ÇOCUKLARDA PREBİYOTİK VE PROBİYOTİK KULLANIM İLKELERİ

ÇOCUKLARDA PREBİYOTİK VE PROBİYOTİK KULLANIM İLKELERİ

ÇOCUKLARDA PREBİYOTİK VE
PROBİYOTİK KULLANIM İLKELERİ
DR. DURAN ARSLAN
ERCİYES ÜNİVERSİTESİ TIP FAKÜLTESİ
ÇOCUK GASTROENTEROLOJİ BİLİM DALI,
KAYSERİ
[email protected]
SUNUM PLANI
• Gerekçe/Altyapı
• Tanımlar
• Prebiyotikler
• Probiyotikler
• Probiyotikler İlaç mıdır?
• Genel İlkeler (Yan Etki / İlaç Etkileşimi / Kontrendikasyon)
• Birkaç derleme/analiz sonucu
• Son söz
2
1/7/2016
GİRİŞ: ANNE SÜTÜ
• Yaşamın ilk 6 ayında beslenmenin altın standartı,
• AS ile beslenenlerin büyüme ve gelişmeleri diğer
bebeklerden farklı
• AS ile beslenenlerde allerjik ve atopik sorunlar,
infeksiyonlar daha az,
• Tip DM ve diğer otoimmün hastalıklar daha az,
• Kognitif fonksiyonlar daha iyi, Kan basıncı daha
düşük,
• AS ile beslenme immün sistem ve fonksiyonlarının
gelişiminde temel ve ana etken
3
1/7/2016
Gİ FLORA (MİKROBİOTA)
• Doğumda Gİ kanal steril
• Erişkinde 1000 den fazla tür içerir.
• Erişkinde 1 trilyon bakteri bulunur. (tüm vücut hücrelerinin
10-100 katı)
• Gİ kanalın değişik fonksiyonlarının gelişimi için barsakta
bakteri bulunması zorunludur.
• Steril ortamda bulunan hayvanlarda peristaltizm gelişmiyor.
• Barsak florası yoksa motor fonksiyon bozuluyor,
• Barsak ilişkili lenfoid dokunun gelişimi için bakteriler gerekli.
4
1/7/2016
GI MİKROBİOTA
• Anne sütü ve klasik bebek mamaları ile beslenen
bebeklerin Gİ flora bileşimi farklı.
• Bifidobakteriler her iki grupta da en sık,
• Anne sütünde bifidobakteri sayısı daha fazla,
• Mama ile beslenenlerde, E. Coli ve bacteriodes fazla
• Tamamlayıcı beslenme ile birlikte flora daha
karmaşık hale geliyor.
5
1/7/2016
GI MİKROBİOTA
• Bifidobakteriler en sık sonra laktobasiller
• Ekzojen ve/veya zararlı bakterilerin büyümesini inhibe
eder.
• İmmün fonksiyonları uyarır.
• Gıda bileşenleri ve mineralerin sindirim ve emilimine
yardım eder.
• Vitamin sentezine katkıda bulunur.
• Bebeğin gestasyonel yaşı
• Doğum şekli ve
En önemli etkenler
• Diyeti
6
1/7/2016
GI MİKROBİOTA
• Doğum şekli (C/S)
• Steril yiyecekler
• Doğal fermente gıdaların az tüketilmesi
• Aşırı hijyenik yaşam koşulları
• Şehir hayatı
• Artmış antibiyotik kullanımı
• Ve diğerleri
7
1/7/2016
Gİ MİKROBİOTA
• İntestinal veya barsak dışı birçok hastalığın barsak
mukozal defans sisteminin disregülasyonu
(DİSBİYOZİS) veya erken gelişiminin etkilenmesi ile
oluştuğuna inanılmaktadır.
• Atopik hastalıklar (astım, ekzema, allerjik rinit)
• Otoimmün hastalıklar (MS, Tip 1 DM, IBH)
• Genetik predispozisyon şüphesiz çok önemli
8
1/7/2016
TANIMLAR
• Prebiyotik: Barsak florasında bulunan bazı
mikroorganizmaların çoğalma ve/veya aktivitesini ve
konağın sağlığını olumlu etkileyebilen sindirilemeyen
besin bileşenleridir.
• Probiyotik: Yeterli miktarda alındığında konakçının
sağlığına olumlu katkıları olan canlı
mikroorganizmalardır. (FAO/WHO)
• Sinbiyotik: Pre + Probiyotik
• Anne sütü ve yoğurt
9
1/7/2016
PREBİYOTİKLER
• Besin olarak alınan veya gıdalara besin desteği
olarak eklenen kolona kadar sindirilemeden ulaşan
kolon bakterilerince fermente edilen KH lardır.
• Genellikle oligosakkaritler şeklindediler.
• Fruktoz ve galaktoz polimerleri şeklinde
• Frukto oligosakkaritler (FOS)
• Galakto oligosakkaritler (GOS)
• İnülin: Karma (bileşik) bir oligosakkarittir ve çok
sayıda FOS içerir.
10
1/7/2016
PREBİYOTİKLER
• Sindirilmeyen KH ların;
• Isıl işlemlerle kaybı çok az
• Mide asidine, safra tuzlarına, sindirim enzimlerine dirençli
• Kolonda fermente olarak;
• Asidik pH
• Kısa zincirli YA oluşumu
11
1/7/2016
PREBİYOTİKLER
• Mukozal kan akımı
• Mukus üretimi
• Hücre çoğalmasıve farklılaşması
• Su, sodyum emilimi
• Enerji kaynağı
• Patojen bakterilerin mukozaya tutunmasını azaltma
12
1/7/2016
PREBİYOTİK MADDELER
PEKTİN
SELÜLOZ
HEMİSELÜLOZ
PREBİYOTİK
DEĞİL...
•
İNÜLİN
•
Lignin
•
Laktuloz
•
Laktosukroz
•
FRUKTO-OLİGOSAKKARİDLER (FOS)
•
Soya fasülyesi oligosakkaridleri
•
Galakto-oligosakkaridler (GOS)
•
İzomalto-oligosakkaridler
•
Gluko-oligosakkaridler
•
Ksilo-oligosakkaridler
•
Palatinoz
13
1/7/2016
• Hindiba
• Enginar
• Sarımsak, soğan
• Pırasa
• Tahıllar (Arpa, buğday, çavdar)
• Muz
• Acı marul
14
1/7/2016
PROBİYOTİKLER
Prebiyotik
Probiyotik
Toplam
1954
11524
>10 yıl
248
1990
5-10 yıl
417
3703
5 yıl
1289
5831
PubMed, Ekim, 2014
15
1/7/2016
PROBİYOTİKLERİN ÖZELLİKLERİ
• GİS’den geçişi sırasında canlı kalabilmeli
• Mide asidi, safra ve diğer salgı/enzimlere direnç
• Sindirim kanalında kolonize olmalı/çoğalabilmeli
• Barsak mukozasına tutunabilmeli
• Güvenli olmalı
• Enterotoksin, sitotoksin, invazivite, adhezyon, hemoliz,
antibiyotik direnci geni taşıma vs.
• Etkili olmalı
• İşleme koşullarına dirençli olmalı
• Yeterli raf ömrü olmalı
16
1/7/2016
ETKİ MEKANİZMASI
Asetik asit ve laktik asit üretimi ile
lümen içi pH’yı düşürür
Artmış intestinal
mukozal
geçirgenliğin
normalleşmesine
yardım eder.
İmmün Sistemin
Düzenlenmesi
T-helper hücre
cevabını
dengeler
Fagositik
aktiviteyi
artırır
sIgA artar
17
Bağlanma bölgeleri için
yarışarak patojenlerin
epitel hücrelerine
adezyonunu engeller
1/7/2016
PROBİYOTİKLER İLAÇ MIDIR?
• Faz I, II, III çalışmaları?
• Sonuçları?
• Uygun çalışmalar;
•
•
•
•
Prospektif, randomize kontrollü
Amaca uygun dahil edilme / dışlanma kriterleri olan
Yeterli örnek büyüklüğü olan
Geçerli klinik sonuç ölçütlerini kullanan çalışmalar yapılmış
olmalıdır.
• Optimal doz ve alım süresi tanımlanmalıdır.
• Çalışmalar piyasada bulunan ürünlerle yapılmalıdır.
• Çalışmaların firma destekli değil, uluslararası kurumlar
tarafından desteklenmesi daha uygun
18
1/7/2016
PROBİYOTİKLER İLAÇ MIDIR?
• Gıda katkı maddesi olarak ruhsatlı
• İlaçlar için gerekli yasal kriterleri karşılamaz.
• İlaçlar ve katkı maddeleri için satış ve etiketleme ile
ilgili lisans gereklilikleri farklıdır.
• Ör: Gıda katkı maddelerinin etiketleri kesinlik
gerektirmeyebilir. Etiketteki doz ve suş tanımı aktüel
durumdan farklı olabilir.
• İlaç olma kriterlerini taşıyan probiyotikler başka bir
isimle anılabilir mi? Biyoterapötik ajan??
19
1/7/2016
PROBİYOTİKLER İLAÇ MIDIR?
• Ülkeler arasında yasal düzenlemeler farklılıklar
gösterebileceği için farklı uygulamalar olabiliyor.
• Bazı ülkelerde ilaç olarak ruhsatlanan probiyotik ürünün
etkinliğini destekleyen tekbir yayın olmayabilir.
• İlaç veya gıda katkı maddesi olarak kullanmak iki farklı
durumdur.
• Gıda katkı maddesi için güvenlik
• İlaç için etkinlik önemlidir.
• Gıda katkı maddesi ile çalışma yaparken gıdanın
kendisini kullanmak önemlidir.
20
1/7/2016
PROBİYOTİK: GIDA KATKI
MADDESİ
GÜVENLİK:
• Prebiyotik ve/veya probiyotik katkılı mamalar sağlıklı
bebeklerde büyüme ve yan etki açısından güvenli
• Gİ flora bileşimi ve bununla ilişkili kazanılmış bağışıklığın
belirlenmesinde etken…Uzun dönem güvenli mi?
• Çocuklar ve erişkinlerde probiyotikler Gİ kanalda kalıcı
olamıyor. 1-2 haftada kaybolur
• Sürekli mi alalım?
• C/S ile doğan veya NVY ile doğan bebeklere probiyotik
verildiğinde ne oluyor?
• Probiyotik Gİ kanal kaynaklı mı, anne sütü kaynaklı mı olmalı?
21
1/7/2016
KULLANIM
• Kullanım amaçları
• Hastalıklrın Önlenmesi
• Hastalıkların Tedavisi
• Sağlığa genel katkı (iyi hissetme)
• Formlar
• Kapsül, tablet, saşe, sıvı şekilde
• Gıdaların içinde
• İçeceklerle
• Doz, cfu, kullanılan ürüne bağlı
• Çocuklar için erişkin dozunun yarısı
• Süt çocuğu dörtte bir
• Günde 2 kez – iki haftada 1 kez
22
1/7/2016
DOZ /SÜRE
23
1/7/2016
YAN ETKİLER
• Ağız yoluyla alınıyor, yan etkiler daha çok GİS ile ilgili,
• Karında rahatsızlık hissi ve gaz
• Susama hissi, bulantı, kusma, kabızlık, karın ağrısı
• Döküntü
• İnaziv enfeksiyonlar
• Bakteriyemi, fungemi sepsis, karaciğer apsesi, endokardit
• Antibiyotik direnci?
• Çocuklarda translokayon, sepsis?
24
1/7/2016
İLAÇ ETKİLEŞİMİ
• Antibiyotiklerle birlikte alınabilir mi?
• Hayır
• Antifungal ajan alanlarda….S. boulardii
• İmmünosupresif tedavi, kemoterapi alanlar
• Süt ve laktoz duyarlılığı olanlar…..Lactobacillus
• Maya allerjisi…….S. boulardii
25
1/7/2016
KİMLERE VERMEYELİM
• Bağışıklık sistemi baskılanmış
• GİS’in mukozal bütünlüğünün bozulması
• Hasta preterm bebekler
• Damar içi kateteri olan veya vücudunda yapay cihaz
bulunanlar.
26
1/7/2016
27
1/7/2016
Randomize kontrollü çalışmalarda probiyotik kullanımı;
1. Sağlıklı çocuklarda akut viral gastroenteritlerin ve AB ilişkili
ishalin önlenmesinde orta derecede etkili
3. 1000-1500 gram arası preterm bebeklerde NEK’i önlediğine
dair kanıtlar var. Daha çok çalışmaya ihtiyaç var.
4. HP gastriti, IBS, ÜK ve infantil kolik için ve bazı ümit verici
preliminer çalışmalar olmakla birlikte çocukluk çağı atopisinin
önlenmesinde yeni kanıtlar gerekli.
5. Kanser tedavisi ve önlenmesinde ve Crohn hastalığında
kanıtlanmış bir şey yok.
6. Bağışıklık sistemi baskılanmış, kronik debilitesi olan, veya
vücut içi tıbbi araçlar bulunan ciddi hastalarda güvenlik sorunu
var.
7. Prebiyotikler için atopik ekzema ve sağlıklı çocuklarda sık
görülen enfeksiyonların önlenmesinde faydalı olabilir.
28
1/7/2016
AKUT GASTROENTERİT
• AGE tedavisinde probiyotik kullanımı:
• LGG ve S. boulardii: düşük kanıt düzeyi, kuvvetli
öneri
• L reuteri DSM 17938 ve ısı ile inaktive edilmiş L
acidophilus LB: çok düşük kanıt düzeyi, zayıf öneri
• E faecium SF68: kesinlikle kullanılmamalı
Use of Probıotıcs For Management Of Acute Gastroenteritis:
A Posıtıon Paper By The Espghan Workıng Group For
Probıotıcs And Prebiotıcs
JPGN 2014; 58: 531-539. Medical Position Paper
29
1/7/2016
NEK
Evid Based Child Health. 2014 Sep;9(3):584-671.
Probiotics for prevention of necrotizing
enterocolitis in preterm infants.
AlFaleh K, Anabrees J.
MEDLINE (1966 to October 2013), , EMBASE (1980 to October 2013), Cochrane
Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library
(2013, Issue 10), and abstracts of annual meetings of the Society for Pediatric
Research (1995 to 2013).
SONUÇLAR: 24 çalışma.
Dahil etme kriterleri (doğum ağırlığı ve gestasyonel yaş), kontrol
grubunda NEC riski, zamanlama, doz, verilen probiyotik ve
beslenme rejimleri açısından çalışmalar arasında farklar var.
30
1/7/2016
NEK
Ciddi NEK insidansında belirgin azalma var. (20 çalışma ve
5529 bebek)
Mortalitede anlamlı azalma var. (17 çalışma 5112 bebek)
Nozokomiyal sepsis sıklığında anlamlı azalma yok. (19
çalışma, 5338 bebek)
Probiyotiklere bağlı sistemik infeksiyon belirtilmemeiş.
Laktobasillus (tek başına) veya bifidobakterium ile kombine
en etkili
Evet etkili ama, en etkili preparat, zamanlama ve tedavi
süresini belirlemek için bire bir karşılaştırmalı
çalışmalar gerekir.
31
1/7/2016
ATOPİK DERMATİT
•
J Eur Acad Dermatol Venereol. 2014 Apr 4.
• Probiotics and primary prevention of atopic dermatitis: a
meta-analysis of randomized controlled studies.
•
Panduru M, Panduru NM, Sălăvăstru CM, Tiplica GS.
• 1513 çalışmanın 26 sı değerlendirmeye uygun bulunmuş.
• Probiyotikler AD den korunmada etkili (hem genel
popülasyonda hem de allerji riski yüksek olanlarda,
• Hem prenatal hem de postnatal verilmesi etkili, sadece
prenatal vermek etkili değil.
• Laktobasillus ve laktobasillus + bifidobakterium etkili
32
1/7/2016
SONUÇ/ÖNERİLER
• Probiyotik etki suşa özeldir.
• Her bir suşun etkinliği ve güvenilirliği, her bir klinik
durum için ayrı ayrı değerlendirilmeli ve önerilmelidir.
• Bir probiyotik mikroorganizmanın güvenilirliği ve
klinik etkisi diğerlerine genellenemez.
• Bir probiyotik mikroorganizmanın günümüzde
etkinliğinin gösterilememiş olması ilerde olmayacağı
anlamına gelmez.
33
1/7/2016
SONUÇ/ÖNERİLER
• Bir probiyotiği seçerken, söz konusu klinik durumda
o ajanın etkinliğinin iyi planlanmış/yürütülmüş
plasebo kontrollü çalışmalarla gösterilmiş olmalıdır.
• Belirli bir suşun, belirli bir dozda ve belirli bir klinik
durumda etkinliğinin gösterilmesi, daha düşük
dozlarda ve farklı klinik durumlarda yararlı etkilerinin
olacağı anlamına gelmez.
34
1/7/2016
KAYNAKLAR
1.
May ME, So Tsz-Yin. Overview of probiotics use in the pediatric
population. Clinical Pediatrics, 53(13):1231-1238, 2014.
2.
Vandenplas Y, Veereman-Wauters G. Probiotics: Fishing in the
ocean. JPGN, 54(1): 4-5, 2012.
3.
Dattilo NM, Saavedra JMN. Probiotics in pediatrics: A review of
concepts, mechanisms, and benefits. Clinical nutrition highlights.
Science supporting beter nutrition. Vol 5. Issue 1: 2-9, 2009.
4.
Thomas DW, Greer FR and Committee on Nutrition; Section on
Gastroenterology, Hepatology, and Nutrition. Pediatrics,126;12171231, 2010.
5.
World Gastroenterology Organisation. Global Guidelines. Probiotics
and prebiotics, October 2011.
6.
Teoriden Kliniğe Prebiyotik ve Probiyotikler. Ateş Kara, Turgay
Coşkun (editörler). Akademi Yayınevi, İstanbul, 2014.
35
1/7/2016
36
1/7/2016