Kayıt ve konaklama formunu Adobe Acrobat

Nükleer Tıp Sempozyumu “PET” 30 Nisan 3 Mayıs 2005 Ankara Bilkent Otel
Kayıt ve Konaklama Formu
KAYIT VE KONAKLAMA FORMU
Lütfen bu formda yer alan bilgileri eksiksiz olarak doldurduktan sonra, banka dekontu
ile birlikte, faks (312) 454 00 01, post veya e-posta ile FlapTour adresine gönderiniz.
KATILIMCI
□ Uzman □
Asistan
□ Teknisyen
Ad:
Soyad:
Kurum:
Adres:
Şehir:
Tel: (
Posta Kodu:
)
Fax: (
E-mail:
□Refakatçi (Bilimsel programa katılamaz)
Ad:
Soyad:
Yatırılan Kayıt Ücreti Miktarı:
OTEL REZERVASYONU (Bilkent Otel):
□ İstiyorum
□Tek kişilik oda
Giriş Tarihi :………/………/2005
Çıkış Tarihi :………/………/2005
Gece Sayısı:…………
Yatırılan Konaklama Ücreti Miktarı:
□ İstemiyorum
□ Çift kişilik oda
)
ÖDEME
□ KREDİ KARTI
□ VISA
□ MASTERCARD
Toplam Miktar:
Kart No:
□□□□ □□□□ □□□□ □□□□
Kart Sahibi:
Son Kulanma Tarihi:
/
İmza:
Kayıt ve Konaklama bedeli olarak kredi kartımdan
USD karşılığı günlük
merkez bankası efektif satış kuru karşılığı Türk Lirası çekilmesini onaylıyorum.
□ BANKA HAVALESİ (Toplam Yatırılan Miktar:
)
Banka Adı
: Garanti Bankası, Kavaklıdere Şubesi / ANKARA
Hesap Adı
: Nükleer Tıp Sempozyumu
TL Hesap No : 75-6297681
USD Hesap No
: 75-9093065
Lütfen bu formu doldurduktan sonra aşağıdaki adrese banka havale dökümü veya kredi kart
bilgilerinizi ve fatura detaylarınızı gönderiniz.
SEMPOZYUM SEKRETERYASI
8.Cad. No:1 06610 Birlik Çankaya ANKARA
Tel : 0 312 454 00 00
Faks : 0 312 454 00 01
E-posta : [email protected]
Web : www.flaptour.com.tr