MULTİPL SKLEROZDA GÖRÜNTÜLEME GİRİŞ MS ve MRG 2010

01.03.2015
GİRİŞ
MULTİPL SKLEROZDA
GÖRÜNTÜLEME
Dr. A.Yusuf Öner
GAZI ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
RADYOLOJİ A.D.
• MS Batılı ülkelerde genç erişkinlerde
SSS’de en sık görülen kronik
enflamatuar demiyelinizan hastalıktır.
• Patogenezinde enflamasyon, gliozis,
myelin yıkımı ve aksonal kayıp vardır
• Klinik seyir değişken olmakla birlikte
çoğunlukla ciddi ve geri dönüşsüz
sekeller ile sonuçlanır.
MS ve MRG
• MRG MS lezyonlarını yüksek yumuşak
doku çözünürlüğü sayesinde ayrıntılı
olarak ortaya koyduğundan tanısında
çok önemli bir yere sahiptir.
• Geçmişi daha eski olmakla birlikte 2001
senesinde tanı kriterleri arasında yerini
kabul ettirmiştir.
2010 McDonald Kriterleri
• Uzayda dağılım
• Zamanda dağılım
• Bu revizyonla
–
–
–
–
–
kriterler basitleşmiş
Spesifite korunmuş, sensitivite arttırılmış
Etnik köken gözetmeksizin uygulanabilir
Daha üniform ve yaygın kullanılabilirlik
Tek bir MR ile erken teşhise imkan vermekte
2010 McDonald Kriterleri
• Uzayda dağılım:
– Periventriküler
– Jukstakortikal
– İnfratentorial
– Spinal kord
lokalizasyonundan en az ikisinde en az 1 tane T2
parlak lezyon
1
01.03.2015
2010 McDonald Kriterleri
• Zamanda dağılım:
1. Takip MR’da T2 ve/veya
kontrastlanan yeni bir lezyon
2. Herhangibir zamanda eş zamanlı
asemptomatik kontrastlanan ve
kontrastlanmayan lezyonlar
KONVANSİYONEL MRG
• Lezyonların karakteristik yerleşim,
patern ve şekilleri değerlendirilir
• Ovoid, periventriküler, jukstakortikal,
infratentoriyal, rastgele, asimetrik
yerleşim, değişen kontrastlanma.
KONVANSİYONEL MRG
• Tipik MS lezyonları ovoid ve >3mm. T2
de kolay tespit edilir.
• Beyin ve spinal kordda her yerde
görülür.
• Periventriküler sık. Korpus kallozum
lezyonu ve periventriküler yamasal
lezyonlar tipik. Perivenüler dağılım
önemli.
MRG-TEKNİK
• T2/PD (Dual Eko)
• FLAIR
• T1 -/+ Kontrast
KONVANSİYONEL MRG TEKNİĞİ
KONVANSİYONEL MRG
• T2 parlak lezyonlar enflamasyon, ödem,
anormal miyelinizasyon, gliozis, aksonal
kaybı temsil eder.
• Kontrast tutulumu parankimal hücre
infiltrasyonu ve yoğun enflamatuar
aktivite ile yeni lezyonları gösterir.
KONVANSİYONEL MRG
• Tipik spinal kord lezyonları:
–
–
–
–
–
Kordda ödem yok
Genellikle fokal T2 veya kontrastlanan lezyon
<2 vertebra uzunluğunda, >3mm boyutta
Kordda kısmen yer işgal eder
%92 hastada C1-T5 aralığında
2
01.03.2015
KONVANSİYONEL MRG
Kord lezyonu
• RIS hastaların %30 unda
– %83’ü CIS veya MS e progrese
– Klinik progresyon %75
• CIS hastaların %27-53 ünde
• Erken relaps eden MS hastaların %83
Lezyon Dağılımı: Periventriküler
KONVANSİYONEL MRG
• T2/PD post fossa lezyonları için optimal
• FLAIR periventriküler/jukstrakortikal
• T2/PD , FLAIR lezyonların çoğunu tespit
etmede başarılı olsada lezyon yaşı ve
ciddiyeti tayininde yetersiz.
Lezyon Dağılımı: Periventriküler
Dawson’s Finger
Perivenüler yerleşim
Lezyon Dağılımı: Periventriküler
Lezyon Dağılımı: C. Callozum
Temporal Horn
3
01.03.2015
Lezyon Dağılımı: Juxtakortikal
MS’de Gri Cevher Tutulumu
-MR sensitivitesi Lezyon tipine göre değişir
-Konvansiyonel MR pür intrakortikal lezyonların
%10’unu tespit eder
-Mikst lezyon görüntülemede daha başarılı
Lezyon Dağılımı: Juxtakortikal
Lezyon Dağılımı: Juxtakortikal
Lezyon Dağılımı:Post Fossa
Lezyon Dağılımı:Post Fossa
4
01.03.2015
Lezyon Dağılımı:Spinal Kord
Lezyon Dağılımı:Spinal Kord
Atipik MR Paterni
Ünifokal
ATROFİ
Multifokal
Tümefaktif
Diffüz
HASTALIK AKTİVİTESİ
• Kontrast tutan ve yeni/takipte boyut
artışı gösteren T2 parlak lezyon aktiftir.
• Kontrast tutulumu beyin parankimine T
hücre infiltrasyonu sırasında geçiçi KBB
bozulmasını gösterir.
• Kontrast tutulumu ortalama 4 hafta.
2015
2012
Kontrastlanma Paterni
HASTALIK AKTİVİTESİ
• Kontrast paterni değişken;
• Enjeksiyon zamanlaması, gecikme
• Enflamasyon boyutu ve yoğunluğu
– Küçük, taze lezyon: solid ve homojen
– Büyük, yaşlı lezyon: Halkasal
– Tümefaktif: Açık halka
Nodüler
Tanı
1.Ay
2.Ay
Halkasal
Mixt
Heterojen
Balo Açık Halka
3.Ay
5
01.03.2015
Kontrastlanma Paterni:Açık Halka
Kontrastlanma Paterni:Açık Halka
• Aktif MS’de sık görülür
• Açıklığı korteks/derin gri cevhere bakar
• Kortikal lezyonlarda KBB daha
az bozulur, daha az makrofaj
infilt., daha az kontrast tutulumu
Kontrastlanma Paterni:Açık Halka
HASTALIK AKTİVİTESİ
• MS lezyonları temporal olarak dinamik
değişim gösterir.
• Çoğu yeni T2 lezyon da geçici
kontrastlanma olur. Kontrastlanma
geçsede T2 parlak lezyon kalır.
• Eski T2 lezyonda kontrastlanma
reaktivasyonu işaret eder
• 3 aydan uzun kontrastlanma atipik
HASTALIK AKTİVİTESİ
• Kontrast tutmayan, 6 aydan uzun süren
hipointens lezyon en fazla doku hasarına
yol açan lezyon (kara delik)
• %17 hastada T2 de geniş, sınırları zor
seçilen, ventrikül çevresinde, U fiberi
koruyan ‘diffüz anormal beyaz cevher’,
‘kirli beyaz cevher’ görünümü(fosfolipid
veya aksonal kayıp)
6
01.03.2015
1. AY
KONTROL
KONVANSİYONEL MRG
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
SSS Vasküliti
KONVANSİYONEL MRG
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
SSS Vasküliti
CADASİL
7
01.03.2015
KONVANSİYONEL MRG
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
KONVANSİYONEL MRG
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
SSS Vasküliti
CADASİL
Lenfoma
SSS Vasküliti
CADASİL
Lenfoma
ADEM
KONVANSİYONEL MRG
KONVANSİYONEL MRG
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
SSS Vasküliti
CADASİL
Lenfoma
ADEM
Kr. HT
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
SSS Vasküliti
CADASİL
Lenfoma
ADEM
Kr. HT
UBO
KONVANSİYONEL MRG
• MRG MS tanısında sensitif ama non
spesifiktir. Pek çok bc hst taklit edebilir.
SSS Vasküliti
CADASİL
Lenfoma
ADEM
Kr. HT
UBO
Virchow-Robin
KONVANSİYONEL MRG
• Konvansiyonel teknikler lezyon
saptamada başarılı olsada lezyon
karakterizasyonunda sınırlamaları
vardır. Bu da klinik hastalık ile
radyolojik bulgular arasında
korelasyonu azaltır.
NON-KONVANSİYONEL MRG
TEKNİKLERİ
8
01.03.2015
NON KONVANSİYONEL MRG
•
•
•
•
•
3D Sekanslar
MT
DIR
DAG
DTI
•
•
•
•
•
MRS
Perfüzyon MR
Demir Depozisyonu
fMRI
MR Venografi
3D SEKANSLAR
•
•
•
•
•
3D FLAIR
İzovolumetrik görüntüleme
İstenen düzlemde görüntü oluşturulabilir
Lezyon tespit sensitivitesi↑
2D FLAIR e göre 1.7 kat fazla lezyon
gösterebilir.*
* Bink et al, European Radiology, 2006
2D
MANYETİZASYON TRANSFER
• MS lezyonlarının karakterizasyonu,
seyri ve normal görünüşlü ak madde nin
değerlendirilmesinde sıklıkla kullanılır.
• En sık kontrast tutulumunu
belirginleştirmek için kullanılır
3D
MANYETİZASYON TRANSFER
• MT doku karakterizasyonunda da
kullanılır
• MTR (Demyelinasyon indeksi)hesaplanır
• MTR ↓ Akson hasarı, miyelin kaybı
• Normal parankimde MTR ↓ Progresyon?
• MTR ↑ ödem çözülmesi, remiyelinizasyon?
9
01.03.2015
MANYETİZASYON TRANSFER
MT (-)
DOUBLE INVERSION RECOVERY
•
•
•
•
MT (-)
T2
3D FLAIR sadece BOS baskılar
DIR hem BOS, hem ak madde baskılar
Gri-ak madde ayrımı daha iyi
Kortikal lezyon tespiti ↑
MT (+)
FLAIR
DIR
T2
FLAIR
DIR
Poloni et al. The Neurologist, 2011
10
01.03.2015
DAG-DTI
• Protonların ısı bağımlı hareket miktarı
ve yönünü tayin eder
• Kantitatif ölçüm ADC-FA (DAG-DTI)
• DAG => intramyelinik ödem => ADC ↓
• DAG => T2 parlama => ADC↑
• DTI => fiber yıkımı => FA ↓
• DAG => NBC ADC↑ => Lezyon gelişimi
DAG
DAG
DTI
11
01.03.2015
MANYETİK REZONANS
SPEKTROSKOPİ (4)
• MS de mevcut iki ayrı patolojik süreci kantitatif
olarak değerlendirme imkanı verir:
1.Aktif demiyelinasyon: Cho↑ Lipid↑ Laktat↑
2.Aksonal kayıp: NAA ↓
• NAA/Cr aksonal kayıp ölçüm ve takibinde
kullanılabilir
• NAA/Cr ↓=> kötü prognoz
Normal doku
MS plağı
PERFÜZYON MR
• PAG, konvansiyonel MRG ile ulaşılan anatomik
bilgiyi tamamlayan hemodinamik veri sağlar.
Temeli, beyinden geçen bir radyotreysırın
oluşturduğu sinyal değişikliklerinin
gözlemlenmesidir.
• Radyotraysır endojen (ASL) veya eksojen
(DCE-PWI) olabilir.
PAG
• MS de bölgesel serebral hemodinamik farklılıklar
gösterilmiş olup, patoloji de mevcut küçük venöz
trombozlar, ven duvar hiyalinizasyonu ve
intravasküler fibrin depozitlerine karşılık gelir.
• Akut kontrastlanan lezyon => Perfüzyon ↑
• Kronik lezyonlar => Perfüzyon↓
• NBC perfüzyon ↓=>Progresyon potansiyeli?
rCBV
rCBF
12
01.03.2015
SWI
• Duyarlılık görüntüleme
• Kan, demir ve kalsifikasyon gibi
dokuların manyetik alan duyarlılık
farklarından yararlanarak
değerlendirilmesini sağlar.
rCBV 1.1
Normal
rCBV 1.6
CIS
SWI
SWI
• MS-Venöz ilişki tayini(Derin Medüller V)
• Demir depozisyonu tayini
• Otopsilerde plaklarının periventriküler
özelliğinin venler etrafında yerleşim
göstermelerinden olduğu, bu nedenle
derin medüller ven patolojilerinin MS
patogenezinde önemli olabileceği
düşünülmektedir.
• SWI ► MS plakları perivenüler yerleşim
gösterir, santralinden geçer ve plak
yönelimini ven seyri belirler
FLAIR
SWI
13
01.03.2015
SWI
• MS plakları kronikleştikçe kan yıkım
elemanları birikir. Demir↑, lezyonun T2
görülebilirliği azalır.
• Bu nedenle SWI, T2 ye göre %50 fazla
lezyon gösterir.
• Aynı zamanda süreç ilerledikçe kronik
enflamasyon nedeniyle pulvinar, kaudat,
putamen talamusda demir birikimi olur.
1,5 Sene Sonra
Poloni et al. The Neurologist 2011
fMRG
• Kortikal aktivite haritalama
Blood
Oxygen
Level
Dependent
BOLD
• MRG sinyali intravasküler hemoglobülinin
oksijenasyonu ile ilişkilidir
• Oxyhemoglobulin diamagnetik
(Sinyali değiştirmez)
• Deoxyhemoglobulin paramagnetik
(Sinyali azaltır)
14
01.03.2015
BOLD
SAĞ EL MOTOR
Oxi-Hb
Deoxi-HB
rCBV↑↑↑
O2 tüketimi ↑
Oxi-Hb
Deoxi-HB
fMRG
MR VENOGRAFİ
• fMRG henüz MS rutin tanı ve tedavi takibinde
kullanılmamaktadır.
• Çalışmalarda fMRG ile MS hastalarında kortikal
adaptif değişiklikler gösterilmeye çalışılmaktadır.
• Aktif dönemde, kompansatuar mekanizmalar ile
kortikal aktivasyonun arttığı, remisyon döneminde
ise aktivasyonun azalarak motor korteksin
reorganize olduğu gösterilmiştir.
Zvadinov R. et al AJNR 2011
• Son çalışmalar venöz akım bozuklukları ile MS
ilişkisi olabileceğini öngörmektedir.
• Bu amaçla US ve MR Venografi kullanılmaktadır.
• Kronik serebrospinal venöz yetmezlik göstermede
3D bilgi sağlaması ile MR Venografi öne
çıkmaktadır.
• Literatürde Internal Juguler ve Azigos’a PTA ile
klinik iyileşme sağlandığı bildirilmektedir.
•
Zvadinov R. et al AJNR 2011
15
01.03.2015
Zvadinov R. et al AJNR 2011
Zvadinov R. et al AJNR 2011
Zvadinov R. et al AJNR 2011
Zvadinov R. et al AJNR 2011
SONUÇ
• Günümüzde konvansiyonel MRG MS tanı ve tedavisinde
referans standart olmakla birlikte prognostik öngörüsü
sınırlıdır.
• Non-konvansiyonel yöntemler ile hastalığın
patofizyolojisi daha iyi anlaşılmış olmakla birlikte, hiçbir
yöntem tek başına kompleks MS sürecini bütünüyle
görüntüleyememektedir.
• .
16
01.03.2015
17