Selda Sayın Kutlu-Kan Dolaşımı İnfeksiyonları

Transkript

KAN DOLAŞIMI
İNFEKSİYONLARI
Dr. Selda SAYIN KUTLU
Pamukkale Üniversitesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji AD
Mantar ve yabancı cisim infeksiyonları
Mantar biyomateryaller Yabancı cisim
infeksiyonları
• Kateter
• Protez kalp kapağı
• Kalp pili
• Eklem protezi
• Ventriküler şant
• Periton diyalizi fistülü
• İmplant
Yabancı cisim ilişkili infeksiyonlarda
mantarlar

Candida

Pneumocystis

Cryptococcus

Saccharomyces

Rhodotorula

Aspergillus

Blastoschizomyces

Coccidioides

Malassezia

Aureobasidium

Trichosporon
Kanserli hastalarda kan dolaşımı
infeksiyonları (KDİ)-maya
52714 kan kültürü
pozitifliği
3382 mantar
(%6.5)
2984 maya
(%5.8)
Candida
2890 (%96.9)
Kokominant
KDİ 21 (%51)
7 (%33 mantar)
Candida
Fusarium
Aureobasidium
Non-Candida ve
non- Cryptococcus
94 (%3.1), 41 hasta
Chitasombat MN, et al. J Infect. 2012 ;64(1):68-75
Kan dolaşımı infeksiyonları-maya
Kateter
ilişkili
16 (%76)
Non-Candida ve
non-Cryptococcus
94 (%3.1), 41
hasta
Kateter
ilişkili
21 (%51)
Trichosporo
n 8 (%20)
Saccharomyce
s cerevisiae
8 (%20)
Rhodotorul
a
21(%51)
Geotrichum
2 (%5)
Pichia
anomala
1(%2)
Malassezia
furfur 1 (%2)
Bu etkenler, 20 %49) hastada breakthrough
infeksiyon olarak ortaya çıkmış.
Chitasombat MN, et al. J Infect 2012 ;64(1):68-75
Nadir görülen mayalarda sağkalıma
etkileyen faktörler
Kanserli hastalarda kan dolaşımı
infeksiyonları (KDİ)-maya
52714 kan kültürü
pozitifliği
3382 mantar
(%6.5)
2984 maya
(%5.8)
Candida
2890 (%96.9)
Kandidaya bağlı KDİ

Yoğun bakım üniteleri

Hematoloji

Onkoloji

Cerrahi
Kandidaya bağlı kan dolaşım
infeksiyonları (KDİ)

Nozokomiyal kan dolaşım infeksiyonları
arasında 4. sırada

Yoğun bakım kan dolaşım infeksiyonları
arasında 3. sırada
Wisplinghoff H, et al. Clin Infect Dis 2004; 39: 309–17

Kandidemi vakalarının yarısı yoğun bakım
ünitelerinde oluşmaktadır.
Kullberg BJ, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1
İnvaziv kandidoz

Nozokomiyal kandida infeksiyonlarının
çoğu endojen olarak hastanın GIS
florasından veya mukokutanöz
kolonizasyonundan kaynaklanmaktadır.

Ancak nozokomiyal bulaş da
tanımlanmıştır. Sağlık çalışanının elleri ve
kontamine sıvılarla bulaş sonucu salgınlar
Pfaller MA. Clin Infect Dis 1996; 22 (suppl 2): S73–S88
Olgu









20.06.2015; MA, 67 yaşında, erkek hasta, ateş
6 ay önce pankreas Ca nedeniyle opere edilmiş.
Üç hafta önce kemoterapi almış.
Seftriakson alıyor. Ateşleri devam ediyor.
Kan K’de gram negatif basil alarmı var.
İmipeneme geçildi.
26.06.2015 Kan K: GSBL negatif E. coli
Ateş ve CRP yüksekliği nedeniyle imipenem
tedavisinin 13. günde konsultasyon isteniyor.
Santral venöz kateteri var. TPN alıyor.
Kandidaya bağlı KDİ’nin izlemindeki
basamaklar

Kandidemi için risk belirlenmeli

Tanı

Tedavi

Santral venöz kateterin çıkarılması

İnfeksiyon kaynağının ve metastatik
komplikasyonların taranması

Kan kültürlerinin takibi

Klinik ve mikrobiyolojik olarak oral tedaviye
geçişin değerlendirilmesi

Tedavi süresi
Kandidemi risk faktörleri
Kandida türleri
Risk faktörleri
Tüm Kandida
türleri
İnvaziv cerrahi işlemler (özl. GIS1
cerrahisi)
Santral venöz kateter 2
Total Parenteral Nutrisyon3
Nötropeni
İmmün baskılayıcı tedavi4
Diabetes mellitus
5
Ağır pankreatit
Mayr A, et al. Clin Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 1): 1–12
Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): 755-65.
Kandida türleri
Tüm Kandida
türleri
Risk faktörleri
Yoğun bakımda uzun yatış süresi
Geniş spektrumlu antibiyotik
4
kullanımı
Kanser kemoterapisi,
transplantasyon
5
H2 reseptör blokörü kullanımı
Prematüre yenidoğan
Renal yetmezlik/hemodiyaliz
Mukozal kandida kolonizasyonu
6
Bakteriyel infeksiyon
Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): 755-65.
Kandida türleri Risk faktörleri
Candida krusei Nötropeni
Kortikosteroid tedavi
Önceden antifungal kullanımı
Hematolojik kanser
Candida
glabrata
Kök hücre transplantasyonu
8
7 İleri yaş, kanser,
±Diabetes
mellitus
Solid organ transplantasyonu
Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): 755-65
Kandida türleri Risk faktörleri
Candida
Yakın zamanda geçirilmiş cerrahi
parapsilosis
Santral venöz kateter varlığı9
TPN
Candida
tropicalis
1
0
Yenidoğan
Nötropeni
Kök hücre transplantasyonu
Mikulska M, et al. Expert Rev Anti Infect Ther 2012; 8(8): 755
C. difficile infeksiyonu kan dolaşım
infeksiyonunu artırıyor mu?

Ocak 2014-Aralık 2014, İtalya

CDİ epizodu sonrası vakaların %18.3’ünde
nozokomiyal KDİ gelişmiş.

CDİ/KDİ(+) (30 gün içinde): 72 vaka

CDİ/KDİ (-) 321 vaka
Falcone M, et al. Antimicrob. Agents Chemother 2015 (baskıda)
%61
C. difficile infeksiyonu sırasında
primer KDİ için risk faktörleri
Değişken
p değeri
OR GA (%95)
Ribotip 027
<0.001
6.5 3.99-9.12
CDİ rekürrensi
<0.001
Ciddi CDİ infeksiyonu
<0.001
5.5 3.1111.23
8.3 4.7614.12
3.1 1.57-4.67
Oral vankomisin >500 <0.001
mg/gün
CDİ/KDİ grubunda mortalite daha yüksek!
Falcone M, et al. Antimicrob. Agents Chemother 2015 (baskıda
Kandidemi ve mortalite

Mortalite oranı %15-49
Gudlaugsson O, et al. Clin Infect Dis 2003; 37: 1172–1177.
Arendrup MC, et al. Clin Microbiol 2011; 49: 3300–3308.

Tedavinin geciktiği her bir saat mortaliteyi
yaklaşık %8 artırmakta
Glockner A, Karthaus M. Mycoses 2011; 54, 420–433
Kandidemide Flukonazol Tedavisi
Başlangıç Zamanı ile Mortalite İlişkisi
Mortalite (%)
P=0.0009
%34.4
%41.4
%23.7
%15.4
0
1
2
≥3
Flukonazol başlama zamanı (gün)
Garey KW, et al. Clin Infect Dis 2006;43(1):25-31
Kandidemi tedavisi izlemindeki
basamaklar


Tanı

Tedavi





Tedavi süresi
İnvaziv kandidoz için tanı testleri

Kan kültürü: Duyarlılık %50-75 (C. glabrata’da daha
düşük)

Beta –D- glukan testi: Duyarlılık >%65, özgüllük >%80

Yalancı pozitiflik: Bakteriyemi ile birliktelik,
hemofiltrasyon, albumin, İmmünoglobulin kullanımı,
gazlı bez, çeşitli antibiyotikler (TMT-SMX, ertapenem,
sefepim, kolistin,…)

Mannan antijeni ve anti-mannan antikoru: Duyarlılık
%80, özgüllük %85

Polimeraz zincir reaksiyonu: Duyarlılık ve özgüllüğü
>%85

Candida albicans germ tüp antikor testi: Duyarlılık
%71, özgüllük %57.3ESCMID. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 9–1
Leon C, et al. Intensive Care Med 2012; 38:1315–132
Mantar spesifik kan kültür şişesine
ne zaman ekim yapalım?

Öncesinde flukonazol profilaksisi almış ise

Beraberinde bakteriyel infeksiyon olma
olasılığı yüksek ise yapalım!

C. glabrata, mantar kültür şisesinde
izolasyon şansı artmakta.

Anaerop kültürde daha hızlı üremekte,
izolasyon şansı artmakta.
Hsu JL, et al. Critical Reviews in Microbiology 2011; 37(4): 277–
basamaklar


Tanı

Tedavi





Tedavi süresi
Kandidemide tedavi yaklaşımları
Risk faktörü
(+)
Biyomarker (-)
Kinik bulgu (-)
Mikoloji (-)
Risk faktörü (+)
Biyomarker (+)
Kinik bulgu (±)
Mikoloji (-)
Risk faktörü
(+)
Biyomarker (-)
Kinik bulgu (+)
Mikoloji (-)
Profilaks
Pre-emptive
Ampirik
i
tedavi
tedavi
Risk faktörü
(±)
Hedeflenmiş
Biyomarker (±)
tedavi
Kinik bulgu (±)
Mikoloji (+)
Paramythiotou E, et al. Molecules 2014; 19: 1085-1119
Hangi antifungal
ilacı seçmeliyim?
Antifungal tedavi seçiminde dikkat
edilmesi gereken noktalar

Son dönemde azol kullanımı

Lokal epidemiyoloji – Baskın olan Candida türü,
duyarlılık verileri

Antifungal dirençli Candida türleri ile
kolonizasyon

Antifungal ilaca intolerans öyküsü, ilaç
etkileşimleri

Hastalığın şiddeti

Eşlik eden hastalıklar, SVK bulunması

İmmün baskılanmanın derecesi

Santral sinir sistemi, kardiyak kapak ve/veya
Antifungal tedavi seçimi

Orta veya şiddetli kandidemi, nötropeni,
daha öncesinde azol kullanımı veya C.
glabrata veya C. krusei ile infeksiyon varsa
ekinokandin


Flukonazol duyarlılığı gösterilirse, C.
glabrata infeksiyonunda flukonazol da
kullanılabilir.
Hastalığı hafif olan, daha öncesinde azol
kullanımı olmayan veya flukonazol duyarlı
bir tür ile infeksiyon oluşmuş ise
Nötropenik olmayan kandidemili
hastalarda tedavi (IDSA)


Erişkin hastalar:

Flukonazol-AI

Ekinokandin-AI
Yakın zamanda azol grubu antifungal alan, orta
veya ağır hastalığı olanlarda, yaşlılar, DM,
kanserli hastalarda:


Ekinokandin-AIII
Kritik olmayan hasta ve azol kullanımı
olmayanlarda

Flukonazol-AIII
Pappas PG, et al. Clin Infect Dis 2009; 48:503–35
hastalarda tedavi (IDSA)

Alternatif tedavi sağlanamıyorsa veya
yapılamıyorsa,

Ekinokandinlere veya azollere intolerans
varsa,

Diğer tedavilere refrakterse,

Diğer antifungallere direnç varsa,

Kriptokok gibi kandida dışı maya olasılığı
varsa,
AmB-d 0.5-1 mg/kg/gün
(AI)
L-AmB 3-5
mg/kg/gün (AI)
hastalarda tedavi (ESCMID 2012)

Anidulafungin 200/100 mg (A I)

Caspofungin 70/50 mg (A I)

Mikafungin 100 mg (A I)

Liposomal Amfoterisin B 3 mg/kg (B I)

Vorikonazol 6/3 mg/kg/gün (B I)

Flukonazol 400–800 mg (C)
hastalarda tedavi (ESCMID 2012)







Erişkin YBÜ
Geniş spektrumlu AB
Ateş devam ediyor
APACHE II > 16
Flukonazol (DI)
Primer tedavide ekinokandinler önerilmekte
Lipozomal Amfoterisin B ve vorikonazol
alternatif tedavide önerilmekte
Flukonazol, C. parapsilosis tedavisinde
önerilmektedir.
Nötropenik olan kandidemili hastalarda
tedavi (ESCMID 2012)

Anidulafungin 200/100 mg (B-II)

Caspofungin 70/50 mg (A II)

Mikafungin 100 mg (A II)

Liposomal Amfoterisin B 3 mg/kg (B II)

Amfoterisin B deoksikolat (DII)

Vorikonazol 6/3 mg/kg/gün (C II)

Flukonazol 400–800 mg (CII)
Nötropenik kandidemili hastalarda
tedavi (IDSA)

Kaspofungin -AII

Mikafungin -AII

Anidulofungin- AIII

Lipozomal Amfoterisin B- AII

Yakın zamanda azol grubu antifungal almamış,
kritik olmayan hastalarda:

Flukonazol -BIII

Vorikonazol -BIII

tedavi (IDSA)

C. glabrata

Ekinokandin-BIII

Lipozomal amfoterisin B - BIII

Flukonazol/vorikonazol alıyor, kültürleri
negatifleşmiş ve klinik stabilse devam ise
devamı öneriliyor -BIII
tedavi (IDSA)

C. parapsilosis
 Flukonazol
 Lipozomal
-BIII
amfoterisin B -BIII
almış, kültürleri
negatifleşmiş ve klinik stabilse devamı
öneriliyor.
 Ekinokandin
Kandidemi tedavisinde Flukonazol
400 mg/gün, 800 mg/gün?
IDSA 2009 kandida klavuzunda
400mg/gün
 ESCMID 2012 klavuzunda 400/800
mg/gün


Komplike olmayan C. glabrata kandidemi
tedavisinde ekinokandin, flukonazol
400/800 mg/gün
European expert opinion on the management of invasive candidiasis in adults. Clin
Microbiol Infect 2011; 17 (Suppl. 5): 1–12

Çok merkezli, retrospektif çalışma

1 Ocak 2002 – Kasım 2011

224 olgu dahil edilmiş.
Eschenauer GA, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 92
Kaspofungin ve flukonazol
sonuçlarının değerlendirilmesi
Çoklu analizde;


14 günlük tam cevap

Yoğun bakımda yatmak [OR 0.456 (0.217–
0.957), P=0.038]

Ekinokandin tedavisi [OR 2.305 (1.124–4.727),
P=0.023].
28 günlük sağkalım sonuçları

Flukonazol ve ekinokandin grubunda benzer.

Antifungal tedavi mortaliteyi etkilememekte
Flukonazol MİK değerleri
Flukonazol MİK,
mg/L
n (%)
14 gün sonrası
tam yanıt, %
≤8
56 (46)
41
16–32
49 (40)
55
MİK ≥64
17 (14)
24
Eschenauer GA, et al. J Antimicrob Chemother 2013; 68: 922-26
C. glabrata - flukonazol MİK değerleri
ve tedavi başarısı
fAUC:MİK
tedavi başarısı ile ilişkili
 Sağlıklı erişkinlerde flukonazol AUC,
günlük doz ile benzer.
Doz/MİK
fAUC/MİK14≈ gün
günlük
doz/MİK.
sonrası
P değeri

>12.5
≤12.5
tam yanıt, %
%49
%20
P=0.025
C. glabrata MİK ≤ 32 mg/L (doza bağımlı duyarlılık)
MİK=32 mg/L, 800 mg/ gün
doz/MİK oranı > 12.5
Enfeksiyon semptom ve bulguları olan
hasta
Kandidemi için risk faktörlerini değerlendir: Çoklu
kandida kolonizasyonu, antibiyotiklerin uzun
süreli kullanımı, santral venöz kateter varlığı, TPN
alımı, cerrahi (özellikle GIS), yoğun bakımda uzun
süreli yatış, …
Çoklu risk faktörlerinin olması, kandida
kolonizasyonu saptanması ve bilinen ateş
nedeninin olmaması
Kandidemiden şüphelen
Son dönemde flukonazol kullanımı, C. albicans
dışı Candida türleri ile kolonizasyonu var mı veya
hemodinamik olarak stabil değil mi?
Evet
Hayır
Ampirik ekinokandin
başla
Ampirik flukonazol
başla
Chowdhry R , Marshall WL. J Intensive Care Med 2008 23: 15
Olgu

03.07. 2015’de ilk gün 2x800 mg, idame
flukonazol 800 mg/gün başlandı.

03.07.2015’de Perikolanjitik abse ve
girişimsel radyoloji tarafından drenaj
yapıldı, biliyer drenaj kateteri yerleştirildi.

02. 07. 2015’de Kan K: Maya alarmı

06.07.2015 Enfeksiyon kons: Ateşi var.
Flukonazole devam. Kültürlerinin takibi
önerildi.
Klinisyen düşünmeli!

Antifungal tedavinin kapsayıcılığı ve dozu
yeterli mi?

Santral venöz kateter ya da infekte olma riski
olan başka bir yabancı cisim varsa
çıkartılmalı mı?

Endokardit, septik tromboz veya abse var
mı?

Diğer patojenlerle süperinfeksiyon kanıtı var
mı?
Tedavi başarısızlığı

Klinik bulguların kötüleşmesi veya klinik
iyileşmenin olmaması

Kan kültürlerinin tedavi başlangıcından üç
günden sonra devam etmesi
Tedavi başarısızlığında tedavi
değişiminden önce organ tutulumları
dışlanmalıdır.
Antifungal tedaviye rağmen devam
eden ateş
Organ tutulumu araştır!
olarak stabil
 Klinik
Transösefagial
EKOolmayan
bir hastada,
tedavinin
üç-dört gün
sonra
halen klinik
 başlangıcından
Abdominal ultrasonagrafi
veya
bilgisayarlı
olarak
tomografi
düzelme yoksa tedavi değişikliği
düşünülmelidir!
 Göz muayenesi

Periferal veya santral venöz kateterde
trombus
Olgu

07.07.2015 Enfeksiyon Kons: Ateşi sürekli.
Flukonazol kesilip, anidulofungin başlandı.
 07.07.2015 Drenaj kültürü: C. albicans üredi
Uygun
antifungal tedaviye rağmen kandideminin
devam
etmesinin
yaklaşık
yarısının
nedeni
 18.07.2015
Enfeksiyon
Kons:
Kan K’de
tekrar
kaynağın
santral
olmasıdır. ve
maya alarmı
var.venöz
Maya kateter
tipinin belirlenmesi
kateterin çekilmesi önerildi.

22.07.2015 Enfeksiyon Kons: Ateşi devam
ediyor. Hem periferden hem santralden kan
kültürlerinin alınması, göz kons. ve EKO
yapılması önerildi.
Persistan kandidemi için bağımsız risk faktörleri
Değişkenler
OR
GA
p
değeri
Kateter ilişkili kandidemi
3.11
1.77-5.47
Kandidemilerin %30-40’ının damar içi
<0.001
kateterlerle ilişkili olduğu gösterilmiştir.
Nötropeni
0.007
2.86
1.34-6.10
Ortega M, et al. J Hosp Infect 2011;77(2):157-61
Kateter ilişkili kan dolaşımı
infeksiyonu tanımı

Kateterden
alınan
kan kültüründe,
eş zamanlı
Kateter
ilişkili
kandidemi
tanısında
üreme
zama
alınan periferik kan kültürüne göre üreme için
farkının > 2 satten fazla olması;
geçen sürenin en az iki saat daha kısa olması

Duyarlılık
%85
Kateter içinden alınan kan kültüründe üreyen
mikroorganizma
sayısının eş zamanlı alınan
Özgüllük %82
periferik kan kültüründe üreyen mikroorganizma
C. glabrata için sürenin > 6 saat olması;
sayısından üç kat ve daha fazla olması


Duyarlılık
%63
Periferik
kan kültüründe
üreyen
mikroorganizmanın
Özgüllük %75 semikantitatif kateter ucu
kültüründe >15 cfu
O'Grady NP, et al. Clin Infect Dis 2011;52(9):e162-93.
2 cfu üreme
Kantitatif
kateter
kültüründe
>10
Park KH, et al. Journal of Clinical Microbiology 2014;52:2566–2572
Kateter ilişkili KDİ

Yaklaşık %8-15’i Candida türleri ile
oluşmaktadır.

Candida parapsilosis ve Candida albicans en
sık saptanan türlerdir.

C. parapsilosis:

Antifungal tedaviye rağmen breaktrough
kandidemi

Persistan kandidemi daha sık
görülmektedir.
• Tüm kandidemili olguların %9.86’sı kateter ilişkili
KDİ
• KİKDİ ile non-KDİ’de mortalite oranları benzer.
• Uygun antifungal tedavi ve kateterin çıkarılması
ile
P<0.001
mikrobiyolojik klirens oranı:
• KİKDİ %67.9
Hu B, et al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:594
Çoklu değişkenli analiz ile KİKDİ için
potansiyel risk faktörleri
Değişkenler
OR
%95 GA
p
değeri

Solid tümör
1.990
0.925-4.279
0.0783

Kr. KC yetm.
0.852
0.211-3.44
0.8226

Yaş
1.011Hu B,et0.995-1.027
al. BMC Infectious Diseases 2014, 14:59
Candida türleri ikinci sıklıkta KİKDİ etkeni
basamaklar


Tanı

Tedavi





Tedavi süresi
Nötropenik olmayan hastalarda
santral venöz kateter çekilmeli mi?

Kateter çekilmeli (ESCMID AII, IDSA AII).

Ciddi sepsis, 72 saatlik tedaviye rağmen,
kandideminin devam etmesi, antifungal tedavi
sırasında breakthrough infeksiyon oluşması
durumunda SVK’nin çekilmesini önermekte
(Brezilya klavuzu)
Colombo AL, et al. Braz J Infect Dis 2013;17:283–
312.
Santral venöz kateter

Santral venöz kateterin çekilmesi
kandidemi süresini azaltmaktadır.

5.6 ± 0.8 gün
0.001)

Bu durum özellikle C. albicans ve C.
parapsilosis ve daha az olarak diğer
Candida türleri için bildirilmiştir.
2.6 ± 0.5 gün (P <
Rex JH et al. Clin Infect Dis 1995;21:994–6.
Kateterin <72 saat önce çekilmesinin
antifungal tedavi cevabına etkisi
Raad I, et al. Clinical Infectious Diseases 2004; 38:1119–27
Çoklu değişkenli analizde tedavi
 Çok merkezli, randomize, çift kör çalışma
başarısını
 Tedavi; Ekinokandin, lipozomal amfoterisin
etkileyen
risk faktörleri;
B
•APACHI
skoru kateterin erken çekilmesinin
Santral venöz
klinik
yararı gösterilmemiş.
• İleri
yaş
Kandidemi ve kandidozda tedavi
stratejilerinin mortaliteyi etkileri
Değişken
Yaş
APACHE II skoru
İmmünbaskılayıcı
ted.
C. tropicalis
Kateterin
çıkarılması
OR
GA %
P değeri
1.0 1.00–1.02
1
1.11 1.08–1.14;
0.02
1.6
9
1.6
4
0.5
0
1.18–2.44
0.001
1.11–2.39
0.01
0.35-0.72
0.0001
0.0001
Andes DR, et al. Clin Infect Dis 2012 ;54(8):1110-22
Primer kandidemide (kateter ilişkili);
• Uygun tedavi alan olgularda mortalite %28
• İlk 48 saatte kateterin çekilmesi mortaliteyi %17.7’e
azaltmakta.
aHR 0.46; 95% CI 0.19–1.08; P=0.07
Kateter ilişkili olmayan sekonder kandidemide;
• Kateterin çekilmesinin mortaliteye etkisi
bulunmamaktadır.
Kateter ilişkili kandidemi (ESCMID
2012)

Kandidemide damar içi kateter çıkarılmalıdır
(A11)

Eğer çıkarılması mümkün değilse, lipid
formulasyonlu Amfoterisin B preperatları veya
bir ekinokandin tercih edilmesi önerilmekte
(B11)
Cornely OA, et al. Clin Microbiol Infect 2012; 18 (Suppl. 7): 19–37
Biyofilm ve antifungaller
Biyofilmdeki Candida
hücreleri
var
etkinlik
• Lipozomal amfoterisin B
• Amfoterisin B lipid
kompleks
• Kaspofungin
• Anidulofungin
• Mikofungin
yok
• Amfoterisin B
deoksikolat
• Flukonazol
• Ravukonazol
• Vorikonazol
Kandidaya bağlı KİKDİ-antifungal kilit
tedavisi

Ekinokandinler
Yararlı olabilir ama
 Lipozomal amfoterisin B henüz önerilmesi
için
yeterli kanıt yok
 Etanol
basamaklar


Tanı

Tedavi





Tedavi süresi
Kandidemi-Göz tutulumu
Kandidemi
Kandidemi
Kandidemi
saptandığında göz
%16
muayenesi normal
• İmmün
%18
baskılanma
Göz tutulumu
Risk faktörleri • Tekrarlayan kan
kültürü pozitifliği
%1.6
• Yüksek serum
Endoftalm
beta-glukan
Korioretinit
düzeyi
it
Göz tutulumu etken C. albicans ise daha fazla,
C. parapsilosis ise, daha az sıklıkta görülmektedir.
Oude Lashof AM, et al. Clin Infect Dis 2011; 53: 262–268.
Nagao M, et al. Diagn Microbiol Infect Dis 2012;73:149-152
Oftalmik inceleme ne zaman yapılmalı?

IDSA; Kandidemi kontrol altına alındıktan
sonra


ESCMID; Zaman belirtilmemiş
Colombo AL, et al. Braz J Infect Dis 2013;17:283–312.
Brezilya; Tedavi başlangıcından 1 hafta
sonra
Ruhnke M, et al. Mycoses 2011;54:279–310.

Alman Klavuzu: Antifungal tedavi
kesilmesinden önce
Kandidemi-infektif endokardit

Gözlemsel çalışma

Kandidemili hastalar
%8.3
Vasküler
protez
Kandida endokarditi
 Persistan
kandidemi
Kandida endokarditli vakaların %30’unda ne
persistan
kandidemi
ne
de
kalp
kapak
hastalığı
tespit
Oude Lashof AM , et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003;22(1):43-8.
Fernández-Cruz1 A, et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2015; 34:1543–1549
edilmiştir.
Risk faktörleri
Kandidemi-Ekokardiyografi

İngiliz Antimikrobiyal Topluluğu’nun İnfektif
endokardit klavuzunda tedavinin ilk
haftasında veya infektif endokarditin diğer
bulguları varsa 24 saat içinde transtorasik
EKO yapılması, eğer EKO’da infektif
endokardit bulgusu saptanmazsa 7-10 gün
sonra transösefagial veya transtorasik EKO
önerilmektedir. Gould FK, et al. J Antimicrob Chemother 2012;67:269–
Ekokardiyografi

ESCMID; Kandidemili hastalarda
transösefagial EKO’yu rutin olarak
önermektedir.

Alman klavuzunda ise, persistan ve relaps
gösteren kandidemi varlığında
önerilmektedir.

Diğer klavuzlarda rutin olarak
Olgu

03.08.2015 Enfeksiyon kons: Ateşi var.
Anidulofungin 26. gününde. SVK (+) ve drenaj
kateteri (+).
Kanda
Göz muayenesi
normalürediğinde
(24.07.2015).
C. parapsilosis
çoğunlukla
EKO yapılamamış.
kateter
ilişkilidir, antifungal tedavi ile birlikte

Kan K’de üreyen mayanın C. parapsilosis
kateterin
çekilmesi
gerekmektedir.
olduğu öğrenildi.


05.08.2015 Enfeksiyon Kons: Kan K’de C.
parapsilosis üremesi devam ediyor. EKO, Göz
kons. tekrarı, kateterin çekilmesi önerildi.
Derin yerleşimli kandida
infeksiyonlu kandidemi
Endoftalmit/
Piyelonefrit
Klinik
olarak
stabil
Peritonit/
Ampiyem
Ciddi sepsis
ve septik
şok
Endokardit
Lipozomal Amfoterisin B
+ flusitozin+/Ekinokandin
Vorikonazol
Ekinokandin+vorikonazo
*/
Vorikonazol*
l* / flukonazol veya
flukonazole
/flukonazol veya
lipozomal Amfoterisin B
delipozomal Amf. B
eskalasyon
*: Piyelonefritte kullanma! Pea F. Expert Rev Anti Infect Ther 2013;11 (10):9
De-eskalasyon

Nötropenik olmayan hastalarda klinik stabil
olunca veya C. albicans veya flukonazol
duyarlı Candida türü ürerse,
ekinokandinden flukonazole geçilmesi
Guarascio AJ, et al. Int J Clin Pharm 2013; 35:145–148
Olgu

II. Göz muayenesi normal (06.08.2015)

Transtorasik EKO’da vejetasyon saptanmadı.

Batın usg ve HRCT normal.

Hastanın ateş pikleri azaldı.

PTK (05.08.2015) ve port kateteri (14.08.2015)
çekildi.

Hastanın ateşi düştü.
basamaklar


Tanı

Tedavi





Tedavi süresi
Kontrol kan kültürleri ne zaman
alınmalı?

ESCMID; Günde en az bir tane

IDSA; Her gün veya gün aşırı

Brezilya klavuzu; Seri kan kültürü (en
azından 3. ve 5. günlerde)
Kan kültürü

Ortalama ilk kan kültür negatifliği ikinciüçüncü günlerde ortaya çıkmaktadır.

Bir çalışmada beşinci günde hastaların
%80’inde, yedinci günde %85-90’ında
kandan Candida’nın temizlendiği
bulunmuştur.
Kullberg BJ, et al. Lancet 2005;366:1435–42
Olgu

14 farklı günde alınan kan kültürlerinde C.
parapsilosis üredi.

Bir kez drenaj kültüründe C. albicans üredi.
C. parapsilosis’in duyarlılık sonuçları
(MİK (mg/dl)
Tarih
Amf B Flu
Vori
Kasp. Anidu.
2.7.2015
0.094 4
0.094
0.75
12
7.7.2015
0.25
4
0.094
0.75
8
21.07.201
5
23.07.201
5
0.032 4
0.125
4
>32
0.032 4
0.125
4
>32
C. parapsilosis için duyarlılık sınırları
MİK (mg/dl)
Antifungal
Duyarlı
Orta
duyarlı
Dirençli
Amfoterin B*
Flukonazol
≤1
≤2
1-4
-
≥4
>4
Vorikonazol
Kaspofungin*
Anidulofungin
≤0.12
≤2
≤0.002
4
≤4*
>0.12
≥8
>4
*: CLSI’ye göre
EUCAST 2015
Antifungal kullanımı
Antifungal kullanımının artması
Azoller
Ekinokandinler
Polyenler
MİK değerlerinin artması
Fournier P, et al. J Antimicrob Chemother 2011; 66(12): 2880–86
Kandida
Kaspofungin
Amfoterisin B Flukonazol
C.
parapsilosis
MİK
p<0.0001
NS
NS
C. glabrata
MİK P=0.03
MİK P=0.0005
NS
C. albicans
NS
MİK P=
0.0002
MİK
P<0.001
Direnç veya duyarlılık azalması

C. glabrata, C. krusei ve C. guilliermondii
Azollere karşı azalmış duyarlılık veya direnç

C. parapsilosis ve C. guilliermondii
Ekinokandinlere karşı azalmış duyarlılık
C. galabrata’da çoklu antifungal direnci
artmakta !
basamaklar


Tanı

Tedavi





Tedavi süresi
Parenteral tedaviden oral tedaviye
geçelim mi?
 Hastanın oral tedaviyi tolere edebilmesi

En az 24 saattir ateşinin olmaması

Kan kültürlerinin negatifleşmesi

Klinik iyileşmesinin olması

Diyare, kusma veya ileusunun olmaması

İzole edilen Candida’nın oral verilecek
ilaca duyarlı olması
Glöckner A, et al. Mycoses. 2013;56(1):11-20.
Parenteral tedaviden oral tedaviye ne
zaman geçelim?

Hasta stabil ve oral ilaca duyarlı ise;

ESCMID 10 günlük tedavi sonrası

IDSA 3-5 günlük tedavi sonrası

Alman klavuzu: Hastanın klinik
bulgularının düzelmesi, kan kültürlerinin
negatifleşmesi ve maya duyarlı ise 4-10
gün sonra
Ruhnke M, et al. Mycoses 2011;54:279–310.
basamaklar








Tanı
Tedavi
Tedavi süresi
Kandidemide tedavi süresi

Metastatik komplikasyon gelişmemişse,
kan dolaşımından Candida’nın
temizlenmesi ve semptomların
kaybolmasından sonra 14 gün daha tedavi
önerilir.
IDSA, ESCMID
Olgu

03.08.2015 Kan K’de C. parapsilosis üredi
(son üreme).

05.08.2015 tarihinden itibaren Kan K’de
üreme Ø

19.08.2015’de anidulofungin kesildi.
kandidemi için tedavi demetleri
Tedavi başlangıcında
1. Santral venöz kateterin 24 saat içinde
çıkartılması
2. Uygun antifungal ilaç seçimi
3. Uygun antifungal ilaç dozunun
düzenlenmesi
Takesue Y, et al. J Antimicrob Chemother. 2015;70(2):587-93
Tedavi başlandıktan sonra
4. Göz muayenesi, EKO yapılması
5. Kan kültürleri negatifleşene kadar kan
kültürlerinin alınması
6. Tedavinin üçüncü-beşinci günlerinde
klinik etkinliğin değerlendirilmesi,
gerekirse alternatif tedavi düşünülmesi
7. Uygun alternatif antifungal ilaçların
seçimi
8. Tedavinin, semptomların kaybolması ve
kan dolaşımından Candida’nın
temizlenmesinden
sonra
14 gün
daha
Bu tedavi demetlerine
uyum
arttığında
klinik başarı artmakta,
mortalite
azalmaktadır.
uygulanması
(organ tutulumu
varlığında
daha uzun süreli tedavi)
9. Klinik seyri iyi olan olgularda parenteral
tedaviden oral tedaviye geçişin
TEŞEKKÜR EDERİM…

Selda Sayın Kutlu-Kan Dolaşımı İnfeksiyonları

Transkript

Benzer belgeler

Kandida Endokarditi - Dr. Selda SAYIN KUTLU

KANDİDA REHBERLERİ

Gastorointestinal Sistemin Kandida İnfeksiyonları

Kateter ve Dren bakımı Doç. Dr. Mehmet ERİKOĞLU