Celiac Disease - Prof Dr Sema Aydoğdu

ÇÖLYAK HASTALIĞI (celiac disease-CD)
GLUTENE DUYARLI ENTEROPATİ (gluten sensitive enteropathy-GSE)
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Çocuk Sağlığı ve Hastalıkları Anabilim Dalı
Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme Bilim Dalı Öğretim Üyesi
Ege Çölyakla Yaşam Derneği Kurucu Üyesi ve Yönetim Kurulu Başkanı
TANIMLAMA
Çölyak hastalığı, genetik yatkınlığı olan bireylerde, buğday, arpa, çavdar ve az bir miktarda
yulafta bulunan, bitkisel protein glutenin tetiklediği otoimmun bir ince bağırsak hastalığıdır
(enteropati). İnce bağırsak mukozasında oluşan immun yanıt inflamasyon, villöz atrofi ve kript
hiperplazisi ile karakterizedir. Öncelikle proksimal ince bağırsağın hastalığıdır ve yama tarzında
tutulum gösterir. Klinik bulgular tutulan bağırsak segmentinin uzunluğuna göre değişkendir.
Bağırsak hastalığı olmanın ötesinde sistemik bir tutulum göstermektedir. Bu nedenle çok yüzlü ve
ciddi tanı alma sorunları yaşanan bir hastalıktır. Bu özellikleri çölyak hastalığını hekimlerin korkulu
rüyası haline getirmiştir (Resim-1). Aynı zamanda dünyada en sık rastlanan kronik sağlık
sorunlarından biridir. Yol açtığı malabsorpsiyon nedeni ile gelişmiş ülkelerde malnütrisyonun
birincil nedenidir.
Resim-1. Çölyak hastalıklı çocukların tanı aşamasındaki durumları
OTOİMMUN HASTALIK OLARAK ÇÖLYAK
Çölyak hastalığı çevresel tetikleyicisi ve otoantijeni bilinen tek otoimmun hastalıktır. Çevresel
etmen glutendir. Otoantijen ise ince bağırsak epitel hücresi enterosite ait doku transglutaminaz
(tTG) enzimidir. Otoimmun hastalık olarak diğer önemli bir özelliği de tetikleyicinin (gluten)
ortadan kaldırılmasıyla tam düzelmenin sağlanmasıdır.
Çölyak hastalığı bizzat immun kökenli olmasının dışında diğer otoimmun hastalıklara da zemin
hazırlamaktadır. Çölyakla birlikteliği en iyi bilinenler tip-1 diyabetes mellitus, otoimmun karaciğer
hastalığı ve otoimmun tiroidittir. Bu süreçlerin ortaya çıkışında glutenle karşılaşma süresi büyük
önem taşımaktadır. İki yaş altında tanı alanlarda diğer otoimmun hastalık riski %5, 2-10 arasında
1
%17, 10 yaş sonrası tanı alanlarda %24 dolayındadır. Özellikle klinik bulguların çok silik olduğu
sessiz (silent) çölyaklılar bu açıdan ciddi risk taşımaktadır.
GENETİK HASTALIK OLARAK ÇÖLYAK
Çölyak dünyada en yaygın görülen genetik hastalıklardan biridir ve özellikle beyaz ırkın
sorunudur. Son çalışmalar, beyaz ırkta sıklığın 20-100 kişide bir olduğunu ortaya koymaktadır.
Ancak küreselleşen dünyamızda giderek tüm ırkların sorunu haline gelmektedir.
Hastalıktan çok sayıda gen sorumludur. Bu genler doğrudan hastalıkla değil, hastalığa yatkınlıkla
ilgilidir. Yatkınlık genleri öncelikle 6. kromozom HLA bölgesinde taşınır. Özellikle HLA-DQ2 ve
DQ8 doku tiplerine çölyaklıların %90-95’inde rastlanmaktadır. Genel toplumda bu oran %2030’dur. Bu nedenle HLA-DQ2 ve DQ8 doku tipine sahip olanlar çölyak hastalığı riski taşırlar ve bu
doku tipleri hastalığın tanı yöntemleri içinde yer alır. Bu doku tipleri hastalık için tek başına yeterli
değildir ve prevalansı %53 oranında etkilemektedir. Diğer HLA genleri DR3 ve DR4’de özellikle
Büyük Sahra bölgesinde risk oluşturmakta ve bu bölge çocuklarında 18’de bir gibi yüksek
prevalansa yol açmaktadır. Ayrıca 2,3,5,6,9,11,18,19. kromozomlar da %60 varan bir oranda
yatkınlıkta rol oynamaktadır.
KALITSAL HASTALIK OLARAK ÇÖLYAK
Çölyak hastalığı oluşumunda genetik zeminin önemi akrabalarda görülme sıklığını artırmaktadır.
Ailede bir çölyaklının varlığı 1. derece akrabalarda görülme riskini 100’de birden %10’a, %20’ye
2. derece akrabalarda ise %5’e yükseltmektedir. Ancak ikiz çalışmaları bu konuda halen pek çok
bilinmeyenlerin olduğunu ortaya koymaktadır. Monozigotik ikizlerden birinin çölyaklı olması
durumunda ikincisi için risk %100 değildir, ancak %70-75 dolayındadır. Bu durum HLA identik
ikizlerde %30-40, dizigotik ikizlerde ise %20 (1. derece akraba düzeyinde) olarak saptanmıştır.
Tüm bu veriler hastalık oluşumunda çevresel tetikleyicinin en az genetik kadar etkili olduğunu
ortaya koymaktadır. Ayrıca yaşamın ilk aylarından itibaren glutenden zengin beslenmenin ciddi
risk yarattığı iyi bilinmektedir. Bu nedenle yaşamın ilk 4-6 ayında sadece anne sütü ile beslenme
koruyucu ve önleyici bir rol oynamaktadır.
FİZYOPATOLOJİK SÜREÇLER
Çölyak hastalığında tetikleyici buğday gluteninin gliadin (alkolde eriyen prolamin) fraksiyonudur.
Gliadinin karşılıkları arpada secalin, çavdarda hordein ve yulafta avenindir. Ancak yulaf (oat)
daha az miktarda gluten içermesi nedeni ile tartışmalı hale gelmiştir. Taksonomik olarak buğday
(wheat), arpa (barley), çavdarla (rye) aynı familyadan olmasına karşın glutensiz olduğu bilinen
mısır, pirinçle aynı subgrupta yer almaktadır (Şekil-1). Bu nedenlerle 1996’dan bu yana batıda
yasaklı listesinden çıkarılmıştır. Ülkemiz koşullarında çok az tüketilmesine karşın bulaş riski
nedeni ile yulafta yasaklı listesinde yer almalıdır.
Şekil-1. Glutenli ve glutensiz bitkilerin taksonomik dağılımları
2
Hastalık intestinal lümen ve lamina propriadaki immun süreçler sonucunda ortaya çıkmaktadır.
Lümende gliadin ve benzerlerinin prolin ve glutaminden zengin oluşu büyük önem taşımaktadır.
Bu peptidler gastrik, pankreatik ve enterosit proteazlarına dirençlidir ve aminoasitlere kadar
parçalanmazlar (incomplete digestion). Enterosit yüzeyinden normal emilim için peptidlerin
aminoasitlere kadar parçalanmaları gerekmektedir. Yeterince parçalanmadan 25mer, 33mer
(aminoasitli) olarak parasellüler (hücreler arası) geçiş gösterirler ve lamina propriada immun
kaskatı tetiklerler (Şekil-2A-B). Bu geçişten hücreler arası permeabilite artışının da sorumlu
olabileceği öne sürülmektedir.
Şekil-2. Sağlıklı bireyde (A) ve çölyak hastasında (B) protein sindirimi
A
B
Lamina propriada tTG ile deamide olup HLA-DQ2’ye yüksek affinite gösteren glutamik asite
parçalanırlar. Antijen sunucu fonksiyona sahip makrofaj ve dendritik hücrelerden HLA-DQ2/DQ8
duyarlı T lenfositlere sunulurlar ve T helper-1 sitokin yanıtı (IFN-) oluştururlar (Şekil-3/1).
Sitotoksik T hücreleri ve matriks metalloproteinazlar salgılayan fibroblastların aktivasyonu matriks
3
yıkımına ve villöz atrofiye neden olur. Plazma hücre aktivasyonu hastalığa özgü otoantikorların
(antigliadin, antiendomisium, anti doku transglutaminaz) üretimine yol açar (Şekil-3/A). Mukozal
immun sistem öncelikle ve çoğunla IgA tipi, daha az oranda da IgG ve M tipi antikorlar oluşturur.
Şekil-3. Lamina propriada villöz atrofiye giden immun süreçler (1 ve A)
1
Bu nedenle çölyak hastalığı tanısında IgA tipi antikorlar daha yüksek duyarlık ve özgünlük
gösterirler. İzole IgA eksikliğinde ise IgG tipi antikorlar önem kazanır.
‘’GLUTEN ICEBERG’’ – YENİ YAKLAŞIMLAR
Glutenli gıdalar aslında tüm insanlarda bazı toksik etkiler oluşturmaktadır. Gluten doğrudan
immun ve non-immun yanıtlara yol açabilmektedir. İçerdiği ‘’Wheat Germ Agglutinin’’, lektin toksik
etkiler oluştururken, gliadorphin, gliamorphin opiat benzeri etkilere neden olmaktadır. Çölyaklı
olmayanlarda da çölyak benzeri ancak farkedilmeyecek düzeyde yan etkiler oluşmaktadır. Bu
durum son yıllarda ‘’Gluten Iceberg’’ olarak adlandırılmaktadır. Buğdayın dünyadaki ilk tahıl
olarak M.Ö. 10.000’de 2 kromozomlu başladığı serüven bugün 45 kromozomlu bir yapıya
4
dönüşmüştür. Tarımsal uğraşılar ve günümüzün genetik uygulamaları insanoğlunun bu en temel
gıdasının adeta bir kabusa dönüşmesine yol açmıştır.
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA KLİNİK BULGULAR
Çölyak hastalığında klinik, asemptomatikten ağır malabsorpsiyona kadar değişen geniş bir
yelpaze oluşturmaktadır. Bu durum ÇÖLYAK BUZDAĞI olarak adlandırılmaktadır (Şekil-4).
Günümüz tanı olanakları ile sessiz (silent) veya asemptomatik hastaların tanı alma oranı giderek
artmaktadır. Tüm çölyaklıların %38’ini asemptomatikler oluşturmaktadır. Son ABD verilerine göre
çölyaklıların oranı eskiden öngörülenin 10 katına ulaşmıştır. Çölyak hastalığında zengin klinik
bulgular tipik ve atipik olmak üzere iki ana başlıkta ele alınmaktadır.
Şekil-4. ÇÖLYAK BUZDAĞI
Tanı alanlar
Tanı
Bekleyenler
Klasik (tipik) Çölyaklılar
Atipik
Mukoza hasarlı
Diyet uygulanmalı
Sessiz
Asemptomatik olanlar
Genetik yatkınlığı olanlar
(Latent)
Mukoza normal
Diyet gerektirmez
KLASİK (Tipik) BULGULAR
Temelde ince bağırsak hastalığı olması nedeni ile en klasik bulgular kronik, geçmeyen,
tekrarlayan (kronik) diyare, buna eşlik eden karın şişliği ve kilo kaybıdır. Çölyak üçlemesi olarak
adlandırılan bu tablo genellikle 3 yaştan küçük çocuklarda görülür. Kilo kaybının devamı boy
kısalığına neden olur ve akut malnütrisyon kronik süreçe girer. Villöz atrofinin oluşturduğu
malabsorpsiyon günde 5-6 kez, bol miktarda, bazen sulu, pis kokulu dışkılamaya neden olur.
Çocuklarda depresif, içe dönük, huzursuz bir kişiliğe yol açar. Başlangıçta iştahsızlık, kusma,
yeme alışkanlıklarındaki değişiklikler (glutenli gıdaları red etme) dikkat çekicidir. Erişkinlerde de
kısa süreli, 3-5 ayda bir tekrarlayan ve giderek kilo kaybına yol açan ishal ataklarına rastlanabilir.
5
Oral demir tedavisine yanıt vermeyen veya yanıttan kısa süre sonra nüks olan demir eksikliği
anemisi malabsorpsiyonun klasik bulgularındandır. Demir gibi duodenumdan emilen çinko ve
kalsiyum eksikliği de klasik tabloya eklenebilir. Jejunumdan emilen folik asit, ileumdan emilen
vitamin B12’de tutulan bağırsak uzunluğuna göre eksikliğe ve makrositer anemiye yol açabilir.
Kalsiyum ve yağda eriyen vitaminlerden D vitamini emilim bozukluğu rahitis, osteopeni veya
osteoporozla karşımıza gelebilir. Erişkin ve çocuk çalışmaları ergenlerde, menapoz öncesi
kadınlarda ve genç erkeklerde osteoporoz varlığında çölyak hastalığının düşünülmesi gerektiğini
ortaya koymaktadır.
Çölyak hastalığı havuzunda klasik bulgularla başvuru %5 dolayındadır. Geri kalan %95’lik
grubu atipik, sessiz, refraktör ve izlenmesi gereken latent çölyaklılar oluşturmaktadır.
ATİPİK BULGULAR
Çölyak tüm sistemleri ilgilendiren çok zengin semptom yelpazesine sahiptir (Tablo-1).
Gastrointestinal sistem dışı bulguları atipik olarak adlandırılır. Atipik bulgular çok ciddi tanı alma
sorunlarına yol açar. Tanı aylarca, yıllarca (10-20 yıl gibi) gecikebilir. Burada hekimlerin
farkındalığı büyük önem taşımaktadır.
Tablo-1. Çölyak hastalığında atipik bulgular
İzole boy kısalığı
Trombositoz, trombositopeni, lökopeni
Nedeni bilinmeyen karaciğer hastalığı
Ağır rahitis
İzole transaminaz yüksekliği
Osteopeni, osteoporoz (%3-5)
Kronik karın ağrısı (3 aydan uzun)
Artrit, artralji atakları
Kronik dispeptik yakınmalar
Kas güçsüzlüğü, kramplar
Bulantı, kusma
Kronik konstipasyon
Çomak parmak deformitesi
Diş mine defektleri
Yineleyen aftostomatitler (%5)
Perikardiyal efüzyon
Dermatitis herpetiformis, psoriasis
İdyopatik kardiyomyopati
Alopesi areata, kronik urtiker, vitiligo
Puberte gecikmesi
Erken menapoz, İnfertilite
Menstürel düzensizlikler
Prematür veya düşük kilolu doğumlar
Migren, konvülsiyon (%2.5)
Yinelenen aftöstomatitler (%5)
Yukarıda sıralanan çeşitli sistemlere ait yakınmaların kronikleşmesi, tekrarlaması ve tedavi
edilemez bir hal alması durumunda çölyak hastalığı anımsanmalıdır. Özetle her türlü geçmeyen,
kronik yakınmalar karşısında hekim çölyak hastalığını düşünmeli ve tanıya yönelik incelemeleri
başlatmalıdır.
6
Tablo-2. Çölyak hastalığı ile birlikte olan durumlar ve görülme sıklığı
HASTALIKLAR
%
HASTALIKLAR
%
Dermatitis herpetiformis
100
İdyo. dilate kardiyomyopati
6
Down sendromu
7-19
IgA nefropatisi
4
Tip-I diabetes mellitus
5-10
Juvenil kronik artrit
2.5
Turner sendromu
4-8
Erişkinlerde artrit
2-8
Williams sendromu
8
SLE
2-4
Otoimmün tiroid hast.
8
Sjögren sendromu
3-15
6-8
İzole IgA eksikliği
7
Otoimmun KC hastalığı
Yukarıda sıralanan tüm hastalıklarda, üniversite merkezlerinde olduğu gibi, çölyak taraması rutin
olmalıdır. Yüzde 95 tanı alamayan grubun ortaya çıkarılmasından bu yaklaşım büyük önem
taşımaktadır.
Dermatitis herpetiformis (Derinin çölyak hastalığı): Dermatolojik bir sorun olarak çölyak
hastalığı havuzunda %10-25 arasında değişen bir oranda yer almaktadır (Resim-2). Bilateral
kaşıntılı papüloveziküler lezyonlarla karakterizedir. Lezyonlar vücudun ekstensör yüzlerinde yer
alır. Bu hastaların sadece %10’nunda GİS yakınmaları vardır. Dermatolojik olarak aktif,
gastroenterolojik olarak sessiz çölyak hastalığı olarak kabul edilmektedir. Glutensiz diyete
yanıtlıdır ve diyet kesinlikle uygulanmalıdır.
Resim-2. Dermatitis herpetiformiste deri lezyonları
Çölyak Hastalığına Eşlik Eden Diğer Durumlar ve Komplikasyonlar

Çölyaklılarda non-Hogkin lenfoma görülme olasılığı 3-6 kez daha fazladır.

Orofaringeal, özofagus, incebağırsak adenokarsinom riski yüksektir.

Lösemi, malign melanom, meme kanseri, pankreas, biliyer traktus ve plevra malign
hastalıklarında çölyak hastalığının erken tanısı riski azaltıcı etki gösterir.

Çölyak hastalarında ülseratif kolit, kistik fibrozis, Crohn hastalığı görülme olasılığı normal
popülasyona göre 2 kat daha fazladır.
7

Karaciğer hastalıklarında çölyak hastalığı prevalansı %1.5-9 arasında değişmektedir.
Tanıda EMA tipi antikorlar tTG’den daha spesifiktir.
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TANI YÖNTEMLERİ

Klinik

Hematolojik

Biyokimyasal

Serolojik

Histopatolojik

Doku Tiplemesi (HLA DQ2, DQ8)
Klinik bulgular ve hastalık öyküsü her tıbbi sorunda olduğu gibi ayrıntılı ele alınmalıdır. Özellikle
kronik her türlü yakınmada tanıya yönelik laboratuvar testlerine başvurulmalıdır. Demir eksikliği
anemisinin varlığı her koşulda araştırılmalıdır (serum Fe, DBK, Ferritin). Biyokimyasal olarak
KCFT’leri, elektrolit bozuklukları (Na, K, Ca, P, Mg), fT3, Ft4, TSH, immunglobulin düzeyleri,
özellikle total IgA düzeyi değerlendirilmelidir. İzole IgA eksikliği normal toplumda %1.7-3 oranında
saptanırken çölyak hastalığında 10-15 kat daha fazla görülmektedir. Total IgA’nın 200 mg/dl’nin
üstünde olması da çölyak hastalığı açısından uyarıcıdır.
Serolojik Testler ve Tanısal Önemi
Mukozal immun sistemin (solunum, idrar yolu ve GİS) antikoru IgA’dır. Bu nedenle IgA tipi
antikorlar daha spesifiktir. İzole IgA eksikliğinde IgG tipi antikorlara bakılmalıdır.
Anti-Gliadin (AGA) IgA ve IgG
Tarihsel testlerdir ve günümüz teknolojisinde ömürleri dolmuştur. Gıda antijenlerine karşı
oluşurlar, duyarlılık ve özgünlükleri düşüktür. Ancak hastalıkta ilk ortaya çıkan antikorlardır ve 2
yaş altı çocuklarda tanısal değer taşıyabilirler (Tablo-3).
Anti-Endomisium (EMA) IgA ve IgG
1990’lardan itibaren uygulamaya giren bu testler çölyak hastalığı sıklığının artışından
sorumludurlar (Tablo-3).
Lamina propriada CD4+ T lenfosit aktivasyonu ve ‘’mukozal
remodeling’’ sonucu ortaya çıkmaktadırlar. Mukozal hasarın ağırlığı ile doğrudan ilgilidirler.
Mukozal hasarın ağır olmadığı durumlarda EMA’nın doğruluk oranı düşmektedir.
Anti-Doku transglutaminaz (tTG) IgA - IgG
1997’de tTG’nin çölyak için otoantijen oluğunun belirlenmesi anti-tTG antikorlarını gündeme
getirmiş ve görülme sıklığının giderek artışına neden olmuştur. Erişkin ve çocuklarda duyarlılık ve
özgünlüğünün benzer oranlarda olması EMA’ya üstünlüğüdür. Günümüzde en etkin serolojik
belirleyici olarak kabul edilmektedir. EMA immunfloresan teknikle çalışılırken, anti-tTG ELISA
bazlı bir testtir ve değerlendirmede çalışanın hata payı yoktur.
EMA ve anti-tTG’den biri
kullanılırsa tanı dışı kalan hasta oranı %20’ler dolayındadır. Bu nedenle çölyak şüphesinde EMA
ve anti-tTG’den biri negatifse bu iki test birlikte kullanılmalıdır (Tablo-3).
8
Tablo-3. Çölyak hastalığı tanısında seroljik testlerin etkinliği
(Farrell RJ, and Kelly CP. Am J Gastroenterol 2001;96:3237-46)
Duyarlılık (%)
Özgünlük (%)
AGA-IgG
69 – 85
73 – 90
AGA-IgA
75 – 90
82 – 95
EMA (IgA)
85 – 98
97 – 100
tTG IgA (domuz kökenli)
90 – 98
94 – 97
tTg IgA (insan kökenli)
93 – 96
99 – 100
Serolojik Testler
tTG çölyak taramasında parmak ucu testi olarak da kullanılan tek antikordur. Dünyada parmak
ucu testi olarak geliştirilmiş tek test BIOCARD çölyak testidir. Beş-10 dakikada sonuca
ulaşılmaktadır (Şekil-5). Hekime masa başında uygulama ve pozitif sonuçla hastasını bir
gastroenteroloji merkezine sevk etme olanağı sağlamaktadır. Parmak ucu testinin duyarlılığı %88,
özgünlüğü %100 olarak bildirilmektedir. Pozitif test çölyak yönünden derhal araştırılmayı
gerektirmektedir (Raivio T, Korponay-Szabo I, Collin P et al. Performance of a new rapid whole
blood coeliac test in adult patients with low prevalence of endomysial antibodies. Dig Liver Dis
2007;39(12):1057-63.) Batıda bu test ‘’home test’’ olarak tanımlanmaktadır.
Şekil-5. Parmak ucu test kiti ve uygulaması (BIOCARD çölyak test)
9
Bu kuyuya üç damla kan damlatılır
Bu testte kan havuzu tarafı hastanın durumunu, yanındaki çizgi ise kitin kontrolunu işaret
etmektedir. Kontrol ile birlikte iki çizgi olması pozitif test anlamındadır. Sadece kontrol çizgisinin
varlığı negatif teste işaret eder. Ancak bu durum çölyak yönünden değerlendirmeye engel
değildir. Hekimin şüphesi durumunda endoskopiye gidilmelidir. Hiçbir çizgi oluşmaması IgA
eksikliğine işaret etmektedir.
Gerek serolojik gerekse de parmak ucu testi tarama niteliğindedir. Kesin tanı için yeterli değildir.
Endoskopik ve Histopatolojik Değerlendirme
Çölyak hastalığında endoskopik görünüm ve alınan biyopsilerin histopatolojik değerlendirmesi
olmadan tanı konulamaz. Çölyak hastalığında bulbus ve duodenumda mukoza noduler özellik
kazanır, mukozal atrofi nedeni ile tarak dişi görünümünde mukozal yarıklanmalar (fissürler)
gösterir (Resim-3). Gıda alerjileri, giardiasis, ‘’helicobacter pylori’’ duodeniti çölyak hastalığını
taklit edebilir. Bu nedenle tanının deneyimli bir merkezde konulması ömür boyu sürecek bir
hastalık açısından çok önemlidir. Tanısal hatalar ciddi morbitide ve mortalite nedenidir.
Resim-3. Sağlıklı (A) ve çölyaklı (B, C) duodenumun endoskopik görünümleri
A
B
Histopatolojik değişiklikler MARSH sınıflamasına göre derecelendirilir. MARSH 1-2 tanısal
sorunlara neden olur. Villuslar (parmaksı çıkıntılar) küntleşir, intraepiteliyal lenfositlerde artış
saptanır. Bu tür değişikliklere sessiz formlar ve dermatitis herpetiformiste rastlanır. MARSH 3
çölyak tanısını kesinleştirir. Villuslar daha da kısa ve künttür. Kriptler derinleşir ve intraepiteliyal
lenfositlerde ve lamina propria plazma hücrelerinde artış belirginleşir. MARSH 4 total villöz atrofiyi
(düzleşmeyi), MARSH 5 ise refraktör, geri dönülmez değişiklikleri işaret eder (Resim-4).
10
Resim-4.Çölyak hastalığında histopatolojik değerlendirme (MARSH sınıflaması)
Normal İnce bağırsak
MARSH-3
MARSH-1
MARSH-2
MARSH-4
MARSH-5
Doku tiplerinin tanısal önemi
HLA-DQ2 veya HLA-DQ8 doku tipleri tanının şüpheli olduğu durumlarda yol göstericidir. Bazı
araştırmacılar bu durumun önemini ‘’No DQ2/DQ8 No Celiac Disease’’ cümlesi ile belirtmektedir.
Ancak bu doku tipleri çölyaklıların %90-95’inde pozitif olmasına karşın hastalığın gelişimi için tek
başlarına yeterli değildir. Homozigot HLA-DQ2 klasik ve erken başlangıçlı klinik ile birliktedir.
HLA-DQ2 negatifse HLA-DQ8’e bakılmalıdır. Bazı coğrafi bölgelerde (batı sahra) ise HLA-DR3,
DR4 tanısal önem taşımaktadır.
ÇÖLYAK HASTALIĞINDA TEDAVİ
Günümüzde çölyak hastalığının tek tedavi yöntemi ömür boyu glutensiz beslenmektir. Tanıdan
sonra çölyak hastalık olmaktan çıkar, tam bir yaşam biçimine dönüşür. GLUTENSİZ YAŞAM.
Çölyaklılar için glutensiz yaşam risksiz bir yaşamdır. Tamamen sağlıklı bireyler gibi yaşama
hakkına sahiptirler. Asla kaçamak yapılmamalıdır. Kesin ve net bir diyet uygulanmalıdır. Ufak
kaçamaklar anında bulgu vermez. Ancak diyabet, tiroidit, osteoporoz, çocuklarda boy kısalığı
veya çeşitli kanserler gibi durumlara yol açabilir. Sonuçta toptan ödeme yapılmış olur.
Glutensiz diyetle dramatik bir düzelme gözlenir. Çocuk hızla kilo alır ve giderek boy uzaması
gözlenir. İlk ay sekonder laktoz entoleransı nedeni ile süt ve sütlü ürünler yasaklanır. İlk 3 aydan
sonra (bağırsakların asgari düzelme süreci) demir, folik asit, kalsiyum gibi eksikler tamamlanır. Bu
süreçte dramatik yanıt alınmaması tanısal hatayı ve diyete uyumsuzluğu düşündürmelidir.
11
Çölyaklılar için bir çay kaşığının 1/8’i kadar un alınması risk oluşturur. Bu nedenle hastalar her
kontrolde diyete uyum yönünden değerlendirilmeli ve bilgilendirilmelidir. Glutensiz diyet altında
serolojik belirteçler 3-6 ayda negatifleşir. BIOCARD parmak ucu testinde hastaya ait çizgi giderek
soluklaşır ve tamamen kaybolur.
Glutensiz özel gıdalar 2002’den bu yana ülkemiz marketlerinde yer almaktadır. Doğal glutensiz
pek çok unlu gıdaya da ulaşım olanaklıdır. Baklagiller, tüm sebze ve meyveler, tüm etler
glutensizdir. Pirinç, mısır, nohut, fasulye, bakla, soya, patates ve kestane unları glutensizdir.
Dilimizde yanlış olarak kara buğday olarak adlandırılan ‘’sorghum’’ da glutensiz bir üründür. Yerli
glutensiz unlarda (Sinangil) marketlerde yer almaktadır. Eti pronot tek glutensiz yerli mamüldür.
Henüz yerli glutensiz makarna üretilmemiştir. Glutensiz bira da marketlerimizde yer
almamaktadır. Tüm market ürünlerinin (unlu gıdalar dışındaki tüm hazır, konserve gıdalar) %80’i
gluten içermektedir. Çünkü gluten gıda sanayinde raf ömrünü uzatıcı olarak kullanılmaktadır. Bu
nedenle tüm dünydaki çölyaklılar iyi bir etiket okuyucusu olmak zorundadır (Tablo-4).
Tablo-4. Çölyaklılar için yasaklı hazır gıda ürünleri
Kurutulmuş meyveler
Dondurma
Konserv e et
Neskaf e, Herbal çaylar
Salata sosu
Çikolata, Gof ret, Cips
Hazır çorbalar
Mısır gevreği
Meyv eli yoğurtlar
Buyon tabletleri
Tahıllı kahvaltılıklar
Baharat karışımları
Kurutulmuş meyveler
Dondurma
Konserv e et
Neskaf e, Herbal çaylar
Şeker kamışından yapılanlar hariç mayalar
Tuzlu, Soslu Çerezler
Distile Olmayan Sirke (Malt Sirke)
Balsamik Sirke
Bira, Cin, Viski, Burbon, Likörler
Ülkemiz açısından çölyak sorununun en önemli yönü olası 500.000 hastaya karşın henüz 5-7.000
hastaya ulaşmış olmamızdır. Geride kalan yaklaşık 495.000 hasta tanı beklemektedir. Aramızda
kırılgan, sürekli hasta, iş verimi veya okul performansı düşük bireyler olarak yaşamaya
çalışmaktadırlar. Bu hastaların biz hekimlerce tanınması onları sağlığına kavuştururken, yerli gıda
sanayimizin de glutensiz yatırımlarına neden olacaktır. Çölyak hastalığının en yüksek görülme
sıklığına sahip çocukluk çağının hekimleri olarak bizlere çok büyük görevler düşmektedir.GERİDE
KALAN 495.000 HASTA SAĞLIKLARINA KAVUŞABİLMEK İÇİN BİZLERİ BEKLEMEKTEDİR.
12
ÜLKEMİZİN ÇÖLYAKLA İLGİLİ SİVİL TOPLUM ÖRGÜTLERİ
1. Ege Çölyakla Yaşam Derneği (İzmir-2001)
2. Çölyakla Yaşam Derneği (İstanbul-2002)
3. Çölyak Derneği (Ankara-2004)
4. Güneydoğu Anadolu Çölyakla Yaşam Derneği (Diyarbakır-2008)
5. Bursa Çölyakla Yaşam Derneği (2010)
KAYNAKLAR
1.
Ahmad F, Alam S, Shukla I, Sherwani R, Ali SM. Screening children with severe short stature for
celiac disease using tissue transglutaminase. Indian J Pediatr. 2010;77:387-90.
2.
Duerksen DR, Leslie WD. Positive celiac disease serology and reduced bone mineral density in
adult women. Can J Gastroenterol. 2010;24:103-7.
3.
Uçardağ D, Güliter S, Ceneli O, Yakaryilmaz F, Atasoy P, Cağlayan O. Celiac disease prevalence
in patients with iron deficiency anemia of obscure origin. Turk J Gastroenterol. 2009;20:266-70
4.
Zamani F, Mohamadnejad M, Shakeri R, et al. Gluten sensitive enteropathy in patients with iron
deficiency anemia of unknown origin. World J Gastroenterol. 2008 28;14:7381-5.
5.
Lohi S, Maki M, Rissanen H, Knekt P, Reunanen A, Kaukinen K Prognosis of unrecognized coeliac
disease as regards mortality: A population-based cohort study. Ann Med. 2009 23:1-8.
6.
Lohi S, Mäki M, Montonen J, Knekt P, Pukkala E, Reunanen A, Kaukinen K. Malignancies in cases
with screening-identified evidence of coeliac disease: a long-term population-based cohort study.
Gut. 2009;58:643-7.
7.
Cogulu O, Ozkinay F, Gunduz C, Cankaya T, Aydogdu S, Ozgenc F, Kutukculer N, Ozkinay C.
Celiac disease in children with Down syndrome: Importance of follow-up and serologic screening.
Pediatr Int 2003;45:395-9.
8.
Cakir D, Tosun A, Polat M, Celebisoy N, Gokben S, Aydogdu S, Yagci RV, Tekgul H. Subclinical
neurological abnormalities in children with celiac disease receiving a gluten-free diet. J Pediatr
Gastroenterol Nutr. 2007;45:366-9.
9.
Collin P, Kaukinen K, Vogelsang H, et al. Antiendomysial and antihuman recombinant tissue
transglutaminase antibodies in the diagnosis of coeliac disease: a biopsy-proven European
multicentre study. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005;17:85-91.
10. Mäki M. Tissue transglutaminase as the autoantigen of coeliac disease. Gut. 1997;41:565-6.
11. Sari S, Yesilkaya E, Egritas O, Bideci A, Dalgic B. Prevalence of celiac disease in Turkish children
with autoimmune thyroiditis. Dig Dis Sci. 2009;54:830-2.
12. Agardh D. Antibodies against synthetic deamidated gliadin peptides and tissue transglutaminase
for the identification of childhood celiac disease. Clin Gastroenterol Hepatol. 2007;5:1276-81.
13. Shamaly H, Hartman C, Pollack S, Hujerat M, Katz R, Gideoni O, Shamir R. Tissue
transglutaminase antibodies are a useful serological marker for the diagnosis of celiac disease in
patients with Down syndrome. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2007;44:583-6.
14. Arikan C, Zihni C, Cakir M, Alkanat M, Aydogdu S. Morphometric Analysis of Small-Bowel Mucosa
in Turkish Children with Celiac Disease and Relationship with the Clinical Presentation and
Laboratory Findings. Dig Dis Sci. 2007;52:2133-9.
15. Catassi C, Kryszak D, Louis-Jacques O, et al. Detection of Celiac disease in primary care: a
multicenter case-finding study in North America. Am J Gastroenterol. 2007;102:1454-60.
16. Aydogdu S, Midyat L, Cakir M, Tumgor G, Yuksekkaya HA, Baran M, Arikan C, Ozgenc F, Yagci
RV. Long-Term Effect of Gluten-Free Diet on Growth Velocity in Turkish Children with Celiac
Disease. Dig Dis Sci. 2009;54:2183-7.
13