KANDİDA REHBERLERİ

KANDİDA
REHBERLERİ
Dr. Hüsnü PULLUKÇU
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve
Klinik Mikrobiyoloji AD
KANDİDALAR
Lycaste candida
Clematis candida
KANDİDALAR
KANDİDALAR

Bunun için tedavide yol gösterici olan
rehberlere ihtiyaç duyulmakta

Tanı ve Tedavi uygulamalarında
merkezler arasında bir uyum
sağlanmakta
REHBERLER

Uluslar arası kabul gören

Ulusal (genellikle uluslar arası
rehberlere paralel yapıda)

Düzenli olarak gözden geçirmelerin
uygulandığı
Rehberlerin Amaçları
Kandida rehberleri

Infectious Diseases Society of America
(IDSA) 2009 kandida rehberi baz
alınacak diğer rehberlerin önerileri ek
olarak tartışılacak
Kanıt Düzeyleri

A-Kullanım ya da uygulanım için iyi kanıt

B-orta dereceli kanıtlar

C-Zayıf kanıt
Kanıt Düzeyleri



I-Bir ve ya daha fazla randomize
kontrollü çalışma
II-Bir ve ya daha fazla iyi dizayn
edilmiş ancak randomizasyonu olmayan,
kohort ya da vaka-kontrol analitik
çalışma
III-Otör görüşü, tanımlayıcı çalışmalar
ya da uzman komite raporları
Hastanın erken ve uygun tedavisi için

Risk Faktörleri tanımlaması

Düzenli klinik takip (İyi klinik uygulama)

Düzenli laboratuvar takibi

Uygun laboratuvar

Uygun tedavi
(iyi laboratuvar uygulaması)
Nötropenik olmayan hastada
kandidemi tedavisi:

Flukonazol [800 mg yükleme (12 mg/kg) dozunu
takiben 400 mg (6 mg/kg)/gün],

Kaspofungin (70 mg yükleme dozunu takiben 50
mg), Mikafungin (100 mg/gün), Anidulafungin
(200 mg yükleme dozunu takiben 100 mg/gün).

Bu antifungal ilaçlar bir çok hastanın tedavisinde
ilk sıralarda önerilmektedir (A-I)
Durumu iyi, enfeksiyonu ağır olmayan ve önceden
azol almamış olan hastalarda flukonazol, ancak
orta-ciddi enfeksiyonlarda kaspofungin kullanımı
A-III düzeyinde önerilmektedir. Ekinokandin ile
tedaviye başlandıktan sonra flukonazole duyarlı
olduğu bilinen bir köken izole edilirse (örneğin
kandida albikans) flukonazole geçilebilir (A-II).

Candida parapsilosis ile oluşan enfeksiyonlarda
flukonazol önerilir (B-III)

Klasik amfoterisin B (KAMB) ve lipit
formülasyonlar yukarıdaki antifungallere
intoleransı olan hastalarda tedavi
alternatifidirler (A-I).

Vorikonazol kandidemide flukonazole oranla az
bir avantaja sahip olmakla birlikte C. krusei ya
da vorikonazole duyarlı C. glabrata’nın oral
tedavisine geçişte kullanılabilir (B-III).

Tedavi süresi kan kültüründe üreme olan
hastalarda kültür negatifliği sağlandıktan sonra
iki hafta olmalıdır (A-III). Kandida
enfeksiyonuna bağlı olduğu düşünülen bulguların
kaybolmasına kadar tedavi de öneriler
arasındadır (AIII).

Kateter enfeksiyonu olan hastalarda kateterin
uzaklaştırılması kuvvetle önerilmektedir (A-II).
Nötropenik hastada kandidemi:




Ekinokandin [kaspofungin, mikafungin (A-II) ya
da anidulafungin(A-III)]
ya da LAMB (A-II)
Durumu iyi, enfeksiyonu ağır olmayan ve
önceden azol almamış olan hastalarda flukonazol
alternatif olarak kabul edilebilir (B-III)
Aspergillus gibi küf enfeksiyonlarını kapsaması
da düşünülüyorsa vorikonazol kullanılabilir (BIII)

C. glabrata ile gelişen enfeksiyonlarda
ekinokandinler tercih edilmelidir (B-III).

C. parapsilosis ile oluşan enfeksiyonlarda
flukonazol veya LAMB önerilir (B-III).

C. krusei için ise ekinokandin, LAMB ya da
vorikonazol önerilir (B-III).

Tedavi süresi ve kateter önerisi aynı




Avrupa rehberinde tür tayini yapılana kadar
ağır olmayan hastalarda flukonazol (C-III
düzeyinde) dahil olmak üzere kaspofungin,
anidulafungin, mikafungin, amfoterisin B
preparatları B-II düzeyinde önerilmektedir.
Vorikonazol daha önce azol profilaksisi
almayan hastalarda kullanılabilir (A-I).
Kandida türü saptandıktan sonra duyarlılığa
göre tercih yapılabilir.
Hematolojik maligniteli hastalarda C. albicans,
C. glabrata, C. krusei için sırasıyla LAMB (BII), KAMB (C-III), vorikonazol (C-III),
ekinokandinler (B-II)
Nötropenik olmayan hastada şüpheli
invazif kandidiyaz için empirik
tedavi:

Tedavi şekli kanıtlı invazif kandida
enfeksiyonlarında olduğu gibidir (B-III).
Nötropenik hastada şüpheli invazif
kandidiyaz için empirik tedavi

LAMB, kaspofungin (A-I) veya vorikonazol(B-I)

Flukonazol ve itrakonazol alternatif ilaçlardır
(B-I). KAMB etkili bir alternatif olmakla
birlikte LAMB’ye göre daha toksiktir (A-I)

Azol profilaksisi alan hastalarda azol ile
empirik tedavi uygulanmamalıdır (B-II)
Kronik dissemine kandidiyaziste tedavi :

Klinik olarak stabil olan hastalarda flukonazol (6
mg/kg/gün), kliniği ağır veya refrakter hastalığı
olanlarda LAMB/KAMB (A-III)

Alternatif olarak anidulafungin (200 mg yükleme
dozunu takiben 100 mg/gün), mikafungin (100
mg/gün) ya da kaspofungin tedavi başlangıcında iki
hafta süreyle verildikten sonra (klinik stabil-
leştikten sonra) oral flukonazol ile idame (B-III)

Toplam tedavi süresi haftalardan aylara

Tedavinin erken sonlandırılması enfeksiyonun
tekrarlaması ile sonuçlanabilir (A-III).

Kemoterapi alması gereken hastalar ya da kemik
iliği nakli yapılmakta olan hastalar relapsı
önlemek amacıyla bu periyot esnasında antifungal
tedavi almaya devam etmelidirler (A-III).
Osteoartiküler kandida
enfeksiyonlarında tedavi :

Osteomiyelit için 6-12 ay boyunca flukonazol (6
mg/kg/gün) ya da iki hafta LAMB tedavisini
takiben 6-12 ay boyunca flukonazol ile idame
tedavisi, seçilmiş olgularda debritman
önerilmektedir (B-III).

Septik artrit için aynı tedavi en az altı hafta
süreyle uygulanmalıdır

Alternatif olarak ekinokandin ya da KAMB ile
iki haftalık tedaviyi takiben yine 6 mg/kg/gün
flukonazol ile kalan tedavi süresi tamamlanabilir
(B-III).

Cerrahi debritman tüm hastalarda gereklidir.

Protez enfeksiyonu sözkonusu ise bir çok olguda
protezin uzaklaştırılması gerekir (A-III).

Protez çıkarılamıyorsa flukonazol ile kronik
süpresyon tedavisi önerilir (B-III).
Santral sinir sistemi kandida
enfeksiyonlarında tedavi:



Bir kaç hafta boyunca LAMB (3-5 mg/kg/gün) (BIII). Tedaviye günde 4 kez 25 mg/kg flusitozin
eklenebilir.
Hasta tedaviye yanıt verdikten sonra bütün klinik,
radyolojik ve BOS bulguları düzelene kadar
flukonazol 400-800 mg (6-12 mg/kg/gün)
önerilmektedir (B-III).
Enfekte ventriküler şant vb kateterler (A-III).
Kandida endoftalmitinde tedavi



Ağır enfeksiyonlarda altı hafta boyunca KAMB
(0.7-1 mg/kg/gün) ve flusitozin (günde 4 kez
25 mg/kg) (A-III),
Daha hafif enfeksiyonlarda alternatif olarak
flukonazol 400-800 mg (6-12 mg/kg/gün)
kullanılabilir (B-III).
Bu tedaviye yanıt vermeyen olgularda ya da
ilaca intoleransı olan hastalarda vorikonazol,
ekinokandin veya LAMB kullanılabilir(B-III).
Kardiyovasküler sistem kandida
enfeksiyonlarında tedavi:

Tüm öneriler B-III düzeyinde

Doğal kapak endokarditinde flusitozin (günde 4
kez 25 mg/kg) ile beraber ya da flusitozinsiz
LAMB (3-5 mg/kg/gün) önerilmektedir.
Alternatif olarak ekinokandinler (yüksek doz
gerekebilir; kaspofungin 50-150 mg/gün,
mikafungin 100-150 mg/gün, anidulafungin
100-200 mg/gün) kullanılabilir.

Flukonazole duyarlı kökenlerle oluşan
enfeksiyonlarda basamak tedavisi olarak, kliniği
stabil ve kandidemi sona ermiş ise flukonazol
400-800 mg/gün dozunda uygulanabilir

Tedavi kapak replasmanından sonra altı hafta
devam etmelidir

Perivalvüler abse ve diğer komplikasyonlarda
tedavi süresi daha uzun olmalıdır



Prostetik kapak enfeksiyonlarında aynı tedavi
önerileri geçerlidir. Kapak replasmanı
yapılamayan hastalarda baskılama tedavisi ömür
boyu yapılmalı
Perikarditlerde perikardiyal pencere açılması ve
ya perikardiyektomiyle beraber LAMB (3-5
mg/gün), KAMB (0.6-1 mg/gün), ekinokandin
(yüksek dozlarda), flukonazol 6-12 mg/kg/gün
aylarca kullanılabilir.
Amfotesin B ya da ekinokandinlerle kliniği
düzelmiş olan hastalarda basamak tedavisi
olarak flukonazole geçilebilir

Pace-maker veya implante edilmiş kardiyak
defibrilatör gibi cihaz enfeksiyonlarında
implante edilmiş olan cihaz uzaklaştırılmalı ve
endokardit tedavisi uygulanmalıdır.

Sadece cihazın yerleştirildiği bölgede
enfeksiyon varsa yine cihaz uzaklaştırılır ve 4
hafta antifungal tedavi

Cihazın kalp içerisine giren telleri enfekte ise
cihaz uzaklaştırıldıktan sonra en az 6 hafta
antifungal tedavi
Solunum örneklerinde kandida
üremesi:

Solunum örneklerinden izole edilen kandidalar
nadiren invazif enfeksiyon etkenidirler

Bu yüzden antifungal tedavi önerilmez
Mukozal kandida enfeksiyonlarında
tedavi (genital sistem hariç):



Orofaringeal kandidiyaziste, hafif mukozitlerde
sistemik emilimi olmayan lokal tedaviler
(nistatin, klotrimazol/günde 4 kez/ 7-14 gün)
uygulanmalıdır (B-II)
Orta ve ağır mukozitlerde flukonazol 100-200
mg (3 mg/kg) 7-14 gün önerilmektedir (A-I)
Flukonazole dirençli olgularda itrakonazol ya da
posakonazol (A-II)

Başarı sağlanamazsa vorikonazol 200 mg, 2x1
ya da 100 ml’de 100 mg amfoterisin B içeren
solüsyon oral yoldan günde 4 kez 1 ml
uygulanabilir (B-II).

Yine refrakter hastalığı olanlarda
ekinokandinler veya KAMB (0.3 mg/kg/gün)
kullanılabilir (B-II)

Özofegeal kandidiyaziste sistemik antifungal tedavi
her zaman gereklidir (A-II).

Oral flukonazol 200-400 mg 14-21 gün (A-I).

İntravenöz flukonazol 400 mg/gün (6 mg/kg),
KAMB 0.3-0.7 mg/kg/gün ya da ekinokandinler oral
tedavi alamayan hastalarda uygulanabilir (B-II)

Flukonazole dirençli olgularda itrakonazol 200
mg/gün, posakonazol 400 mg suspansiyon günde
iki kez ya da günde iki kez vorikonazol 200 mg
kullanılabilir (A-III).

Mikafungin (150 mg/gün), kaspofungin (50
mg/gün), anidulafungin (200 mg/gün) ve KAMB
(0.3-0.7 mg/kg/gün) diğer tedavi
alternatifleridir (B-II)
Kandida türleri ile oluşan üriner
sistem enfeksiyonlarında tedavi:



Asemptomatik kandidürili hasta yüksek riskli
hasta grubuna (nötropenik, ürolojik girişim
yapılan) girmiyorsa tedavi önerilmez (A-III).
Yüksek risk grubundaki hastalara invazif
kandidiyaziste olduğu gibi yaklaşılmalıdır.
Ürolojik girişim yapılan hastalarda ise flukonazol
(3-6 mg/kg/gün) ya da KAMB (0.3-0.6
mg/kg/gün ) kullanılabilir (B-III).

Semptomatik kandidürili hastalarda eğer
sistemik invazyondan şüpheleniliyorsa invazif
kandidiyazis olarak tedavi edilir (A-III). Sistit
düşünülen hastalarda flukonazol 200 mg (oral 3
mg/kg) iki hafta süresince kullanılabilir (A-III).
Flukonazole dirençli kökenler için klasik
amfoterisin B bir hafta süresince 0.3-0.6
mg/kg/gün önerilir (B-III).
Vulvovaginal kandidiyaziste tedavi:

Bir çok topikal antifungal tedavide etkilidir ve
açık olarak üstünlüğü olan bir ajan yoktur(A-I)

Hamile kadınlarda lokal olarak imidazol
preparatları 7 gün boyunca kullanılabilir
Sonuç olarak: