Çölyak Romatoloji - Prof Dr Sema Aydoğdu

ÇÖLYAK HASTALIĞI ve
KAS - İSKELET SİSTEMİ BULGULARI
NE ZAMAN ÇÖLYAK DÜŞÜNELİM ?
Prof. Dr. Sema AYDOĞDU
EgeÜTF
Çocuk Gastroenteroloji, Hepatoloji ve Beslenme BD
&
Ege Çölyakla Yaşam Derneği Kurucu Üyesi
ve Yönetim Kurulu Başkanı
YOL HARİTASI
•
•
•
•
•
•
•
•
Tarihçe
Nedeni ve Özellikleri
Genetik
Patogenez
Klinik Bulgular
Romatoloji ile ilişki
Tanısal algoritm
Tedavi
TARİHSEL SÜREÇTE ADLANDIRMALAR
•
•
•
•
•
The Celiac Affection
İntestinal İnfantilism
Non--Tropical Sprue
Non
The Celiac Condition
The Celiac Syndrome
•
•
•
•
Celiac Sprue
Gluten Intolerance
Celiac Disease
Gluten Sensitive
Enteropathy
ÇÖLYAK SORUNU
İnsanoğlunun
En Yaygın Genetik Sorunu
Tarihi Geçmişi 10.000 Yıl
Öncesine Uzanıyor...
Homosapiens - Sapiens
100.000 yıldır Dünyada Yaşıyor
İlk 90.000 yılda
Avcılık, Balıkçılık, Toplayıcılıkla
Yaşamını Sağladı…
Son 10.000 yıldır
Bu uğraşılara tarımı ekledi…
ÇATALHÖYÜK
İLK TAHILLAR
BUĞDAY ve ARPA
AKDENİZ
MISIR
TARIM
MEZOPOTAMYA’DA
BAŞLADI
Spreading of Agriculture and Celiac
Disease
1
Cereals domestication started
10,000 years ago in the
Fertile Crescent…
2
Catalhuyuc,
The first town in the world was
built 9,000 y ago
INVERSE RELATIONSHIP BETWEEN CD
FREQUENCY AND LENGHT OF TIME
SINCE THE INTRODUCTION OF
AGRICULTURE ?
4,000 yıl sonra
4
CD genes confer disadvantage
in areas of high cereal
consumption
NASPGN
3
Agricolture slowly spread with a EastWest gradient (1 Km/y)…
TARIM BAŞLADI ve...
8.000 Yıl Sonra
İlk Çölyaklı Yayınlandı...
M.Ö. II yy – Kapadokya
Greek Dr. Aretaeus
8 ciltlik tıp kitabında
Erişkin çölyak hastasını anlatır
BUĞDAYIN EVRİMİ
• Buğday önce 2 kromozomlu
• Giderek 14, 45 kromozomlu
• Giderek gluten miktarı artar
• Genetik manuplasyonlarla
‘’KİNG of GRAİN’’
• İnsanoğluna bela OLUR...
10.000 Yıl Önce Glutenli Bitki Yoktu
ÇÖLYAK Hastalığı da YOKTU…
HASTALIĞIN
NEDENİ
ve
ÖZELLİKLERİ
ÇÖLYAK HASTALIĞI
Buğday, Arpa, Çavdar ve Yulafta
Bulunan Bitkisel Protein
GLUTEN’in
Genetik Yatkınlık Taşıyanlarda
Neden Olduğu
SİSTEMİK, OTOİMMUN Bir Hastalık
Farklı Bir Otoimmun Hastalık
Çevresel etmen biliniyor
GLUTEN
Otoantijen biliniyor
İB epitel hücresi (enterosit)
Doku Transglutaminazı
Farklı Bir Otoimmun Hastalık
ÇEVRESEL ETMEN
(GLUTEN)
ELİMİNASYONU
TAM DÜZELME
Çok Özel Bir
Hastalık
ÖLÜMCÜL
Sadece Diyetle
TAM DÜZELME
Tek Tedavi
DİYET
Gluten-Free
GlutenGlutensiz
Diyet
Risk--Free
Risk
Risksiz
Diyet
Tüm Dünyada
En Yaygın Genetik Hastalık…
Görülme Sıklığı
100 Kişide Bir
TÜRKİYE’DE GÖRÜLME SIKLIĞI
Prevalence of celiac disease
in healthy Turkish school
children.
Turkish Celiac Study Group
Am J Gastroenterol.
2011 Aug;
106(8):1512--7.
106(8):1512
6-17 yaş grubunda görülme sıklığı
110 çocukta bir...
ÇÖLYAK
Çocukluk
Çağı Hastalığı
Değildir…
Literatürde
En İleri
Semptomatik
Olma Yaşı
Her Yaşta
Karşımıza
Gelebilir…
80…???
Where Have The Aging
Celiacs Gone?
CD Prevalence (%)
0.6
0.4
Erişkinlerde
>40 yaş üstü
daha riskli
0.2
0.0
Years
NASPGN
Sorumlu
Tek Bir Gen
YOK…
GENETİK
ÖZELLİKLER
Sorumlu Genler
VAR…
VAR
…
En etkili genler
HLA--DQ2/DQ8
HLA
HLA--DQ2/DQ8
HLA
Çölyaklılarda
%99
No
Toplumda
HLA--DQ2/DQ8
HLA
%20--40
%20
No
Celiac Disease
Çölyak Hastalığı Oluşumu
Zorunlu Etmenler
Genetik
Genetik
yatkınlık
Gluten
Patogenez
Patogenez
?
Cinsiyet (♀
(♀ > ♂)
Bebek beslenmesi
İshal atakları
Diğerleri
Risk Faktörleri
Çölyak Hastalığı
İnce Bağırsağın Endoskopik
Görünümü
SAĞLIKLI
1
2
Normal
MARSH SINIFLAMASI
3
Çölyak lehine
4
5
G
L
U
T
E
N
%15
PROTEİN
BUĞDAY
%75
NİŞASTA
WHEAT
PROTEIN
GLUTEN
GLIADINS
GLOBULINS
GLUTENINS
• Arpa
• Çavdar
• Yulaf
ALBUMINS
secalin
hordein
avenin
İnce Bağırsakta
Protein Sindirimi
Sağlıklı
Çölyaklı
ZONULİN
ekspresyonu artmış !
GLİADİN
SİNDİRİMİ ZOR BİR PROTEİN
İmmunojenik 128 Gliadin Peptidi (>20-mer) VAR...
En İmmunojenik Peptid
33-mer α-Gliadin
(33 aminoasitli)
GUT LUMEN
Gliadin
Enterocytes
Inflammation
& Damaged
enteroctytes
tTG2
Plasma cells
Helper T cell
Glutamik
asit
αβ T cell receptor
anti-gliadin
anti-endomysial
tissue transglutaminase
HLA-DQ2/DQ8
molecule
Cytokines
Antigen Presenting Cell
(DC, macrophage)
(Interferon-α
TNF-α
Lymphocytes
(T cells Natural Killer cells and B cells) IL-15, 18 etc)
LAMINA PROPRIA AND INTRA EPITH
EPITHEELIAL SPACE
KLASİK ÇÖLYAK
ÜÇLEMESİ
Kronik İshal
Karın Şişliği
KLİNİK
BULGULAR
Zayıflama
<3-5 Yaş
Çocuklarda
Görülür
 Huzursuzluk, huy değişikliği
 İzole boy kısalığı
 Konstipasyon
 Tedaviye yanıtsız veya
 Yineleyen Fe eks. Anemisi
 Kardiyomyopati
 Perikardiyal efüzyon
 İnfertilite
 Prematür doğumlar
 Erken menopoz
 İzole aminotransferaz yüksekliği
 İrritabl bağırsak hastalığı
 Kilo kaybı olmaksızın kronik diyare
 Diş mine defektleri
 Geçmeyen aftlar
 Oksipital kalsifikasyon, epilepsi
Celiac Disease Complicated by
Enteropathy-Associated T-cell
Lymphoma (EATL)
By permission of G. Holmes, Derby (UK)
Tüm Dünyada Ciddi Tanı
Alma Sorunları Yaşanıyor
Dünya Nüfusu 7 milyar
Beklenen Çölyaklı Yaklaşık 70 milyon
Henüz Tanı Alanlar Yaklaşık 2 milyon
Ülkemizde
Beklenen Hasta Sayısı 500-700.000
Tanı Alanlar 10-15.000
GERİSİ NEREDE ?
TUTULUM
 Proksimal İB
 Yama tarzında
SİSTEMİK HASTALIK
KLİNİK BULGULAR
Tutulan
 Bağırsak segmenti
 Uzunluğuna BAĞLI..
ÇÖLYAK HASTALIĞI
TIBBIN TÜM DİSİPLİNLERİNİN KONUSU...
•
•
•
•
•
•
•
Aile Hekimliği
Pediatri
Dahiliye
Genel Cerrahi
Çocuk Cerrahisi
Kadın--Doğum
Kadın
Dermatoloji
•
•
•
•
•
•
Fizik tedavi
Romatoloji
Kardiyoloji
Ortopedi
Nöroloji
Diş Hekimliği
Tanı alanlar
Ülkemizde
50-70 hasta
1 hasta
Klasik
5-7 hasta
tanı bekliyor
Atipik
Sessiz veya
Asemptomatik
(%40)
Genetik yatkınlık taşıyanlar
Latent çölyak hastalığı
ÇÖLYAK BUZ DAĞI
NEDENİ BULUNAMAYAN
HER TÜRLÜ HASTALIKTA
ÇÖLYAK
ARAŞTIRILMALIDIR...
AİLEDE veya
YAKIN AKRABALARDA
ÇÖLYAKLI VARSA
DİĞERLERİ ARAŞTIRILMALIDIR...
??????
%
 Toplumda hastalık riski
 Birinci derece akrabalar
 İkinci derece akrabalar
 Hastanın çocukları
1
4-11
5
10-13
ÇÖLYAK HASTALIĞI ile
BİRLİKTE OLAN DURUMLAR
• Tip I diabetes mellitus
Çölyak
• Haşimato tiroiditi
Görülme Sıklığı
%5--10
%5
• Şizofreni
• İrritabl bağırsak sendromu
ÇÖLYAK HASTALIĞI ile
BİRLİKTE OLAN DURUMLAR
• Down sendromu
• Crohn hastalığı
• Kistik fibrozis
• Sarkoidoz
• İzole IgA eksikliği
ÇÖLYAK HASTALIĞI ile
BİRLİKTE OLAN DURUMLAR
•
•
•
•
Sjögren sendromu
SLE
Çocuklarda JİA
Erişkinlerde artrit
% 3-15
% 2-4
%3
% 2-8
KAS-İSKELET
KASSİSTEMİ
BULGULARI
Çölyak Hastalığına Eşlik Eden Durumlar
•
•
•
•
•
•
•
•
%
KMD düşük 70
Periferik nörop. 51
KC hast.
42
Ataksi
Ata
ksi
40
Obezite
35
Laktoz entol. 24
Artrit
20
İBS
20
%
Diyyabet
Di
abet--Tip 1 12
Pankreas hast. 10
Tiroid hast.
10
Anemi
3-6
Dermatit
5
Osteoporoz
5
Migren
4
 FİBROMYALJİ
Olarak adlandırılan yakınmalar
Tedaviye yanıtsız
 MYOZİTİS/POLİMYOZİTİS
Çölyak
DQAI*0501 allelleri taşır
Steroid, immunsüpresif öncesi
ARAŞTIRILMALI...
ARTRİTLERDE ÇÖLYAK HASTALIĞI
 Sağlıklı kontrolun 3 katı
 Noneroziv
 Oligo - poliartikular
 Glutensiz diyete yanıtlı
 GİS semptomları öncesi ortaya çıkabilir
World J Gastroenterol 2009; 15: 24432443-8
Br J Rheumatol 1996;35:1314
1996;35:1314--8
ROMATOLOJİ SERVİSİNE
 Halsizlik
 Güçsüzlük
 Kas ağrıları, kramplar
 Artralji ile başvuranlarda
FİBROMYALJİ
KRONİK YORGUNLUK SENDROMU
ÇÖLYAK HASTALIĞI’
HASTALIĞI’da
da
düşünülmeli...
BMJ 2007; 335: 627
ENTEROPATİK ARTROPATİLER
İNFLAMATUVAR SPONDİLOARTROPATİLER
 İnflamatuvar Bağırsak Hastalığı (İBH)
 BAKTERİYEL
(Shigella, Salmonella, Campylobacter, Yersinia, Clostridium diffisil)
 PARAZİTİK
(Strongilodozis, Giardiazis, Askariazis, Cryptosporidium inf.)
 İntestinal bypass (jejuno-ileal) artriti
 WHİPPLE HASTALIĞI
 KOLLAGENÖZ KOLİT
 ÇÖLYAK HASTALIĞI
Sjögren Sendromu
• Çölyak birlikteliği en yüksek
romatolojik hastalık (%10-15)...
• Özellikle sessiz formlarda
HLA--DQ2 sıklığı
HLA
• Çölyak hastalığı
%90-95
• Sjögren sendromu
%50-55
Am J Gastroenterol. 1999;94:1042-6
J Rheumatol. 2003;30:2613-9
 ANK
ANKİİLOZAN SPONDİ
SPONDİLİT
 PSOR
SORİİAT
ATİİK ARTRİ
ARTRİTTE
Çölyak antikorları yüksek...
ÇÖLYAK HASTALIĞI
 Yüksek sedimentasyon, CRP
 Daha uzun süreli sabah sertliği ile birlikte
Rheumatology (Oxford) 2002;41:31
2002;41:31--7
tTg IgA POZ
POZİİTİF ANKİ
ANKİLOZAN SPONDİ
SPONDİLİT
 YAŞ <45
 Vit. D düzeyi düşük
 Kemik metabolizması bozuk
Asemptomatik Çölyak
Kemik Metabolizmasını Olumsuz Etkiliyor.
Etkiliyor...
Rheumatol Int 2010;30: 15591559-1563
BEHÇET HASTALIĞI
ÇÖLYAK Birlikteliği
%5
Dig Dis Sci 2009;54:1736
2009;54:1736--9
ÇÖLYAK Behçet Tanısı
ALABİLİYOR...
Rheumatol Int 2010;30:523
2010;30:523--5
Rheumatol Int 2008;28:547
2008;28:547--51
SİSTEMİK LUPUS ERİTEMATOZİS
 ÇÖLYAK birlikteliği % 22-4
 Yıllarca cortizon, immunosupresif tedavi
 ds
ds--DNA negatif SLE’de
 Enteropati varlığında
 İzole IgA varlığında
DİKKAT...
DİKKAT...
DİKKAT...
Ann Rheum Dis 2004;63:1501
2004;63:1501--1503
ÇÖLYAK - FMF
 ÇÖLYAK
 FMF
Otoimmun Enteropati
Genetik İnflamatuvar Hastalık
 Çeşitli otoimmun ve inflamatuvar hast. birlikte
 Birlikteliği ile ilgili ilk yayın ANKARA’dan...
DERMATOMYOZİTİS
 Glutensiz diyete yanıt veren form...
 HLA tipleme ORTAK...
 DQA1*0501 ve DQB1*0201 allelleri
 GLUTEN yeni bir intrensek antijen
Can J Gastroenterol 2006;20:433
2006;20:433--5
OSTEOPOROZ ve ÇÖLYAK
Çölyak Hastalığı
Osteoporozis İçin Risk Faktörüdür...
Düşük Serum Vit. D Düzeyleri
İle Birliktedir...
Bone 1999; 24: 249-255
N Engl J Med 2007; 357:1731-43
Osteoporozisli Bireylerde Çölyak
Hastalığı Prevalansı %3.4
Toplumun 3.5 katı
Arch Intern Med. 2005;165:393-399
ÇÖLYAK HASTALIĞI TEDAVİ
EDİLMEZSE....
RİSK ARTIŞI
 Tüm Kanserler
x 2-3
 GİS kanserler
x 30
 Non-Hogkin Lenfoma
x 40
 İntestinal Lenfoma
x 77
NE ZAMAN
ÇÖLYAK DÜŞÜNELİM ?
Romatolojik Tüm Süreçlerde
Taranan
Otoantikor Testlerine
Çölyak Antikorlarını
(EMA ve tTG)
Ekleyelim...
NE ZAMAN
ÇÖLYAK DÜŞÜNELİM ?
 Osteoporozisli tüm olgularda
 Tedaviye yanıtsız kas, eklem hast.
 Olağan dışı gidişli romatolojik hast.
 GİS yakınmaları olanlarda
 Çölyak antikorları pozitiflerde
NE ZAMAN
ÇÖLYAK DÜŞÜNELİM ?
 Sjögren sendromlu hastalarda
 Ailede çölyaklı
 Haşimato tiroidit
 Dermatitis herpetiformis
 İnsülin bağımlı diyabetes mellitus
VARLIĞINDA ...
TANISAL
SERÜVEN
SENTEZ
SERÜVENİ
TANISAL SERÜVEN
• Yakınmalar ve Fizik bakı
• Hematoloji
• Biyokimya
• Seroloji
• Doku Tipleri (HLADQ2/Q8)
 Histopatoloji (Gastroenteroloji)
TANISAL SERÜVEN
Kronik, geçmeyen
her türlü sisteme ait
yakınmalarda
ÇÖLYAK HASTALIĞI
düşünülmelidir...
TANISAL SERÜVEN
Hematoloji
• Hemogram
• Serum Fe /DBK
• Ferritin
• Folik asit
• Vitamin B12
Biyokimya
• Üre, krea, şeker, iyon
• KCFT’ler
• TFT’ler
• IgG, M, A
• Osteokalsin/PTH
•IgA yüksek ve düşük
TANISAL SERÜVEN
• AGA IgG
• AGA IgA
• EMA IgA
• tTG IgA
Tarihi testler
KULLANILMAMALI
Günümüzde
ilk istenecek testler
• İzole IgA eksikliğinde EMA/tTG IgG
TANISAL SERÜVEN
EMA, tTG Testleri
Sensivite
Spesifite
%
90--98
90
97--100
97
%
(-) prediktivite 100
(+) prediktivite 90
DOKU TİPLERİ HLAHLA-DQ2/DQ8
ÇÖLYAK ŞÜPHESİ VARLIĞINDA
 İzole IgA eksikliği 200 kişide bir
 Çölyaklılarda %10
 İzole IgA eksikliğinde
EMA IgG
tTg IgG
BAKALIM...
ÇÖLYAK PARMAK UCU TESTİ
Hızlı test (5-10 dakika) Spesifite
%80-90
TEK TEDAVİ
YÖNTEMİ
ÖMÜR BOYU
GLUTENSİZ DİYET
MARKET ÜRÜNLERİNE
BİR ÇÖLYAKLI
DİKKAT !!!
Marketteki
tüm gıda ürünlerinin
Sağlıklı Yaşayabilmek
İçin
(Sadece unlu gıdalar değil...)
Ömür Boyu
%80 - 90’ı
Marketten
Gluten İÇERİYOR…
Hazır Gıda Ürünü
Etikette yazsın
Alırken Çokveya
Dikkatli Olmak
ZORUNDA...
yazmasın !!!
MARKET ÜRÜNLERİNE
BİR ÇÖLYAKLI
DİKKAT !!!
HAZIR GIDA SANAYİNDE
GLUTEN
Dolgu Maddesi
Kabartıcı
Nem Tutucu
Raf Ömrünü Uzatıcı
MARKET ÜRÜNLERİNE DİKKAT !!!
Glutensiz Diyetle
sağlıklı
yaşayabilmek için
çok iyi bir etiket
okuyucusu
olmak
GEREKİR...
Gluten İçeren
Hazır Gıda Ürünleri
 Şeker Kamışı Dışındaki Mayalar
 Tuzlu, Soslu Çerezler
 Malt Sirke
 Balsamik Sirke
 Bira, Cin, Viski
 Burbon, Likörler
Gluten İçeren (yasaklı)
Hazır Gıda Ürünleri
 Kurutulmuş meyve
 Dondurma
 Konserve et
 Neskafe, Herbal çay
 Salata sosu
 Çikolata, Gofret, Cips
 Hazır çorbalar
 Mısır gevreği
 Meyveli yoğurtlar
 Buyon tabletleri
 Tahıllı kahvaltılıklar
 Baharat karışımları
Doğal Glutensiz Ürünler
Kara
buğday
Doğal Glutensiz Ürünler
Baklagiller
GLUTENSİZ DİYET
Glutenli ve Glutensiz Gıdalar
Aynı Yerde Pişirilmemeli
veya
Önce Glutensizler
Pişirilmeli
Buğday Unu Uçucudur…
GLUTENSİZ DİYET
Glutenli ve Glutensiz Gıdalar
Aynı Çekmecede Saklanmamalı
Buğday Unu Uçucudur…
Temizlenmeden Aynı
Izgara, Fırın Kullanılmamalı…
GLUTENSİZ DİYET
Temizlik Bezleri Sık Yıkanmalı…
Teflon, Tahta Kaşık İyice Yıkansa
Bile
Glutenden Arınamaz
Glutensiz Diyette Tüm Mutfak Gereçleri
Ayrılmalı…
Glutensiz Diyet
Ruj
Diş Macunu
Diş Jeli
Yüz Kremi
Glutensiz Olanı Seçilmeli…
Glutensiz ve Glutenli Ürünlerin Fiyat Farkı
1.00
Glutensiz ürünler
Glutenli ürünler
0.90
0.80
0.70
0.60
0.50
0.40
0.30
0.20
0.10
0.00
Bread
ekmek
Cereal
Waffles
Crackers
kraker
Cookies
Pretzels
gevrek
Pasta
Pizza
pizza
Macaroni
& Cheese
Cake
kek
GLUTENSİZ DİYETLE
DAHA SAĞLIKLI
BİR YAŞAM
ESENLİKLER