boğaziçi tıp dergisi

Transkript

CiLT:2 SAYI:3 YIL:2015
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ
Bosphorus Medical Journal
İmtiyaz Sahibi
Licence Owner
Aytekin KAYMAKCI
Editör
Editor
Fatma Nur Akgün
Editör Yardımcıları
Asistant Editor and Secretary
Arzu Tatlıpınar, Barış Yılmaz,
Tuba Cimilli Öztürk, Özgür Haki Yüksel
Yabancı Dil Editörü
Foreign Language Editor
Ayşegül Dalbeler, Burcu Seher Anıl
Yayın Kurulu
Editorial Board
Ali Özdemir, Ayhan Verit, Canan Ağalar, Eren Gözke, İlknur Aktaş
Onur Kurulu
Advisory Committee
Şuayip Birinci, Abdülvahit Sözüer, Metin Özaydın
Danışma Kurulu / Advisory Committee
Meral Aban
Canan Ağalar
Fatih Ağalar
Fatmanur Akgün
Haldun Akoğlu
Şami ̇l Aktaş
Berrin Aktekin
Nevzat Alkan
Turgut Alp
Dilek Erdoğan Arı
Aysun Karatay Arsan
Metin Arslan
Zuhal Aykaç
Serap Aykut
Ülkü Aypar
Nurten Bakan
Ali Baki
Orhan Barlas
Sevim Baybaş
Hasan Bombacı
Yılmaz Büyükuncu
Cenk Büyükünal
Evin Büyükünal
Tuğba Ci ̇mi ̇lli ̇
Nahit Çakar
Necati Çakır
Çeti̇n Çam
Baha Çelik
Erhan Çelikoğlu
Halil Çifçi
Serhan Çolakoğlu
Cem Çopuroğlu
Zafer Çukurova
Ayşegül Dalbeler
Murat Dalkılıç
Vedat Dayıcıoğlu
Murat Demirtaş
İrfan Devranoğlu
Emi ̇ne Di ̇nçer
Nevzat Doğan
Öner Engi ̇n
Serkan Eroğlu
Tülay Eroğlu
Bülent Erol
Serpil Erol
Cüneyt Ersen
Fi ̇gen Esen
Yılmaz Göğüs
Baki Göksan
Mustafa Taner Gören
Eren Gözke
Şirin Güven
Özgür Hakkı
Ayşe Hancı
Merih İş
Ayten Kadanalı
Hakkı Karakaş
Muammer Karakaş
Serkan Karaman
Aysu Karatay
Bora Kari ̇p
Sibel Karşıdağ
Ayteki ̇n Kaymakcı
Meral Kızıltan
Ercan Kurt
Duygu Geler Külcü
Kemal Memişoğlu
Hasan Hilmi Muratlı
Cüneyt Müderi ̇soğlu
Cem Nazikoğlu
Ahmet Nohutçu
Tamer Okay
Özge Ecmel Onur
Ender Onur
Si ̇bel Ova
Emin Özbek
Ali ̇ Özdemi ̇r
Nail Harzem Özger
Asu Özgültekin
Recep Özgültekin
Nail Özgüneş
Ozan Özkaya
Yelda Özkurt
Emi ̇ne Özyuvacı
Atila Ramazanoğlu
Baransel Saygı
Şahin Şenay
Tomri ̇s Şengör
Mert Şentürk
Nazan Tarhan
Nevzat Tarhan
Arzu Tatlıpınar
Lütfü Telci
Sibel Temur
İzzet Titiz
Kami ̇l Toker
Fevzi ̇ Toraman
Niyazi Tuğ
Güldem Turan
Hatice Türe
Uğur Türe
Aygen Türkmen
Funda Türkmen
Nükhet Özgüç Tüzüner
Sema Uçak
Mehmet Ali Ustaoğlu
Tuğhan Utku
Yavuz Uyar
Lokman Uzun
Faruk Ünal
Haluk Vahaboğlu
Ayhan Veri ̇t
Veli Yalçın
Melda Yenerel
İbrahim Yekeler
İstemi Yücel
Her hakkı saklıdır. Bu dergide yer alan yazı, makale,fotoğraf ve illüstrasyonların elektronik ortamlarda dahil olmak
üzere kullanma ve çoğaltılma hakları Boğaziçi Tıp Dergisine aittir. Yazılı ön izin olmaksızın materyallerin tamamının ya da bir
bölümünün çoğaltılması yasaktır. Dergi Basım Meslek İlkeleri’ne uymaktadır.
All rights are reserved. Rights to the use and repraduction, including in the electronic, media, of all communication, papers, photographs and illustrations appearing in this journal belong to journal of The BOSPHORUS
MEDICAL JOURNAL. Repraduction without prior written permission of part on all of any material is forbidden.
The journal complies with the Professional Princeples of the Press.
MAKALE YAZIM KURALLARI
GENEL BİLGİLER
Boğaziçi Tıp Dergisi; Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi’nin resmi yayın organıdır. Yılda 3 kez yayınlanır.
Yayınlanma zamanları Ocak, Mayıs ve Ekim aylarıdır. Boğaziçi Tıp Dergisi, tıbbi konular ile ilgili olabilecek retrospektif, prospektif ve deneysel araştırmalar, derlemeler, olgu sunumları, editöryal yorum/tartışmalar, editöre mektuplar, tıbbi eğitimler,
bilimsel mektuplar, tıp gündemini belirleyen güncel konuları yayınlayan, ulusal ve uluslararası tüm tıbbi kurum ve personele
ulaşmayı hedefleyen bilimsel dergidir. Boğaziçi Tıp Dergisi, yayınladığı makalelerde, konu ile ilgili en yüksek etik ve bilimsel
standartlarda olmayı ve ticari kaygılardan uzak olmayı prensip edinmiştir. Yayınlanmak için gönderilen makalelerin daha
önce başka bir yerde yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere gönderilmemiş olması gerekir. Eğer makalede daha önce
yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, resim vs. mevcut ise makale yazarı, yayın hakkı sahibi ve yazarlarından yazılı izin almak ve
bunu makalede belirtmek zorundadır. Bilimsel toplantılarda sunulan özetler, makalede belirtilmelidir. Dergiye gönderilen
makale biçimsel esaslara uygun ise, editöryel komite tarafından danışman hakemlere gönderilir. Hakemlerin önerileri doğrultusunda yazardan, yazı ile ilgili düzeltme istenebilir. Düzeltilmiş yazı, hakemler ve editöryel komite tarafından uygun
görülürse yayınlanır. Makale bilimsel değerlendirme için işleme alındıktan sonra yayın hakları devir formunda belirtilmiş
olan yazar isimleri ve sıralaması esas alınır. Bu aşamadan sonra; makale hiçbir aşamada yayın hakları devir formunda
imzası bulunan yazarlar dışında yazar ismi eklenemez ve yazar sırası değiştirilemez. Makale yazarlarından herhangi birinin
isminin makaleden çıkarılması için konuyla ilgili tüm yazarların açıklamalı, yazılı izinleri alınmalı ve yayınevine bildirilmelidir.
Editörler ve yayınevi, derginin reklam amacı ile kullanılan sayfaları ile ilgili sorumluluk kabul etmez. Bu sayfalarla ilgili tüm
sorumluluk reklamı veren kuruluşa aittir.
YAYIN KURALLARI
Bilimsel Sorumluluk
Tüm yazarların gönderilen makaleye akademik ve bilimsel olarak doğrudan katkısı olmalıdır. Yazar olarak belirlenen isim
aşağıdaki özelliklerin tamamına sahip olmalıdır: -makaledeki çalışmayı planlamalı veya yapmalı, -makaleyi yazmalı veya
revize etmeli, -son halini kabul etmelidir. Makalelerin bilimsel kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
Etik Sorumluluk
Dergi, ”insan” öğesinin içinde bulunduğu tüm çalışmalarda Helsinki deklerasyonu prensiplerine uygunluk ilkesini kabul eder.
Yazarlar kurumlarının etik kurulundan aldıkları onay belgesini makale ile birlikte yazı işlerine sunmalıdırlar. Gereç ve yöntemler bölümünde etik kurul onayı aldıklarını ve ‘’bilgilendirilmiş onam formu “ aldıklarını belirtmelidirler. Yazarlar retrospektif çalışmalar için; çalışmanın yapıldığı yer, materyal ve tarihi belirten yazıyı kurum yetkilisine (Eğitim Planlama Komisyonu, başhekim, bilimsel konsey gibi….) onaylatarak belgelemelidirler. Çalışmada “hayvan” ögesi kullanılmış ise yazarlar,
makalenin YÖNTEM VE GEREÇLER bölümünde hayvan deneyleri etik kurullarından onay aldıklarını belirtmeli ve bu belgeyi
gereği halinde dergi editoryal kurumuna sunmalıdırlar. Olgu sunumlarında hastalardan “bilgilendirilmiş olur” alınmalıdır.
Eğer makalede direkt-indirekt ticari bağlantı veya çalışma için maddi destek veren kurum mevcut ise yazarlar; kullanılan
ticari ürün, ilaç, firma … ile ticari hiçbir ilişkisinin olmadığını ve varsa nasıl bir ilişkisinin olduğunu (konsültan, diğer anlaşmalar), editöre sunum sayfasında bildirmek zorundadır. Makalelerin etik kurallara uygunluğu yazarların sorumluluğundadır.
İstatistik Değerlendirme
Tüm retrospektif, prospektif ve deneysel araştırma makaleleri biyoistatiksel olarak değerlendirilmeli ve uygun plan, analiz
ve raporlama ile belirtilmelidir. Gerek görülmesi halinde editörler kurulu istatistik yöntemle ilgili önerilerde bulunabilir.
Yazım Dili Yönünden Değerlendirme
Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Türkçe makalelerde Türk Dil Kurumunun Türkçe sözlüğü veya www.tdk.org.tr
adresi, ayrıca Türk tıbbi derneklerinin kendi branşlarına ait terimler sözlüğü esas alınmalıdır. Ayrıca gönderilmiş olan makalelerdeki yazım ve dilbilgisi hataları için de yazarlardan düzeltme istenebilir.
Yayın Hakkı
Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın hakkı dergiyi yayınlayan kuruma aittir. Yazılardaki düşünce ve
öneriler tümüyle yazarların sorumluluğundadır. Yazarlar http://www.bogazicitipdergisi.com, internet adresinden ulaşacakları “yayın hakları devir formu”nu doldurup, online olarak, http://www.bogazicitipdergisi.com, adresinde yer alan “online
makale gönder” linkindeki bölümden, makale ile birlikte göndermelidirler.
Yazı Çeşitleri
Dergiye yayınlanmak üzere gönderilecek yazı çeşitleri şu şekildedir;
Orijinal Araştırma: Kliniklerde yapılan retrospektif-prospektif ve her türlü deneysel çalışmalar yayınlanabilmektedir.Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime; amaç, yöntem ve gereçler,bulgular ve sonuç bölümlerinden oluşan, Türkçe ve İngilizce)
-Anahtar kelimeler (İtalik harfte olmalı ve 3 kelimeyi geçmemelidir, Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Yöntem ve Gereçler
-Bulgular
-Tartışma
-Sonuç
-Teşekkürler (varsa)
-Kaynaklar
Derleme: Doğrudan veya davet edilen yazarlar tarafından yazılır. Tıbbi özellik gösteren her türlü konu için son tıp literatürü
de taranarak hazırlanmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 350-400 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Konu ile ilgili başlıklar
-Kaynaklar
Olgu Sunumu:
Nadir görülen, tanı ve tedavide farklılıklar gösteren olgularla ilgili makalelerdir. Yeterli sayıda fotoğraflarla ve şemalarla
desteklenmiş olmalıdır.
Yapısı:
-Özet (ortalama 250 kelime, bölümsüz, Türkçe ve İngilizce)
-Giriş
-Olgu sunumu
-Tartışma
-Kaynaklar
Editöryel Yorum/Tartışma:
Yayınlanan orijinal araştırma makaleleri ile ilgili, araştırmanın yazarları dışında, o konunun uzmanı tarafından değerlendirilmesidir. Konu ile ilgili makalenin sonunda yayınlanır.
Editöre Mektup:
Son bir yıl içinde dergide yayınlanan makaleler ile ilgili okuyucuların değişik görüş, tecrübe ve sorularını içeren en fazla 500
kelimelik yazılardır. Başlık ve özet bölümleri yoktur. Kaynak sayısı 5 ile sınırlıdır. Hangi makaleye(sayı, tarih verilerek) ithaf
olunduğu belirtilmeli ve sonunda yazarın ismi, kurumu, adresi bulunmalıdır. Mektuba cevap, editör veya makalenin yazarları
tarafından, yine dergide yayınlanarak verilir.
Yazım Kuralları
Dergiye yayınlanması için gönderilen makalelerde aşağıdaki biçimsel esaslara uyulmalıdır:
Kısaltmalar:
Kelimenin ilk geçtiği yerde parantez içinde verilir ve tüm metin boyunca o kısaltma kullanılır. Uluslararası kullanılan kısaltmalar için “bilimsel yazım kuralları” kaynağına başvurulabilir.
Şekil, Resim, Tablo ve Grafikler:
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerin metin içinde geçtiği yerler ilgili cümlenin sonunda belirtilmelidir. Şekil, resim,tablo ve
grafiklerin açıklamaları makale sonuna eklenmelidir.
-Şekil, resim/fotoğraflar ayrı birer .jpg, veya .gif dosyası olarak sisteme eklenmelidir.
-Şekil, resim, tablo ve grafiklerde geçen kısaltmalar; şekil, resim, tablo ve grafiklerin alt satırında açıkça yazılmalıdır.
-Daha önce basılmış şekil, resim, tablo ve grafik kullanılmış ise izin alınmalıdır ve bu izin açıklama olarak şekil, resim, tablo
ve grafik açıklamasında belirtilmelidir.
-Resimler/fotoğraflar renkli, ayrıntıları görülecek derecede kontrast ve net olmalıdır.
Editöre Sunum Sayfası:
Gönderilen makalenin kategorisi, daha önce başka bir dergiye gönderilmemiş olduğu, varsa çalışmayı maddi olarak destekleyen kişi ve kuruluşlar ve varsa bu kuruluşların yazarlarla olan ilişkileri belirtilmelidir.
Kapak Sayfası:
Makalenin başlığı (Türkçe ve İngilizce), tüm yazarların ad-soyadları, akademik ünvanları, kurumları, iş telefonu-GSM,
e-posta ve yazışma adresleri belirtilmelidir. Makale daha önce tebliğ olarak sunulmuş ise tebliğ yeri ve tarihi belirtilmelidir.
Özetler:
“Yazı Çeşitleri” bölümünde belirtilen şekilde hazırlanarak, makale metni içerisine yerleştirilmelidir.
Anahtar Kelimeler:
En az 3-5 adet, Türkçe ve İngilizce yazılmalıdır. İngilizce anahtar kelimeler “medical subject headings (MESH)”e uygun
olarak verilmelidir. Türkçe anahtar kelimeler MESH terimlerinin aynen çevirisi olmalıdır.
Teşekkür:
Eğer çıkar çatışması, finansal destek, bağış ve diğer bütün editöryal (istatiksel analiz, İngilizce/Türkçe değerlendirme) ve/
veya teknik yardım varsa, metnin sonunda sunulmalıdır.
Kaynaklar:
Orijinal basımı Türkçe olan kaynakların başlığı [] içinde ve İngilizce olarak yazılmalıdır. Kaynaklar makalede geliş sırasına
göre yazılmalı ve metinde cümle sonunda noktalama işaretlerinden hemen önce “parantez içinde ( )” sayı olarak belirtilmelidir. Makalede bulunan yazar sayısı 6 veya daha az ise tüm yazarlar belirtilmeli, 7 veya daha fazla ise ilk 6 isim yazılıp” ve
ark.et al” eklenmelidir. Kaynak yazımı için kullanılan format index medicus’ta belirtilen şekilde olmalıdır. (bakınız: www.icmje.org). Kongre bildirileri, kişisel deneyimler, basılmamış yayınlar, tezler ve internet adresleri kaynak olarak gösterilemez.
Kaynakların yazımı için örnekler (noktalama işaretlerine dikkat ediniz):
Makale için:
Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, makale ismi, dergi ismi, yıl, cilt, sayı, sayfa numarası belirtilmelidir. (Yee AJ,
Bae HW, Friess D, Roth SM, Whyne C, Robbin M,et al. The use of simvastatin in rabbit posterolateral lumbar intertransverse
process spine fusion. Spine J 2006;6:391-6.)
Kitap için:
Yazarların soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu, şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Francis XC. Arthrodesis of the spine. In: Canale ST, Beaty JH, editors. Campbell’s operative
orthopaedics. Vol. 2. 11th ed.Philadelphia: Mosby; 2008. p. 1851-53).
Yazar ve editörün aynı olduğu kitaplar için:
Yazarların/editörün soyadları ve isimlerinin baş harfleri, bölüm başlığı, editörlerin ismi, kitap ismi, kaçıncı baskı olduğu,
şehir, yayınevi, yıl ve sayfalar belirtilmelidir. (Kumar V, Cotran RS, Robbins SL. Basic pathology. 5th ed.Philadelphia: W.B.
Saunders; 1992. Çeviri Editörü: Çevikbaş U. Temel patoloji. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi ve Yüce Yayınları; 1994. s. 47-60.)
Sadece on-line yayınlar için; DOI tek kabul edilebilir on-line referanstır.
Editörden;
İkinci yılımızın üçüncü sayısında yeniden merhaba...
Bu sayımızda yine özenle seçilmiş yazılar sunmaya çalıştık. Klinik uygulamada yeni bir
yöntem olan “Integrated Pulmonary Index”i tanıtmak ve ilgili bir çalışmayı da paylaşmaktan
onur duyarız. Kapak resminde bu uygulamada kullandığımız monitorizasyondan bir kare
seçtik.
Gerek hastanemiz içinde yapılan ve gerekse dışında çalışılmış birçok klinik araştırma
ve ilginizi çekeceğini umduğumuz olgu sunumlarını da sizler için titizlikle baskıya hazırladık.
Emeği geçen herkese gönülden teşekkürler.
Ayrıca klâsik bir konuyu; papiller tiroid kanserlerindeki cerrahi tedaviyi, güncel bir
yaklaşımla yeniden ele alan ve sizler için derleyen cerrahi ekibimize de içtenlikle teşekkür
ederiz.
Mart ayında yeniden buluşmak üzere hoşça kalın.
Nur AKGÜN
Cilt (Volume) 2
Sayı (Number) 3
2015 Aralık
İÇİNDEKİLER
KLİNİK ARAŞTIRMA
İmtiyaz Sahibi
Aytekin KAYMAKCI
Editör Nur AKGÜN
Editör Yardımcıları
Arzu TATLIPINAR
Barış YILMAZ
Tuba Cimilli ÖZTÜRK
Özgür Haki YÜKSEL
İstatiksel Danışma
EMPİAR
[email protected]
Kapak Tasarım
Burak BALCI
Burak MENGİ
Grafik Tasarım
Yaşar ÖZER
Baskı
Arena Dijital
İletişim
E5 Karayolu Üzeri İçerenköy
Ataşehir, 34752 İSTANBUL
Tel: 0(216) 578 30 00
www.bogazicitipdergisi.com
[email protected]
Bedelsiz dağıtılır.
Endoskopik Girişimlerde Sedasyon Uygulamasında “Integrated Pulmonary Index”
(Güldem Turan, Berna Ayanoğlu Taş, Öznur Demiroluk, Arzu Yıldırım Ar, Firdevs
Karadoğan, Nuriye Esen Bulut, Nur Akgün)
85-88
Glucose Variability And Mean Platelet Volume
(Ali Ozdemir, Yasar Sertbas, Aysegul Dalbeler, Kerem Abacar, Abdurrahman Yigit, Nalan Okuroglu, Seda Sancak)
89-93
İnguinal Herni Onarımı Sonrası Hasta Kontrollü Rejyonel Analjezi
(Ceren Şanlı Karip, Bora Karip, Fatma Nur Akgün, Berna Ayanoğlu Taş, Mehmet Okuducu, Timuçin Aydın, Kemal Memişoğlu)
94-99
Konka Büllöza Septal Devi̇asyon İli̇şki̇si̇ ve Septal Devi̇asyonu Olan
Hastalarda Preoperati̇f Paranazal Si̇nüs Tomografi̇si̇nin Değeri
(Emrah Tekdemir, Arzu Tatlıpınar, Serhan Keskin, Tuğba Aslan Dündar)
100-102
Ankilozan Spondilitli Hastalarda Nöropatik Ağrı
(Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Ercan Madenci, Ali İhsan Kadıoğlu)
103-107
OLGU SUNUMU
A Fatal Case of Anti-NMDA Receptor Encephalitis
(Eren Gözke, Nur Akgün, Zehra Aktan, Dilek Erdoğan Arı, S. Sinem Taşdemir, Ceren
Karip, Özlem Alıcı, Canan Ağalar)
108-112
Ağız Tabanı Dermoid Kisti: Olgu Sunumu
(M. Emrah Kınal, Vehip Beyazgün, Arzu Tatlıpınar, Nurver Özbay)
113-116
Ketiapin ve Olanzapinin Birlikte Tek Doz Kullanımından Sonra
Gelişen Priapizm Olgusu
(Sinan Kazan, Nalan Akıncı, Ali Yılmaz)
117-119
DERLEME
Papiller Tiroid Kanserinde Güncel Cerrahi Tedavi̇
(Yalın İşcan, Ender Onur, Mehmet Okuducu, Birol Ağca, Ayşe Tuba Fersahoğlu, Cihan
Şahan, Aziz Bora Karip, Kemal Memişoğlu)
ISSN: 2149-0287
120-125
Güldem Turan ve Ark.
Klinik Araştırma
Endoskopik Girişimlerde Sedasyon Uygulamasında
“Integrated Pulmonary Index”
Integrated Pulmonary Index in Endoscopic Procedures on Sedation
Güldem TURAN 1, Berna Ayanoğlu TAŞ 1, Öznur DEMİROLUK 1,
Arzu Yıldırım AR 1, Firdevs KARADOĞAN 1, Nuriye Esen BULUT 2, Nur AKGÜN 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğit. ve Araşt. Hast. Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul
2. Fatih Sultan Mehmet Eğit. ve Araşt. Hast. Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Endoskopik girişimlerde; hemodinamik parametrelerin yanında solunumsal parametrelerin
monitorizasyonu da önemlidir. Özellikle gastroskopide uygulayıcı ile anestezist tarafından kontrol
edilen havayolu ortak alanda olduğundan sedasyona bağlı gelişebilecek solunum yetmezliğinin
gözlenmesi çok önem taşımaktadır. “Integrated
Pulmonary Index” (IPI) algoritması; dört solunum parametresini [end-tidal CO2 , solunum sayısı
(RR), nabız sayısı (PR) ve parsiyel oksijen basıncı
(SpO2)], gerçek zamanlı devamlı ölçümlerin solunum profilinin temsil edildiği tek bir değere indirgenmesidir. IPI hastanın solunumsal durumunu
hızlıca değerlendirerek; müdahale ihtiyacı olup olmadığını belirlemek için yol gösterir.
Introduction: In the endoscopic procedures, monitorization of respiratory parameters is important as well as hemodynamic parameters. As the
area which is used by the operator and the airway
controlled by the anesthetist particularly are in a
common location in gastroscopy, observation of
the apnea which might take place due to sedation
is highly important. “Integrated Pulmonary Index”
(IPI) algorithm analyses four respiratory parameters [end-tidal CO2 (ETCO2), respiratory rate (RR),
peripheral pulse rate (PR) and SpO2 values] to a
single value that represents the respiratory profile
as real time continue measurements. IPI leads the
assessment of the respiratory condition of the patient and whether any intervention is required.
Materyal ve Metod: Çalışmamızda gastroskopi/kolonoskopi için sedasyon uygulanan 30 hastada kapnograf (Capnostrem 20p Covidien) monitorü nazal
probu ile ETCO2 ve RR, parmak probu ile SPO2 , PR
ölçüldü. IPI skoru, ETCO2 , SPO2 , PR, RR, gözlenen solunum yetmezliği ve maske ventilasyon endikasyonları tartışıldı.
Material And Method: In our study ETCO2 ve RR
was monitorized via nasal probe of caphnography
monitor (Capnostrem 20p Covidien) and SPO2 , PR
was monitorized via finger probe in 30 patients who
had been subjected to sedation for gastroscopy/colonoscopy. The IPI value and ETCO2 , SPO2 , PR,
RR as well as observed apnea and mask ventilation
indications were all discussed.
Bulgular: Klinik gözlem, kapnograf monitorizasyon değerleri ve IPI skoru, 25 hastada birbirine
benzerdi. Solunum yetmezliği gözlenen beş hastada
IPI değeri düşük olmasına rağmen bu hastalardan
3’ünde SPO2 değeri hala normal sınırlardaydı.
Results: Clinical observations, capnography monitorization values and IPI values were similar for 25
patients. SPO2 value was within normal limits in 3
of the 5 patients whose IPI values had been low.
Sonuç: Çalışmamızda solunum yetmezliği gözlenen
5 hastanın 3’ünde SPO2 normal iken; IPI düşüktü.
IPI skoru, standart SPO2’ye göre; daha erken uyarı yaparak hasta güvenliğini sağlamakta klinisyene
yardımcı bir monitorizasyondur.
Conclusion: While SPO2 was normal in 3 of 5 patients who had been observed to have respiratory deficiency, IPI value was low (1-3). IPI score, by way
of giving an early warning, is a monitorization method which helps clinician to ensure patient safety.
Anahtar Kelimeler: integrated pulmonary index,
sedasyon, endoskopi
Keywords: integrated pulmonary index, sedation,
endoscopy
İletişim Bilgileri
Sorumlu Yazar: Güldem TURAN
Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul
E-posta: [email protected]
Tel: +90 (533) 216 15 76
Makale Geliş: 02.10.2015
Makale Kabul: 20.11.2015
- 85 -
GİRİŞ
Gastroskopi ve/veya kolonoskopi endoskopik girişimleri genellikle ameliyathane dışında günübirlik hasta grubuna uygulanmaktadır.
Hasta ve uygulayıcı konforu için işlem sedasyon ile yapılmaktadır. Özellikle gastroskopide
uygulayıcı ile anestezist tarafından kontrol edilen havayolu ortak alanda olduğundan sedasyona bağlı gelişebilecek solunum yetersizliğinin
gözlenmesi çok önem taşımaktadır. Kapnograf
cihazı (Capnostream 20p/Covidien-Origion
Medical); endtidal karbondioksit ve pulseoksimetriyi birleştiren bir monitördür. End-tidal
CO2 (ETCO2), solunum sayısı (monitör ekranında gösterildiği şekliyle respiratory rate)
RR, periferik nabız sayısı (monitör ekranında
gösterilen şekliyle: pulse rate) PR ve SpO2 değerlerinin her birini ayrı ayrı yansıtırken, aynı
zamanda bu değerlerin tümünün matematiksel
analizinden oluşan ve “Integrated Pulmonary
Index” (IPI) olarak tanımlanan, solunum durumunu gösteren tek bir rakamsal değere de
indirger (1, 2). Gerçek zamanlı ölçümleri her
saniye tekrar edip, bu daimi ölçümlerden IPI
algoritması oluşturarak bunu hem grafik hem
de rakamsal olarak monitöre yansıtmaktadır.
IPI skoru ölçülen parametrelerin ötesinde zaman içindeki belirteç olarak ortaya çıkmakta
ve anlık veya istenilen zaman aralıkları için
oluşturulabilmektedir (3, 4). Bu solunumsal
durumdaki her değişikliğin anında ekrana yansıtılması anlamına gelmektedir. Monitör kapnograf özelliği ile öne çıksa da klinikte dikkati çeken ve artı değer kazandıran özelliği IPI
skorudur. Biz bu skorun monitorizasyonunun;
hastanın solunumsal durumunu değerlendirmede yeni bir kriter olabileceği varsayımı ile yola
çıktık. IPI kısaltmasını Türkçe’de de; uluslararası bilimsel bir terim olduğu düşüncesiyle
değiştirmeden aynen kullanmayı tercih ettik.
hil edildi. Çalışma prospektif olarak sürdürüldü. Önceden hiçbir premedikasyon almayan
ASA 1-2, teşhis amaçlı endoskopi yapılacak
hastalara sedasyon için tamamen uygulayıcının
tercihine göre midazolam 0,03mg/kg, fentanil
1-2mcg/kg, Propofol 1-2mg/kg kullanıldı.
Burada amaç yeni bir parametrenin;
IPI`nin solunum yetmezliğinde kriter olup olamayacağını tartışmaktı. Hastalara noninvaziv
tansiyon arteriyel monitorizasyonu yanında
kapnograf (Capnostream® 20p/Covidien), monitörünün nazal probu ile ETCO2 , RR, parmak probu ile de SPO2 , PR, ölçüldü. Cihazın
bu değerlerden hesap ettiği solunum skoru;
IPI’de monitörize edildi. İşlem öncesi bazal
değer ve sonrasında 5 dakika aralıklarla ölçümler, solunum yetmezliği ve maske ventilasyon
endikasyonları kaydedildi. 20 saniyeden fazla
süren apne durumunda maske ventilasyonu uygulandı. IPI monitörünün nazal probu ile ölçülen ETCO2 , RR ve parmak probu ile ölçülen
SPO2 , PR gerçek rakamları matematiksel bir
analiz ile IPI skoruna indirgenir.
IPI Skoru 1 ile 10 arasında değişen 6 kategoriye ayrılmıştır (Tablo 1).
Tablo 1. IPI Skorlaması.
MATERYAL ve METOD
Fatih Sultan Mehmet Eğitim Araştırma
Hastanesi Etik Kurul onayı (2015/41) alınarak,
bilgilendirilmiş onamı alınan sedasyon altında
gastroskopi ve/veya kolonoskopi uygulanan
18-74 yaş grubundaki 30 hasta çalışmaya da-
Hastanın Durumu
10
Normal
8-9
Normal sınırlar içinde kabul edilen
7
Normal sınıra yakın ama dikkat
gerektiren
5-6
Dikkat gerektiren ve müdahale
gerektirebilir
Sarı Alan
3-4
Müdahale gerektirir
Kırmızı Alan
1-2
Acil müdahale gerektirir
Yeşil Alan
AMAÇ
Çalışmamızda gastroskopi ve/veya kolonoskopi için sedasyon uygulanan hastalarda IPI
monitörizasyonu, klinik gözlem ve SPO2 birlikte değerlendirilerek; IPI monitorizasyonunun
yeterliliği ve /veya gerekliliği tartışıldı.
IPI
Skoru
Tabloda görüldüğü gibi; 5-10 arası yeşil
alan, 3-4 arası sarı alan, 1-2 arası kırmızı
alan olarak kabul edilmiştir. Monitördeki IPI
rakamı da bu renk skalasına uygun olarak
renklendirilmiştir. Dolayısıyla sadece görünen
sayı değil renkte güvenli alan ya da aciliyet
konusunda bilgi verir. Ayrıca IPI değeri 1-2
olduğunda (Kırmızı Alan), yani acil müdahale
gerektirir durumda, sesli ve kırmızı ışıklı ikinci
bir uyarı sistemi daha bulunmaktadır.
- 86 -
BULGULAR
TARTIŞMA
IPI monitöründen alınan bir uygulama resmi görülmektedir (Resim 1).
Gastroskopi/kolonoskopi uygulamaları ameliyathane dışı günübirlik işlemler olup,
genellikle sedasyon ile yapılmaktadır. Yakın
hasta takibi ve monitörizasyon çok önemlidir.
IPI’nin anlık ölçümleri ile oluşturulan grafik
eğrisi hastanın durum bilgisini günceller ve uygulayıcıya bir sonraki hamle için fırsat verir.
Demografik veriler ve işlem süreleri ile
kullanılan ilaç ortalamaları Tablo 2’de sunulmuştur. Ortalama arter basınç OAB, PR, RR,
ETCO2 , SPO2 ve IPI ortalamaları Tablo 3’de
gösterilmiştir.
Dört farklı yaş kategorisi için solunumsal
fizyolojik parametreler de farklıdır. IPI algoritmi bu farklı yaş grupları için farklı oluşturulur.
Bu dört yaş grubundan birisi erişkin diğer üçü
ise çocuk yaş grubunu kapsar. Neonatal dönem
ve ilk yaş grubu için IPI’nin kullanımı henüz
yeterli araştırma olmadığından değerlendirilememiştir.
Beş hastada solunum yetmezliği gözlenmiş, bu hastaların 3’ünde SPO2 normal iken;
IPI düşük bulunmuştur (Tablo 4).
Garah ve ark. (5) pediatrik endoskopi prosedürleri sırasında IPI monitörünün değerini
çalışmayı hedeflemişlerdir. Hastalar 3 gruba ayrılmıştır. Birinci grupta sadece propofol kullanılan 5 hasta, 2. grupta propofol ve midazolam
kullanılan 89 hasta, 3. grupta propofol, midazolam ve fentanil kullanılan 15 hasta yer almıştır.
Grup 2 ve Grup 3’te IPI değerleri, Grup 1’ e
göre anlamlı olarak daha yüksek bulunmuştur.
Resim 1: IPI monitöründen bir kesit.
Tablo 4: Maske Ventilasyon Endikasyonu Olan 5 Hastada
Ölçüm Değerleri.
Tablo 2: Demografik Veriler ve İlaç Doz Ortalamaları.
Yaş (Yıl)
49.5 ± 3.9
Ağırlık (Kg)
69.32 ± 3.77
Boy (cm)
167. 78 ± 1.59
Hasta No
IPI
ETCO2
SPO2
SS
PR
1
2
16
97
15
108
2
3
29
94
12
88
3
1
23
100
13
64
İşlem Süresi (Dakika)
17.64 ± 2.09
Dormicum (mgr)
1.28 ± 0.17
Fentanil (microgr)
27.77 ± 4.8
4
2
40
85
20
81
117.14 ± 8.24
5
1
30
88
27
75
Propofol (mgr)
Tablo 3: Ortalama Arter Basıncı (OAB), PR, SS, SPO2, ETCO2 ve IPI Ortalamaları.
Bazal
5.
dakika
10.
dakika
15.
dakika
20.
dakika
5.
dakika
30.
dakika
35.
dakika
40.
dakika
45.
dakika
50.
dakika
OAB (mmHg)
91 ±2.82
82.75
±3.26
82.15
±3.36
83.25
±4.34
81.09
±5.64
78.25
±6.72
86.66
±3.94
72 ±4.24
90 ±4.24
71 ±0
92 ±0
PR (atım/dak)
88.39
±3.24
85.85
±2.63
8.57
±3.34
82.68
±3.35
83.16
±4.64
86.25
±5.47
84.4
±7.1
78.5
±4.5
75.5
±5.5
73 ±0
84 ±0
SS
18.35
±0.76
18.35
±1.19
20.07
±1.29
20.1
±1.2
19.5
±1.94
22.37
±2.61
23.6
±3.5
20 ±7
17 ±5.65
13 ±0
13 ±0
SPO2
97.67
±0.43
96.35
±0.64
95.26
±0.82
95.57
±0.62
95 ±0.99
94.12
±1.77
96.6
±1.96
92.5
±2.5
94.5
±3.5
91 ±0
95 ±0
ETCO2
32.59
±1.03
30.07
±1.37
30.28
±1.32
29.47
±1.26
30 ±1.51
29.12
±2.05
31 ±3.87
27 ±5.65
29.5
±0.7
29 ±0
39 ±0
IPI
9.14
±0.97
6.85
±0.53
7.38
±0.49
6.94
±0.49
7.08
±0.71
6.37
±0.82
6.66
±0.98
6.5 ±0.5
8 ±1
6 ±0
8 ±0
- 87 -
Güldem Turan ve Ark.
7-12 yaş grubuna göre, 4-6 yaş grubunda
IPI değerleri anlamlı olarak daha düşük bulunmuştur. IPI, tüm apne ve hipoksi epizodlarında
alarm vermiş, oysa pulse oksimetri sadece hipoksi epizodlarını yakalamıştır. Bizim çalışmamızda da her ne kadar yaş grupları farklı olsa
da sonuç benzerdir ve SPO2 ye göre IPI daha
erken uyarı vermiştir
Berkenstadt ve ark.’nın (6) çalışmasında,
kolonoskopi de sedasyon uygulanan hastalarda solunum paterninin prospektif olarak IPI
ile karşılaştırılması amaçlanmıştır. IPI nin düşük, orta, yüksek bulunduğu gruplarda RR, PR,
SpO2 , açısından fark olmamış fakat, EtCO2
değeri, yüksek IPI grubunda daha yüksek bulunmuştur. Bizim çalışmamızda IPI nin düşük
bulunduğu durumlarda solunum sayısındaki
artışla SPO2 ve ETCO2 kompanse edilmeye çalışıldığı düşünülmüştür.
Sabbatani ve ark. (7) eksternal kardiyoversiyon yapılan 45 hastada sedasyon uygulamasında IPI’de; bazale göre indüksiyonda, indüksiyona göre uyanık dönemde ve bazale göre
uyanık dönemde anlamlı farklılık saptamışlardır. Fakat, tüm değer aralıkları normal sınırlarda bulunmuştur. IPI’nın tek başına ETCO2 takibine göre avantajı bildirilmiştir.
Schier ve ark. (8) çalışmalarında, IPI’nin
klinikte kullanışlı bir monitör olduğundan bahsetmişlerdir. Tekrarlayan yanlış alarmları ile
klinikte yaygın olarak kullanılan monitörlere
göre hastadaki etkenlere (hastanın titremesi vb)
duyarlı olup olmadığını belirlemek için daha
fazla çalışma gerektiğini belirlemişlerdir.
Biz çalışmamızda; hasta titremesinden
kaynaklı bir sorun yaşamadık. Ama periferik
ısının düşük olduğu hastalarda parmak probu
ile veri algılaması problemi yaşanması ve eksternal ısıtma sonrasında veri alınabilmesi klinik
uygulamada hepimizin bilgisi dahilindedir.
IPI monitörünün küçük, hafif ve noninvaziv bir yöntem olması, birlikte pek çok parametreyi tek bir ekranda göstermesi kullanım
kolaylığı ve hasta güvenliği açısından etkin kılmaktadır.
KAYNAKLAR
1. Arora S, Singh PM, Goudra BG, Sinha AC. Changing trends of hemodynamic monitoring in ICU – from
invasivetonon-invasive methods: Are we there yet? Int J
Crit Il ln Inj Sci. 2014; 4:168-77.
2. Small heer BA.Technology and monitoring patients at
the bedside. Nurs Clin North Am. 2015; 50: 257-68.
3. David Gozal, M.D.,Yaacov Gozal, M.D. The Integrated Pulmonary Index: Validity, Safety and Application in
the Pediatric Population. Proceedings of the 2009 Annual Meeting of the American Society Anesthesiologists.
A.390.
4. Kumar V, Taft A, Johnson S, Herrington R, Castresana M. Integrated Pulmonary Index for Successful
Weaning Obese Patients After Cardiac Bypass Surgery.
Critical Care Medicine, 2013.A 378. doi: 10.1097/01.
ccm.0000439522. 13687.5a
5. Garah J, Adıv OE, Rosen I, Shaoul R. Thevalue of
Integrated Pulmonary Index (IPI) monitoring during
endoscopies in children. J Clin Monit Comput. 2015;
Feb.11. Doi101007/5/10877-015-9665.z.
6. Berkenstadt H., Ben-Menachem E., Herman A., Dach
R. An evaluation of the Integrated Pulmonary Index
(IPI) for the detection of respiratory events in sedated
patients under going colonoscopy. J ClinMonitComput.
2012; 26: 177-81.
7. Sabbatani P, Mantovan R. Electrical cardioversion of
atrial fibrillation: evaluation of sedation safety with midazolam by means of EtCO2 and IPI algorithm analysis.
Int J Cardiol.2013 Nov 30;169(6):430-2.
8. Schier R, Roozekrans M, Velzen M, Dahan A, Niesters M. Opioid-induced respiratory depression: reversal by non-opioid drugs. F1000Prime Rep. 2014; 6: 1-8.
SONUÇ
Çalışmamızda apne gözlenen 5 hastanın
3’ünde SPO2 normal iken; IPI düşüktür. IPI
standart SPO2’ye göre; tek değerde daha çok
bilgi vererek klinisyene solunum yetmezliğinde önemli ek bilgi sağlamaktadır. IPI; endoskopi ünitelerinin yanısıra; yoğun bakım ünitelerinde, postoperatif takip ünitelerinde, radyoloji
ünitelerinde; özellikle sedasyon altındaki spontan solunumdaki hasta izlemini kolaylaştırır.
- 88 -
Ali Özdemir et al.
Clinical Research
Glikoz Değişkenliği Ve Ortalama Trombosit Hacmi
Ali OZDEMIR 1, Yasar SERTBAS 1, Aysegul DALBELER 1, Kerem ABACAR 1
Abdurrahman YIGIT 1, Nalan OKUROGLU 1, Seda SANCAK 1
1. Fatih Sultan Mehmet Education and Research Hospital, Department of Internal Medicine, Istanbul, Turkey
ABSTRACT
ÖZET
Background: Both glucose variability (GV) and
increased mean platelet volume (MPV) have been
linked to increased cardiovascular complications in
patients with diabetes mellitus (DM). We investigated the relationship between these two variables in
patients with type 2 DM.
Amaç: Hem glikoz değişkenliği (GD) hem de artmış ortalama trombosit hacmi (OTH) diyabetes
mellitusu (DM) olan hastalarda artmış kardiyovesküler komplikasyonlarla ilişkilendirilmiştir. Biz
tip 2 DM hastalarında bu iki değişken arasındaki
ilişkiyi araştırdık.
Materials and Methods: A total of 100 patients (54
women, the mean age of 59.59±9.12 years) with
type 2 DM were recruited in the study. All patients measured the blood glucose on successive two
days at home by self-monitoring of blood glucose
(SMBG). Seven points SBGM data were used for
GV formulas. Intra-day GV with standard deviation (SD) and coefficient of variation (CV), day-today GV with mean of daily differences (MODD)
was assessed. MPV values derived from automated cell counting on the third day when collecting
the SMBG results. Also; total cholesterol, high and
low-density cholesterols, triglyceride and hemoglobin A1C (HbA1C) were measured.
Materyal ve Metod: 54’ü kadın, ortalama yaşı
59,59 ±9.12 yıl olan toplam 100, tip 2 DM hastası
çalışmaya alındı. Tüm hastaların takip eden 2 gün
boyunca ve günde 7 kez SBGM ile kan şekerleri ölçüldü. Glikoz değişkenliğini ölçen formüllerde self
blood glucose monitoring (SBGM) verileri kullanıldı. Gün içi glikoz değişkenliği standart sapma (SD)
ve varyasyon katsayısı (CV), günler arası glikoz
değişkenliği ise ortalama günlük farklar (MODD)
formülleri ile değerlendirildi. Ortalama trombosit
hacmi (MPV) SBGM ölçümlerinin tamamlandığı
üçüncü günde alınan kanda bakılan tam kan sayımı
sonuçlarından elde edildi. İlaveten hastaların total
kolesterol, trigliserit, HDL ve LDL kolesterol değerleri ile HbA1c değerleri ölçüldü.
Results: There were no statistically significantly
differences between the MPV values of patients
with lower and upper quartiles for SD and CV
(8.26±1.18 vs 8.15±1.26, p>0.05, 8.2±1.21 vs
8.39± 1.1, p>0.05, respectively), and also with the
lower and upper quartiles for MODD (8.01±0.97 vs
8.39±1.3, p>0.05). No correlation found between
MPV and HbA1c and lipid parameters. There were
no significantly differences for MPV values between patients with coronary ischemia, diabetic retinopathy, neuropathy, nephropathy and those without these complications (8.20±1.12 vs 7.78±1.09,
p>0.05; 8.25±1.18 vs 8.12±1.11, p>0.05; 8.23±1.08
vs 8.05±1.14, p>0.05; 7.99±1.25 vs 8.11±1.09,
p>0.05; respectively).
Conclusions: Glucose variability does not affect
the mean platelet volume.
Keywords: glucose variability; mean platelet volume; cardiovascular complications; platelet activity
Contact Information
Corresponding Author: Ali Ozdemir, MD.
Address: Necip Fazıl Mah. Gaffar Okkan Cad. No: 6 E-Blok, D:
15, Umraniye, Istanbul, Turkey
Tel: +90 (532) 656 75 45
E-mail: [email protected]
Submitted: 16.11.2015
Accepted: 01.12.2015
Sonuçlar: SD, CV ve MODD formüllerine göre en
alt ve en üst glikoz değişkenlik çeyrek dilimlerinde yer alan hastaların MPV değerleri arasında
istatistiki olarak anlamlı fark bulunmadı. (sırasıyla 8,26±1,18 ve 8,15±1,26; p>0,05; 8,2±1,21
ve 8,39± 1,1; p>0,05; 8,01±0,97 ve 8,39±1,3;
p>0,05). MPV ile lipid parametreleri ve HbA1c
değerleri arasında anlamlı korelasyon saptanmadı. Diyabetin makro ve mikrovasküler komplikasyonları (Koroner iskemisi, retinopati, nefropati ve
nöropati) olan ve olmayan hastaların MPV değerleri arasında da anlamlı fark saptanmadı ( Sırasıyla 8,20±1,12 ve 7,78±1,09; p>0,05; 8,25±1,18
ve 8,12±1,11; p>0,05; 8,23±1,08 ve 8,05±1,14;
p>0,05; 7,99±1,25 ve 8,11±1,09; p>0,05).
Sonuç: Glikoz değişkenliği ortalama trombosit
hacmini etkilememektedir.
Anahtar Kelimeler: glikoz değişkenliği, ortalama
trombosit hacmi, kardiyovesküler komplikasyonlar,
trombosit aktivitesi
- 89 -
INTRODUCTION
METHODS
Glycemic variability (GV) means swings
in blood glucose level and takes into account
the intraday and day-to-day glycemic excursions including episodes of hyper and hypoglycemia.
The study group was consisted of 100 patients with type 2 DM (54 women, mean age of
59.59 ± 9.12 years). Experimental protocol of
this study was approved by local human ethics
committee and informed consent was obtained
from each subject. We collected sociodemographic and clinical data, including information
on the duration of diabetes, the diabetes treatment and the presence of chronic diabetes-related complications. Seven points blood glucose
measurement were asked from all participants
per day (one measurement before each meal
and one measurement 2 h after each meal, one
measurement midnight) on successive two days
by self-monitoring of blood glucose (SMBG)
measurement. Intra-day GV by using SD and
CV, day-to-day GV by using MODD was evaluated. CV is calculated from the formula of SD
divided mean glucose X 100 and expressed as a
percentage. The MODD index was estimated as
the mean absolute values of differences between glucose values at the same time on two consecutive days and expressed as milligram/100
mL. MPV was used as an indicator of platelet
activity.Venous blood samples were taken into
ethylenediamine tetraacetic acid (EDTA) tubes
for complete blood count by Abbott, Cell Dyne
3700 device on the third day when the two days
SMBG measurements are completed. In addition, biochemical tests including total cholesterol, high- and low density cholesterols, triglyceride and HbA1C were done. HbA1C was
measured by high performance liquid chromatography (HPLC) (Trinity Biotech Premier
Hb9210), all other biochemical tests except
LDL-cholesterol were measured with enzymatic method by autoanalyser (Abboth Architect
C16000, USA). LDL-cholesterol was calculated using the Friedwald formula if triglyceride
level is lower than 400 mg/dL.
Hemoglobin A1C (HbA1C) is the standard
method used to measure of average glycemic
control, but not the most complete expression
of the degree of glycemia (1, 2). Diabetes Control and Complications Trial (DCCT) concluded
that other features of diabetic glucose control,
for example postprandial glycemic excursions,
which are not reflected by HbA1C, may add to
or modify the risk of complications(2). Standard HbA1C does not reflect the peaks and nadirs in blood glucose. GV has been linked to
increased risk of diabetic vascular complications (3-5). Consequently, various indices of the
GV derived from seven points self-monitoring
of blood glucose (SMBG) and continuous glucose monitoring systems (CGMS) data have
been developed.
The GV indices which is the most widely
used are standard deviation (SD) of blood glucose, coefficient of variation (CV), M value
(6), and continuous overall net glycemic action (CONGA-n) (7), mean of daily differences
(MODD) (8), mean amplitude of glycemic excursions (MAGE) (9), lability index (10) and
the average daily risk range (ADRR) (11).
On the other hand, altered platelet morphology and function have been reported in patients with diabetes mellitus (DM). Malachowska B et al reported that platelets in patients with
type 1 DM showed morphological evidence of
hyperreactivity increasing with poorer metabolic control (12).
Platelet size (mean platelet volume, MPV)
is a marker of platelet function, large platelets
being potentially more reactive. Larger platelets are younger, contain more dense granules,
and undergo greater in vitro aggregation in response to agonists (13). The higher MPV was
noted in patients with both type 1 and type 2
DM and these alterations is connected with
metabolic control (14, 15). To the best of our
knowledge, relationship between the MPV
and GV has not been studied, although there
are many studies concerning the link between
type 2 DM and platelet morphology or function alteration. In this study, we investigated the
relationship of the GV with MPV in type 2 DM
patients.
Statistical analysis was conducted using
IBM SPSS Statistics 22 (IBM SPSS, Türkiye)
program. Distribution of parameters was tested
by Shapiro Wilks test. Results were expressed
as means ± standard deviation for the parameters showing normal distribution, median and
ranges for the parameters showing abnormal
distribution. The comparisons between groups in parameters showing normal distribution
and the determination which group cause differences were made by using Oneway Anove
and Turkey HDS tests, respectively. The comparisons of parameters that were not showing
normal distribution were made by using Kruskal-Wallis test. The relationship between MPV
and GV was investigated by comparing the
upper and lower quartiles MPV values for SD,
- 90 -
Ali Özdemir et al.
CV and MODD and by Pearson’s correlation
analysis. Results were analyzed with 95% confidence interval and probability levels less than
0.05 were considered significant.
Table 3: The results of lower and upper quartiles for MODD.
RESULTS
There were no statistically significant differences the MPV values of patients with lower
and upper quartiles for SD (Table 1) and CV
(Table 2) (MPV values of patients for the lower
and upper SD and CV quartile 8.26 ± 1.18 vs.
8.15 ± 1.26, P > 0.05, 8.2 ± 1.21 vs. 8.39 ± 1.1,
P > 0.05, respectively), and also with the lower
and upper quartiles for MODD (Table 3) (8.01
± 0.97 vs. 8.39 ± 1.3, P > 0.05).
Table 1: The results of lower and upper quartiles for SD.
Parameter
25th percentile
Mean±SD
(Median)
75th percentile
Mean±SD
(Median)
p
Parameter
25th percentile
Mean±SD
75th percentile
Mean±SD
HbA1c
(%)
7.63 ± 0.53
8.11 ± 0.50
1
Total cholesterol
(mg/dL)
202.88 ± 43.72
209.64 ± 45.33
1
LDL-cholesterol
(mg/dL)
120.84 ± 40.84
129.29 ± 34.72
1
HDL-cholesterol
(mg/dL)
46.04 ± 10.65
45.92 ± 10.93
1
Triglyceride
(mg/dL)
158.44 ± 92.78
163.48 ± 100
1
MPV
(fL)
8.01 ± 0.97
8.39 ± 1.15
1
p
0.012
0.805
0.739
0.969
0.854
0.375
1: One-Way ANOVA
HbA1c
(%)
7.63 ± 0.56
8.07 ± 0.52
Total cholesterol
(mg/dL)
214.12 ± 47.2
205.52 ± 51.4
1
LDL-cholesterol
(mg/dL)
131.56 ± 39.81
128.7 ± 44.46
1
HDL-cholesterol
(mg/dL)
45.16 ± 11.7
(40)
45.96 ± 11.08
(44)
2
Triglyceride
(mg/dL)
185.4 ± 127.45
(149)
152.44 ± 67.02
(153)
2
MPV
(fL)
8.26 ± 1.18
8.15 ± 1.26
1
1: One-Way ANOVA
2: Kruskal Wallis Test
1
0.028*
0.887
0.519
0.619
0.858
0.868
*: p<0.05
No correlation was found between MPV
and mean glucose, SD, CV, MODD, HbA1C
and lipid parameters. There were no significant
differences for the MPV values between in patients with coronary ischemia, diabetic retinopathy, neuropathy, nephropathy and those without these complications (8.20 ± 1.12 vs .7.78 ±
1.09, P> 0.05; 8.25 ± 1.18 vs. 8.12 ± 1.11, P>
0.05; 8.23 ± 1.08 vs. 8.05 ± 1.14, P > 0.05; 7.99
± 1.25 vs. 8.11 ± 1.09, P> 0.05; respectively).
Also, there were no significant differences for
MPV values between patients with receiving
oral antidiabetic drug and/or drugs alone and
receiving insulin alone or combined with oral
antidiabetics (7.96 ± 0.95 vs. 8.20 ± 1.18, P>
0.05; respectively).
Table 2: The results of lower and upper quartiles for CV.
DISCUSSION
Parameter
25th percentile
Mean±SD
(Median)
75th percentile
Mean±SD
(Median)
HbA1c
(%)
7.68 ± 0.61
7.88 ± 0.57
1
Total cholesterol
(mg/dL)
218.85 ± 48.32
206.28 ± 50.44
1
LDL-cholesterol
(mg/dL)
138.35 ± 42.55
126.98 ± 48.25
1
HDL-cholesterol
(mg/dL)
43.44 ± 10.59
(40)
46.68 ± 10.21
(46)
2
Triglyceride
(mg/dL)
192.93 ± 102.78
(165)
154.2 ± 98.31
(131)
2
MPV
(fL)
8.2 ± 1.21
8.39 ± 1.1
1
1: One-Way ANOVA
2: Kruskal Wallis Test
p
0.868
0.459
0.197
0.275
0.235
0.416
We thought it might be a relationship between the GV and MPV, two variables contributing to cardiovascular complications of diabetes mellitus, and tested this hypothesis. The
results of this study which the GV was evaluated by formula derived from seven points
SBGM data and the MPV was used as an indicator of platelet activity showed no association
between the MPV and GV indices, although
the patients in the upper quartile for CV and
MODD tend to have higher mean MPV values.
In recent years, a growing body of evidence
suggests that glycemic instability may contribute to the development of diabetes complications (3). It has been suggested that postprandial
hyperglycemia and glycemic variability, even
in patients with well-controlled diabetes, may
- 91 -
be independent risk factors for macrovascular
complications in patients with DM (16, 17).
Pathophysiologically, an acute increase
in blood glucose can produce significant alterations in normal homeostasis, such as endothelial dysfunction and inflammation (18).
Oxidative stress has been suggested as the key
link between hyperglycemia and diabetic complications (19). Studies have suggested that intermittent hyperglycemia rather than chronic
hyperglycemia exaggerates the production of
reactive oxygen species (20, 21). Also, evidence have shown that the DM is affected the
platelet morphology and function. The main
abnormality observed in diabetic platelets is
their hypersensitivity to agonists. It has been
shown that the platelets obtained from patients
suffering from DM expressed augmented adhesiveness and aggregation both spontaneous
and in response the stimulating agents (15, 22).
Increased platelet activity is associated with an
elevated frequency of vascular complications
in adult patients with type 2 DM (23). On the
other hand, the MPV is thought to be an indirect indicator of platelet activity. Larger platelets are younger, contain more dense granules
and produce more thromboxane A2 (24). It has
also been suggested that increased MPV is a
possible mechanism of increased cardiovascular risk in patients with postprandial hyperglycemia (25). It has been reported that the MPV
is associated with higher HbA1C (26), retinopathy (27) and oral hypoglycemic therapy in
patients with DM (28).
Taking into consideration the relationship
of the GV and MPV with vascular complications of DM and reports showing effects on
MPV of DM, it is expected to be a relationship
between the GV and MPV. This relationship
was the basis of the hypothesis that we put forward, but our results did not support this idea.
It may be different explanations of this result.
The first possibility is that the result can be
a reality rather than a surprise, so our hypothesis may be wrong. GV takes into account the
intraday and day-to-day glycemic excursions
including episodes of hyper and hypoglycemia.
Blood glucose can be varied nadir to peak or
peak to nadir directions. Therefore, theoretically, if platelet changes including MPV seen
in patients with DM are result of higher blood
glucose, the GV occurring the blood glucose
changes from peak to nadir directions cannot
produce any effect on the MPV. So what, we
found that the patients in 75th percent of SD
and MODD have also higher HbA1c. This result shows that the patients with apparent in-
traday and day to day GV have also exposure
to higher glucose load. It means that the GV
found in this study is not only associated with
frequent episodes of hypoglycemia. Large prospective clinical studies have shown a strong relationship between time-averaged mean levels
of glycemia as measured by HbA1c and diabetes complications (29-31). Thus, our hypothesis cannot be said to be wrong.
The second possibility, inconsistent results with hypothesis may be related to the
methodology of the study. First, numerous
formulas are used to evaluate the GV and do
not have a consensus on about which formula
is more effective. Some formulas such as SD,
CV, MODD and ADRR derived from glucose
values measured by SMBG are used widely in
clinical practice to assess the GV and variability risk. SBGM data are insufficient to detect all
isolated upward and downward acute glucose
fluctuations. A CGMS is the most reliable and
precise method to evaluate GV and postprandial hyperglycemia; however, it is not easily
accessible in general practice.
Therefore, before the rejection of the hypothesis that we put forward, we think that the
relationship between the GV and MPV should
be investigate by using formulas derived
CGMS data. Secondly, many variables affect
the MPV and the patients included in this study
are heterogeneous for comorbidity, duration of
DM and given therapeutic regime. Therefore,
we believe that this hypothesis should be test in
more homogenous groups of patients in which
the inclusion criteria are more clearly identified.
If the results of this study validate with
other studies, we can conclude that GV leads to
increased cardiovascular risk by other mechanisms than platelet activity. Thus, we can focus
directly on reduction of GV rather than platelets.
Conclusion: The results of this study show that
the GV does not affect the platelet activity.
Acknowledgments: This research received no
grant from any funding agency in the public,
commercial or not-for-profit sectors.
Disclosure: There is no conflict of interest.
- 92 -
Ali Özdemir et al.
REFERENCES
1. Svendsen PA, Lauritzen T, Søegaard U, Nerup J. Glycosylated haemoglobin and steady-state mean blood glucose
concentration in Type 1 (insulin-dependent)diabetes. Diabetologia. 1982; 23: 403-5.
2. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The relationship of glycemic exposure (HbA1c) to
the risk of development and progression of retinopathy in the
diabetes control and complications trial. Diabetes. 1995; 44:
968-83.
3. Brownlee M, Hirsch IB. Glycemic variability: a hemoglobin A1c-independent risk factor for diabetic complications. JAMA. 2006; 295:1707-8.
4. Kilpatrick ES, Rigby AS, Atkin SL. A1C variability and the
risk of microvascular complications in type 1 diabetes: data
from the Diabetes Control and Complications Trial. Diabetes
Care. 2008; 31:2198-202.
5. Monnier L, Colette C, Leiter L, Ceriello A, Hanefeld M,
Owens D, et al. The effect of glucose variability on the risk
of microvascular complications in type 1 diabetes. Diabetes
Care. 2007;30:185-6; author reply 187-8.
6. Schlichtkrull J, Munck O, Jersild M. The M-value, an index of blood-sugar control in diabetics. Acta Med Scan 1965;
177:95-102.
7. McDonnell CM, Donath SM, Vidmar SI, Werther GA,
Cameron FJ. A novel approach to continuous glucose analysis utilizing glycemic variation. Diabetes Technol Ther.
2005; 7:253-63.
8. Service FJ, Nelson RL. Characteristics of glycemic stability. Diabetes Care. 1980; 3:58-62.
9. Service FJ, Molnar GD, Rosevear JW, Ackerman E, Gatewood LC, Taylor WF. Mean amplitude of glycemic excursions,
a measure of diabetic instability. Diabetes. 1970;19:644-55
10. Kovatchev BP, Cox DJ, Gonder-Frederick L, Young-Hyman D, Schlundt D, Clarke W. Assessment of risk for severe
hypoglycemia among adults with IDDM: validation of the
low blood glucose index. Diabetes Care. 1998;21:1870-5.
11.Kovatchev BP, Otto E, Cox D, Gonder-Frederick L,
Clarke W. Evaluation of a new measure of blood glucose
variability in diabetes. Diabetes Care. 2006 ; 29:2433-8.
12. Malachowska B, Tomasik B, Szadkowska A, BaranowskaJazwiecka A, Wegner O, Mlynarski W, et al. Altered platelets’
morphological parameters in children with type 1 diabetes –
a case-control study. BMC Endocr Disord. 20153;15:17.
13. Bath PM, Butterworth RJ. Platelet size: measurement,
physiology and vascular disease. Blood Coagul Fibrinolysis.
1996;7:157-61.
14. Sharpe PC, Trinick T. Mean platelet volume in diabetes
mellitus. Q J Med. 1993; 86: 739-42.
15. Glassman AB. Platelet abnormalities in diabetes mellitus. Ann Clin Lab Sci. 1993; 23: 47-50.
16. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, Hanefeld M, Karasik
A, Laakso M; STOP-NIDDM Trial Research Group. Acarbose treatment and the risk of cardiovascular disease and
hypertension in patients with impaired glucose tolerance: the
STOP-NIDDM trial. JAMA. 2003; 290:486-94.
17. Cavalot F, Petrelli A, Traversa M, Bonomo K, Fiora E,
Conti M, et al.: Postprandial blood glucose is a stronger pre-
dictor of cardiovascular events than fasting blood glucose in
type 2 diabetes mellitus, particularly in women: lessons from
the San Luigi Gonzaga Diabetes Study. J Clin Endocrinol
Metab 2006; 91:813–819.
18. Ceriello A. Postprandial hyperglycemia and diabetes
complications: is it time to treat? Diabetes. 2005; 54:1-7.
19. Nishikawa T, Edelstein D, Du XL, Yamagishi S, Matsumura T, Kaneda Y, et al. Normalizing mitochondrial superoxide production blocks three pathways of hyperglycaemic
damage. Nature. 2000; 404:787-90.
20. Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, Martinelli L, Motz
E, Ceriello A. Intermittent high glucose enhances apoptosis
related to oxidative stress in human umbilical vein endothelial cells: the role of protein kinase C and NAD(P)H-oxidase
activation. Diabetes. 2003 ;52:2795-804.
21. Quagliaro L, Piconi L, Assaloni R, Da Ros R, Maier A,
Zuodar G, et al. Intermittent high glucose enhances ICAM-1,
VCAM-1 and E-selectin expression in human umbilical vein
endothelial cells in culture: the distinct role of protein kinase
C and mitochondrial superoxide production. Atherosclerosis.
2005;183:259-67.
22. Watala C. Blood platelet reactivity and its pharmacological modulation in (people with) diabetes mellitus. Curr
Pharm Des. 2005;11:2331-65.
23. Colwell JA, Nesto RW. The platelet in diabetes: focus
on prevention of ischemic events. Diabetes Care. 2003;
26:2181-8.
24. Hekimsoy Z, Payzin B, Ornek T, Kandoğan G. Mean
platelet volume in Type 2 diabetic patients. J Diabetes Complications. 2004;18:173-6.
25. Shimodaira M, Niwa T, Nakajima K, Kobayashi M,
Hanyu N, Nakayama T. Correlation between mean platelet
volume and blood glucose levels after oral glucose loading
in normoglycemic and prediabetic Japanese subjects. J Diabetes Investig. 2014;5:66-71.
26. Lippi G, Salvagno GL, Nouvenne A, Meschi T, Borghi L,
Targher G. The mean platelet volume is significantly associated with higher glycated hemoglobin in a large population
of unselected outpatients. Prim Care Diabetes. 2015;9:22630.
27. Dindar S, Cinemre H, Sengul E, Annakkaya AN. Mean
platelet volume is associated with glycaemic control and
retinopathy in patients with type 2 diabetes mellitus. West
Indian Med J. 2013;62:519-23.
28. Vernekar PV, Vaidya KA. Comparison of mean platelet
volume in type 2 diabetics on insulin therapy and on oral
hypoglycaemic agents. J Clin Diagn Res. 2013;7:2839-40.
29. The Diabetes Control and Complications Trial Research
Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the
development and progression of long-term complications in
insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med. 199330;
329:977-86.
30. Nathan DM, Cleary PA, Backlund JY, Genuth SM, Lachin
JM, Orchard TJ, et al.; Diabetes Control and Complications
Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications (DCCT/EDIC) Study Research Group. Intensive diabetes treatment and cardiovascular disease in patients with
type 1 diabetes. N Engl J Med. 2005; 353:2643-53.
31. Holman RR, Paul SK, Bethel MA, Matthews DR, Neil
HA. 10-year follow-up of intensive glucose control in type 2
diabetes. N Engl J Med. 2008; 359:1577-89.
- 93 -
Ceren Şanlı Karip ve Ark.
Klinik Araştırma
Patient Controlled Regional Analgesia After Inguinal Hernia Repair
Ceren Şanlı Karip 1, Bora Karip 2, Fatma Nur Akgün 1, Berna Ayanoğlu Taş 1
Mehmet Okuducu 2, Timuçin Aydın 2, Kemal Memişoğlu 2
1. Fatih Sultan Mehmet Eğit. ve Araşt. Hast. Anestezi ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul, Türkiye
2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Orta şiddetli ağrı ile karakterize kasık fıtığı
onarımları sonrasında, lokal anestezik ile yapılan
yara yeri infiltrasyonu analjezi süresini uzatabilir.
Bu sayede opioid ve/veya steroid olmayan yangı giderici ilaç (SOYGİ) gereksinimi azalır ve hastalar
bu ilaçların olası yan etkilerinden korunmuş olur.
Çalışmamızda, kasık fıtığı onarımı sorası hasta
kontrollü rejyonel bloğunun etkinliğini araştırdık.
Objective: Postoperative pain of the inguinal hernia
repair is characterized as moderate. Intraoperative
wound infiltration with local anesthetics prolongs
the duration of postoperative analgesia. Opioid
and /or nonsteroidal anti-inflammatory drug requirement and their possible systemic side effects can
be reduced by wound infiltration. In this study we
aimed to compare the effectiveness of patient-controlled inguinal nerve block and patient-controlled
intravenous opioid infusion.
Gereç ve Yöntemler: Çalışmaya, 20-70 yaş arası,
ASA I-II, genel anestezi altında inguinal herni onarımı yapılacak 30 hasta alındı. Hastalar randomize
olarak eşit iki gruba ayrıldı. Grup I’de ameliyatta ilioinguinal iliohipogastrik sinir komşuluğuna
minivak dren kateteri kullanılarak hazırlanan bir
aparat yerleştirildi. Kateter, bupivakain içeren bir
ağrı pompasına bağlandı. Hasta düğmeye basınca
25 mg bupivakain gidecek ve 2,5 saat kilitli kalacak
şekilde pompa ayarlandı. Grup II’de ise intravenöz
50mg tramadol’ü takiben tramadol 14mg/saat sürekli gidecek şekilde verildi. Hastalarda 30. ve 60.
dakikalarda, 2, 4, 8, 12 ve 24. saatlerde vizüel ağrı
skoru (VAS), hemodinamik parametreler, varsa yan
etkiler ve ek analjezik gereksinimi kaydedildi.
Bulgular: Gruplar arası VAS’lar karşılaştırıldığında VAS 30 ve VAS 60 Grup I için anlamlı olarak
düşüktü (p=0,024 ve p=0,030). VAS 2, 4, 8, 12, 24.
saatler, hemodinamik parametreler, yan etkiler ve
ek analjezik gereksinimi açısından gruplar arası
anlamlı fark saptanmadı (p>0,05).
Sonuç: İnguinal herni ameliyatlarında, hasta kontrollü ilioinguinal-iliohipogastrik blok analjezisi
etkilidir. SOYGİ ve opioidlerin sistemik yan etkilerinden sakınılması gereken hastalarda yan etkisi az,
düşük maliyetli bir alternatif olarak uygulanabilir.
Anahtar Kelimeler: analjezi, blok, inguinal herni
Material And Methods: 20-70 years old, ASA I-II,
30 patients who underwent inguinal hernia repair
were included to study. Patients were randomized
into two equal groups. In Group I, a system produced from a minivac drain catheter was placed near
ilioinguinal-iliohypogastric nerve at the end of the
operation. Catheter was connected to a pump which
was set to infuse 25mg bupivacaine and locked for
2,5 hours. In Group II, after giving a bolus of 50 mg
tramadol, a pump was set to continuous intravenous infusion of 14mg/hour tramadol. At 30. and 60.
minutes; 2, 4, 8, 12 and 24. hours, data including
visual analog score (VAS), hemodynamic parameters, side effects and amount of required additional
analgesic were collected.
Results: In Group I, VAS 30. and 60. minutes were
significantly lower when compared to Group II
(p=0,024, p=0,030). In terms of VAS there were no
significant differences between groups after the first
hour. Hemodynamic parameters, side effects and
extra analgesic requirement were similar between
groups.
Conclusion: Patient-controlled analgesia by ilioinguinal-iliohipogastrik block is an effective method
after inguinal hernia repair. Patients for whom adverse effects of NSAIDS and opioids must be avoided, the method could be used as having less side
effects and cheaper alternative.
Sorumlu Yazar: Ceren Şanlı KARİP
Keywords:
Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Arş. Hastanesi Anesteziyoloji ve Reanimasyon Kliniği, İstanbul
Tel: +90 (505) 383 00 11
- 94 -
analgezia, block, inguinal hernia
GİRİŞ
Ameliyat sonrası ağrı, genelde yara sahasındaki afferent liflerin duyarlı hale gelmesinden kaynaklanır. Doku harabiyetiyle, inflamasyonlu bölgede lokal olarak salınan aracıların
nosiseptörleri uyarmasıyla ağrı algılanır.
Ağrının yetersiz tedavisi, tromboembolik
ve pulmoner komplikasyonlara, hastanın hastanede kalış süresinin uzamasına, taburculuk
sonrası hastaneye geri dönmesine, yaşam kalitelerinin azalmasına ve kronik ağrı gelişimine neden olabilir. Ameliyat sonrası ağrı yönetiminde, en sık kullanılan yöntemlerden biri,
hasta kontrollü ağrı pompası vasıtasıyla damar
içi opioid infüzyonudur (1). Ancak parenteral
opioid kullanımının başlıca bildirilmiş yan etkileri solunum depresyonu, bulantı, kusma,
kaşıntı, baş ağrısı, üriner retansiyondur (2).
Analjezi etkinliklerinin yüksek olması ve opioid gereksinimini azaltmaları nedeniyle lokal
anestezik ilaçların ameliyat bölgesine infiltrasyonu önerilmektedir (3).
Her iki gruba da ameliyat GA altında uygulandı. Hastaların bazal sıvı ihtiyaçları karşılandıktan sonra 6 ml/kg/saat olacak şekilde intravenoz (iv) %0,9 izotonik NaCl infüzyonu ile
devam edildi. Preanestezik 0,01 mg/kg iv midazolam ve 1 mcg/kg iv fentanil verildi. İndüksiyonda iv 3 mg/kg propofol ve kas gevşetici
olarak 0,6 mg/kg roküronyum kullanıldı. Entübasyon sonrası anestezi desfluran ile idame ettirildi. Operasyon sırası ve bitiminde hastaya iv
ek analjezik uygulanmadı. Tüm hastalarda aynı
cerrah tarafından tek taraflı polipropilen yamayla gerilimsiz kasık fıtığı onarımı uygulandı.
Grup I hastalarda ameliyat esnasında cerrahi ekip tarafından ilioinguinal sinir ortaya
kondu, yama yerleştirilmesini takiben, sinirin
komşuluğuna, eksternal oblik fasyanın altında
kalacak şekilde bir adet çok delikli kateter yerleştirildi. Kateter standart minivak dren sisteminin hazne kısmı çıkarılarak elde edildi (Resim 1). Kateterin çok delikli kısmı fasya altına
yerleştirilirken, açıkta kalan ucuna üçlü musluk
takıldı (Resim 2).
Bu çalışmada, genel anestezi (GA) altında tek taraflı kasik fıtığı (KF) onarımı yapılmış
hastalarda ameliyat sonrası yara yerine basit ve
ucuz bir düzenek vasıtasıyla uygulanan hasta
kontrollü subfasiyal infiltrasyon analjezisi (İA)
ve intravenöz opioid infüzyonunu (Oİ) karşılaştırmayı amaçladık.
GEREÇ ve YÖNTEM
Bu çalışma Fatih Sultan Mehmet Eğitim
ve Araştırma Hastanesi etik kurulu onayı alınmasını takiben yapılmıştır. Çalışmaya MartNisan 2012 tarihleri arasında, elektif tek taraflı
KF nedeniyle ameliyat edilen, 20-70 yaş arası,
erkek, ASA I-II, 30 hasta dahil edildi. Tüm hastalardan gerekli bilgilendirme yapılarak, yazılı
onam alındı.
Resim 1. Kateter sisteminin oluşturulmasında kullanılan çok delikli ve
iğneli minivak dren ve üç yollu musluk.
Kadın, ASA III-IV, Vücut Kitle İndeksi
(VKİ) >30 kg/m², mental retarde, iki taraflı,
tekrarlamış, redükte olmayan kasık fıtığı vakaları, kronik analjezik ilaç kullanımı olan ve
çalışmaya katılmak istemeyen hastalar çalışma
dışı bırakıldı. Çalışmaya alınan hastaların boy
ve kiloları kaydedilip VKİ hesaplandı.
Araştırmaya dahil edilen 30 hasta randomize olarak, Grup I (n=15): hasta kontrollü
lokal infiltrasyon analjezisi (İA) ve Grup II
(n=15): intravenöz hasta kontrollü analjezi (Oİ)
grubuna dahil edildi. Randomizasyon için internet üzerinden hizmet veren bir program kullanıldı (www.random.org).
Resim 2. Ciltten geçişi takiben iğne kısmı kesilen kateterin üç yollu
musluğa bağlanmış hali.
- 95 -
Operasyon bitiminde, Alderete derlenme
skoru 9’a ulaştığında, hastalara yara yeri kateterinden 25 mg %0,5 bupivakain (Marcaine
%0,5) verildi. Kateterin ucu hasta kontrollü
ağrı pompasına (CADD-Legacy) bağlandı.
Ağrı pompası, steril olarak içi boşaltılmış 100
ml’lik izotonik NaCl torbası içine 40 ml bupivakain (5 mg/ml) konularak hazırlandı.
Hasta düğmeye bastığında 5 ml (25 mg)
bupivakain gidecek ve 2,5 saat kilit süresi olacak şekilde ağrı pompası ayarlandı. Pompa 24
saatin sonunda kateterden ayrıldı. Kateter steril
koşullarda cerrahi doktoru tarafından çekildi.
Grup II hastalara ameliyat sonrası iv 50 mg
tramadol bolus verildi ve 192 ml %0,9 izotonik NaCl + 8 ml (400 mg) tramadol (Ultramex
100mg) karışımı ile hazırlanan hasta kontrollü ağrı pompası takıldı. Pompa, 7 ml/saat (14
mg/saat) sürekli infüzyon, hasta ağrısı oldukça düğmeye basınca 5 ml (10 mg) gidecek ve
pompa 20 dakika kilitli kalacak şekilde ayarlandı. Pompa, 24 saat sonra hastadan ayrıldı.
Her iki gruptaki hastaların ek analjezik
gereksinimi, ağrı şiddetleri doktor ve hemşire
gözlemi ile belirlendi. Vizüel ağrı skoru (VAS)
değeri 30 ve üzeri olan hastalara im diklofenak
sodyum (Diclomec 75 mg) (diklofenak sodyum
ile VAS 30 altına düşürülemezse 2.basamak
ağrı tedavisi düşünülerek tedaviye tramadol
100 mg iv eklenmesi planlandı), bulantı-kusma
şikâyetleri olanlara ise iv metoklopramid (Metpamid 10 mg) uygulandı. Derlenme sonrası,
30. ve 60. dakikalarda (dk), 2, 4, 8, 12 ve 24.
saatlerde (s) VAS, sistolik arter basıncı (SAB),
diyastolik arter basıncı (DAB), kalp tepe atımı
(KTA), olası yan etkiler (bulantı, kusma, kaşıntı, baş ağrısı, baş dönmesi, döküntü, sedasyon),
ek analjezik gereksinimi ve hasta memnuniyeti
çalışmayı yapan ekip dışındaki sağlık personelince kaydedildi.
İstatiksel Analiz: Çalışmada istatistiksel analizler için Statistical Package for Social Sciences (SPSS, Chicago, IL, USA) for Windows
16,0 programı kullanıldı. Veriler değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların yanı
sıra niceliksel veriler için Student t-testi kullanıldı. Niteliksel verilerin karşılaştırılmasında
ise ki-kare testi ve Fisher’in kesin ki-kare testi
kullanıldı. Sonuçlar %95’lik güven aralığında,
anlamlılık p<0,05 düzeyinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya alınan hastaların ortalama yaşı
58,1 ± 10,14 yıl olup, Grup I için 59,4 ± 10,86
ve Grup II için 56,8 ± 9,56 yıldı. 18 hasta sağ
(60%), 12 hasta (40%) sol kasık fıtığı sebebiyle
ameliyata alınmıştı. Ortalama kilo 78,87 ± 8,27
kg olup Grup I için ortalama VKİ 24,53± 2,87
kg/m², Grup II için ise 24,8 ± 2,45 kg/m² hesaplandı. Grup I için ortalama VAS 30. dk ve VAS
60. dk Grup II’ye göre anlamlı olarak düşüktü
(VAS 30 dk; Grup I = 42,7±20,86 Grup II =
58,7±15,52 ve VAS 60 dk; Grup I = 37,3±14,86
Grup II = 49,3±13,87) (P<0,05). Grupların demografik özellikleri ve VAS değerleri Tablo
1’de özetlenmiştir.
Tablo 1. Grupların demografik özellikleri ve ameliyat sonrası Vizüel
Ağrı Skalası (VAS) değerlendirmeleri.
Gruplar
Yaş (yıl)
- 96 -
Grup II (n=15)
59,4±10,86
56,8±9,56
0,49
VKI (kg/m )
24,53±2,87
24,8±2,45
0,78
VAS 30.dakika
42,7±20,86
58,7±15,52
0,024*
VAS 60.dakika
37,3±14,86
49,3±13,87
0,030*
VAS 2.saat
31,3±17,27
38±14,74
0,26
VAS 4.saat
23,3±14,96
32±15,21
0,127
VAS 8.saat
20±10,69
24,7±13,02
0,292
VAS 12.saat
12±9,41
10,7±7,99
0,679
VAS 24.saat
4±5,07
4±5,07
1
2
Tablo 2. Gruplarda hemodinamik takip sonuçları.
p değeri
Grup I (n=15)
Grup I’de 4, Grup II’de 5 hastanın ek analjezik gereksinimi olurken, gruplar arasında ek
analjezik ilaç kullanım ihtiyacı, yan etki görülmesi, memnuniyet yönünden istatistiksel olarak fark tespit edilmedi (p>0,05). Ek analjezik
uygulanan hastalarda im diklofenak ile VAS 30
altına düşürülebildi. Her iki grupta yapılan seri
sistolik arter basıncı (SAB), diyastolik arter basıncı (DAB) ve kalp tepe atımı (KTA) ölçümlerinde elde edilen sonuçları benzerdi (p>0,05).
Grupların hemodinamik takip sonuçları Tablo
2’de özetlenmiştir.
TARTIŞMA
Kasık fıtığı onarımını takiben hasta kontrollü bir pompaya bağlı kateter vasıtasıyla perinöral alana lokal anestezi verdiğimiz hastalarda
iv opioid tedavisi alan hastalara göre erken dönemde ağrı kontrolünü daha etkin, geç dönemde ise en az opioidler kadar başarılı bulduk. Her
iki grupta da yan etki sıklığı benzerdi. Kasık fıtığı ameliyatı geçirmiş hastalarda ameliyat sonrası ilk günde %25 hastada dinlenme sırasında,
%60 hastada aktivite sonrası orta ve yoğun şiddetde ağrı görülür. Ağrı uzamış hastanede kalış
süresi, yeniden hastaneye başvurma ve günlük
aktiviteye dönüşte gecikme ile doğrudan ilişkilidir (4, 5). Hissedilen ağrı düzeyini fıtık tipinden veya cerrahi yöntemden çok, seçilen anestezi şekli belirlemektedir (6, 7). Bir diğer sorun
da ameliyat sonrası kronik kasık ağrısıdır. Bu
sendromun etyolojisinde ameliyat sonrasi iyi
yönetilmeyen ağrı suçlanmaktadır. Görülme
oranı %11 olan bu kronik ağrı, hastaların üçte
birinde günlük aktiviteleri kısıtlamaktadır (8).
Avrupa Fıtık Derneği erişkinlerde kasık fıtığı
tedavisi rehberi, ameliyat sonrası ağrı yönetimine yeterli düzeyde eğilmemekle beraber hastalarda lokal anestezi uygulamalarının tercih
edilebilir olduğunu belirtmektedir (9).
Literatürde kasık fıtığı onarımı sonrası ağrı yönetimi için lokal, rejyonel veya her
iki yöntemin kombinasyonunu içeren bir çok
protokol tanımlanmıştır. Bunlar başlıca lokal
anesteziklerle yara infiltrasyonu, sinir blokları
(ilioinguinal, iliohipogastrik, genitofemoral sinir), yara yerine lokal anestezik infüzyonu (cilt
altına, fasya altına) ve bu işlemlerin kombinasyonlarını içermektedir. Çalışmamızda kasık fıtığı operasyonlarında ilioinguinal ve iliohipogastrik sinirlere cerrahi sırası ulaşım şansımız
olduğu için postoperatif sadece insizyon yerine
lokal anestezik infiltrasyonu değil, beraberinde
sinir komşuluğuna da intra operatif yerleştirilen
çok delikli bir kateter koyarak blok süresini de
uzattık. Günlük pratikte giderek artan oranlarda kullanılan ultrason rehberliğinde transvers
abdominal plan (TAP) bloklar da bu bölgenin
ağrı kontrolünde başarılı sonuçlar vermektedir
(10). Petersen ve ark. (11) yaptıkları çalışmada TAP blokla, rejyonel anesteziyi kıyaslamış
kasık fıtığı sonrası TAP bloğun ağrıyı azaltmadığı sonucuna varmışlardır. Ülkemizde yapılan prospektif randomize çift kör bir çalışmada Salman ve ark. (12) tek taraflı KF onarımı
sonrasi TAP blokla etkin analjezi sağlandığını,
blok uygulanan hastalarda azalmış opioid ihtiyacı tespit ettiklerini bildirmişlerdir. Rejyonel
anestezi (RA) fıtık onarımı sonrası hem istirahat hem de aktivite esnasındaki ağrı kontrolü
yönünden genel anesteziyle pek çok çalışmada
kıyaslanmış ve RA lehine olumlu sonuçlar elde
edilmiştir (13-17). Yöntemin genel anesteziye
olan üstünlüğü erken ameliyat sonrası dönemde
daha belirgindir. Diğer yandan Teasdale ve ark.
(18) yaptıkları çalışmada rejyonel anestezi ile
genel anesteziyi kıyaslamış ve her iki yöntem
arasında ameliyat sonrası ağrı açısından fark
bulamamış olsalar da rejyonel anestezi grubunda ameliyat sonrası bulantı ve kusma oranlarını
anlamlı olarak düşük tespit etmişler, yöntemi
genel anesteziye alternatif olarak önermişlerdir.
2012 yılında yayınlanan açık kasık fıtığı
onarımı sonrası PROSPECT (The PROcedureSPECific postoperative pain managemenT-işleme özel ameliyat sonrası ağrı tedavisi) çalışması sonucunda, hastalarda daha iyi ameliyat
sonrasi ağrı kontrolü ve daha çabuk günlük
aktiviteye dönüş sağladığı için rejyonel teknikler önerilmiştir. Aynı çalışmada eğer rejyonel
anestezi mümkün değilse genel anestezinin
epidural veya spinal anesteziye tercih edilmesi, bu sayede daha erken taburculuk ve daha
az üriner retansiyon sağlanacağı belirtilmiştir. PROSPECT çalışması önerileri Tablo 3’te
özetlenmiştir (19).
Tablo 3. PROSPECT çalışması sonucu açık kasık fıtık onarımı sonrası
önerilen ağrı yönetimi.
Ameliyat öncesi /
ameliyat esnası
* Rejyonel Anetsezi (bölgesel blok +/-yara infiltrasyonu) veya Rejyonel Anestezi ile kombine
edilmiş Genel Anestezi
Ameliyat sonrası
0-6 saat
* Yukarıdaki önerilere ilaveten SOYGİ veya
COX-2 selektif inhibitörlerin (bu ilaçlar kontrendike ise zayıf opiad) parasetamolle kombinasyonu, VAS˃30 veya VAS˂50 ise zayıf opiad,
VAS˃50 ise güçlü opiad eklenmeli
Ameliyat sonrası
˃6 saat
* Mümkünse yaraya uzun etkili lokal anestezik
infüzyonu. Standart tedavinin devamı: SOYGİ
veya COX-2 selektif inhibitörlerin (bu ilaçlar
kontrendike ise zayıf opiad) parasetamolle
kombinasyonu, VAS˃30 veya VAS˂50 ise zayıf
opiad, VAS˃50 ise güçlü opiad eklenmeli
* Vizüel Ağrı Skalası (VAS) 1-100 arası değerlendirmede; skor <30 yoğunluklu
ağrı; skor >30 fakat <50, orta yoğunlukta ağrı; skor >50, yüksek yoğunluklu ağrı.
SOYGİ, steroid olmayan yangı giderici ilaç; COX, siklo-oksijenaz.
- 97 -
Bir diğer çalışmada, genel anestezi yerine
spinal anesteziye %0.75 levobupivakain kullanılarak rejyonel sinir bloğu (RSB) eklenmiş,
RSB eklenmeyen gruba göre ameliyat sonrası
ilk 3 saatte ağrı düzeyinin daha etkin kontrol
altına alındığı, hastanede kalış süresinin kısaldığı bulunmuştur (20). İnan ve ark. (21) spinal
anestezi uygulanan hastalarda RA’ye ek olarak
kesi yeri infiltrasyon bloğunun eklenmesinin
yan etki oluşturmaksızın istirahat ve harekette
etkin analjezi, düşük ek analjezik tüketimi sağladığını bulmuşlardır.
Opioid kullanımının önündeki en önemli
engel yan etkileridir. Başlıca yan etkileri konstipasyon, bulantı, kusma, sersemlik hali, baş
dönmesi, kaşıntı, ağız kuruluğu ve terlemedir.
Klinikte en korkulan komplikasyon solunum
merkezinin karbondioksite olan duyarlılığının
azalması ve gelişebilecek solunum depresyonudur. Bu yan etkilerin görülme sıklığında genetik kişisel faktörler önemli rol oynamaktadır
(22). Bu sebeple klinisyenler dozdan bağımsız,
hastaya özel yan etkilerle karşılaşabilmektedir.
Literatürde çeşitli ameliyatlardan sonra yara
yerine lokal anestezik uygulanmasını sağlayan
özel üretilmiş kateter ve pompalarla ilgili çalışmalar mevcuttur.
Charous (23) baş-boyun cerrahisinde
ON-Q Pain Pump Sistemini yani yara yerine
hastanın kendisi tarafından istenilen zamanda
veya sürekli lokal anestezik/analjezik infüzyonu sağlayabilecek hazır bir set kullanmış,
sonucunda bu tip cerrahilerde analjezide bu
sistemleri önermiştir. Mirza ve ark. (24) orta
hat laparotomi, Tuncer (25) sezeryan sonrası
ON-Q Pain Pump Sistemini kullanmışlar ve
bu yaklaşımın post operatif analjezide narkotik kullanımını azalttığını, etkin bir yöntem ve
multimodal analjezi yaklaşımının bir parçası
olduğunu vurgulamışlardır.
Özer ve ark. (26) preperitoneal çok delikli bir kateter yerleştirdikleri kolorektal cerrahi
geçirmiş hastalarda 4 saatte bir 3 gün boyunca
tek seferde kateterden lokal analjezik vermişler ve metodu etkin bulmuşlardır. Çalışmanın
yapıldığı zamanda ON-Q Pain Pump Sistemi
ile bizim mini-vakum dren kateter kısmı ve
üç yollu musluk kullanarak oluşturduğumuz
aparat sistemi fiyat olarak karşılaştırıldığında
ON-Q Pain Pump Sisteminin yaklaşık 100 kat
daha pahalı olduğu saptandı. Bizim çalışmamızda standart cerrahi prosedürler sonrası kullanılan minivak dren setinden temin edilen çok
delikli kateter kullanıldı. Üç yollu muslukla,
kateter sistemi hasta kontrollü ağrı pompasına
bağlandı. Bu sayede hasta yönetimli, bloğun
uzun süre devam ettirilebildiği ve bu iş için
tasarlanmış piyasadaki hazır setlere göre daha
düşük maaliyetli bir aparat oluşturularak kullanılan bir yöntem elde edilmesi planlandı.
Çalışmamızda kullandığımız hasta kontrollü rejyonel analjezi sistemi, kasık fıtığı onarımlarında her tür anestezi/analjezi yöntemiyle
kombine edilerek kullanılabilir. Yöntemimizin,
NSAİ kullanamayan ve opioid yan etkisinden
sakınılması gereken hastalarda etkin, yan etkisi
az, ucuz, ve multimodal analjeziye uygun bir
tamamlayıcı olduğu kanaatindeyiz.
KAYNAKLAR
1. Bray DA Jr, Nguyen J, Craig J, Cohen BE, Collins DR
Jr. Efficacy of a local anesthetic pain pump in abdominoplasty. Plast Reconstr Surg. (2007) Mar;119(3):10541059.
2. Yentür EA. Opioid Kullanımında Engeller. Klinik
Gelişim Dergisi (2007) Nisan; 20(3): 155-158.
3. White PF, Rawal S, Latham P, Markowitz S, Issioui T,
Chi L et al. Use of a continuous local anesthetic infusion
for pain management after median sternotomy. Anesthesiology. (2003) Oct;99(4):918-923.
4. Callesen T, Bech K, Nielsen R, Andersen J, Hesselfeldt
P, Roikjaer O et al. Pain after groin hernia repair. Br J
Surg 1998; 85: 1412-1414.
5. Joshi GP. Multimodal analgesia techniques and postoperative rehabilitation. Anesthesiol Clin North America. 2005 Mar;23(1):185-202.
6. Lau H, Lee F. Determinant factors of pain after ambulatory inguinal herniorrhaphy: a multi-variate analysis.
Hernia 2001; 5: 17-20.
7. Özgün H Kurt MN, Kurt I, Cevikel MH. Comparison
of local, spinal, and general anaesthesia for inguinal
herniorrhaphy. Eur J Surg 2002; 168:455-459.
8. Nienhuijs S, Staal E, Strobbe L, Rosman C, Groenewoud H, Bleichrodt R. Chronic pain after mesh repair of
inguinal hernia: a systematic review. Am J Surg. 2007
Sep;194(3):394-400.
9. Simons MP, Aufenacker T, Bay-Nielsen M, Bouillot JL,
Campanelli G, Conze J et al. European Hernia Society
guidelines on the treatment of inguinal hernia in adult
patients. Hernia. 2009 Aug;13(4):343-403.
10. Bonnet F, Berger J, Aveline C. Transversus abdominis plane block: what is its role in postoperative analgesia? Br J Anaesth. 2009 Oct;103(4):468-470.
11. Petersen PL1, Mathiesen O, Stjernholm P, Kristiansen VB, Torup H, Hansen EG et al. The effect of transversus abdominis plane block or local anaesthetic infiltration in inguinal hernia repair: a randomised clinical
trial. Eur J Anaesthesiol. 2013 Jul;30(7):415-421.
- 98 -
12. Salman AE, Yetişir F, Yürekli B, Aksoy M, Yildirim
M, Kiliç M. The efficacy of the semi-blind approach of
transversus abdominis plane block on postoperative analgesia in patients undergoing inguinal hernia repair: a
prospective randomized double-blind study. Local Reg
Anesth. 2013 Jan 18;6:1-7.
20. Castro Santos C, Braga GM, Queiroz FL, Navarro
TP, Gomez RS. Assessment of postoperative pain and
hospital discharge after inguinal and iliohypogastric
nerve block for inguinal hernia repair under spinal
anesthesia: a prospective study. Rev Assoc Med Bras.
2011;57(5):545-549.
13. Aasbø V1, Thuen A, Raeder J. Improved long-lasting
postoperative analgesia, recovery function and patient
satisfaction after inguinal hernia repair with inguinal
field block compared with general anesthesia. Acta Anaesthesiol Scand. 2002 Jul;46(6):674-678.
21. İnan N, Tezer E, Güleç H, Er A, Gürsoy N, Başar
H. İnguinal herni operasyonlarında, levobupivakain ve
bupivakain ile ilioinguinal-iliohipogastrik sinir bloğu
ve kesi yerinin lokal anestezikle infiltrasyon bloğunun
etkinliği: Anestezi Dergisi 2009; 17 (1): 55 – 59
14. Nordin P1, Zetterström H, Gunnarsson U, Nilsson E.
Local, regional, or general anaesthesia in groin hernia
repair: multicentre randomised trial. Lancet. 2003 Sep
13;362(9387):853-858.
22. Ross JR, Riley J, Welsh KI. Genetic Variations in theCatechol-O-Methyl-Transferase Gene Is Associatedwith
Response to Morphine in Cancer Patients.Proceedings
of the 11th World Congress on Pain, edt.Herta Flor, Eija
Kalso and Jonathan O Dostrovsky,IASP Press, Seattle,
2006; 461-468.
15. Song D1, Greilich NB, White PF, Watcha MF, Tongier WK. Recovery profiles and costs of anesthesia for outpatient unilateral inguinal herniorrhaphy. Anesth Analg.
2000 Oct;91(4):876-881.
16. Gönüllü NN, Cubukçu A, Alponat A. Comparison of
local and general anesthesia in tension-free (Lichtenstein) hernioplasty: a prospective randomized trial. Hernia. 2002 Mar;6(1):29-32.
17. O’Dwyer PJ1, Serpell MG, Millar K, Paterson C,
Young D, Hair A et al. Local or general anesthesia for
open hernia repair: a randomized trial. Ann Surg. 2003
Apr;237(4):574-579.
18. Teasdale C, McCrum AM, Williams NB, Horton RE.
A randomised controlled trial to compare local with general anaesthesia for short-stay inguinal hernia repair.
Ann R Coll Surg Engl. 1982 Jul;64(4):238-242.
19. Joshi, GP, Rawal N, Kehlet H. and on behalf of the
PROSPECT collaboration (2012), Evidence-based management of postoperative pain in adults undergoing open
inguinal hernia surgery. Br J Surg, 99: 168–185.
23. Charous S. Otolaryngol Head Neck Surg. Use of the
ON-Q pain pump management system in the head and
neck: preliminary report. 2008 Jan;138(1):110-2. doi:
10.1016/j.otohns.2007.08.010.
24. Baig MK, Zmora O, Derdemezi J, Weiss EG,
Nogueras JJ, Wexner SD. Use of the ON-Q pain management system is associated with decreased postoperative analgesic requirement: double blind randomized
placebo pilot study. J Am Coll Surg. 2006;202:297–305.
25. Tuncer S, Aysolmaz G, Reisli R, Erol A, Yalçin N, Yosunkaya A: [The effects of the administration of subfacial
levobupivacaine infusion with the ON-Q pain pump system on postoperative analgesia and tramadol consumption in cesarean operations]. Agri; 2010 Apr;22(2):73-8
26. Özer A, Yılmazlar A, Öztürk E, Yılmazlar T. Preperitoneal catheter analgesia is an effective method for
pain management after colorectal surgery: the results of
100 consecutive patients. Local Reg Anesth. 2014; 7:
53–57.
- 99 -
Emrah Tekdemir ve Ark.
Klinik Araştırma
Konka Büllöza Septal Devi̇asyon İli̇şki̇si̇ ve Septal Devi̇asyonu Olan Hastalarda
Preoperati̇f Paranazal Si̇nüs Tomografi̇si̇nin Değeri
Relationship Between Concha Bullosa and Septal Deviation and Value of Preoperative
Paranasal Sinus Tomography in Patients with Septal Deviation
Emrah TEKDEMİR 1, Arzu TATLIPINAR 1, Serhan KESKİN 1, Tuğba ASLAN DÜNDAR 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi KBB Kliniği, İstanbul
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Bu çalışmanın amacı Konka Bülloza (KB)
ve Septum Deviasyonu (SD) arasındaki ilişkinin
değerlendirilmesi ve septal deviasyonu olan hastalarda preoperatif Paranazal Sinüs Bilgisayarlı
Tomografisi (PNSBT) gerekliliğinin gözden geçirilmesidir.
Purpose: The aim of this study is to evaluate relationship between concha bullosa (CB) and septum
deviation and reviewe the necessity of preoperative
paranasal sinus computed tomography (PNSCT) in
patients with septal deviation.
Materyal ve Metod: Bu çalışmaya septoplasti operasyonu yapılan 93 erkek, 40 kadın hasta dahil edildi. Hastaların retrospektif olarak anterior rinoskopik muayene, endoskopik nazal muayene ve PNSBT
sonuçları değerlendirildi. Septum deviasyonu ve
deviasyon derecesi ile konka bülloza (KB) ilişkisi
ve PNSBT mevcut olan hastalarda septum deviasyonu dışındaki nazal tıkanıklığa sebep olabilecek
patolojiler değerlendirilerek septoplasti öncesinde
PNSBT’nin değeri araştırıldı.
Bulgular: PNSBT’si mevcut olan 60 hastanın 23
(%38)’ünde KB, 2 (%3)’inde nazal polip tespit
edildi. PNSBT değerlendirmesine göre hafif derecede deviasyon tespit edilen hastalardan 2’sinde,
ileri derecede deviasyon tespit edilen hastalardan
21’inde KB tespit edildi. Hafif derece (1-10°) deviasyonu olan gruptaki konka büllozalardan biri
deviasyonla aynı tarafta, diğeri bilateral iken, ileri
derece (>10°) deviasyonu olan grupta konka büllozalardan 3’ü aynı taraf, 13’ü karşı taraf, 5’i bilateral yerleşimli idi
Sonuç: İleri derecede deviasyonu olan hastalarda
hafif derecede deviasyonu olan hastalara göre KB
görülme sıklığı daha fazladır ve bunların çoğunluğu deviasyonun karşı tarafındadır. Septoplasti
planlanan hastalarda anterior rinoskopik muayene
ve endoskopik muayenenin yanında seçilmiş olgularda preoperatif PNSBT ile yapılacak değerlendirme faydalıdır.
Material and Method: 93 male and 40 female patients underwent septoplasty were included in this
study. Anterior rhinoscopy, nasal endoscopic examination and PNSBT results were evaluated retrospectively. Septal deviation, relationship between
degree of deviation and CB and the reasons of nasal
obstruction other than septal deviation were evaluated. The value of PNSCT before septoplasty was
investigated.
Results: CCB and nazal polyps were detected in
38% (23/60) and 3% (3/60) of the patients with
PNSCT respectively. CB was detected 2 of the patients with mild deviation and 21 of the patients with
severe deviation according to PNSCT evaluation.
While one of CB in mild deviation group (1-10°)
was at the same side of septal deviation, the other
one was bilateral. On the other hand, three of CB
was at the same side, 13 of CB was at the contralateral side of the septal deviation and 5 of CB was
bilateral in the severe deviation group (>10°).
Conclusion: The incidence of CB in severe deviation group is higher than mild deviation group and
the majority of them are at the contralateral side
of the deviation. Preoperative PNSBT evaluation is
useful in selected septoplasty planned patients.
Keywords: Septal deviation, concha bullosa
Anahtar Kelimeler: Septum deviasyonu, konka bulloza
Sorumlu Yazar: Dr. Emrah TEKDEMİR
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi Kulak Burun Boğaz Kliniği, Kozyatağı, İstanbul
Tel: +90 (216) 578 30 00
E-Posta: [email protected]
Makalenin Geliş Tarihi: 20.10.2015
Makalenin Kabul Tarihi: 07.12.2015
- 100 -
GİRİŞ
Septal deviasyon (SD) septumun nazal kavitenin bir tarafına doğru eğilmesi olarak ifade
edilebilir (1). Literatürde toplumda septal deviasyon sıklığı %18.8-75.1 arasında değişiklik
göstermektedir (2).
Konkaların kısmi veya tam pnömatizasyonuna konka büllöza (KB) denilir. Her üç
konkadan gelişebileceği gibi en çok orta konkada görülür. Osteometal bölgenin en sık karşılaşılan anatomik varyasyonudur. Literatürde
toplumda görülme sıklığı %13-53.6 arasında
değişiklik göstermektedir (3). Özellikle bilgisayarlı tomografinin klinik uygulamaya girmesiyle birlikte diğer burun ve paranazal sinüs varyasyonlarında olduğu gibi KB sıklıkla
saptanmaya başlanmış ve paranazal sinüs hastalıkları ile ilişkisi araştırılmaya başlanmıştır.
Stammberger’in KB oluşmasında SD etkisiyle
ilgili iki farklı hipotezi mevcut olup birincisi
septal deviasyonun önemli bir rol oynadığı ‘exvacuo’ teorisidir. Diğeri ise iki farklı durumun
tesadüfen bir arada olduğunu savunan teoridir
(4). Bu çalışmanın amacı KB ve SD arasındaki
ilişkinin değerlendirilmesi ve septal deviasyonu olan hastalarda preoperatif Paranazal Sinüs
Bilgisayarlı Tomografisi (PNSBT) gerekliliğinin gözden geçirilmesidir.
MATERYAL ve METOD
Çalışmaya Şubat 2013-2015 tarihleri arasında burun tıkanıklığı nedeniyle hastanemizde
septoplasti operasyonu yapılan hastalar dahil
edildi. Daha önceden buruna yönelik geçirilmiş
cerrahi operasyon öyküsü olan hastalar çalışma
Resim 1. Hafif derecede deviasyon
dışı bırakıldı. Hastaların anterior rinoskopik
muayene bulguları, endoskopik nazal muayene bulguları ve PNSBT sonuçları retrospektif
olarak değerlendirildi. PNST’si mevcut olan
hastalarda orta konka kemik yapısı ve septal
deviasyon açısı kemik pencere modunda değerlendirilerek, orta hat ve septum aksı arasındaki açı deviasyon açısı olarak alındı (Resim 1, 2).
Hastalar deviasyon açısı 1-10°(hafif) ve
deviasyon açısı 10° ’den büyük (ileri)olmak
üzere iki gruba ayrıldı. Tüm görüntüler üzerinde büllöz konka varlığı, deviasyonla aynı tarafta, deviasyonun karşı tarafında veya bilateral
olmasına göre gruplandırıldı.
BULGULAR
Çalışmaya katılan 93 erkek, 40 kadın hastanın demografik bilgileri Tablo1’deki gibidir.
Yaş dağılımları her iki cinsiyette de benzer
olarak görülmüştür. Altmış hastaya preoperatif
PNSBT çekilmiştir. PNSBT çekilen hastalardan 23 (%38) hastada KB, 2 (%3) hastada nazal polip tespit edilmiştir. İleri derecede deviasyonu olan hastalar ve hafif derecede septum
deviasyonu olan hastaların, deviasyon tarafı,
deviasyonun karşı tarafı ve her iki tarafta
büllöz konka görülme sıklığı Tablo 2’ de özetlenmiştir.
Deviasyonu10° ‘den büyük olan grupta,
diğer gruba göre karşı tarafta KB görülme oranı
daha yüksek olarak bulunmuştur. İleri derecede
deviasyonu olan ve bilateral KB olan grupta deviasyonun karşı tarafında bulunan KB aynı tarafa
göre daha fazla pnömatize olarak saptanmıştır.
Resim 2. İleri derecede deviasyon
- 101 -
Emrah Tekdemir ve Ark.
dir (5, 6). Bizim çalışmamızda PNSBT çekilen
hastaların %38’inde KB saptanmış olup literatür bilgisiyle uyuşmaktadır. Ayrıca hafif derecede deviasyonu olan hastalara göre ileri derecede deviasyonu olan hastalarda daha sık KB
saptanmıştır. İleri derecede deviasyonu olan
hastalarda deviasyonun karşı tarafında deviasyon tarafına göre daha sık KB ile karşılaşılmıştır. Bilateral konka büllöza bulunan hastalarda
deviasyonun karşı tarafındaki konkanın pnömatizayonu deviasyon tarafına göre daha fazla
bulunmuştur. Bu veriler Uzun ve ark. (7) 140
vakalık çalışmasıyla uyumlu olarak görülmüştür.
Tablo 1: Hastaların Demografik Dağılımı.
Yaş
Cinsiyet
Alt değer
Üst değer
Ortalama
Erkek
17
65
34.8
Kadın
17
66
36
Toplam
17
66
35.2
Tablo 2: Septal Deviasyon – Konka Büllöza ilişkisi.
Septal
Deviasyon
Konka Bülloza
Aynı Taraf
Karşı Taraf
Bilateral
Toplam
Hafif
1
0
1
2
İleri
3
13
5
21
Toplam
4
13
6
23
SONUÇ
TARTIŞMA
Septal deviasyon septumun nazal kavitenin bir tarafına veya her iki tarafına doğru eğriliği olarak ifade edilebilir. Konkaların kısmi
veya tam pnömatizasyonuna ise konka büllöza
denilir.
Septoplasti, burun tıkanıklığı nedeniyle
başvuran hastalarda kulak burun boğaz (KBB)
pratiğinde en sık yapılan ameliyatlardan bir
tanesidir. Septoplasti planlanan hastalarda ek
nazal patoloji açısından PNSBT çekimi KBB
hekimleri arasında görüş farklılığı olan bir durumdur. Çalışmamıza dahil ettiğimiz 133 hastanın 60 tanesinin preoperatif PNSBT’si mevcuttu. Bu hastalardan 23(%38) hastada konka
büllöza, 2(%3) hastada nazal polip tespit edildi. Konka bülllöza dışında ek nazal patolojinin
nadir denilecek kadar az saptanmasının nedeni
KBB pratiğinde kullanımı yaygınlaşan nazal
endoskopik muayenenin faydası olarak düşünüldü. Bununla birlikte PNSBT’si mevcut olan
hastaların 25/60’ında nazal tıkanıklığa sebep
olabilecek ek patoloji tespit edilmesi ve opere
edilecek hastalarda aynı seansta mevcut patolojilere yönelik müdahele edilebilmesinin imkanı
olması nedeniyle endoskopik nazal muayenede
şüphe duyulan hastalarda (büyük orta konka),
deviasyon miktarıyla açıklanamayacak nazal
tıkanıklık şikayeti mevcudiyetinde PNSBT ile
yapılacak değerlendirmenin faydalı olabileceği
sonucunu ortaya koydu.
Literatürde erişkinlerde KB görülme sıklığı %13-53.6 arasında değişiklik göstermekte-
Septoplasti planlanan hastalarda anterior
rinoskopik muayene ve endoskopik muayenenin yanında seçilmiş olgularda preoperatif
PNSBT ile yapılacak değerlendirme faydalıdır.
Aynı seansta hastanın nazal tıkanıklığa sebep
olan patolojilerine yönelik müdahele hastanın
nazal tıkanıklık yakınmasında tek seferde daha
etkili sonuç alınmasına imkan tanır.İleri derecede deviasyonu olan hastalarda hafif derecede
deviasyonu olan hastalara göre deviasyonun
karşı tarafında KB görülme sıklığı daha fazladır. Bilateral KB olan hastalarda deviasyonun
karşı tarafındaki konkanın pnömatizasyonu deviasyon tarafına göre daha fazladır
KAYNAKLAR
1. Aktas D, Kalcıoglu MT, Kutlu R, Özturan O, Öncel S. The relationship between the concha bullosa,
nasal septal deviation and sinusitis. Rhinology. 2003
Jun;41(2):103-6. (PMID: 12868376)
2. Blaugrund SM. Nasalobstruction. The nasal septum and concha bullosa. OtolaryngolClin North Am.
1989Apr;22(2):291-306. (PMID: 2664653)
3. Bolger WE, Butzin CA, Parsons DS. Paranasal sinus
bony anatomic variations and mucosal abnormalities:
CT analysis for endoscopic sinus surgery. Laryngoscope
1991;101:56-64.
4. Stammberger H. Functional endoscopic sinus surgery,
the Messer klinger technique. Philedelphia: B.C. Decker; 1991,156-68
5. Lidov M, Som PM. Inflammatory disease involving
a concha bullosa (enlarged pneumatized middle nasal
turbinate): MR and CT appearance. AJNR 11:999-1001,
1990.
6. Unlu HH, Akyar S, Çaylan R, Nalca Y. Concha bullosa. J Otolaryngol23:23-27, 1994.
7. Uzun L, Savranlar A. Pneumatization of the Middle
Turbinate: A Computed Tomography Study in 140 Patients. KBB ve BBC Dergisi, 12 (2): 54–58, 2004.
- 102 -
Erkan Mesci ve Ark.
Klinik Araştırma
Neuropathic Pain In Patients with Ankylosing Spondylitis
Erkan Mesci 1, Nilgün Mesci 2, Ercan Madenci 1, Ali İhsan Kadıoğlu 1
1. Medeniyet Üniversitesi, Göztepe Eğitim ve Arş. Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul
2. Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Fizik Tedavi ve Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul
ÖZET
ABSTRACT
Amaç: Bu çalışmanın amacı ankilozan spondilitli
hastalarda bel ağrısının nöropatik komponent içeriğini ve ilişkili faktörleri araştırmaktır.
Objective: The aim of this study was to investigate
the presence of a neuropathic pain component in
low back pain and associated factors among patients with ankylosing spondylitis.
Gereç ve yöntem: Çalışmaya modifiye New York
kriterlerine göre ankilozan spondilit (AS) tanısı konulan 30 hasta ve 30 sağlıklı kontrol alındı. Hastalık aktivitesi (Bath Ankylosing Spondylitis Disease
Activity Index) (BASDAI), ve fonksiyonel durumun
(Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index)
(BASFI) yanı sıra Ankilozan spondilit yaşam kalitesi (Ankylosing Spondylitis Quality of Life) (ASQoL)
anketi ile yaşam kalitesi değerlendirildi. Bel ağrısının şiddetinin değerlendirilmesi için görsel analog
skala (visual analog scale) (VAS) kullanıldı. Hasta
grubunun sedimantasyon hızı ve C-reaktif protein
(CRP) ölçümleri yapıldı. Nöropatik ağrı, varlığını
değerlendirmek amacı ile painDETECT anketi kullanıldı. Her iki grupta sakroiliak eklem üzerinden
ve eldeki kontrol noktasından elektriksel duyusal
eşik ile elektriksel ağrı eşiği ölçümleri yapıldı.
Bulgular: Hastaların 3’ünde (%10) painDETECT
skoru 19 ve üzerinde olup, 13 ve üzerinde olan hasta
sayısı 9 (%30) olarak saptandı. AS grubunda gerek
sakroiliak eklem, gerekse eldeki kontrol noktasından elde edilen duyusal eşik ve ağrı eşiği değerleri
kontrol grubuna göre yüksek bulundu. Hastaların
bel ağrısı şiddetini değerlendirdikleri ağrı VAS değerleri, BASFI skorları ve CRP düzeyleri ile painDETECT skorları arasında anlamlı düzeyde pozitif
korelasyon saptandı (p<0,05). BASDAI skorları
(p<0,01), eritrosit sedimantasyon hızı (p<0,01) ve
yaşam kalitesi (p<0,001) skorları ile painDETECT
arasında da belirgin pozitif yönde ilişki olduğu görüldü.
Sonuç: Ankilozan spondilitli hastalarda bel ağrısının nöropatik bileşeni bulunmaktadır. Nöropatik
ağrı hastalık aktivitesi ve düşük fonksiyonel kapasite ile ilişkili olup, yaşam kalitesinde azalmaya neden olmaktadır.
Anahtar Kelimeler: ağrı eşiği, ankilozan spondilit,
nöropatik ağrı, yaşam kalitesi
Material and Method: Thirty patients diagnosed
with ankylosing spondylitis (AS) according to the
modified New York diagnostic criteria and 30 healthy controls were enrolled in this study. Along
with disease activity (Bath Ankylosing Spondylitis
Disease Activity Index) (BASDAI) and functional
status (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index) (BASFI), the quality of life was assessed using
the Ankylosing Spondylitis Quality of Life (ASQoL)
questionnaire. Visual analogue scale (VAS) was
used to evaluate low back pain. Sedimentation rate
and C- reactive protein measurements were obtained in the patients. The painDETECT questionnaire
was used to determine the presence of neuropathic
pain.. Electrical sensation threshold and electrical
pain threshold measurements were obtained from
the sacroiliac joint area and a control point on the
hand for both groups.
Results: PainDETECT scores were equal to or
greater than 19 in 3 (10%) patients and ≥13 in 9
(30%) patients. Threshold values for electrical sensation and pain recorded from both sacroiliac joint
area and hand were greater in AS group compared
to those in control group. Pain VAS (used for assessment of the severity of low back pain) ratings,
BASFI scores and CRP levels of patients showed a
significant positive correlation with painDETECT
scores (p<0.05). Significant positive associations
were also found between painDETECT scores and
BASDAI scores (p<0.01), erythrocyte sedimentation rate (p<0.01) and ASQoL (p<0.001) scores.
Conclusion: Low back pain has a neuropathic pain
component in patients with ankylosing spondylitis.
Neuropathic pain is associated with disease activity
and reduced functional capacity and diminishes quality of life.
Keywords: ankylosing spondylitis, neuropathic
pain, quality of life, pain threshold
İletişim Bilgileri:
Sorumlu Yazar: Dr. Erkan Mesci
Adres: Göztepe Eğitim ve Araştırma Hastanesi Fizik Tedavi ve
Rehabilitasyon Kliniği, İstanbul
Tel: +90 (532) 606 20 96
- 103 -
GİRİŞ
MATERYAL ve METOD
Ankilozan spondilit (AS) erişkin dönem
kronik bel ağrısının en önemli nedenlerinden
biridir [1]. Hastalık istirahat ile artıp, hareketle azalan enflamatuar özellikte nosiseptif bel
ağrısı ile karakterizedir. Nöropatik ağrı (NA)
nosiseptif ağrıdan farklı olarak ağrıyı ileten
yollarda oluşan patolojik değişikliklere ve gelişen hassasiyete bağlı olarak oluşan yanıcı,
batıcı, zonklayıcı, karıncalanma, uyuşma hissi
şeklinde özellikleri olan ve klasik ağrı tedavi
yöntemlerinden farklı yaklaşım gerektiren bir
ağrıdır.
Çalışmaya fizik tedavi ve rehabilitasyon
polikliniklerimizde takip ve tedavi edilmekte
olan 30 AS’li hasta alındı. AS tanısı 1984 modifiye New York tanı kriterlerine göre konuldu. Nöropatik ağrıya neden olabilecek diabet,
servikal ve lomber radikülopati, fibromiyalji,
primer santral ve periferik sinir sistemi hastalığı olanlar ile ağır kardiyak, metabolik ve malign hastalığı olanlar çalışma dışında bırakıldı.
AS’li grubun kutanöz elektriksel duyarlılık
parametrelerini karşılaştırmak amacı ile yaş ve
cinsiyet olarak eşleştirilmiş sağlıklı gönüllülerden oluşan 30 kişilik kontrol grubu alındı. Çalışma hastanemizin lokal etik kurulunun onayı
ile yapıldı. Hasta ve kontrol gruplarındaki katılımcıların çalışma öncesinde yazılı onamları
alındı.
Son yıllarda nosiseptif ağrıya yol açan pek
çok patolojik durumda ağrının nöropatik bileşeninin de olduğu gösterilmiştir [2-4]. Romatoid artritli (RA) hastalarda enflamasyon kontrol edilse bile bazen ağrı kontrolünde başarısız
olunduğu bilinmektedir [5]. Bu durum RA’ya
bağlı ağrının tek nedeninin enflamasyon ve
buna bağlı gelişen eklem hasarı olmayabileceğini akla getirmektedir [4].
Gerçekten de RA, fibromiyalji, osteoartrit
(OA) gibi pek çok romatolojik hastalıkta ağrının nöropatik bileşeninin olduğu gösterilmiştir
[3, 4].
Nöropatik ağrı tanısı için altın standart bir
yöntem bulunmamaktadır. Bu amaçla sıklıkla
nöropatik ağrı anketleri kullanılmaktadır. Ağrı
anketlerinin subjektif olması nedeni ile ısı, basınç, elektriksel uyarım ile elde edilen duyusal
eşik ve ağrı eşiği değerlerinin incelendiği kantitatif duyusal testler tanıyı desteklemek amacı
ile uygulanmaktadır [6, 7].
Enflamatuar bir hastalık olan AS’nın neden olduğu ağrının nöropatik komponentinin
varlığı konusunda çok az sayıda çalışma mevcuttur [3, 6]. AS’li hastalarda nöropatik ağrı
bulgularının var olduğu, nöropatik ağrının beyinde gri cevher patolojileri ile birliktelik gösterdiği ve bu hastalarda kutanöz ısı ve basınç
duyarlılığında azalma olduğu gösterilmiştir [6].
AS’li hastalarda nöropatik ağrının hastalık
şiddeti, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi ile ilişkisine dair veriler sınırlıdır [3, 6]. Bu
hastalarda nöropatik ağrı göstergesi olabilecek
kutanöz elektriksel duyusal değişiklikler ise incelenmemiştir.
Bu çalışmada AS’li hastalarda nöropatik
ağrı varlığını, kutanöz elektriksel duyarlılık değişikliklerini ve nöropatik ağrının hastalık aktivitesi, fonksiyonel kapasite ve yaşam kalitesi
ile ilişkisini araştırmayı amaçladık.
Klinik değerlendirmeler:
Hastalardan mevcut bel ağrılarının şiddetini 10 cm’lik görsel analog skala (visual analog scale) (VAS) üzerinde skorlamaları istendi
(ağrıVAS). Hastalık aktivitesini değerlendirmek için Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI) [8] ile C-reaktif
protein (CRP) ve eritrosit sedimantasyon hızı
(ESR) değerleri kullanıldı. Bath Ankylosing
Spondylitis Functional Index (BASFI) ile hastaların fonksiyonel kapasiteleri değerlendirildi
[9]. Hastaların lomber lateral fleksiyon, tragusduvar mesafesi, modifiye Schober testi, servikal rotasyon ve intermalleoler mesafe ölçümleri yapıldı. Bu ölçümler kullanılarak ASAS
tarafından önerilen basamaklı tanımlama yöntemi ile Bath Ankylosing Spondylitis Metrology Index (BASMI) skorları hesaplandı [10].
Hastaların yaşam kalitelerinin değerlendirilmesi amacı ile Ankilozan spondilit yaşam kalitesi
(Ankylosing Spondylitis Quality of Life) (ASQoL) anketi Türkçe versiyonu kullanıldı [11].
Nöropatik ağrı değerlendirmesi:
Hastalarda nöropatik ağrı varlığının değerlendirilmesi amacı ile painDETECT nöropatik
ağrı anketi kullanıldı. Anket ilk olarak bel ağrılı
hastalarda ağrının nöropatik komponentini saptayabilmek amacı ile geliştirilmiştir. Toplam
anket skoru 12 ve altında olan hastalarda nöropatik ağrı bileşeninin olmadığı kabul edilir.
Toplam skorun 13-18 aralığında olması durumunda sonuç belirsiz olmakla birlikte nöropatik bileşenin bulunabileceği, 19 ve üzerindeki
skorlarda ise nöropatik ağrı bileşeninin olduğu
kabul edilmektedir. Anketin Türkçe geçerlilik,
güvenilirlik çalışması Alkan ve ark. tarafından
yapılmıştır [12].
- 104 -
Erkan Mesci ve Ark.
Kutanöz elektriksel duyusal eşik ve ağrı eşiği
ölçümleri:
Hasta ve kontrol gruplarında kutanöz
elektriksel duyarlılığı değerlendirmek amacı
ile elektriksel duyusal eşik ve elektriksel ağrı
eşiği ölçümleri yapıldı. Bu amaçla Compex 3
model elektrik stimülatörü kullanıldı. Duyusal
eşik ve ağrı eşiği ölçümleri için elektriksel uyarımlar verilirken 1 milisaniye akım süreli rektanguler akım kullanıldı [7]. Ölçümler her iki
sakroiliak eklem ve kontrol noktası olarak her
iki elde 1. dorsal interosseöz kas üzerinden yapıldı. Yapılan ölçümler 20 dakika ara ile üç kez
tekrarlanarak elde edilen sonuçların ortalamaları değerlendirmeye alındı. Ölçümler için 5x5
cm boyutlarında pasif elektrod ve aktif kalem
elektrod kullanıldı. Stimülatörün akım gücü
yavaş şekilde artırılarak, hastanın akımı hissettiği ilk değer miliamper (mA) cinsinden hastanın elektriksel duyusal eşik (DE) değeri olarak
kayıt edildi. Duyusal eşik değeri belirlendikten
sonra akım gücü artırılmaya devam edilerek
hastanın ağrı hissettiği akım değeri ağrı eşiği
(AE) olarak alındı. İstatistiksel incelemeler:
Çalışmada elde edilen bulgular değerlendirilirken, istatistiksel analizler için SPSS (Statistical Package for Social Sciences) for Windows 19.0 programı kullanıldı. Çalışma verileri
değerlendirilirken tanımlayıcı istatistiksel metodların (ortalama, medyan, standart sapma,
minimum-maksimum) yanı sıra normal dağılım
gösteren niceliksel verilerin gruplar arası karşılaştırmaları için Student-T Testi, normal dağılım göstermeyen niceliksel verilerin gruplar
arası karşılaştırmaları için ise Mann-Whitney
U testi kullanıldı. PainDETECT skorları ve diğer parametreler arasındaki ilişkiler spearman
korelasyon analizi ile değerlendirildi. Sonuçlar
% 95’lik güven aralığında, anlamlılık p<0.05
düzeyinde değerlendirildi.
Tablo 1. Grupların karakteristik özellikleri.
AS
(n=30)
Kontrol
(n=30)
P
Değeri
Yaş, yıl
38.7 ± 9.9
38.2 ± 8.6
0,637
Cinsiyet (% kadın)
11 (%36.7)
10 (%33.3)
0.787
VKİ, kg/m2
25.3 ± 3.8
26.0 ± 3.8
0,496
Hastalık süresi (yıl)
7 (2-23)
ESH, mm/h
8 (2-55)a
CRP, mg/L
0.2 (0.1-3.9)a
AğrıVAS
2.5 (2-10)a
PainDETECT
7 (1-23)a
BASDAI
3.75 (0-8.2)a
BASFI
2.85 (0.2-6.3)a
BASMI
3.8 (1-8)a
ASQoL
4.5 (0-13)a
a
Tedavi, n (%)
Sulfasalazin
11 (%36.7)
Anti -TNF
19 (%63.3)
ª: Medyan (minimum-maksimum), AS: ankilozan spondilit, ESH: eri-
trosit sedimantasyon hızı, VKİ: vücut kitle indeksi
AS’li hastalardan 19’u (% 63,3) anti-TNF,
11’i (% 36,7) sulfasalazin kullanmakta idi. Hastaların medyan painDETECT skoru 7 (1-23),
bel ağrısı VAS değeri ise 2,5 (2-10) olarak saptandı. AS’li hasta grubunun diğer karakteristik
özellikleri Tablo 1’de görülmektedir. Hastalarımızın 3’ünde (% 10) painDETECT skoru 19 ve
üzerinde olup, 13 ve üzerinde olan hasta sayısı
ise 9 (% 30) olarak saptandı.
Tablo 2. Ankilozan spondilit ve kontrol gruplarında kantitatif
duyusal test bulgularının karşılaştırması.
AS
(n=30)
Kontrol
(n=30)
P değeri
Duyusal eşik
el (mA)
14.1 ± 4.1
10.4 ± 2,4
0.001**
Duyusal eşik
SİE (mA)
17.2 ± 7.4
12.1 ± 2.9
0,007**
BULGULAR
Ağrı eşiği
el (mA)
30.7 (13-56.5)a
19 (14-34.5)a
0,011*
Ankilozan spondilit ve kontrol grupları arasında yaş, vücut kitle indeksi ve cinsiyet oranları açısından fark bulunmuyordu (Tablo 1).
Ağrı eşiği
SİE (mA)
43.75 (17.5-80.5)a
28 (18.5-50)a
0,003**
ª: Medyan (minimum-maksimum), * p<0.05, ** p<0.01, AS: ankilozan spondilit, mA: miliamper, SİE: sakroiliak eklem.
Tablo 3. PainDETECT skorları ve ilgili parametrelerin korelasyon analizleri.
BASDAI
ASQOL
BASFI
AĞRI(VAS)
ESH
CRP
K. Katsayısı
,598
,661
,417
,451
,557
,520
P Değeri
,001**
,000***
,034*
,021*
,006**
,011*
PainDETECT
* p<0,05, ** p<0,01, *** p<0,001. ASQOL: Ankylosing Spondylitis Quality of Life Index, BASDAI: Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity
Index, BASFI: Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index, ESH: Eritrosit Sedimantasyon Hızı, VAS: Vizüel Analog Skala.
- 105 -
Sakroiliak eklem bölgesinden elde edilen
elektriksel duyusal eşik ve ağrı eşiği değerlerinin her ikisi de AS’li grupta kontrol grubuna
göre belirgin şekilde yüksek bulundu (Tüm p
değerleri <0,01). Kontrol noktası olarak 1. dorsal interosseöz kas üzerinden elde edilen elektriksel duyusal eşik ortalama değerinin AS’li
grupta kontrol grubuna göre ileri düzeyde anlamlı şekilde yüksek olduğu görüldü (p=0,001).
Aynı noktadan elde edilen elektriksel ağrı eşiği
değerleri de AS’li grupta istatistiksel olarak anlamlı şekilde yüksekti (p=0,011) (Tablo 2).
AS’li hastalarda nöropatik ağrı tanısı için
kullanılan painDETECT skorları ile klinik ve
laboratuar parametrelerin korelasyon analizi
sonuçları Tablo 3’te görülmektedir. Hastaların
bel ağrısı şiddetini değerlendirdikleri ağrı VAS
değerleri, BASFI skorları ve CRP düzeyleri ile
painDETECT skorları arasında anlamlı pozitif
korelasyon saptandı (p<0,05). BASDAI skorları, eritrosit sedimantasyon hızı ve yaşam kalitesi skorları ile painDETECT arasında da belirgin
pozitif yönde ilişki olduğu görüldü (Tablo 3).
TARTIŞMA
Literatürde AS’li hastalarda nöropatik ağrı
varlığını inceleyen çok az sayıda çalışma bulunmaktadır. Garip ve ark. painDETECT skoru
19 ve üzerinde olan hastaları NA’lı olarak kabul ettikleri çalışmalarında AS’de NA sıklığını
% 18 olarak bildirmişlerdir [3]. Bizim çalışmamızda bu oran %10 olarak saptanmıştır. Wu ve
ark. 17 AS’li hastanın 11’inde painDETECT
anketi skorunu 13 ve üzerinde saptadıklarını
bildirmişlerdir. Wu ve ark.’nın çalışmasında
hastaların hiçbiri biyolojik tedavi almamakta
olup, BASDAI skorlarına göre oldukça yüksek
hastalık aktivitesine sahip oldukları anlaşılmaktadır [6]. Her iki çalışmada da hastaların
bel ağrısı VAS değerlerinin bizim çalışmamıza göre yüksek olduğu görülmektedir. Koop
ve ark. RA’lı hastalarda ağrı şiddeti ile NA
skorları arasında pozitif ilişki olduğunu göstermişlerdir. Aynı çalışmada romatoid artritte NA
saptanan hastalar arasında fibromiyalji sıklığının NA saptanmayanlara göre belirgin şekilde
yüksek olduğu bildirilmiştir [4]. Çalışmamızda
NA sıklığını düşük saptamamızın muhtemel
bir nedeni de fibromiyaljisi olan AS’li hastaların çalışma dışında bırakılmasıdır.
Wu ve ark.’nın çalışması AS’li hastalarda
NA’yı incelerken, 3 Tesla manyetik rezonans
görüntüleme cihazı ile beyinde gri cevher morfolojisinin 3 boyutlu olarak değerlendirildiği
önemli bir çalışmadır. Bu çalışmada AS’li hastalarda ilk olarak kantitatif duyusal testler kullanılarak kutanöz ısı ve mekanik duyarlılığın
azaldığı gösterilmiştir [6]. Biz de çalışmamızda Wu ve ark.’nın sonuçlarına paralel şekilde
AS’li hastalarda kutanöz elektriksel duyarlılığın azaldığını saptadık. Çalışmamız AS’li hastalarda bel ağrısının nöropatik bileşenini değerlendirmek amacı ile kantitatif duyusal test
olarak kutanöz elektriksel duyarlılığı inceleyen
ilk araştırmadır. Bulgularımız sağlıklı kişilerle karşılaştırıldığında AS’li hastalarda gerek
elektriksel duyusal eşik, gerekse elektriksel
ağrı eşiğinin yüksek olduğu yönündedir. Wu
ve ark. AS’li hastalarda saptanan bu duyusal
değişikliklerin primer somatosensoriyel korteks başta olmak üzere beyinde yaygın olarak
saptanan gri cevher korteks incelmesine, A tipi
myelinli lifleri etkileyen periferik nöropatiye
ve aksiyel tutuluma bağlı olarak gelişen enflamatuar radikülopatiye bağlı olabileceğini ileri
sürmüşlerdir [6]. Epidemiyolojik çalışmalar
bel ağrılı hastalarda önemli bir oranda nöropatik ağrı görüldüğünü ve kronik lomber radikülopatilerin en yaygın nöropatik ağrı sendromu
olduğunu göstermiştir [13].
Bulgularımıza göre AS’li hastaların NA
skoru arttıkça yaşam kaliteleri azalmaktadır.
Bu bulgu romatolojik hastalıklarda NA’yı inceleyen literatürün tümü ile uyumludur. Wu
ve ark.’na göre NA’sı olan AS’li hastaların fiziksel ve mental sağlıkları nöropatik ağrı saptanmayanlara göre daha kötüdür [6]. Koop ve
ark. RA’lı hastalardan nöropatik özellikte ağrısı
olanların yaşam kalitelerinin daha düşük olduğunu göstermişlerdir [4]. Garip ve ark.’nın bulguları da AS, RA ve OA’li hastalarda yüksek
painDETECT skorları ile düşük yaşam kalitesi
arasında ilişki olduğu yönündedir [3]. Romatizmal hastalıklar dışındaki durumlarda da NA
varlığı ve şiddetinin yaşam kalitesi üzerine
olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir [14].
Hastalarımızın painDETECT skorları ağrı
VAS, sedimantasyon hızı, CRP ve BASDAI
skorları ile pozitif yönde ilişkili bulunmuştur.
Koop ve ark.’a göre RA’lı hastalarda nöropatik ağrı hastalık aktivitesinin önemli göstergelerinden biri olan hassas eklem sayısı ve yüksek DAS28 skorları ile ilişkilidir [4]. RA’lı
hastalarda painDETECT skorları ile ağrı VAS
değerleri arasında pozitif yönde ilişki olduğu
gösterilmiştir [15]. Hochman ve ark. OA’li hastalarda painDETECT ile değerlendirdikleri nöropatik ağrı bulgularının OA şiddeti ile ilişkili
olduğunu saptamışlardır [2]. Rahman ve ark.’a
göre eklem hasarı arttıkça santral nosiseptif sisteme daha yoğun periferal uyarı olmakta ve nöropatik ağrı gelişme olasılığı artmaktadır [16].
RA ve sistemik sklerozlu hastalarda da yüksek
ağrı skorları ile nöropatik komponentin ilişkili
olduğu gösterilmiştir [17]. Garip ve ark. farklı
- 106 -
Erkan Mesci ve Ark.
olarak AS’li hastalarda BASDAI, RA’lı hastalarda ise DAS28 ile painDETECT skorları arasında ilişki saptayamadıklarını bildirmişlerdir
[3]. Çalışmamızın limitasyonları arasında hasta
sayımızın sınırlı olması ve hasta grubumuzun
farklı tedaviler alan hastalardan oluşması sayılabilir. AS’li hastalarda nöropatik ağrıyı inceleyebilmek için hastaların tedavi gruplarına göre
ayrı değerlendirildikleri, geniş hasta sayılarına
sahip çalışmalara ihtiyaç vardır.
Sonuç olarak bulgularımız ve ilgili literatür birlikte değerlendirildiğinde AS’li hastalarda ağrının nöropatik bileşeninin olduğu anlaşılmaktadır. Yüksek hastalık aktivitesi ve şiddetli
ağrı varlığında, ağrının daha fazla nöropatik
karakter taşıdığı söylenebilir. Buna bağlı olarak
hastaların yaşam kalitelerinde azalma gözlenmektedir.
Önümüzdeki yıllarda AS tedavi protokollerinin enflamasyon tedavisinin yanı sıra, ağrının nöropatik komponentine yönelik tedavi
yaklaşımlarını da göz önüne alarak şekillendirilmesi gerekli görünmektedir.
KAYNAKLAR
1. Feldtkeller E, Khan MA, van der Heijde D, van der
Linden S, Braun J. Age at disease onset and diagnosis
delay in HLA-B27 negative vs. positive patients with ankylosing spondylitis.Rheumatol Int 2003;23:61-6.
2. Hochman JR, Gagliese L, Davis AM, Hawker GA.
Neuropathic pain symptoms in a community knee OA cohort. Osteoarthritis Cartilage 2011;19:647-54.
3. Garip Y, Eser F, Kılıçarslan A, Bodur H. Prevalence
of neuropathic pain in rheumatic disorders: Association
with disease activity, functional status and quality of life.
Arch Rheumatol 2015;30:i-vii. Doi: 10.5606/ArchRheumatol.2015.5295.
4. Koop SMW, Ten Klooster PM, Vonkeman HE, Steunebrink LMM, Van de Laar MAFJ. Neuropathic-like pain
features and cross-sectional associations in rheumatoid
arthritis. Arthritis Research & Therapy 2015;17:237.
Doi: 10.1186/s13075-015-0761-8.
8. Akkoc Y, Karatepe AG, Akar S, Kirazli Y, Akkoc N. A
Turkish version of the Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index: reliability and validity. Rheumatol
Int 2005;25(4):280-4.
9. Yanik B, Gürsel YK, Kutlay S, Ay S, Elhan AH. Adaptation of the Bath Ankylosing Spondylitis Functional
Index to the Turkish population, its reliability and validity: functional assessment in AS. Clin Rheumatol
2005;24(1):41-7.
10. Jenkinson TR, Mallorie PA, Whitelock HC, Kennedy
LG, Garrett SL, Calin A. Defining spinal mobility in ankylosing spondylitis (AS). The Bath AS Metrology Index.
J Rheumatol 1994;21:1694-8.
11. Duruöz MT, Doward L, Turan Y, Cerrahoglu L,
Yurtkuran M, Calis M, et al. Translation and validation of the Turkish version of the Ankylosing Spondylitis
Quality of Life (ASQOL) questionnaire. Rheumatol Int
2013;33(11):2717-22.
12. Alkan H, Ardic F, Erdogan C, Sahin F, Sarsan A,
Findikoglu G. Turkish version of the painDETECT questionnaire in the assessment of neuropathic pain: a validity and reliability study. Pain Med 2013;14:1933-43.
13. Freynhagen R, Baron R. The evaluation of neuropathic components in low back pain. Curr Pain Headache Rep 2009;13:185-90.
14. Jensen MP, Chodroff MJ, Dworkin RH. The impact of
neuropathic pain on health-related quality of life: review
and implications. Neurology 2007;68:1178-82.
15. Ahmed S, Magan T, Vargas M, Harrison A, Sofat N.
Use of the painDETECT tool in rheumatoid arthritis suggests neuropathic and sensitization components in pain
reporting. Journal of Pain Research 2014;7:579-88.
16. Rahman W, Bauer CS, Bannister K, Vonsy JL, Dolphin AC, Dickenson AH. Descending serotonergic facilitation and the antinociceptive effects of pragabalin in a
rat model of osteoarthritic pain. Mol Pain 2009;5:45.
Doi: 10.1186/1744-8069-5-45.
17. Perrot S, Dieudé P, Pérocheau D, Allanore Y. Comparison of pain, pain burden, coping strategies and attitudes between patients with systemic sclerosis and patients with rheumatoid arthritis: a cross-sectional study.
Pain Med 2013;14:1776-85.
5. Lee YC, Cui J, Lu B, Frits ML, lannaccone CK, Shadick NA, et al. Pain persists in DAS28 rheumatoid arthritis
remission but not in ACR/EULAR remission: a longitudinal observational study. Arthritis Res Ther 2011:13:R83.
Doi: 10.1186/ar3353.
6. Wu Q, Inman RD, Davis KD. Neuropathic pain in ankylosing spondylitis. A psychophysics and brain imaging
study. Arthritis & Rheumatism 2013;65:1494-503.
7. Telli O, Cavlak U. Measuring the pain threshold and
tolerance using electrical stimulation in patients with
type II diabetes mellitus. Journal of Diabetes and Its
Complications 2006;20:308-16.
- 107 -
Eren Gözke et al.
Olgu Sunumu
A Fatal Case of Anti-NMDA Receptor Encephalitis
Fatal Seyirli Bir Anti-NMDA Reseptör Ensefaliti
Eren GÖZKE 1, Nur AKGÜN 2, Zehra AKTAN 1, Dilek Erdoğan ARI 2
S. Sinem TAŞDEMİR 1, Ceren KARİP 2, Özlem ALICI 3, Canan AĞALAR 3
1. Department of Neurology, FSM Teaching and Research Hospital, Istanbul, Turkey
2. Department of Anesthesiology and Reanimation, FSM Teaching and Research Hospital, Istanbul, Turkey
3. Department of Infectious Disease, FSM Teaching and Research Hospital, Istanbul, Turkey
ABSTRACT
ÖZET
Objective: Anti-NMDA (N-methyl-D-aspartate) receptor antibodies related encephalitis is a rare form
of autoimmune encephalitis. We report a case of antiNMDA receptor encephalitis with fulminant course.
Amaç: N-metil-D-aspartat (NMDA) reseptör antikorları ile ilişkili ensefalit seyrek görülen otoimmün ensefalitlerden biridir, Burada fatal seyirli bir anti-NMDA
reseptör ensefaliti olgusu sunulmaktadır.
Case: A 22-year-old female patient who had abdominal
pain and vomiting was seen in the emergency department
because of her apathy. On neurological examination she
was awake and oriented, but mildly apathic. Cooperation was poor. Fundus examination was unremarkable.
There were not any findings for lateralization. She had
difficulty in tandem walking. Plantar responses were flexor.
Olgu: Karın ağrısı ve bulantı yakınmaları ile acil servise başvuran 22 yaşındaki tkadın hasta dalgınlık ve apati hali nedeniyle istenen konsultasyon sonrası görüldü.
Nörolojik muayenede bilinç açık, orientasyon tamdı,
ancak apati hali vardı. İyi koopere olmuyordu. Fundus
normaldi.
Cranial MR showed mild intensity changes on the
left parahippocampal gyrus without contrast enhancement. CSF analysis revealed the presence of 80/mm3
polymorph lymphocytes. Antiviral and antibiotic therapies were started. Cranial MR was repeated after development of somnolence on 4. day. Extension of the lesion
into the left temporal, and occipital lobes with a gyriform, and mild leptomeningeal contrast enhancement
was observed. On 12. day, enlargement of the lesion on
the right hemisphere was observed on cranial MR. There was no cell in CSF analysis on 13.day. Herpes PCR
result was negative.
Antibody panel requested for autoimmune encephalitis revealed NMDA receptor antibody positivity and
she was diagnosed as anti-NMDA receptor encephalitis.
High dose methylprednisolone added to the treatment.
PET-CT performed for investigation of ovarian teratoma
did not demonstrate any evidence for malignancy. IVIG,
plasmapheresis, and immune adsorption were applied
without any clinical benefit. She died on 68. day of her
hospitalization, and postmortem oophorectomy was performed. Histopathological examination did not reveal
any evidence of teratoma.
Conclusion: Although prognosis generally better, antiNMDA receptor encephalitis can be fatal course.
Taraf bulgusu yoktu ve TDR’ler fleksördü. Adımlamada zorlanıyordu. Kranial MR’da sol parahipokampal
girusta hafif intensite değişikliği saptandı. Kontrast tutulumu izlenmedi. BOS incelemesinde 80/mm3 PNL vardı.
Ensefalit ön tanısı ile yatırıldı ve antiviral ve antibiyotik
tedavisi başlandı. 4. günde somnolans gelişmesi ve kooperasyonun bozulması sonrası kontrastlı MR tekrarlandı. Lezyonun sol temporal ve oksipital loblara yayıldığı,
giral tarzda ve hafif leptomeningeal kontrast tuttuğu izlendi. 10.günde epileptik bir nöbet geçirmesi sonrasında
valproat başlandı.
12.günde çekilen MR’da lezyonun genişlediği ve
sağ hemisferde de dağınık odakların eklendiği görüldü.
13.günde yapılan BOS incelemesinde hücre görülmedi.
Herpes PCR sonucu negatifti. Otoimmün ensefalitler
yönünden istenen antikor panelinde NMDA reseptör
antikoru pozitif bulunarak hastaya anti-NMDA reseptör
ensefaliti tanısı kondu. Tedaviye yüksek doz metilprednizolon eklendi. Over teratomu yönünden yapılan PET-CT
de malignite lehine bulgu saptanmadı.
İVİG, plazmaferez ve immün adsorbsiyon da yapılan hastada klinik yarar izlenmedi. Yatışının 68. gününde
eksitus olan hastada postmortem overektomi yapıldı. Patolojik incelemede teratom saptanmadı.
Anahtar Kelimeler: otoimmün ensefalit, anti-NMDA reseptörü, over teratomu
Keywords: autoimmune encephalitis, anti-NMDA receptor, overian teratoma
Contact Informatrion
Corresponding Author: Eren Gözke
Address: Fatih Sultan Mehmet Teaching and Research Hospital, Department of Neurology, Istanbul, Turkey
Phone: +90 (532) 616 54 52
E-mail: [email protected]
Submitted: 10.04.2015
Accepted: 22.10.2015
- 108 -
INTRODUCTION
Anti N-methyl-D-aspartate (anti-NMDA)
receptor antibody encephalitis has an important
place among other types of autoimmune encephalitis. Since its first description in 2007, it
has played an important role in the enlightment
of similar clinical entities which could not be
diagnosed by that time (1). It is often associated with ovarian teratoma in young women,
but children and older patients are less likely to
have tumors.
Prognosis is poorer in older patients.
NMDA receptors are found in all parts of the
central nervous system, and play important roles in the mediation of synaptic transmission,
plasticity, and excitotoxicity. It has NR1 (glycine), and NR2 (glutamate) subunits. The antibodies against to NMDA receptors reduce the
gamma-aminobutyric acidergic inhibition of
glutamatergic cells resulting in excessive glutamatergic excitation of prefrontal and subcortical structures (2).
CASE
A 22-year-old female patient applied to
the emergency service with complaints of abdominal pain, nausea, vomiting, and headache.
She was examined after request for consultation because of apathy. On abdominal ultrasonography requested by an emergency medicine
specialist, an ovarian cyst was detected, and a
gynecologist recommended symptomatic treatment, and follow-up of the patient. On initial
neurological examination she was alert, oriented, but mildly inattentive. Her cooperation and
obeying dual commands was poor. Neck stiffness and meningeal irritation were not present.
Fundus examination was unremarkable
bilaterally. Horizontal nystagmus was detected on her left gaze. Her muscular strength
was intact in four extremities. Deep tendon
reflexes were normoactive, and plantar reflexes
were flexor. Dysmetria and dysdiadochokinesia were not detected. Her walking was mildly
ataxic. Past medical history was unremarkable.
But her mother died two years ago because of
encephalitis of unexplained cause. On cranial
MR, a mild change in the intensity in the left
parahippocampal gyrus, and a slightly effaced
sulcus were detected.
On diffusion weighted imaging any restriction was not observed. On post-contrast imaging any enhancement was not noted (Figure
1).
Figure 1: Cranial MRI on the first day: Hyperintense images
on the left parahipocampal gyrus, and effacement of the left
occipitotemporal sulcus (top left: FLAIR; right: T2 –weighted
images). Absence of restricted diffusion (bottom left), lack of
contrast enhancement on post-contrast images (bottom right).
Cerebrospinal fluid (CSF) analysis revealed 80/mm3 polymorphonuclear leukocyte. Other values were within normal limits. A CSF
culture, and polymerase chain reaction (PCR)
for the probable identification of herpes were
requested. The patient was hospitalized with
initial diagnosis of encephalitis, and treatment
with ceftazidime, metronidazole, acyclovir, and
meropenem was initiated. On the second day of
her hospitalization, she developed somnolence,
her cooperation deteriorated, and a mild degree
of neck stiffness started.
Then cranial MRI with contrast was repeated. Increase in the size of the lesion, increased
contrast enhancement in gyri, and partial leptomeningeal involvement were observed (Figure
2).
On EEG, neuronal hyperexcitability, and
disorganization of the left hemisphere were
noted. Valproate was added to the therapy. She
had suffered from involuntary twitchings around her mouth, and her consciousness was severely impaired.
The patient did not respond to antibiotic
and antiviral treatment. On the 12. day of her
hospitalization she experienced tonic-clonic
seizures, and repeat cranial MR was obtained
which revealed emergence of new lesions on
the contralateral hemisphere (Figure 3).
- 109 -
Eren Gözke et al.
Figure 2: Cranial MRI on the second day: Expansion, and marked contrast enhancement of the lesion (top left FLAIR, middle T2weighted images). Increased contrast enhancement showing a gyral pattern, partially enhancement in the leptomeningeal area (top
right and bottom left). There is marked diffusion restriction (bottom middle), low signal on apparent diffusion coefficient (ADC)
are not clear (bottom right).
Her previous herpes PCR, and culture results were not pathologic, and her CSF analysis
repeated on the 12. day of her hospitalization
did not disclose presence of any cells in CSF.
Oligoclonal band was not present. Analysis of
serum culture samples did not reveal the presence of West Nile virus, and tick-borne encephalitis.
Since any infectious disease was not detected, autoimmune analyses were requested
for the detection of anti-glutamate Type AMPA
1 (Glu1), anti-glutamate Type AMPA 2 (Glu2),
anti-CASPR2, anti-LGI 1, anti-GABA B receptor Ab (GABABARB1/B2), and NMDA receptor antibodies. NMDA receptor antibody was
found positive.
Figure 3: Cranial MRI on the 12th day: Newly formed foci
mainly in cortical gray matter involving cortical surfaces of the
left frontal, and parietal lobe, right insular cortex, right frontoparietal region, and occipital lobe (FLAIR image).
High doses of methyl prednisolone
(1000mg/day), and intravenous immunoglobulin (IVIG) therapy (0,4gr/kg/day) were administered. PET-CT did not demonstrate any evidence of ovarian teratoma. Any other malignancy
was not also detected. Glasgow coma scale
was worsened and evaluated as 7 point. - 110 -
She developed severe dysautonomia
which necessitated her transfer to the intensive care unit. The patient was quadriplegic and
need mechanical ventilation. Because of no
response to IVIG therapy, plasmapheresis was
initiated on the 23. day of her hospitalization.
Plasmapheresis sessions were performed daily
for the first three days, and then three additional
sessions were applied every other day. A good
response was not elicited, and immune adsorption therapy was started on the 41. day of her
hospitalization. At the end of the sixth session,
therapy was terminated because of emergence
of epistaxis, and subcutaneous bleeding.
On neurological examination performed
on the 48. day, she had an open conscious without any cooperation. Pupils were isochoric
with normal light reflexes. Extremities were
flask without any response to painful stimuli. Deep tendon reflexes could not be elicited.
Plantar reflexes were irrelevant bilaterally. A
new cranial MRI obtained at the same day demonstrated a diffuse involvement (Figure 4).
DISCUSSION
Anti-NMDAR encephalitis is a clinical entity characterized by multiple symptoms including impaired consciousness, memory deficits,
psychotic manifestations, movement disorders,
and dysautonomia. Its association with tumoral
masses including predominantly ovarian teratoma is a frequently encountered condition. It
constitutes 4 % of all cases of encephalitis. It is
the second mostly seen autoimmune encephalitis after acute disseminated encephalomyelitis
(ADEM). Antibodies are formed against NR1
subunit of NMDA receptor. In 70 % of the cases, prodromal symptoms including headache,
vomiting, nausea, diarrhea, and upper respiratory tract infection are detected (3).
In general; psychiatric symptoms such as
anxiety, insomnia, delusions, and mania become manifest within a few days. Since loss of
immediate memory is not in the foreground,
the patient is generally examined by psychiatrists. Social withdrawal and stereotypical behavior are sometimes seen.
Speech disorders including restricted
verbal output and mutism usually become apparent at a later date. Gradually, movement
disorders as agitation, catatonia, orofaciolingual dyskinesias, and dystonia, epileptic seizures, and dysautonomia are added to this
clinical picture. The most frequent autonomic
manifestations include hyperthermia, tachycardia, hypersalivation, hypertension, bradycardia, hypotension, urinary incontinence, and
erectile dysfunction.
Figure 4: Cranial MRI on the 48th day: Bilateral changes secondary to encephalitis in all lobes all along the corticosubcortical gyri on subcortical areas slightly cystic, and encephalomalasic changes (FLAIR image).
During monitorization, dysautonomia of
the patient became more serious, and she died
on the 68. day of her hospitalization.
After written approval of the family was
obtained, histopathological examination of the
bilateral postmortem oophorectomy specimens
could not reveal any evidence of teratoma.
Mechanical ventilation might be required
because of hypoventilation. It may be necessary even if the level of consciousness is relatively preserved. In 50 % of the cases, cranial
MR can be normal. In the remaining 50 % of
the cases, on T2 weighted images, hyperintensities can be observed in hypocampus, cerebral
and cerebellar cortex, frontobasal, and insular
area, basal ganglions, brainstem, and rarely spinal cord. Frequently slightly contrast enhancement can be seen. CSF is normal in 80 % of the
cases. Pleocytosis, and increased protein levels
are observed. Frequently NMDAR antibodies
are found in CSF and serum.
Antibodies may persist in CSF, if diagnosis is delayed. Besides, after the treatment antibodies can disappear from serum, and appear in
CSF. Cerebral biopsy does not contribute to the
diagnostic work-up. Female patients constitute
80 % of the cases.
- 111 -
Eren Gözke et al.
The disease is frequently encountered in
children, and adolescents. Female patients should be investigated especially for the presence
of ovarian teratoma.
Associated tumor risk is detected in 5 %
of the male patients under the age of 18. Seventy-five percent of the cases improve with
severe or mild sequelae. Its mortality rate is at
the level of 4 percent. In the treatment, steroids,
IVIG, and plasmapheresis are used. If adequate response is not elicited, then rituximab, and
cyclophosphamide can be used. If detected, teratoma or any other tumor should be removed
(4, 5).
In conclusion, although prognosis generally better, anti-NMDA receptor encephalitis
can be fatal course.
REFERENCES
1. Dalmau J, Tüzün E, Wu HY, Masjuan J, Rossi JE, Voloschin A, Baehring JM, Shimazaki H, Koide R, King
D, Mason W, Sansing LH, Dichter MA, Rosenfeld MR,
Lynch DR. Paraneoplastic anti-N-methyl-D-aspartate
receptor encephalitis associated with ovarian teratoma.
Ann Neurol. 2007;61(1):25-36.
2. Dalmau J, Gleichman AJ, Hughes EG, Rossi JE, Peng
X, Lai M, Dessain SK, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R,
Lynch DR. Anti-NMDA-receptor encephalitis: case series and analysis of the effects of antibodies. Lancet Neurol. 2008;7(12):1091-8.
3. Nath U, Warren NM, Ali H. NMDA receptor
encephalitis--expanding the clinical spectrum. BMJ
Case Rep. 2011 Jul 28;2011.
4. Titulaer MJ, McCracken L, Gabilondo I, Iizuka T, Kawachi I, Bataller L, Torrents A, Rosenfeld MR, BaliceGordon R, Graus F, Dalmau J. Late-onset anti-NMDA
receptor encephalitis. Neurology. 2013;81(12):1058-63.
5. Dalmau J, Lancaster E, Martinez-Hernandez E, Rosenfeld MR, Balice-Gordon R. Clinical experience and
laboratory investigations in patients with anti-NMDAR
encephalitis. Lancet Neurol. 2011;10(1):63-74.
- 112 -
M. Emrah Kınal ve Ark.
Olgu Sunumu
Dermoid Cyst of The Floor of The Mouth: Case Report
M. Emrah KINAL ¹, Vehip BEYAZGÜN ¹, Arzu TATLIPINAR ¹, Nurver ÖZBAY ²
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, KBB Kliniği, Ataşehir, İstanbul
2. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Patoloji Kliniği, Ataşehir, İstanbul
ÖZET
GİRİŞ
Dermoid kistler, sıklıkla hayatın 2. ve 3. dekatlarında tanı konulan gelişimsel kistik lezyonlardır. Vücudun her yerinde görülebilmesine rağmen,
baş-boyun bölgesinde ve nadiren de ağız tabanında
yerleşebilirler. Klinikte çoğunlukla yavaş büyüyen,
ağrısız, asemptomatik kitleler olarak görülürler,
ancak disfaji, disfoni ve hatta dispneye sebep olabileceği de bilinmelidir. Anatomik olarak geniohyoid
ve milohyoid kaslarla olan ilişkisine göre sınıflandırılabilir. Tedavi kistin intraoral veya ekstraoral
yaklaşımla cerrahi olarak çıkartılmasıdır. Prognoz
son derece iyidir ve cerrahi sonrası relaps insidansı oldukça düşüktür. Biz bu olgu sunumunda, biri
ekstraoral yaklaşımla, diğeri intraoral yaklaşımla
çıkartılan iki dermoid kist vakasını ele alıyoruz.
Ağız tabanı dermoid ve epidermoid kistleri, disontogenetik kist olarak ifade edilen ve
nadir görülen gelişimsel kistik malformasyonlardır. Baş ve boyun bölgesindeki tüm kistlerin
%1.6 ile %6.9’unu oluşturur. Dermoid kistlerin
baş-boyun bölgesindeki genel yerleşim alanları
orbita ve intrakranyal bölgedir. Oral kavite tabanında da nadiren görülebilir (1). Bu yönüyle
hem Kulak Burun Boğaz pratiği açısından, hem
de diş hekimleri açısından bilinmesi gereken
bir antitedir.
Anahtar Kelimeler: dermoid kist, epidermoid kist,
ağız tabanı
ABSTRACT
Dermoid cysts are developmental cystic lesions that were commonly diagnosed in the second
and third decades of life. Although they can be seen
at all parts of the body, they can appear at head and
neck region and rarely in the floor of the mouth.
Clinically they usually present as slow growing,
painless, asymptomatic masses, but they also can
cause dysphagia, dysphonia and dyspnea. Anatomically they can be categorized as their relationship
with geniohyoid and mylohyoid muscles. The treatment is surgical excision of the cyst by intraoral
or extraoral approach. Prognosis is very good and
incidence of relapse is very low. In this case report,
we present two dermoid cyst cases: One of them is
excised by extraoral approach and another one is
excised by intraoral approach.
Keywords: dermoid cyst, epidermoid cyst, floor of
mouth
Sorumlu Yazar: Emrah Kınal
Adres: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi,
KBB Kliniği, Ataşehir, İstanbul
Tel: +90 (216) 578 30 00
Bu olgu sunumunda, kliniğimize başvuran
biri ekstraoral, diğeri intraoral yaklaşımla çıkartılan iki dermoid kist vakası ele alınmıştır.
OLGU SUNUMU 1
Otuz beş yaşında erkek hasta, boyunda şişlik şikayeti ile başvurdu. Yaklaşık 1 yıldır şikayetinin olduğunu belirten hasta, son 3 aydır kitlede büyüme olmadığını bildirdi. Yirmi paket/
yıl sigara öyküsü bulunan hastanın preoperatif
yapılan serolojik testlerinde HBsAg (+) olduğu
görüldü. Hastanın disfaji, disfoni veya dispne
şikayeti yoktu.
Hastanın yapılan baş boyun muayenesinde sağ submandibular bölgede yaklaşık 6x3cm
boyutlu, ciltte renk değişimi göstermeyen, palpasyonla orta sertlikte olan, ağrısız kitle mevcuttu. Ağız tabanı sağ tarafına protrude olan
kitle, bimanuel palpasyonla sağ tonsil anterior
plikasının önüne kadar uzanmakta idi. Boyunda palpabl lenf nodu ele gelmezken, endoskopik muayenesinde nazofarinks ve larinks doğal
olarak görüldü.
Yapılan ultrasonografisinde sağ submandibular alanda median hatta uzanan 20x63mm
boyutlu, hiperekoik, vaskülarizasyonu olmayan
kitle için ön planda lipom düşünüldüğü bildirildi. İstenen boyun Magnetik Rezonans Görüntüleme (MRG) tetkikinde sağ submandibular
bölgede 29x42x72mm boyutlu, T1 ve T2’de
hiperintens yapıda, düzgün sınırlı yer kaplayıcı
lezyon gözlendi ve yoğun içerikli kistik patolojiler (brankiyal kist?) düşünüldü (Resim 1).
- 113 -
Yapılan ince iğne aspirasyon biyopsisinde ise, mayinin kist içeriği ile uyumlu olduğu
belirtildi ve mikroskopide anükleer skuamöz
hücreler görüldüğü bildirildi. Hastanın kitlesinin cerrahi eksizyonuna karar verildi. Genel
anestezi altında gerçekleştirilen operasyonda
ekstraoral yaklaşımla kitleye ulaşıldı. Kitlenin
submandibular glanda yapışık olduğu, glandı
posterolaterale doğru ittiği ve glandın atrofik
olduğu gözlendi (Resim 2). Bunun üzerine kitle submandibular glandla birlikte çıkartıldı.
Komplikasyon gelişmedi. Çıkan materyal incelenmek üzere patolojiye gönderildi (Resim
3). Patolojik makroskopik değerlendirmede
7x4x3cm boyutlarda, dış yüzü düzgün kistik
doku görüldü. Kesitlerde lümende kısmen katılaşmış sebase özellikte materyal görülmekte
olup, kistin duvar kalınlığı 1-2 mm olarak be-
lirlendi. Patolojik mikroskopik değerlendirmede ise, kistin lüminal yüzeyinde keratinize çok
katlı yassı epitel izlendi. Kist duvarı ödemli
fibröz doku görünümünde olup, burada yer yer
abortif infundibuler epitel adacıkları, pilar tipde kas lifleri ve sebaseöz bez yapıları gözlendi
(Resim 4). Kistik kitle dermoid kist olarak değerlendirildi. Submandibular glandın patolojik
incelemesi sonucunda ise, kronik siyaloadenit
bulguları gözlendi.
Hastanın operasyon sonrası yapılan 9 aylık takibinde şikayeti yoktu ve rekürrens gözlenmedi.
OLGU SUNUMU 2
On üç yaşında bayan hasta, dil altında şişlik şikayeti ile başvurdu. İki yaşındayken ailesi
tarafından dil altında şişlik olduğu fark edilen
hastanın şişliği zamanla artmış. Özgeçmişinde
özellik saptanmayan hastanın yapılan muayenesinde ağız tabanında orta hatta, yaklaşık 4cm
çaplı, palpasyonla orta sertlikte, ağrısız, kistik
görünümlü kitle mevcuttu. Boyunda palpabl
lenfadenopati yoktu.
Resim 3: Ekstraoral yaklaşımla çıkartılan 3 inç (7,6 cm) boyutlu kist.
Resim 1: Olgu 1’in MRG kesiti.
Resim 2: Kistik lezyon ve lezyona yapışık haldeki submandibular gland.
Resim 4: Lüminal yüzeyde keratinize çok katlı yassı epitel
mevcut olup (kalın ok) duvarda sebaseöz bez izlenmektedir
(ince ok) H&Ex40.
- 114 -
M. Emrah Kınal ve Ark.
Resim 5.
Resim 6.
Resim 5 ve 6; Olgu 2’nin MRG kesitleri.
Endoskopik muayenede nazofarinks ve larinks doğal olarak gözlendi. Hastanın yapılan
MRG’de ağız tabanında, median hatta, yaklaşık 24x38x34mm boyutlu, hafif derecede yoğun içerikli kistik lezyon gözlendi (Resim 5, 6).
Kitlenin cerrahi eksizyonuna karar verildi. Genel anestezi altında intraoral yaklaşımla kitleye
ulaşıldı. Kitle künt diseksiyonla çevre dokulardan serbestleştirilerek kapsülüyle beraber
çıkartıldı. Komplikasyon gelişmedi. Çıkan materyal incelenmek üzere patolojiye gönderildi.
Patolojik makroskopik incelemede 4cm
çapındaki kistik lezyonun sebaseöz materyal
içerdiği ve duvar kalınlığının 1mm olduğu gözlendi. Patolojik mikroskopik inceleme sonucunda lezyonun epidermoid kist olduğu anlaşıldı. Hastanın 2,5 yıllık takibinde şikayeti yoktu
ve nüks gözlenmedi.
TARTIŞMA
Dermoid ve epidermoid kistler tüm oral
kavite kistleri içinde %0,01’den daha az yer tutar. Ağız tabanı epidermoid kistleri oldukça nadir görülür. Hastaların çoğu 10-35 yaş arasındadır. Yapılan çalışmaların çoğunda cinsiyet farkı
gözlenmemesine rağmen, kadınlarda daha sık
olduğunu gösteren bazı çalışmalar da mevcuttur. Ağız tabanında daha sık yerleştiği bölgeler
ise sublingual ve submandibular bölgelerdir.
Oluşumuna yönelik 2 temel teori vardır: Birinci teori; in utero 3. ve 4. haftalarda birinci ve
ikinci brankiyal arkların kaynaşması esnasında
ektodermal dokuların tuzaklanması nedeniyle
oluşabileceği yönündedir. İkinci teori ise; orta
hat dermoid ve epidermoid kistlerinin ektodermal elementlerin baskın olduğu bir tiroglosal
duktus kisti varyantı olabileceği yönündedir
(1). Ayrıca geçirilmiş travmalar, infeksiyonlar
ve otonom yeni oluşum bu lezyonlarla yakından ilişkilendirilmektedir (2).Genellikle yavaş
ve progresif büyüyen bu kitleler çoğu zaman
asemptomatik olmakla birlikte, bu yavaş ve
progresif büyüme zamanla disfajiye, disfoniye,
hatta dispneye sebep olabilir.Konjenital olmasına rağmen, teşhis sıklıkla hayatın 2. ve 3. dekadlarında konulur. Milohyoid kas hizasında,
üstünde veya altında lokalize; yavaş büyüyen,
ağrısız, asemptomatik kitleler olarak görülürler. Üç histolojik varyantı mevcuttur; gerçek
dermoid kist, epidermoid kist ve teratoid varyant.
Gerçek dermoid kist; keratinize epitelle
çevrili kavitedir. Kist duvarı üzerinde kıl folikülü, ter ve yağ bezi, deri uzantıları gibi elemanlar içerir. Epidermoid kist; basit skuamöz
epitelden oluşan duvarı olan ve ek yapılar içermeyen kisttir. Teratoid kist; duvarı basit skuamöz epitelden silyalı respiratuar epitele kadar
değişebilen; ektoderm, mezoderm ve/veya
endoderm deriveleri içerebilen kist türüdür.
Ağız tabanı dermoid kistlerini anatomik klasifikasyona göre de üçe ayırmak mümkündür.
Birincisi sublingual/median genioglosal kisttir
ve geniohyoid kasın üstünde yerleşir. İkincisi
median geniohyoid kistidir, geniohyoid-milohyoid arasında yerleşir.
Üçüncüsü ise lateral kistlerdir ve submaksiller alanda yerleşir. Görüldüğü gibi bu sınıflama kistin boyun kaslarıyla olan ilişkisine göre
yapılmaktadır. Bizim olgularımızdan birincisi
submaksiller alanda yerleşirken, ikincisi geniohyoid kas üzerinde yerleşmiştir. Dermoid kistler radyolojide tipik olarak ince duvarlı, uniloküler, keskin sınırlı ve duvar kontrastlanması
- 115 -
gösteren lezyonlardır. Bilgisayarlı Tomografide
tipik olarak düşük dansiteli, iyi sınırlı, uniloküler kitleler olarak görülürler ve kistin duvarı
genellikle kontrast sonrası boyanır (3). Tedavi
kitlenin intraoral veya ekstraoral olarak çıkartılmasıdır. Milohyoid kasın superiorunda yerleşen lezyonlarda intraoral yaklaşım uygundur.
Ekstraoral yaklaşım ise üç durumda uygulanır:
Birincisi milohyoid kasın inferiorunda submandibular bölgede yerleşen lezyonlarda, ikincisi
lezyonun intraoral yaklaşımla çıkarılamayacak kadar büyük olduğu durumlarda, üçüncüsü
ise intraoral yaklaşımla çıkarılması durumunda hastanın solunum yoluna yayılması riskini
taşıyan infeksiyöz altyapılı lezyonlarda (2).
Bizim olgularımızdan submaksiller bölgede
yerleşen ekstraoral olarak çıkarılırken, geniohyoid kas üzerinde yerleşmiş olanı intraoral
yaklaşımla çıkarılmıştır. Prognoz son derece
iyidir ve cerrahi sonrası nüks insidansı oldukça
düşüktür. New ve Erich tarafından %5 oranında maligniteye dönüşüm bildirilmiştir. Ancak
bu vakalardan hiçbiri ağız tabanında değildir
ve tamamı teratoid varyanttan kaynaklanmaktadır. Bizim olgularımızın da takiplerinde nüks
görülmemiştir.
KAYNAKLAR
1. F Tsirevelou P, Papamanthos M, Chlopsidis P,
Zourou I, Skoulakis C. Epidermoid cyst of the floor
of the mouth: two case reports. Cases J 2009; 2:
9360.
2. Vieira EM, Borges AH, Volpato LE, Porto AN,
Carvalhosa AA, Botelho Gde A, Bandeca MC. Unusual dermoid cyst in oral cavity. Case Rep Pathol.
2014; 2014: 389752.
3. Ege G, Akman H, Şenvar A, Kuzucu K. Sublingual dermoid kist. Tanısal ve Girişimsel Radyoloji
2003; 9: 57-9.
Boyun orta hattına yakın ağız tabanında
veya submaksiller bölge yerleşimli kitlelerde
ayırıcı tanıda dermoid kisler ayırıcı tanıda düşünülmesi gereken patolojilerdir.
- 116 -
Sinan Kazan ve Ark.
Olgu Sunumu
Ketiapin ve Olanzapinin Birlikte
Tek Doz Kullanımından Sonra Gelişen Priapizm Olgusu
The Priapism Case That Developed After One Dose Usage of Quetiapine And
Olanzapine Concurrently
Sinan Kazan 1, Nalan Akıncı 2, Ali Yılmaz 3
1. Safranbolu İlçe Devlet Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği, Karabük
2. Safranbolu İlçe Devlet Hastanesi Acil Servis, Karabük
3. Safranbolu İlçe Devlet Hastanesi Üroloji Kliniği, Karabük
ÖZET
GİRİŞ
Priapizm herhangi bir cinsel istek veya uyarı
olmadan ereksiyon gelişmesidir. Çoğu zaman idiyopatik olsa da bazen altta yatan sebep ortaya konabilmektedir. Oral yoldan alınan ilaçlar nadiren priapizme neden olabilirler. Burada tek doz ketiapin
ve olanzapin kullanımına bağlı gelişen bir priapizm
olgusunu sunuyoruz.
Priapizm cinsel istek veya uyarı olmadan
penisin uzun süre erekte olmasdır. Priapizm
tanımı için çalışmalarda ereksiyon süresi farklılık gösterse de, genellikle 2-4 saatten uzun süren istemsiz ereksiyon olarak tanımlanmaktadır
(1). Priapizm hastanın cinsel fonksiyonlarını ve
yaşam kalitesini olumsuz yönde etkileyen bir
klinik durumdur (2). Her yaş grubunda görülebilse de, insidansı 5-10 yaşlar ve 20-50 yaşlar
arasında iki pik yapmaktadır (3).
Anahtar Kelimeler: ilaç yan etkisi, priapizm, ketiapin, olanzapin
ABSTRACT
Priapism is an erection without any sexual desire or stimulation. It is often idiopathic but sometimes underlying cause may be revealed. Drugs taken
orally can rarely cause priapism. Here we present a
case of priapism induced by single dose quetiapine
and olanzapine.
Keywords: drug side effect, priapism, quetiapine,
olanzapine
Primer priapizm şeklinde idiyopatik olabileceği gibi orak hücreli anemi, lösemi, talasemi
gibi hematolojik hastalıklar, spinal şok ile giden nöroloji durumlar, metastatik kanserler ve
intrakavernöz enjeksiyonlar sekonder priapizm
etyolojisinde rol oynayabilir (4). Özellikle intrakavernöz enjeksiyon yoluyla uygulanan ilaçlar da priapizm etyolojisinde önemli yer tutmaktadır (1). Oral yolla alınan bazı ilaçlar da
nadiren priapizme neden olabilmektedir. Psikotropik ilaçların nadir ama ciddi bir yan etkisi
olarak ortaya çıkabilmektedir (5-7).
Burada tek doz ketiapin ve olanzapin birlikte kullanımı sonucu gelişen bir priapizm olgusunu sunduk.
OLGU SUNUMU
Sorumlu Yazar: Sinan Kazan
Adres: Safranbolu İlçe Devlet Hastanesi İç Hastalıkları Kliniği,
Karabük
Tel: +90 (505) 322 94 71.
29 yaşında erkek hasta 24 saat süren ağrılı ereksiyon şikayeti ile acil servise başvurdu.
Hasta bekardı ve penil ereksiyon öncesi herhangi bir cinsel istek veya uyaran olmadığını
belirtti. Yapılan tam kan sayımı, elektrolitleri,
karaciğer ve böbrek fonksiyonları ve idrar tetkikinde anormallik yoktu. Hastanın özgeçmişinde 3 gün önce aşırı endişe, kaygı, konsantrasyonda azalma ve ellerde titreme şikayetleri
ile gittiği psikiyatri polikliniğinde tanı konmuş
yaygın anksiyete bozukluğu dışında bir özellik
yoktu. Hastaya yaygın anksiyete bozukluğu
için ketiapin 25 mg 2x1 ve olanzapin 10 mg
2x1 tedavisi başlanmıştı. Hastanın başka bir
- 117 -
ilaç veya keyif verici madde kullanımı yoktu.
Hasta ilaçlarını bugün temin ettiğini ve ilk dozlarını aldıktan 1,5-2 saat sonra ağrılı ereksiyon
şikayetinin başladığını belirtti. Hasta, yaşadığı durumun geçici olabileceğini düşünerek ve
utangaçlık duyabileceğinden dolayı şikayeti
başladıktan 24 saat sonra acile başvurduğunu
ifade etti. Hastanın fizik muayenesinde iskemik
priapizm saptandı. Hastanemiz ilçe devlet hastanesi olduğundan ve acil cerrahi girişim mümkün olmadığından, hasta acil ürolojik girişim
için ileri merkeze sevk edildi.
TARTIŞMA
Priapizm tanısı hemen hemen daima klinik olarak konmaktadır. Ereksiyonun istemsiz
olarak 4 saatten uzun sürmesi priapizm olarak
kabul edilmektedir (1). Priapizm çoğunlukla
idiyopatik olsa da bazen altta yatan sebep ortaya konabilmektedir. Antipsikotik ilaçlar ile
priapizm arasındaki bağlantı birçok vaka bildirimi ile örneklenmiştir (5, 8-10). Antipsikotik
ilaçların, adrenerjik α-1 ve α-2 reseptörleri bloke ederek, histaminerjik ve β-adrenerjik reseptörleri de uyararak priapizme yol açabilecekleri
düşünülmektedir (11).
Ketiapin ve olanzapin oral yolla alındığında çok iyi emilen iki ilaçtır. Ketiapin doruk
plazma konsantrasyonuna 1,5 saatte, olanzapin
ise yaklaşık 5 saatte ulaşmaktadır. Literatürde
olanzapin ve ketiapin kullanımına bağlı priapizm vakaları bildirilmiştir (6, 7). Antipsikotik
ilaçlara bağlı gelişen priapizmin doz bağımlı mı ya da idiyosenkrazik mi olduğu konusu
tartışmalıdır. Bizim vakamızda ketiapin ve
olanzapinin birlikte tek doz kullanılmasından
sonra priapizm gelişmesi bu klinik durumun
idiyosenkrazik bir reaksiyon olarak geliştiğini
düşündürmektedir. Ketiapin ve olanzapin tekli
kullanımlarında bile bildirilmiş priapizm vakaları mevcuttur (12, 13). Bizim vakamızda iki
ilacın birlikte kullanımından 1,5-2 saat sonra
priapizm gelişmesi bu yan etkinin daha çok ketiapine bağlı gelişmiş olabileceğini düşündürse
de iki antipsikotiğin aynı anda alınması priapizm gelişme riskini artırmış olabilir.
Yapılan bir çalışmada ketiapin ve olanzapin birlikte kullanımı 4. en sık kullanılan antipsikotik kombinasyonu olarak bulunmuştur
ve bu çalışmada antipsikotik kombinasyonu ile
takip edilen hastaların yan etki açısından daha
yakından izlenmesi gerektiği belirtilmiştir (14).
Priapizm vakalarının yaklaşık %95’i iskemik
priapizm şeklinde prezente olmaktadır (15).
Non-iskemik priapizm klinik takip ile spontan
remisyon için izlenebilirken, iskemik priapizm
acil ürolojik girişim gerektiren bir durumdur. Aspirasyon, intrakavernöz sempatomimetik enjeksiyonu ve cerrahi şant operasyonları
iskemik priapizm için tedavi seçenekleridir.
Bizim vakamızda iskemik priapizm olduğundan hasta acil ürolojik girişimin yapılabileceği üçüncü basamak bir sağlık merkezine sevk
edilmiştir. Hastanın sevk edildikten sonra telefonla alınan bilgiye göre aspirasyon ve intrakavernöz adrenalin uygulaması ile tedavi edildiği
öğrenildi.
Bhat ve arkadaşları 3 haftalık paroksetin
kullanımı sonucu gelişen bir priapizm olgusu
sunmuşlardır (16). Manjunatha ve arkadaşları
da topiramat kullanımı sonucu tekrarlayan priapizm olgusunu literatüre bildirmişlerdir (17).
Risperidon kullanımı ve pregabalin kullanımı
ile gelişen priapizm vakaları da bildirilmiştir
(4, 18).
Uzun dönemde cinsel fonksiyonlar üzerine olumsuz etkileri olan priapizmin en önemli
sekeli empotanstır. Ereksiyon süresi uzadıkça
empotans görülme ihtimali artış göstermektedir.
El-Bahnasawy ve arkadaşları yaptıkları
çalışmada ereksiyon süresi uzun olan hastalarda daha sık penil fibrozis geliştiğini ve bunun
da en önemli empotans sebebi olduğunu göstermişlerdir (19). Priapizme sebep olabilecek
antipsikotik ilaç başlanan hastaların bu yan etki
açısından ayrıntılı bilgilendirilmeleri hekime
erken başvuru açısından önem taşımaktadır.
Böylece uzun vadede gelişebilecek empotansın
önüne geçilebilir.
KAYNAKLAR
1. Burnett AL, Bivalacqua TJ. Priapizm: current principles and practice. Urol Clin North Am. 2007;34(4):63142
2. Burnett AL, Anele UA, Derogatis LR. Priapizm impact
profile questionnaire: Development and initial validation. Urology. 2015;85(6):1376-81
3. Cherian J, Rao AR, Thwaini A, Kapasi F, Shergill IS,
Samman R. Medical and surgical management of priapizm. Postgrad Med J. 2006;82(964):89-94
4. Shaeer OK, Shaeer KZ, AbdelRahman IF, El-Haddad
MS, Selim OM. Priapizm as a result of chronic myeloid
leukemia: case report, pathology, and review of the literature. J Sex Med. 2015;12(3):827-34
5. Ginory A, Nguyen M. A case of priapizm with risperidone. Case Rep Psychiatry. 2014;2014:241573
6. Saghafi O, Kao A, Druck J. Recurrent priapizm
from therapeutic quetiapine. West J Emerg Med.
2014;15(1):114-16
- 118 -
Sinan Kazan ve Ark.
7. Shahani L. Olanzapine-associated priapizm. J Neuropsychiatry Clin Neurosci. 2012;24(4):28
8. Ozkaya F, Ziypak T, Adanur S, Yucel A, Aydinoglu U.
The occurrence of priapizm as a result of the use of a single
dose of quetiapine. Eurasian J Med. 2012;44(2):122–23
9. Karamustafalioglu N, Kalelioglu T, Tanriover O, Gungor FC, Genc A, Ilnem C. A case report of priapizm caused
by ziprasidon. Psychiatry Investig. 2013;10(4):425-27
14. Saldaña SN, Keeshin BR, Wehry AM, Blom T, Sorter MT, DelBello MP, Strawn JR. Antipsychotic polypharmacy in children and adolescents at discharge
from psychiatric hospitalization.Pharmacotherapy.
2014;34(8):836-44
15. Tay YK, Spernat D, Rzetelski-West K, Appu S,
Love C. Acute Management of Priapism in men. BJUI.
2012;109:15-21
10. Sinkeviciute I, Kroken RA, Johnsen E. Priapizm in
antipsychotic drug use: a rare but important side effect.
Case Rep Psychiatry. 2012;2012:496364
16. Bhat IA, Shannon KD, Ara A, Coe I. Ninety-six
hours ordeal of priapism induced by paroxetine-A case
report and literature review. Int J Psychiatry Med.
2015;50(3):326-34
11. Sood S, James W, Bailon MJ. Priapizm associated
with atypical antipsychotic medications: a review. Int
Clin Psychopharmacol. 2008;23(1):9-17
17. Manjunatha N, Benegal V. Stuttering priapism
associated with topiramate. Gen Hosp Psychiatry.
2015;37(6):620
12. Koloth R, John AP. Occurrence of stuttering priapism on low dose quetiapine. Aust N Z J Psychiatry.
2015;4(8):757
18. Alsulihem AA, Rabah DM. Priapism associated
with pregabalin. Urology Annals. 2014;6(4):366-68.
13. Hosseini SH, Polonowita AK. Priapism associa-ted
with olanzapine. Pak J Biol Sci. 2009;12(2):198-200
19. El-Bahnasawy MS, Dawood A, Farouk A. Low-flow
priapizm: Risk factors for erectile dysfunction. BJU Int.
2002;89(3):285-90
- 119 -
Yalın İşcan ve Ark.
Derleme
Papiller Tiroid Kanserinde Güncel Cerrahi Tedavi̇
Current Surgical Treatment of Papillary Thyroid Cancer
Yalın İŞCAN 1, Ender ONUR 1, Mehmet OKUDUCU 1, Birol AĞCA 1
Ayşe Tuba FERSAHOĞLU 1, Cihan ŞAHAN 1, Aziz Bora KARİP 1, Kemal MEMİŞOĞLU 1
1. Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
ÖZET
ABSTRACT
Yüksek çözünürlüklü ultrasonografinin gelişmesi ve ince iğne aspirasyon biyopsisi sonrası sitolojik sınıflamalarının yeniden tanımlanması ile
beraber tiroid kanser cerrahisinde, hasta değerlendirilmesi ve yapılacak cerrahinin planlanması güncel tartışmalara konu olmuştur.
The planning of surgery methods and patient
evaluation in the thyroid cancer surgery has been
subjected to up to date discussions with the over
again description of cytological classification after
the development of high-resolution ultrasound and
fine needle aspiration biopsy.
Tiroid kanserlerinin yaklaşık %85’i papiller
kanserlerdir ve papiller kanserleri de %30 ile %
56 arasında değişen oranlarda papiller tiroid mikrokanseri (PMK) oluşturmaktadır. 1980’li yılların
sonunda adlandırılan PMK, en geniş çapı 1 cm ve
altındaki papiller tiroid kanseri (PTK) olarak tanımlanır. Uluslararası kullanılan tiroid kanseri tanı
ve tedavi kılavuzlarında PTK ve PMK tanıları yapılacak cerrahi tedaviyi etkileyen ana faktörlerdir.
Papillary carcinomas consist of nearly 85% of
all thyroid cancers and of them papillary thyroid
microcarcinomas (PTM) constitute 30-56%. At the
late 1980s, PTM defined as the papillary thyroid
carcinomas (PTC) those are ≤1 cm at the largest
diameter. In the international guidelines of thyroid
cancer diagnosis and management, PTM and PTC
diagnosis are the main factors that effect the surgical method.
Papiller tiroid kanserindeki tedavinin basamakları primer tümörün, tiroid kapsül dışına taşan
hastalığın ve etkilenen lenf gangliyonlarının cerrahi olarak çıkarılması ile başlar. Ana prensip cerrahi
yaparken yapılacak cerrahinin genişliği ve cerrahi
tecrübeye bağlı olarak morbiditeyi en az oranda
tutmaktır. Hasta takip ve tedavi devamını belirleyen
en önemli etken hastalığın doğru evrelenmesidir.
Doğru evreleme tamamlayıcı cerrahi ve radyoaktif iyot (RAI) ablasyon tedavisi endikasyonu, nüks
takibi protokolü ve tiroid stimülan hormon (TSH)
baskılama tedavisinin derecesi gibi bir çok konu
üzerinde önemli bir etkendir. Metastatik lenf gangliyonları, hem doğru evrelemede hem de hastalığın
nüksünde en önemli etken olduğu için yapılacak
olan cerrahi girişimin genişliği PTK’da günümüzde tartışılan konulardan biridir.
The management steps of papillary thyroid
cancer begin with surgical removing of the primary
tumor, the part overspilling from thyroid capsule
and affected lymphoid ganglions. The main principle is retaining the morbidity in minimal during
surgery with the extent of surgery according with
experience of the surgeon. The main determinant
for deciding continuation of treatment and follow
up of the patient is making true staging. This true
staging is important for many parameters as the indication of supplementary surgery and radioactive
iodine ablation therapy (RAIT), recurrence follow
up protocol, the degree of thyroid stimulating hormone (TSH) supression treatment. The metastatic
lymphoid ganglions are the most important factors
in both true staging and relapse of the disease, so
one of the current controversial subject in PTM is
the extent of surgery.
Bu derlemede Amerikan Tiroid Birliğinin
(ATA) yetişkin hastalar için son olarak yayınlanan
tiroid nodüllerinde ve diferansiye tiroid kanserinde
tedavi kılavuzu ve güncel literatür eşliğinde papiller tiroid kanseri tanı ve tedavi basamaklarını özetlemek amaçlanmıştır.
Anahtar Kelimeler: papiller tiroid kanseri, tiroid
cerrahisi
In this review, we want to summarize the main
headings of diagnosis and management of papillary
thyroid cancer in the guidance of current literature
and American Thyroid Association Guideline relating to the diagnosis and management of thyroid
nodules and differentiated thyroid cancer.
Keywords: papillary thyroid cancer, thyroid surgery
Sorumlu Yazar: Yalın İŞCAN
Yazışma Adresi: Fatih Sultan Mehmet Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul, Türkiye
Tel: +90 542 804 9232
E-Posta: [email protected]
Makalenin Geliş Tarihi: 02.11.2015
Makalenin Kabul Tarihi: 01.12.2015
- 120 -
GİRİŞ
Tiroid nodüleri günlük pratiğimizde yaygın bir klinik problemdir. İyot yetersizliği olan
bölgelerde kadınlarda %5 ve erkeklerde %1
oranında tiroid nodüllerinin palpe edilebildiğini bazı epidemiyolojik çalışmalar göstermiştir (1, 2). Toplumda rastlantısal olarak yapılan
yüksek çözünürlüklü tiroid ultrasonografisinde
ise %19-68 oranında (yaşlılarda ve kadınlarda daha yüksek oranda olarak) tiroid nodülü
saptanmıştır (3). Değerlendirilen tiroid nodüllerinde ise %7-15 oranında yaşa, cinsiyete,
radyasyon hikayesine, aile geçmişine ve diğer
faktörlere bağlı olarak tiroid kanseri tanısı konulmuştur (4, 5).
Tiroid kanserlerinin %90-95’ini foliküler
hücre kaynaklı iyi diferansiye tümörler oluşturmaktadır. Diferansiye tiroid kanserlerinin
yaklaşık %85’i papiller, %10’u folliküler tiroid
kanseri olup, %3’ünü ise Hürthle hücreli veya
oksifilik hücreli kanserlerdir. Medüller tiroid
kanseri, tiroid kanserlerinin yaklaşık % 6’sını
oluşturur ve bunların da %20-30’u Multipl Endokrin Neoplazi sendromlarına eşlik eden ailevi kanserlerdir. Anaplastik kanser tiroid kanserleri arasında en agresif seyreden tür olup tiroid
kanserlerinin yaklaşık %1’ini oluşturur. Anaplastik tiroid kanseri iyot eksikliği olan bölgelerde daha sık görülmektedir (6).
Papiller tiroid kanserleri diferansiye tiroid kanserlerinin en sık görülen türü olup 2010
yılında ABD’de bildirilen 44670 tiroid kanseri
olgusunun %90’ını PTK’nın oluşturduğu saptanmıştır (7). Papiller tiroid kanserinin yaşa
göre düzeltilmiş insidansı son 25 yılda iki kat
artmıştır (8). Papiller tiroid kanseri 20-50 yaş
aralığında, kadınlarda ve iyottan zengin bölgelerde daha sık görülür. Papiller tiroid kanseri
yavaş seyirli ve prognozu iyi bir kanser olup
20 yıllık sağkalım oranları % 90’ın üzerindedir. Papiller tiroid kanserinin belirli sitolojik
alt grupları (tall hücre varyant, kolumnar hücreli varyant, diffüz skleroz varyant) daha kötü
progoza sahiptir. Papiller tiroid kanserinin en
önemli özellikleri %30-80 arasında değişen
sıklıkta bölgesel lenf gangliyonlarına metastaz
yapması ve multisentrik olmasıdır (9, 12).
Papiller mikrokanser, Dünya Sağlık Örgütünün tiroid tümörleri sınıflamasında yaptığı en büyük çapı 1 cm ve altında olan tiroid
papiller kanserleri olarak tanımlanmıştır (13).
Çoğu PMK malignite dışı yapılmış tiroid cerrahisi sonrası ya da tiroid hastalıkları dışı nedenlerle ölmüş hastalarda otopside rastlantısal
olarak saptanmıştır. Bazı otopsi serilerinde
PMK %2.3 ve %5.2 oranlarında saptanmış-
tır (14, 15). Yüksek rezolüsyonlu USG’nin ve
İİAB’nin tanı kriterlerinin gelişmesi ile rastlantısal saptanan non-palpable tiroid nodüllerinin
ve PMK’nın oranı artmıştır (16). Tiroid nodül
ve kanserinin algoritmasında 1 cm ve altındaki
nodüllere yaklaşım, ameliyat öncesinde planlanacak olan cerrahinin genişliği ve ameliyat
sonrasındaki tedavi ve takip şekli günümüzde
halen tartışılmalıdır (17). PMK’ların klinik
seyri mükemmel olup nadiren uzak metastazlara da sebep olarak kötü bir klinik seyir gösterebilirler (18, 19).
Tiroid Nodüllerinin Değerlendirilmesi
Tiroid bezi içindeki radyolojik olarak farklılık gösteren doku, tiroid nodülü olarak tanımlanmaktadır fakat nadiren palpe edilen nodüller, radyoloji olarak farkılık göstermeyip nodül
tanımı dışında kalmaktadırlar (20). Palpe edilemeyip ultrason ile görüntülenen ya da diğer
görüntüleme eşliğinde rastlantısal olarak saptanan nodüller ‘insidentaloma’ olarak adlandırılmaktadır. Aynı boyuttaki insidentalomalar ile
palpe edilip saptanan tiroid nodüllerinin tiroid
kanseri açısından eş değer riske sahip olduğu
bilinmektedir (21).
Genellikle, 1 cm’den büyük tiroid nodüller daha yüksek kanser olma potansiyeline sahip oldukları için değerlendirilmelidirler. Nadir
olarak, 1 cm’in altındaki tiroid nodüllerin de
ise malignite şüpheli radyolojik bulgular, patolojik lenfadenopati varlığı, çocukluk çağında
baş-boyun radyoterapi hikayesi veya radyasyon maruziyeti, bir ya da daha fazla birinci derece akrabalarda tiroid kanseri varlığında ileri
değerlendirme yapılmalıdır (17).
Ailede tiroid kanseri hikayesi varlığı tiroid
nodül değerlendirme algoritmasında önemli bir
yer teşkil etmesine rağmen, bu grup hastalarda
rutin bir tiroid kanser tarama programı önerilmemektedir (17, 22, 23)
Rastlantısal ya da palpe edilerek saptanan tiroid nodüllerinde sonrasında ilk olarak
muhakkak tiroid sitimülan hormona (TSH) bakılması önerilmektedir. TSH normalin altında
ise tiroid sintigrafisi yapılması, normal ya da
normalin üstünde ise tiroid sintigrafisininin kesinlikle yapılmaması güncel kılavuzlarda önerilmektedir (17).
Tiroid Nodülleri ve PET
Pozitron emisyon tomografisi (PET) malignite ve malignite dışı hastalıklarda artan sıklıkla kullanılmaya başlanmıştır. Primer hastalık
haricinde eş zamanlı olarak tiroid dokusu fokal
- 121 -
ya da yaygın olarak tutulum göstermektedir.
Güncel çalışmalar ve kılavuzların fokal tutulumlarda tiroid dokusunun ultrasonografi ile
tekrar değerlendirilmesini ve tutulum gösteren
nodülden biopsi yapılması gerektiği önerilmektedir. Fakat yaygın tutulum gösteren tiroid dokusunun tiroidit olarak kabul edilip, biopsinin
gerekli olmadığı savunulmaktadır (17, 24-26).
Tiroid Ultrasonografisi ve İnce İğne Aspirasyon Biopsisi
Bilinen ya da şüpheli olan tüm tiroid nodüllerinin ve servikal lenf nodlarının değerlendirilmesinde tanısal tiroid ve boyun ultrasonografisinin mutlaka yapılması önerilmektedir
(17). Tiroid nodülün üç boyutlu büyüklüğü,
tiroid dokusunda yerleşimi, kistik-solid içeriği,
ekojenitesi, sınırlarının özelliği, damarlanması
ve kalsifikasyon gibi özellikleri bize malignite
şüphesi uyandırıp ince iğne aspirasyon biopsisine (İİAB) yönlendirmektedir (Tablo 1). İİAB,
şüpheli olan tiroid nodüllerinde tek yapılması
gereken girişimsel işlemdir ve ultrasonografi
eşliğinde yapılması yetersiz ve yanlış negatif
sonuçları azalttığı birçok çalışmada gösterilmiştir (27, 28). Bir cm’den büyük yüksek ve
orta derece şüpheli nodüllerden mutlaka İİAB
yapılmalıdır, 2 cm’den büyük ve çok düşük
derece şüpheli tiroid nodüllerinde biopsi yapılabilir fakat ultrasonografi ile takip öneren görüşlerde mevcuttur. Tamamen kistik ve malignite şüphesi çok düşük 1 cm altındak nodüllere
İİAB önerilmemektedir (Tablo 1).
Tiroid biyopsileri, Bethesda tiroid sitopatoloji sınıflama sistemi adı altında 6 grupta adlandırılmaktadır (29, 30).
• Tanısal olmayan
• Benign
• Önemi belirsiz atipi veya önemi belirsiz foliküler lezyon (AUS/FLUS);
• Foliküler neoplazi şüphesi veya foliküler
neoplazi, Hürthle hücre neoplazi açısından
şüpheli
• Malignite şüphesi
• Malign
Tanısal olmayan sitoloji sonrasında genellikle biopsi tekrarı yapılır, fakat tekrar tanısal
olmayan sonuç alındığında ultrasonografi ile
takip ya da cerrahi örnekleme halen tartışmalıdır. Şüpheli sonografik özellikler ya da nodülün
iki boyutunda %20den fazla büyüme varlığında
cerrahi tedavi düşünülebilir (17). Benign gelen
sitoloji sonrası ileri bir görüntülemeye ya da tedaviye gerek duyulmamaktadır. Malignite şüphesi ya da malign olgularda cerrahi tedavi altın
standarttır fakat güncel kılavuzlar ve tartışmalar aşağıda tanımlanan hasta gruplarında yakın
konservatif takip ve tedavi cerrahiye alternatif
olarak düşünülmektedir (17).
• Çok az riskli tümör özelliğindeki hastalar
(klinik olarak metastaz ve lokal invazyon yapmamış ve agresiv özellik gösterdiği görülmemiş papiller mikrokarsinom)
• Ko-morbid hastalıklar nedeni ile yüksek
cerrahi riskli hastalar
• Kısa ömür biçilen hasta grubu (ciddi kardiyopulmoner hastalık, çok ileri yaş, başka maligniteler)
• Öncelikle tedavi edilmesi gereken eş zamanlı hastalıkları
Tablo 1: Sonografik Malignite Kriterleri.
Sonografik
Malignite Riski
Sonografik
Özellikler
Tahmini
Malignite Riski
İİAB
Yüksek Şüpheli
Solid hipoekoik nodül ya da solid-kistik nodül beraberinde en az
biri ve fazlası olan: düzensiz sınır, mikrokalsifikasyon, ekstratiroidal yayılım, uzunluğun genişlikten fazla olması, yumuşak doku ile
beraber çerçeve kalsifikasyonu
> %70-90
> 1 cm önerilir
Orta Derecede Şüpheli
Düzgün sınırlı hipoekoik solid nodül (Mikrokalsifikasyon, ekstratiroidal yayılım, uzunluğun genişlikten fazla olmadan )
%10-20
> 1 cm önerilir
Az Şüpheli
İzoekoik ya da hiperekoik solid nodül, ya da dış kısımda solid
alanlı kısmi kistik nodül (mikro kalsifikasyon, düzensiz sınır, ekstratiroidal yayılım ve uzunluğun genişlikten fazla olmadan)
%5-10
> 1.5 cm önerilir
Çok Az Şüpheli
Süngerimsi ya da kısmi kistik nodül (yükseki orta ve az şüpheli
gruplarda tanımlanan hiçbir özelliği olmayan)
< %3
> 2 cm önerilir.
Biopsisiz takip,
kabul edilebilir bir seçenektir.
Benign
Tamamen kistik nodül (solid kısım yok)
< %1
Gerek yok.
- 122 -
Önemi belirsiz atipi veya önemi belirsiz
foliküler lezyon varlığında tekrar biopsi yapılması ve mükerrer tekrarlarda tanısal cerrahi
tedavi önerilmektedir. Bu konuda en yeni tartışmalar ve öneriler İİAB ile yapılan moleküler
testlerdir (BRAF mutasyonu ya da 7. gen mutasyon belirteç paneli BRAF, RAS, RET / PTC,
PAX8 / PPARγ) (31, 34). Foliküler neoplazi
şüphesi ve hürtle hücre neoplazi şüphesinde tanısal cerrahi ön plandadır ve bu hastalarda da
moleküler testler anlamlılık kazanmıştır (17).
Multinodüler guatr olan hastalarda her
nodül soliter nodüle yaklaşım gibi çoklu İİAB’leri ile değerlendirilmelidirler. Fakat hiçbir
nodülde kanser şüpheli sonografik bulgu saptanamazsa en büyük nodülden biopsi denenebilir
ya da yakın sonografik takip altına alınabilirler.
Benign tiroid nodüllerinde rutin TSH supresyon tedavisi önerilmemektedir. İyot yetmezliği
şüphesi olan olgularda iyot replasmanı yapılması önerilmektedir (35, 36).
Tekrarlayan biopsilerde benign olan 4
cm’den büyük asemptomatik nodüllere cerrahi yapılmasını destekleyen görüşler mevcuttur.
Fakat büyüyen asemptomatik benign nodüllerin takibi ultrasonografi ile yapılması güncel kılavuzlarda daha kuvvetli olarak desteklenmiştir
Benign kistik nodüller kozmetik ya da bası semptomları olmadıkça, konservatif takip edilebileceği önerilmiştir, semptom varlığında tekrarlayan
aspirasyonlar, etanol ablasyonu ya da cerrahi uygulanabileceği desteklenmektedir (17).
Papiller Tiroid Kanserinde Cerrahi Tedavi
İlkeleri
Amerikan Tiroid Birliğinin (ATA) 2015
yılında yayınladığı güncel kılavuzda tiroid
kanserindeki cerrahi prensipler 6 ana başlıkta
toplanmıştır (17).
1. Kapsülü aşmış primer tümörün ve klinik olarak anlamlı metastatik lenf nodlarının tümüyle
çıkarılması.
2. Yeterli cerrahi, TSH baskısı ve radyoaktif
iyot ablasyon ile nüks ve metastaz riski azaltılmalıdır.
3. Ameliyat sonrası radyoaktif iyot tedavisinden faydanabilmek için ilk cerrahide tüm tiroid
dokusu çıkarılmalıdır.
4. Doğru evreleme ve risk sınıflaması yapılmalıdır.
5. Nüksü yakalamak için uzun dönem takip bırakılmamalıdır.
6. Tedaviye bağlı morbidite en aza indirilmelidir. Cerrahi genişlik ve cerrahın tecrübesi
ameliyat komplikasyonlarında önemli rol oynamaktadır.
Ameliyat Öncesi Hazırlık
Malignite şüphesi ve maligite tanısı ile tiroidektomi planlanacak tüm hastalara tiroidve
servikal ultrasonografi yapılmalıdır (37). En
küçük çapı 8-10 mm sonografik olarak metastaz şüpheli lenf nodlarından ultrasonografi eşliğinden biopsi yapılmalıdır. Seçilmiş bazı hasta
gruplarında şüpheli lenf nodlarına İİAB ile tiroglobulin yıkama sıvısı (Tg-washout) yapılabilir (38). İnvazyon şüphesi olan büyük tümörlerde kontrastlı kesitsel boyun görüntülemeleri
(bilgisayarlı tomografi/magnetik rezonans görüntüleme) önerilmektedir. Tiroid kanseri tanılı
hastalarda rutin PET endikasyonu bulunmamaktadır (17, 39). Ameliyat öncesi muhakkak
hasta ile ses değerlendirilmesi yapılmalıdır.
Ameliyat öncesi ses değişikliği, boyun/göğüs
cerrahisi geçmişi ve servikal santral metastaz
veya posterior ekstratiroidal yayılımı bilinen
hastalarda ameliyat öncesinde mutlaka larengoskopi ile vokal kord muayenesi yapılmalıdır
(17). Ameliyat öncesinde rutin tiroglobulin ve
anti-troglobulin ölçümü önerilmemektedir (17).
Cerrahi Tedavinin Genişliği
Belirgin ekstratiroidal yayılımı olan, 4
cm’den büyük tümör, uzak metastaz ve metastatik lenf nodu olan hastalarda herhangi bir
kontraendikasyon yoksa başlangıç cerrahi tedavisi tüm tümöral dokunun çıkarıldığı total/totale yakın total tiroidektomi olmalıdır. 1 cm ve 4
cm arasında, tiroid dışı invazyonu olmayan ve
klinik olarak ispatlanmış metastazı bulunmayan hastalarda total/totale yakın total tiroidektomi ya da tek taraflı lobektomi uygulanabilir.
Lobektomi düşük riskli hastalarda yeterli tedavi olabilir fakat hasta seçimi, radyoaktif iyot
tedavi seçenekleri ve hastalık takibi açısından
total tiroidektomi de bir seçenek olabilir. Eğer
1 cm’den küçük, tek taraflı, lenf nodu negatif,
ekstratiroidal yayılımı olmayan düşük riskli
hastalarda lobektomi yeterli cerrahi tedavi seçeneği sayılabilir (17).
Lenf Nodu Diseksiyonu
Terapötik santral lenf nodu diseksiyonu
(6. bölge) klinik olarak metastatik lenf nodları
varlığında total tiroidektomiye eklenmesi kuvvetle önerilmektedir. Profilaktik santral boyun
diseksiyonu klinik olarak büyük tümörü olan
(T3/T4) papiller tiroid kanseri hastalarında ya
da lateral servikal metastaz varlığında yapılması düşük kanıt düzeyinde zayıf olarak önerilmektedir. Profilaktif santral boyun diseksiyonsuz tiroidektomi küçük, noninvaziv ve klinik
olarak lenf nodu negatif hastalarda uygun olarak gösterilmiştir. Biopsi ile ispatlanmış lateral
- 123 -
servikal lenfadenopatide teröpatik lateral lenf
nodu biyopsisi yapılmalıdır (17).
Ses ve Paratiroid Dokusun Korunması
Güncel kılavuzlar ve cerrahi tecrübe, paratiroid dokularının ameliyat sırasında görülmesi ve kanlanmalarının korunması dışında
herhangi bir korunma önermemektedirler (17).
Rekürren larengeal sinir ve süperior larengeal
sinirin eksternal dalının görülüp korunmasının
kuvvetle önermektedirler. Güncel kılavuz son
on yılda popüler hale gelen ameliyat sırasında
sinir sitimülasyonunu (görüntülemeli ya da görüntülemesiz) düşük kanıt düzeyi ile zayıf olarak önermektedir (17, 40).
Tiroidektomi Sonrası Risk ve Tedavinin Belirlenmesi
Ameliyat sonrası sitimule edilmiş TSH
altında bakılan tiroglobulin değerleri remnant
tiroid dokusu ve gelecekteki hastalık nüksünü gösteren en iyi belirteçlerden biridir. Diğer
remnant doku için tanısal değeri yüksek olan
görüntüleme yöntemi ameliyat sonrası radyoiyot tüm vücut taramasıdır.
Radyoaktif iyot tedavisi, bakiye doku ablasyonunda düşük riskli hastalarda rutin olarak
önerilmemektedir. Hastalık takibi, hasta seçimi
gibi diğer etmenler RAI kararında rol oynamaktadır. Orta ve yüksek riskli hasta gruplarında RAI tedavisi hasta bazında doz ayarlanarak uygulanması önerilmeltedir. Tedavi öncesi
tiroid replasmanının 3-4 hafta önce kesilmesi
ve TSH değerinin 30 mIU/L üzerine çıkması
ablasyon tedavi için optimal koşullardır. Ablasyon tedavisi sonrası yüksek riskli hastalar için
TSH seviyesinin 0.1 mIU/L altında tutuması
kuvvetle önerilmektedir. Orta ve düşük riskli
hastaların TSH seviyeleri 0.1 ile 2 mIU/L arasında tutulması genel olarak hedeflenen tedavi
yöntemidir (17).
SONUÇ
Görüntüleme yöntemlerine rahat ulaşım
ve tanısal yöntemlerdeki gelişme sayesinde tiroid nodülleri ve tiroid kanseri günlük pratiğimizi her gün artarak meşgul etmektedir. Güncel
kılavuzların önerileri dışına çıkıldığında benign hastalar daha sıklıkla takip edilmekte ya
da malignite tanısı almış tiroid kanserleri rutin
önerilerden fazla ya da az tedavi edilmektedir.
Uluslararası yayınlanan tiroid kanser cerrahisi
kılavuzlarını ülkemizde yaygın şeklide kullanımı hem ortak bir tanı ve tedavi dili oluşturacağını
hem de gereksiz poliklinik, laboratuar ve ameliyathane yükünü azaltacağını düşünüyoruz.
KAYNAKLAR
1. Vander JB, Gaston EA, Dawber TR. 1968 The significance of nontoxic thyroid nodules. Final report of a 15year study of the incidence of thyroid malignancy. Ann
Intern Med 69:537-540
2. Tunbridge WM, Evered DC, Hall R, Appleton D,
Brewis M, Clark F, et all. The spectrum of thyroid disease in a community: the Whickham survey. Clin Endocrinol (Oxf) 7:481-493
3. Guth S, Theune U, Aberle J, Galach A, Bamberger
CM. 2009 Very high prevalence of thyroid nodules detected by high frequency (13 MHz) ultrasound examination. Eur J Clin Invest 39:699-706
4. Hegedus L 2004 Clinical practice. The thyroid nodule.
N Engl J Med 351:1764-1771
5. Mandel SJ 2004 A 64-year-old woman with a thyroid
nodule. JAMA 292:2632-2642
6. Hanks JB. Thyroid. In Townsend CM, Beauchamp
RD, Evers BM, Mattox KL, Textbook of Surgery, 17th ed.
Philadelphia, Elsevier Saunders. 2004; chap. 34:947983.
7. Jemal A, Siegel R, Xu J, Ward E. Cancer statistics,
2010. CA Cancer J Clin. 2010;60(5):277-300.
8. Cancer incidance and mortality in Hong Kong, 19832006. Hong Kong Cancer Registry, Hong Kong. www3.
ha.org.hk/cancereg/e_stat.asp.
9. Cooper DS, Doherty GM, Haugen BR, Kloos RT, Lee
SL, Mandel SJ, Mazzaferi EL et all. American Thyroid
Association (ATA) Guidelines Taskforce on Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer, Thyroid.
2009 Nov;19(11):1167-1214
10. Suliburk J, Delbridge L. Surgical Management of
Well-differentiated Thyroid Cancer: State of the Art.
Surg Clin North Am, 2009 Oct,89(5):1171-91
11. Reiners C,Dietlein M, Luster M. Radio-iodine Therapy in Differentiated Thyroid Cancer: Indications and
Procedures. Best Practice & Research Clinical Endocrinology & Metabolism, 2008 Dec,22(6):989 1007.
12. Dralle H, Maches A. Surgical Approaches in Thyroid Cancer and Lymph-node Metastases. Best Pract Res
Clin Endocrinol Metab, 2008 Dec;22(6):971-87.
13. Hedinger C, Williams ED, Sobin LH. Histological
typing of thyroid tumors, volume 11. Berlin: Springer,
1988
14. Fukunaga FH; Yatani R. Geographic pathology of
occult tyroid carcinomas, Cancer 1975;36:1095-1099
15. Harach HR, Franssila KO, Wasenius VM. Occult
papillary carcinoma of the thyroid: a ‘normal’ finding in Finland; a systematic autopsy study. Cancer
1985;56:531-538
16. Papini E, Guglielmi R, Bianchini A, Crescenzi A,
Taccogna S, Nardi F, Panunzi C, Rinaldi R, Toscano
V, Pacella CM. (2002) Risk of malignancy in nonpalpable thyroid nodules: predictive value of ultrasound
and color-Doppler features. J Clin Endocrinol Metab
87:1941 – 1946
- 124 -
17. Haugen BR Md, Alexander EK, Bible KC, Doherty
G, Mandel SJ, Nikiforov YE, et all. 2015 American Thyroid Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid Nodules and Differentiated Thyroid
Cancer. Thyroid. 2015 Oct 14. Epub ahead of print
18. Hay ID, Grant CS, van Heerden JA, Goellner JR,
Ebersold JR, Bergstralh EJ. (1992) Papillary thyroid
microcarcinoma: a study of 535 cases observed in a 50year period. Surgery 112:1139-1147
19. Giordano D, Gradoni P, Oretti G, Molina E, Ferri
T. (2010) Treatment and prognostic factors of papillary
thyroid microcarcinoma. Clin Otolaryngol 35: 118 – 124
20. Marqusee E, Benson CB, Frates MC, Doubilet PM,
Larsen PR, Cibas ES, Mandel SJ Usefulness of ultrasonography in the management of nodular thyroid disease. Ann Intern Med 2000. 133:696-700
21. Hagag P, Strauss S, Weiss M. Role of ultrasoundguided fine-needle aspiration biopsy in evaluation of
nonpalpable thyroid nodules. Thyroid 1998. 8:989-995
22. Charkes ND. On the prevalence of familial nonmedullary thyroid cancer in multiply affected kindreds. Thyroid 2006 16:181-186
23. Capezzone M, Marchisotta S, Cantara S, Busonero
G, Brilli L, Pazaitou-Panayiotou K, et all. Familial nonmedullary thyroid carcinoma displays the features of
clinical anticipation suggestive of a distinct biological
entity. Endocr Relat Cancer 2008 15:1075-1081
24. Soelberg KK, Bonnema SJ, Brix TH, Hegedus L. Risk
of malignancy in thyroid incidentalomas detected by
18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography:
a systematic review. 2012 Thyroid 22:918-925
25. Chen W, Parsons M, Torigian DA, Zhuang H, Alavi
A. Evaluation of thyroid FDG uptake incidentally identified on FDG-PET/CT imaging. 2009 Nucl Med Commun
30:240-244
26. Nishimori H, Tabah R, Hickeson M, How J. Incidental thyroid “PETomas”: clinical significance and novel
description of the self-resolving variant of focal FDGPET thyroid uptake. Can J Surg 2011 54:83-88
27. Hall TL, Layfield LJ, Philippe A, Rosenthal DL.
Sources of diagnostic error in fine needle aspiration of
the thyroid. Cancer 1989 63:718-725
28. Alexander EK, Heering JP, Benson CB, Frates MC,
Doubilet PM, Cibas ES, Marqusee E. Assessment of
nondiagnostic ultrasound-guided fine needle aspirations of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab 2002
87:4924-4927
29. Baloch ZW, LiVolsi VA, Asa SL, Rosai J, Merino MJ,
Randolph G, et all. Diagnostic terminology and morphologic criteria for cytologic diagnosis of thyroid lesions: a
synopsis of the National Cancer Institute Thyroid FineNeedle Aspiration State of the Science Conference. Diagn Cytopathol 2008. 36:425-437
30. Crippa S, Mazzucchelli L, Cibas ES, Ali SZ The
Bethesda System for reporting thyroid fine-needle aspiration specimens. Am J Clin Pathol 2010. 134:343-344
31. Nikiforov YE, Ohori NP, Hodak SP, Carty SE, LeBeau SO, Ferris RL, et all. Impact of mutational testing
on the diagnosis and management of patients with cytologically indeterminate thyroid nodules: a prospective
analysis of 1056 FNA samples. J Clin Endocrinol Metab
201196:3390-3397
32. Alexander EK, Kennedy GC, Baloch ZW, Cibas ES,
Chudova D, Diggans Jet all. Preoperative diagnosis of
benign thyroid nodules with indeterminate cytology. N
Engl J Med 2012 367:705-715
33. Bartolazzi A, Orlandi F, Saggiorato E, Volante M,
Arecco F, Rossetto R, et all. Galectin-3-expression analysis in the surgical selection of follicular thyroid nodules with indeterminate fine-needle aspiration cytology:
a prospective multicentre study. Lancet Oncol 2008.
9:543-549
34. Nikiforov YE, Steward DL, Robinson-Smith TM,
Haugen BR, Klopper JP, Zhu Z, et all. Molecular testing for mutations in improving the fine-needle aspiration
diagnosis of thyroid nodules. J Clin Endocrinol Metab
2009 94:2092-2098
35. Sdano MT, Falciglia M, Welge JA, Steward DL. Efficacy of thyroid hormone suppression for benign thyroid
nodules: meta-analysis of randomized trials. Otolaryngol Head Neck Surg 2005 133:391-396
36. Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider
K 2011 Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine and iodine alone and in combination: a randomized, placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 96:2786-2795
37. Grussendorf M, Reiners C, Paschke R, Wegscheider
K. Reduction of thyroid nodule volume by levothyroxine
and iodine alone and in combination: a randomized,
placebo-controlled trial. J Clin Endocrinol Metab 2011
96:2786-2795
38. Snozek CL, Chambers EP, Reading CC, Sebo TJ,
Sistrunk JW, Singh RJ, Grebe SK. Serum thyroglobulin,
high-resolution ultrasound, and lymph node thyroglobulin in diagnosis of differentiated thyroid carcinoma nodal metastases. J Clin Endocrinol Metab 2007. 92:42784281
39. Yeh MW, Bauer AJ, Bernet VA, Ferris RL, Loevner
LA, Mandel SJ, et all. American Thyroid Association
Statement on Preoperative Imaging for Thyroid Cancer
Surgery. Thyroid 2015 25:3-14
40. Pisanu A, Porceddu G, Podda M, Cois A, Uccheddu A. Systematic review with meta-analysis of studies
comparing intraoperative neuromonitoring of recurrent
laryngeal nerves versus visualization alone during thyroidectomy. 2014. J Surg Res 188:152- 161
- 125 -
BOĞAZİÇİ TIP DERGİSİ - 2015 YILI, 2. CİLT SAYI:1, 2, 3 - GENEL İNDEKS
CİLT: 2 SAYI: 3
CİLT: 2 SAYI: 2
CİLT: 2 SAYI: 1
KONU
YAZAR
SAYFA
Mean Platelet Volume in Patient with Acute Ischemic Stroke
Eren Gözke, Pelin Doğan Ak, Selgin Biber
1-4
Effects of Vitamin D Supplementation on Cardiac Functions
Seval Ay, Ali Özdemir, Zeynep Demet İlgezdi, Gökhan Karakaya, Ali Burkan Akyıldız
Can Özdemir Tuzer, Birgül Özen, Ayşegül Dalbeler
5-8
Helicobacter Pylori and Urinary System Stones:
Any Relation and How?
Çağlar Yıldırım, Serkan Akan, Numan Doğu Güner, Ayhan Verit
Geriatrik Hasta ve Weaning Problemleri
Ayşenur Arık Cistir, Nur Akgün, Mine Özkaraman, Murat Demirel
Firdevs Karadoğan, Ceren Köksal
14-20
Yoğun Bakımda Yüzey Antiseptiklerinin Karşılaştırılması
Y. Kuplay, N. Akgün, Ö. Alıcı, H. Aydın, G. Turan, C. Ağalar
21-25
Bir Oksimetolon Yan Etkisi: Rabdomyoliz
Emre Salçın, Serkan Emre Eroğlu, Ömer Faruk Çelik, Haldun Akoğlu
Özge Onur, Arzu Denizbaşı
26-27
Postpartum Başağrısı Beraberinde Ne Getirebilir?
Arzu Yıldırım Ar, Güldem Turan, Öznur Demiroluk, Yıldız Yiğit Kuplay
Damla Kırım, Fatma Nur Akgün
28-30
Ondört Yaşında Erkek Hastada Bılateral Kladikasyo
(Bılateral Poplıteal Entrapment Sendromu)
Serkan Burç Deşer, Mustafa Kemal Demirağ
31-34
Uzun Süreli Proton Pompa İnhibitörü Kullanımı ve Komplikasyonları
Ali Özdemir, Nalan Okuroğlu
35-42
Comparison of Non-HDL Cholesterol Levels in Patients with
Dipper Hypertension and Non-dipper Hypertension
Mustafa Erdoğan, Seydahmet Akın, Sinan Kazan, Cumali Yalçın
Didem Kılıç, Aydın, Özcan Keskin, Mehmet Aliustaoğlu
43-46
The Efficiency of Subtenon Anesthesia Used in Strabismus Surgery
Ayşe Yeşim Oral, Özlen R. Özgür, Yelda Özkurt, Ayşin Kaplan, Aysu K. Arsan
47-49
Sosyal ve Medikal Aciliyet: Sentetik Kannabinoidlere Genel Bakış
ve Retrospektif Bir Çalışma
Ceren Köksal, Cem Nazikoğlu, Yıldız Yiğit Kuplay, Arzu Yıldırım Ar
Halil Buluç, Güldem Turan, Fatma Nur Akgün
50-54
Terminal Dönem Böbrek Yetmezliği Olan Hastalarda Hemodiyalizin
Akciğer Fonksiyonlarına ve Arter Kan Gazları Üzerine Etkisi
Güven Koç, Ayşegül Dalbeler, Hasan Çakır
Gülçin Güngör Olçum, Yüksel Altuntaş
55-58
İki Farklı Fekal Drenaj Sisteminin Karşılaştırılması
Güldem Turan, Nur Akgün, Berna Ayanoğlu Taş
Ceren Karip, Münire Kabukçu
59-62
Nadir Bir Konstipasyon Sebebi: Bartter Sendromu
Hanife Çetınkaya, Sinan Kazan, Seydahmet Akın, Bilge Kalkan
Mustafa Erdoğan, Didem Kılıç Aydın, Mehmet Alıustaoğlu
63-65
A Successful Renal Transplantation in A Diabetic Male Patient with
Calciphylaxis: A Case Report
Funda Türkmen, Ali Özdemir, Can Sevinç, İbrahim Berber
Şener Zengin, Osman Çengel
66-70
Elevated Circulating Ca 15.3 Level in Hypersensitivity Pneumonitis:
A Case Report
Ali Özdemir, Ezgi Ersoy, Can Sevinç, Elvan Işık
71-73
İntraperitoneal İdrar Kaçağına Bağlı Psödoazotemi
Süleyman Baş, Mustafa Güneş, Funda Müşerref Türkmen, Öznur Sadioğlu Çağdaş
Okan Akyüz, Zehra Büyükyazıcı, Derya Şenel Yıldız, Alper Bayrak
74-76
Kolloid mi Kristalloid mi: Niçin? Hangisi? Ne Zaman?
Öznur Demiroluk
77-84
Endoskopik Girişimlerde Sedasyon Uygulamasında
İntegrated Pulmonary İndeksi
Güldem Turan, Berna Ayanoğlu Taş, Öznur Demiroluk, Arzu Yıldırım Ar
Firdevs Karadoğan, Nuriye Esen Bulut, Fatma Nur Akgün
85-88
Ali Ozdemir, Yasar Sertbas, Aysegul Dalbeler, Kerem Abacar, Abdurrahman Yigit
Nalan Okuroglu, Seda Sancak
89-93
Ceren Şanlı Karip, Bora Karip, Fatma Nur Akgün, Berna Ayanoğlu Taş
Mehmet Okuducu, Timuçin Aydın, Kemal Memişoğlu
94-99
Konka Büllöza Septal Devıasyon İlişkisi ve Septal Deviasyonu Olan
Hastalarda Preoperatif Paranazal Sinüs Tomografisinin Değeri
Emrah Tekdemir, Arzu Tatlıpınar, Serhan Keskin, Tuğba Aslan Dündar
100-102
Erkan Mesci, Nilgün Mesci, Ercan Madenci, Ali İhsan Kadıoğlu
103-107
A Fatal Case of Anti-NMDA Receptor Encephalitis: A Case Report
Eren Gözke, Nur Akgün, Zehra Aktan, Dilek Erdoğan Arı, S. Sinem Taşdemir
Ceren Karip, Özlem Alıcı, Canan Ağalar
108-112
M. Emrah Kınal, Vehip Beyazgün, Arzu Tatlıpınar, Nurver Özbay
113-116
Ketiapin ve Olanzapinin Birlikte Tek Doz Kullanımından Sonra
Gelişen Priapizm Olgusu
Sinan Kazan, Nalan Akıncı, Ali Yılmaz
117-119
Papiller Tiroid Kanserinde Güncel Cerrahi Tedavi
Yalın İşcan, Ender Onur, Mehmet Okuducu, Birol Ağca, Ayşe Tuba Fersahoğlu
Cihan Şahan, Aziz Bora Karip, Kemal Memişoğlu
120-125
9-13

boğaziçi tıp dergisi

Transkript

Benzer belgeler

Hashimoto tiroiditi zemininden gelişen primer tiroid lenfoması

PDF ( 23 )

Plantar Fasiit - Ersoy Hastanesi

Gebelik Öncesi, Sırası ve Sonrasında Hipertiroidizmin

Kronik Hepatit C hastalarında pegile interferon-ribavirin

Sınır kişilik bozukluğu olan kadınlarda hipotalamus-hipofiz

Patoloji Dernekleri Federasyonu

KronikAğrının PsikiyatrikYönü Uzm. Dr. EnderTANER Gazi

TRAPS

talasemi intermedia - Talasemi Federasyonu

IB Programı Tanıtıldı

Untitled - TÜRK KOLON ve REKTUM CERRAHİSİ DERNEĞİ

omuz ağrısı omuz ağrısı

Diferansiye Tiroid Kanserli Olgularda Radyoaktif Iyot

Dr. Murat Yılmaz - Türkiye Endokrinoloji Ve Metabolizma Derneği

tiroid hastalıkları tanı ve tedavi kılavuzu