PraxisService - AOK-Gesundheitspartner

PraxisService
Übersetzungshilfe für die Arztpraxis
Hasta bilgi formu
Patientenbogen
Sayın hastamız,
Liebe Patientin, lieber Patient,
Muayenehanemize hoş geldiniz. Tedavinizi en iyi şekilde sağlamak için bize aşağıdaki bilgiler gerekiyor. Lütfen bu
hasta bilgi formu doldurun. Sorularınız olduğunda biz size yardımcı olacağız. Bilgileriniz tabii ki gizli tutulacaktır.
willkommen in unserer Praxis. Um Sie optimal zu versorgen, benötigen wir einige Angaben zu Ihrer Person und
Krankengeschichte. Bitte füllen Sie diesen Bogen sorgfältig aus. Unsere Mitarbeiter sind bei Fragen gerne behilflich.
Alle Angaben werden streng vertraulich behandelt.
Soyisim
Name
İsim
Vorname
Adres/Ev no.
Straße/Hausnummer
Postakodu, Şehir
PLZ, Wohnort
Telefon (özel)
Telefon (privat)
Telefon (iş)
Telefon (dienstl.)
Cep
Telefon (mobil)
E-Mail
E-Mail
Doğum tarihi
Geburtsdatum
Meslek
Beruf
Sağlık Sigortası
Krankenkasse
Sigorta No.
Versicherten-Nr.
Boy
Körpergröße:
cm
Kilo
cm
Körpergewicht:
kg
kg
PraxisService
Aşağıdaki hastalıklar sizde teşhis edildimi?
Sind Vorerkrankungen bekannt?
Yüksek tansiyon
evet
hayır
Bluthochdruck
ja
nein
Kalp hastalığı
evet
hayır
Herzkrankheit
ja
nein
Diyabet/Şeker hastalığı
evet
hayır
Diabetes/Blutzuckerkrankheit
ja
nein
Miğde/Bağırsak hastalığı
evet
hayır
Magen/Darmerkrankung
ja
nein
Kanser/Tümör
evet
hayır
Krebs/Tumorerkrankung
ja
nein
Böbrek hastalığı
evet
hayır
Nierenerkrankung
ja
nein
Yağ metabolizma bozukluğu
evet
hayır
Fettstoffwechselstörung
ja
nein
Gut/Ürik asit metabolizma bozukluğu
evet
hayır
Gicht/Harnsäurestoffwechselstörung
ja
nein
Eklem rahatsızlıkları/Romatizma
evet
hayır
Gelenkerkrankung/Rheuma
ja
nein
Cilt hastalığı
evet
hayır
Hautkrankheit
ja
nein
Bağışıklık yetersizliği/HIV
evet
hayır
Immunschwäche/HIV
ja
nein
Karaciğer hastalığı/Hepatit/Safra kesesi hastalığı
evet
hayır
Lebererkrankungen/Hepatitis/Erkrankungen der Gallenblase
ja
nein
Astım/kronik bronşit
evet
hayır
Asthma/chronische Bronchitis
ja
nein
PraxisService
Tüberküloz
evet
hayır
Tuberkulose
ja
nein
Ruhsal (sinirsel) rahatsızlık
evet
hayır
psychische Erkrankungen
ja
nein
Epilepsi
evet
hayır
Anfallsleiden/Epilepsie
ja
nein
Kan pıhtılaşma bozukluğu
evet
hayır
Blutgerinnungsstörung
ja
nein
Kalkanbezihastalığı
evet
hayır
Schilddrüsenerkrankung
ja
nein
Jinekolojik hastalık
evet
hayır
gynäkologische Erkrankungen
ja
nein
Kırık
evet
hayır
Frakturen
ja
nein
Cinsel yolla bulaşan hastalıklar (mesela HIV ve Frengi gibi)
evet
hayır
sexuell übertragbare Krankheiten (z. B. HIV, Syphilis, Gonorrhö)
ja
nein
Düzenli olarak ilaç kullanıyor musunuz?
evet
hayır
Nehmen Sie regelmäßig Medikamente ein?
ja
nein
Evet ise, hangilerini:
Wenn ja, welche: