Zahnarzt München Ptbg Türkisch - Zahnarzt München ++ Zentrum

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(türkisch)
Hasta Soru Formu
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Yalnızca reşit olmayanlar için: Velisi:
Nur bei Minderjährigen: Erziehungsberechtigter
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Lütfen sağlık durumunuza ilişkin aşağıdaki soruları mümkün oldukça tam olarak yanıtlayın! Bilgiler tıbbi gizli tutma
yükümlülüğüne ve veri koruma hükümlerine tabidir ve sıkı bir şekilde gizli tutulmaktadır.
Bitte beantworten Sie die nachfolgenden Fragen zu Ihrem Gesundheitszustand möglichst genau! Die Angaben unterliegen der ärztlichen Schweigepflicht und den
Bestimmungen des Datenschutzes und werden streng vertraulich behandelt.
Kalp/dolaşım hastalığı
evet
Herz-/Kreislauferkrankung
ja
Kan pıhtılaşma bozuklukları
evet
hayır
nein
hayır
Blutgerinnungsstörungen
Nöbet hastalığı (epilepsi)
Hamilelik mevcut mu?
evet
hayır
Besteht eine Schwangerschaft?
ja
nein
Evet ise, kaçıncı ay?
......... .......... ay
Wenn ja, in welchem Monat?
evet
hayır
evet
hayır
Monat
Anfallsleiden (Epilepsi)
Astım/akciğer hastalıkları
Asthma/Lungenerkrankungen
Bayılma nöbetleri
Diğer hastalıklar:
evet
hayır
Sonstige Erkrankungen
evet
hayır
…………………………………………………………
evet
hayır
…………………………………………………………
evet
hayır
…………………………………………………………
evet
hayır
…………………………………………………………
evet
hayır
…………………………………………………………
evet
hayır
Alerji veya hassasiyet:
evet
hayır
Lokal anestezi/iğne
Ohnmachtsanfälle
Diyabet/şeker hastalığı
Diabetes/Zuckerkrankheit
Karaciğer hastalığı/hepatit
Lebererkrankung/Hepatitis
Böbrek hastalıkları
Nierenerkrankungen
Romatizma/artrit
Rheuma/Arthritis
Tiroid bezi hastalığı
Schilddrüsenerkrankung
Tüberküloz
Allergien bzw. Unverträglichkeiten:
Tuberkulose
HIV enfeksiyonu/evre AIDS
evet
hayır
HIV-Infektion/Stadium AIDS
Enfeksiyon hastalıkları (örn. MRSA)
evet
hayır
Antibiyotik
evet
hayır
Ağrı kesici
evet
hayır
Schmerzmittel
evet
hayır
evet
hayır
Drogenabhängigkeit
Sigara
hayır
Antibiotika
Infektionskrankheiten (z.B. MRSA)
Madde bağımlılığı
evet
Lokalanästhesie/Spritzen
Diğer: ………………………………………………………
Andere:
Raucher
Zentrum für Zahnmedizin Dr. Kaefer & Partner
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Sizde daha önce diş hekimi tarafından röntgen filmi çekildi mi?
evet
Sind bei Ihnen bereits zahnärztliche Röntgenaufnahmen gemacht worden?
ja
hayır
nein
Evet ise, ne zaman? ................................................................
Wenn ja, wann?
Dişlerin eksik olmasından dolayı çiğnerken zorluk çekiyor musunuz?
evet
hayır
evet
hayır
Haben Sie durch das Fehlen von Zähnen Schwierigkeiten beim Kauen?
Daha önce genel tıp uzmanına gittiniz mi?
Waren Sie schon beim Allgemeinmediziner?
Evet ise, hangi doktora? ................................................................
Wenn ja, bei welchem Arzt?
Hangi ilaçları düzenli bir şekilde veya şu ara alıyorsunuz? ....................................................... ................................ beri
Welche Medikamente nehmen Sie regelmäßig bzw. zurzeit?
seit
....................................................... ................................ beri
....................................................... ................................ beri
............................................. , Tarih: ...........................................
, den
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