Polioda Güncel Durum - 3.BAHAR PEDİATRİ GÜNLERİ

Polioda Güncel Durum
Dr. Ümit S. ÇELİK
Adana Numune Eğit Araşt.Hast.
Çocuk Enfeksiyon Hast.Uzm
2014

1789- İngiliz Dr Michael Underwood polionun ilk klinik
tanımını yaptı: ‘’Alt extremitelerin kuvvetsizliği’’

1840- Alman Dr Jacob von Heine bulaşıcı bir hastalık
olabileceğini belirtti.

1894- Amerikada ilk belirgin infantil paralizi salgını ‘polio’’

1908-Avusturyalı doktorlar Karl Landsteiner ve Erwin Popper
‘polio bir virüs olabilir’

1948-Nobel ödülü, Thomas Weller ve Frederick Robbins canlı
hücrelerde ürettiler
1955-Dr. Jonas Salk: enjektabl polio aşısı
IPV).
1961-Dr Albert Sabin canlı oral aşı (OPV)
Poliomyelitis
Polio:gri cevher
Myelitis:spinal kordun enflamasyonu

Son derece bulaşıcı bir viral hastalık olup sinir
sistemine invaze olur ve saatler içinde geri
dönüşümsüz paralizi oluşturur.
Her
yaştaki çocuğu etkileyebilir ancak esas olarak 5 yaş altı
çocukların hastalığıdır
İnsandan
insana temas yoluyla geçer.

Polio bir enterovirüs
RNA genomu bir protein
kapsidle çevrili
4 yapısal proteini mevcut
(VP1-VP4)

3 serotipi mevcut Tip 1, Tip 2
Tip 3


Tip 2 poliovirüs elimine edildi, en son 1999’da
Hindistan’da saptandı…

Polio eradikasyonunda son evre, Tip 1 ve Tip 3’ün
eradikasyonu…

Her ikisi de oldukça enfeksiyöz ve paralitik polioya
neden olmakta..

Tip1 daha invaziv bir suş, Tip 3 invazyonu daha düşük
seviyede…

Vahşi tip 3 en son Kasım 2012’den beri dünyada yok..
İmmünite

Humoral ve mukozal immünite esastır.

Nötralizan antikorlar koruyucu immünite sağlar.


İmmünite serotip spesifik olduğundan çapraz koruma
sözkonusu değildir.
Mukozal immünite, virüsün replikasyon ve eksresyonunu da
azaltmaktadır. Bu nedenle potansiyel bir bariyer oluşturur.

Fekal oral yolla bulaşır

Epidemilerde farengeal yayılım da olabilir


Ağız yoluyla girer, ağız, burun ve boğazdaki hücreleri enfekte
eder.
IP:7-14 gündür.

%95 enfeksiyon kendiliğinden düzelir.

%4-8 çocukta aseptik menenjit gelişir ancak 10-14 günde iyileşir

Santral sinir sistemine invaze olur, ense sertliği, boyun ve kas
ağrısı ve motor güçsüzlük gelişir.

Tüm poliovirüs enfeksyonlarının sadece %1-2’sinde paralitik
hastalık gelişir.
Santral sinir sistemine invazyonun
nedeni?
Kan beyin bariyerini geçerek direkt ulaşması
Retrograde aksonal transport (kasdan-spinal korda
doğru)

Santral sinir sistemine invaze olduktan sonra virüs
kılıfını çıkarır, viral replikasyon başlar, motor nöronlar
ölür, motor nöronların desteklediği kas fiberleri paralize
olur.

Paralitik hastalık bifaziktir




İlk faz, minör hastalık şeklindedir.
Ardından çocukta yüksek ateş ve kas ağrıları başlar ve
refleksler kaybolur
Bir veya daha fazla ekstremitede saatler içinde paralizi
gelişir.
Maksimal güç kaybı ilk 5 gün oluşur.
Klinik

Kas güçsüzlüğünden, quadripleji ve solunum yetmezliğine
kadar ilerleyebilen bir tablo.

Kas tonusu asimetrik olarak azalmıştır

Proksimal kaslar distal kaslara göre daha fazla etkilenir.

Duyular korunmuştur.

Bulbar tutulum %5-35 hastada gelişebilir.

Kranial sinir tutulumu hastalarda %5-35 oranında
görülebilir.


Ekstremite paralizisi iyileşebilir ancak %60 hastada
rezidüel defisit bırakır.
%7den az oranda poliomyelitli hasta kaybedilir
Paralitik hastalık tanısı,

Klinik

Virolojik testler

Görüntüleme

Semptomların başlangıcından 60 gün sonra paralizinin
devamı
Polioda tanı


Klinik bulgular ve BOS’da poliovirüs RNA’sının PCR ile
gösterilmesiyle konulur.
Poliovirüs hastalığın ilk haftası boğaz sekresyonlarından
daha sonra ise haftalar boyunca (4-8 hafta) gaitadan izole
edilebilir.
Tedavi


Supportif, ağrı kontrolü, ve fizik tedavi esastır.
Solunum yetmezliği gelişebilir, mekanik ventilatör ihtiyacı
olabilir.
Pleconaril


Kronik enteroviral meningoensefalitli 16 çocuğun 12’sinde
klinik olarak pleconaril ile belirgin düzelme sağlanmıştır.
240 enteroviral menenjitli hastanın değerlendirildiği
çalışmada, plasebo ile bir farklılık olmadığı gösterilmiştir.
Antimicrob Agents Chemother 2006
Clin Infect Dis 2001
Post-polio sendromu

Primer enfeksiyondan yaklaşık 25-35 yıl sonra hastaların
%35’inde kas ağrıları güçsüzlük, atrofi gibi yeni
semptomların geliştiği görülmüştür.
Bir hastalığın eradikasyonu

Hastalığın vektörünün olup olmaması

Etkili bir aşısının olup olmadığı

Kronik taşıyıcı durumu

Dış ortamda yaşayabilme yeteneği

1988 yılı itibarıyla hastalık 125 ülkede endemikti ve her yıl
350.000 çocukta paralizi gelişmekteydi.
Küresel Polio Eradikasyon Girişimi
Global Polio Eradication Initiative (GPEI)
•
Dünya Sağlık Örgütü (WHO)
•
Hastalık Önleme ve Kontrol Merkezi (CDC)
•
Birleşmiş Milletler Uluslararası Çocuk Fonu (UNICEF)
Poliodan Arındırılmış Bölgeler
Batı
hemisferdeki tüm ülkeler
Pasifik
Avrupa
Polio eradikasyonu program stratejileri

Aşılama oranlarının o bölgede %90’un üzerine çıkarılması

Rutin aşılamaya ek olarak Ulusal Aşı Günleri düzenlenmesi

Akut flask paralizi ve vahşi poliovirüs sürveyansının
sağlanması

Gerekirse mopping up aşılamaları
Dünyada yıllara göre polio vaka sayıları
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
1988: 350,000
1992: 137,000
1993: 76,000
1994: 73,000
1999: 10,000
2001: 548
2002: 1,922
2003: 784
2006: 2,022
2011: 650
2012: 223
1988’den
aşılandı.
bu yana, tüm dünyada yaklaşık 2.5 milyar çocuk
Polio endemik bölgeler
Afganistan
Nijerya
Pakistan
Toplam vaka sayısı
2014
2013
Global
24
405
Endemik bölgeler
24
160
Non-endemik
bölgeler
0
245




2003’de Nijerya’da salgın: Polio immünizasyon
kampanyaları, asılsız söylentiler nedeniyle durduruldu.
Hemen ardından Afrika’da senkronize Ulusal Aşı Günleri
kapsamında 23 ülkede 80 milyon çocuk aşılandı.
Nijerya’dan başlayan bu salgın 2008’de Batı Afrika’ya
yayıldı.
Tip 1 poliovirüs, 2013’de Somali, Kenya Etiyopya ve
Sudan’da salgın başladı.
1 Ocak-25 Şubat 2014 vahşi tip polio virüs

Suriye’nin Deir Al Zour bölgesinde 13 vakada vahşi tip poliovirüs
olmak üzere toplam 17 vaka tespit edildi.

Bu virüsün genetik sekansları 2012’de Mısırda tespit edilen
virüsle benzerdi.

2013 Şubat’ında genetik benzer poliovirüs suşları İsrail, Batı
Şeria, ve Gazze’de çevresel örneklerden elde edilmişti.

Pakistan’da Taliban kontrolündeki Kuzey Waziristan’da giderek
artan sayıda polio vakaları mevcut..
Türkiye’de...

1998’de Tip 1 ve Tip 3 salgını yaşandı. Toplam 26
vaka..
O tarihten itibaren aralıklı mopp up
aşılamalarıyla birlikte 2002’de poliodan
arındırılmış bölge sertifikasını aldı
Türkiye düşük risk kategorisinde..

İki akredite polio laboratuvarımız mevcut..



Aşı takvimimizde
2,4,6,18.aylarda DTaP-Hıb-IPV
6.yaşta DTaP-IPV
6 ve 18.aylarda tOPV
Aşı kapsama oranı %97




600.000 Suriyeli göçmen yaşıyor
400.000’i kamp dışı
Bunların %58’i çocuk
tOPV’i göçmen giriş noktalarında aldıktan sonra aşılamaları
yapılıyor.
Suriye gelişmesi üzerine,

Suriye ile sınırımız olan illerde Şırnak, Şanlıurfa, Mardin,
Antep, Kilis, Hatay ve Adana’da (18-24 Kasım 2013)’de 1.
tur olmak üzere, 23-29 Aralık 2013’de ise bu illlere ek
olarak Adıyaman, Malatya , Maraş, Osmaniye’de 0-59 ay
arası çocuklara ve kampta yaşayan Suriyeli çocuklara mopp
up destek aşılama yapıldı.
Polioda bu hafta;
•
Yedi yeni vaka, Pakistan’ın Khyber Pakhtunkhwa ve Tribal
bölgesinden..
•
6 vahşi poliovirüs tip 1 ve 1 sirküle aşı derive poliovirüs Tip 2..
•
Eylül 2013’den itibaren, 81 WPV1 vakası Pakistan’dan…
•
69 ‘u Tribal Bölgesi ve Khyber Pakhtunkhwa’dan…
Aşılarda Güncel Durum
Aşılar ve Beklentiler


Ulusal aşı programlarında OPV veya IPV veya
kombinasyonları kullanılmaktadır.
Polio Eradikasyon ve Sonoyun Stratejik Planı 2013–2018,
Dünya Sağlık Assemblesi 2012 planında amaçlanan rutin OPV
aşılaması şeması devam eden ülkelerde aşılama şemasına en
az bir doz IPV eklenmesi
Oral poliovirüs aşısı

Canlı attenü poliovirüs derivesidir.

2 damla ağız içine verilir.


Günümüzde
Trivalan OPV (tOPV) (Üç suşu da kapsamaktadır)
Bivalan OPV (bOPV) (Tip 1 ve tip 3 ‘e karşı)
Monovalan OPV (mOPV) (Tip1 veya Tip 3’e karşı)
MOPV 2’e karşı aşı lisans aldı ancak olası salgın
durumlarında kullanılması hedefleniyor.
OPV Aşı güvenliği


Çok nadir olarak aşı ilişkili paralitik poliomyelit ve aşı
derive poliovirüslerin ortaya çıkması..
Eldeki veriler non teratojenik, gebelere ve asemptomatik
HIV enfekte kişilerde kullanımının güvenli olduğuna dair..
Aşı ilişkili paralitik poliomyelit (Vaccine-associated paralytic
poliomyelitis (VAPP)



1/2.7-4 milyon aşı gibi oldukça nadir bir yan etki
Bu yan etki hem aşı alıcısında hem de aşısız
temaslılarında gelişebilir.
En sık neden olan suş OPV2



Aşı ilişkili poliomyelit epidemiyolojisi, gelişmiş ve
gelişmekte olan ülkelerde farklı..
Epidemiyolojik veriler, aşı ilişkili poliomyelitin erken
infant döneminde ilk dozla alakalı olduğunu göstermiş ve
ikinci dozda çok çok daha az olduğunu göstermiş..
Düşük ekonomik gelirli ülkelerde, aşı serokonversiyon oranı
da düşük, VAPP daha çok ikinci veya takip eden dozlarda
ortaya çıkmakta. Böylece vakalar 1-4 yaş arasında
yığılmakta..

Macaristan’da 1980 ‘lerde OPV’den önce 1 doz IPV aşısıyla aşı ilişikli
poliomyelit vakaları dramatik olarak azalmıştır.
Rev Infect Dis 1984
Aşı derive poliovirüsler (VDPVs)



Oral polio aşısının içindeki attenüe virüs, kişide veya
toplumda replikasyonu uzarsa, nörovirülans yeteneği
kazanabilir ve vahşi virüsün karakteristiklerini
gösterebilir.
Genetik kompozisyonları, orijinal sabin virüsten %0,6-1
arası kopma gösterir.
3 tipi vardır
cVDPVs: Dünyada toplam 16 vakada paralitik
poliomyelite neden olduğu gösterildi
iVDPVs
aVDVPs
OPV- İmmünogenitesi ve etkinliği

OPV’nin aşılama şemalarına girmesiyle poliovirüs vakaları
çok dramatik şekilde azalmış ve hatta 1999’da vahşi virüs
Tip 2’i elimine etmiştir.


Aşılamanın ilk 1-3 haftası içinde non immün aşılananlar
OPV’i nazofarengeal sekresyonları ve feçesle yayarlar.
Aşılanmamış kişiler arasında kolaylıkla ev içi ve ev dışı
temaslıları arasında yayılır ve kollateral fayda sağlar veya
immünitede booster etki yaratır.

Gelişmiş ülkelerde çocuklarda tOPV’nin 3 dozunu takiben
her 3 tip poliovirüse karşı serokonversiyon oranı %100’dür.
Cochrane Database Systematic Review. 2012
.
Am J Epidem. 1988; 128:615-628

Ancak düşük gelirli ülkelerde, serokonversiyon oranları
farklıdır. Kuzey Hindistanda çok düşükken, Endonezya ve
Tayland’da yüksektir.
Lancet. Inf Dis. 2012; 12:128- 135.
Lancet. 2007; 369:1356-1362.
Bulletin de l’Organisation mondiale de la Santé, 1996; 74:253-268.

Doğum dozu OPV’nin serokonversiyon oranı Hindistan’da
düşük, Mısır’da orta düzeyde, Kuzey Afrika’da ise yüksek
düzeydedir.

Genel olarak, doğum dozunun poliovirüs nötralizan antikor
düzeyini artırdığı ve takip eden dozlardaki
serokonversiyon oranını da artırdığı yönünde..


Aşı koruyuculuğu ömür boyudur.
OPV diğer aşılarla beraber, aynı anda (Bacillus CalmetteGuérin (BCG), DBT, hepatit B, kızamık ve Hib, konjuge
pnömokok veya rotavirus) ile yapılabilir.


İmmünsüpresiflerde uzamış atılım süresi ve enfeksiyon riski
mevcuttur.
Bugüne kadar iVDPV eksresyonu gelişen 65 immünsüpresif hasta
bildirilmiştir.
CDC. Update on Vaccine-Derived Polioviruses – Worldwide, April 2011-June 2012. MMWR. 2012; 61(37); 741-746.
İnaktive poliovirüs aşısı


IPV genellikle seçilmiş vahşi poliovirüs suşlarından (Mahoney veya
Brunhilde (tip 1), MEF-1 (tip 2) ve Saukett (type3) )– Vero hücre
kültürlerinde veya insan diploid hücrelerden elde edildir.
Japonya’da attenüe Sabin suşundan (sIPV) IPV geliştirildi.
Vaccine. 2011; 29(41):7188- 7196.
IPV

IPV tek başına üretim veya diğer aşılarla kombine halde
üretilebilir.

IPV sc veya im uygulanabilir.

Adjuvan aşılarla kombineyse im yapılmalıdır.
IPV



Oldukça immünojenik ve güvenli bir aşıdır.
Gelişmiş ülkelerde oluşan antikor yanıtının dekadlar
boyunca muhtemelen ömür boyu kaldığı gösterilmiştir.
Antikor yanıtı bazı bireylerde zaman içinde azalsa da, bu
kişilerde artmış poliomyelit riski kanıtları yoktur.



HIV’li hastaların %80’inde 2 dozdan sonra
serokonversiyon geliştiği gösterilmiştir.
Çalışmalar, hemofilili adultlarda IPV’e cevabın yeterli
olduğu ancak üzerine HIV eklenmişse zaman içinde bu
grupta antikor düzeylerinin giderek azaldığı yönündedir.
Kronik böbrek yetmezliğinde de cevabın yeterli olduğu
ancak en az 2 doz yapılması gerektiği bildirilmiştir.
Euro J Epidem. 1992; 8:211-216.
J Med Virol. 1993; 40:91-95.
Nephrol Dialysis Transplant. 1990; 5:352-355.
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri
Polio vaccines:WHO position paper, January 2014



Aşı şemasında tek başına OPV’i önermiyor.
Şu an OPV kullanan ülkelerin tamamının aşı şemasına en az 1 doz
IPV eklemeleri..
Polio endemik ülkelerde ve importasyon riskinin yüksek olduğu
ülkelerde, doğumda OPV dozu (sıfır doz) ve 3’lü OPV serisi ve en
azından bir IPV.
6, 10, ve 14 haftalar (OPV1,OPV2, OPV3+IPV)
2, 4, ve 6 aylar (OPV1,OPV2+IPV, OPV3 veya OPV1, OPV2,
OPV3+IPV). **** Booster OPV gereksiz

3 aydan büyük infantlar ilk kez aşılanacaksa, ilk immünizasyona
IPV koyun...
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri
Polio vaccines:WHO position paper, January 2014


Yüksek immünizasyon oranına sahip ülkelerde ve
importasyon riski düşük olan ülkelerde;
IPV 2 aylıkkken başlanıp (3-doz IPV-OPV-OPV takvimi)
veya 2 ay ve 3-4 aylıkken(4-doz IPV-IPV-OPV-OPV
takvimi)
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri
Polio vaccines: WHO position paper, January 2014


Sadece IPV, yüksek immünizasyon oranına ve en düşük
derecede importasyon riski olan ülkelerde yapılmalıdır.
Primer aşılama serisi 2 aylıkken başlamalıdır.
DSÖ-Aşı Uygulama Önerileri
Polio vaccines:WHO position paper, January 2014


Polio aşıları asemptomatik HIV enfekte infantlarda
güvenlidir.
OPV şu durumlarda kontrendikedir.
Primer immün yetmezlikler
Timus bozuklukları
Semptomatik HIV infantlar
Düşük CD4 T lenfosit sayımı olan infantlar
Kemoterapi alanlar
Yakınlarda kök hücre nakli olanlar
İmmünsüpresif veya immünmodulatör ilaç alanlar (yüksek
doz kortikosteroid alanlar, antimetabolitler, TNF-α inhibitorleri,)
RT alanlar
İlgili Kuruluşlar ve Linkler
• CDC
• WHO
• Global
Polio Eradication Innitiative
• http://amhistory.si.edu/polio/ameri
canepi/families.htm

Sabrınız için teşekkür ederim.....