Mekanik ventilasyon modlar ve ayarlar Doç.Dr. Levent Kart

MEKANİK VENTİLASYON
MODLAR VE AYARLAR
Doç Dr Levent Kart
Vakıf Gureba Eğ. Arş Hastanesi
Göğüs Hastalıkları
TEŞEKKÜRLER
2
MEKANİK VENTİLATÖR
• Ventilatörler solunum sisteminin ventilasyon
fonksiyonunu destekleyen, pozitif basınç ile
yüksek O2 içerikli gazların uygulanmasını
sağlayan pompalardır.
20.11.2009
Dr L. Kart
3
Mekanik ventilasyon:
5 temel değişken üzerinden oluşturulur.
1.
2.
3.
4.
5.
20.11.2009
Zaman
Hacim
Basınç
inspirasyon: expirasyon (I:E) oranı
Akım
Dr L. Kart
4
13 ana mod
Spontan
- PEEP
CPAP
- BiPAP
CMV
- AC
IMV
- SIMV
MMV (mandatory minute ventilation)
PSV
- PCV
APRV (airway press. release ventilat.)
IRV (inverse ratio ventilation)
SVCC Respiratory Care
Programs
Mod seçimi:
•
•
•
•
Klinik deneyim
Ön yargı
Kurumsal tercih
Mevcut ventilatörlerin kapasitesi
Spontan solunum yoksa
CMV
Spontan solunum varsa
A/CV
(S)IMV
Klasik ventilatörler
C) Ekspirasyon karakteristikleri:
A)İnspirasyon (akım)
karakteristikleri:
1) Pasif
1) Doğrusal akımlı
2) Negatif basınçlı
2) Sinozoidal akımlı
3) PEEP’li
3) Çıkıcı akımlı
4) Ekspirasyondan inspirasyona
geçiş:
4) İnici akımlı
1) Zamana göre
5) Değişken akımlı
6) İnspirasyon sonunda plato içeren 2) Basınca göre
3) Hasta tarafından tetikleme (spont.
solunumda yardımlı ventilasyon).
B)İnspirasyondan ekspirasyona
geçiş:
1) Zamana göre
2) Volüme göre
3) Basınca göre
4) Akıma göre
20.11.2009
Dr L. Kart
7
YB ventilatörleri: Ventilasyon
A. Positif basınçlı ventilasyon (PPV)
(a) Non invaziv PPV
(i) Nasal maske
(ii) Yüz maskesi
İnvaziv ventilasyon kadar etkili ve daha az komplikasyon
(b) Invaziv PPV
(i) Nasotrakeal tüp
(ii) Oro trakeal tüp
(iii) Trakeostomi
20.11.2009
Dr L. Kart
8
B. Negatif basınçlı
ventilation
• Demir akciğer makinesi
Göğüs espansiyonu için
göğüs duvarına negatif
basınç uygulayarak
intraplevral basıncı
negatifleştirir ve akciğerlerin
ekspansiyonunu sağlar.
20.11.2009
Dr L. Kart
9
Đnspirasyon Akımının Başlama
Şekline Göre Ventilasyon Modları
• İnspirasyonu ventilatör başlatır
– Zaman tetikli (Kontrollü ventilasyon)
• Volüm kontrol
• Basınç kontrol
• İnspirasyonu hasta başlatır
– Hasta tetikli (Yardımlı ventilasyon)
• Asist kontrol ventilasyon
• Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon (SIMV)
• Basınç destekli ventilasyon (PSV)
• Spontan ventilasyon
– CPAP, BIPAP
20.11.2009
Dr L. Kart
10
İnspirasyon Akımının Başlamasına
Göre modlar
Ventilatör (zaman) tetiklemeli
20.11.2009
Dr L. Kart
11
İnspirasyon Akımının Başlamasına
Göre modlar
Hasta tetiklemeli
Senkronize Aralıklı Zorunlu Ventilasyon (SIMV)
Basınç Destekli Ventilasyon (PSV)
20.11.2009
Hasta tetiklemeli
Dr L. Kart
12
İnspirasyon Akımının Hedefine
Göre Ventilasyon modları
• Volüm hedefli
– Volüm kontrollü ventilasyon
– Volüm kontrollü asist ventilasyon
– Volüm kontrollü SIMV
20.11.2009
Dr L. Kart
13
İnspirasyon Akımının Hedefine
Göre Ventilasyon Modları
• İnspirasyon akım hızı
sabittir
• İnspirasyon akım şekli
karedir
• Tidal volüm sabittir
• Basınç değişkendir
20.11.2009
Dr L. Kart
14
İnspirasyon Akımının Hedefine
Göre Ventilasyon Modları
• Basınç hedefli
– Basınç kontrollü ventilasyon
– Basınç asist kontrollü ventilasyon
– Basınç kontrollü SIMV
20.11.2009
Dr L. Kart
15
İnspirasyon Akımının Hedefine
Göre Ventilasyon Modları
• İnspirasyon akım hızı
değişkendir
• İnspirasyon akım şekli
yavaşlayan akımdır
• Hava yolu basınçları
sabittir
• Tidal volüm değişkendir
20.11.2009
Dr L. Kart
16
Volüm Hedefli Ventilasyonun
Avantajları/dezavantajları
• Dakika ventilasyonu sabittir
• PaCO2 düzeyleri kontrol altına alınabilir
• Sabit akım, kompliyansı düşük akciğerde gazın
homojen dağılımını sağlar
• Akım hızı değiştirilebilir
• Havayolu basınçları kontrol edilemez
• Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden olur
• Yavaş akım hızlarında hasta eforu artar
20.11.2009
Dr L. Kart
17
Basınç Hedefli Ventilasyonun
Avantajları/dezavantajları
• Havayolu basınçları sabittir
• Yavaşlayan akım, rezistansı yüksek
akciğerde gazın homojen dağılımını sağlar
• Kaçaklar tidal volümün düşmesine neden
olmaz
• Tidal volüm sabit değildir
• Dakika ventilasyonu sabit değildir
20.11.2009
Dr L. Kart
18
İnspirasyondan Ekspirasyona Geçiş Şekline
Göre Ventilasyon Modları
• Siklus mekanizması
– Volüm
– Basınç
– Zaman
• Volüm-basınç kontrol
• Volüm-basınç asist kontrol
• Volüm-basınç kontrollü SIMV
– Akım
• Basınç destekli
20.11.2009
Dr L. Kart
19
Mekanik Ventilasyon Solunumları Sınıflaması
Solunum
Tipi
Kontrollü
Asist Kontrollü
Asiste Spontan
Spontan
20.11.2009
Solunum
Başlangıcı
Đnspirasyon
Ventilatör
Akım/Volüm
Solunum sayısı ayarı Basınç Kontrol
Hasta
Đnspirasyon tetiklemesi Akım/Volüm
Basınç Kontrol
Ventilatör
Solunum sayısı ayarı
Hasta
Đnspirasyon tetiklemesi
Ekspirasyon
Başlangıcı
Ventilatör
Đnspirasyon zamanı
ayarı
Ventilatör
Đnspirasyon zamanı
ayarı
Hasta
Basınç Kontrol
Ekspirasyon tetiklemesi
Basınç destek ayarı
Hasta
Basınç Kontrol
Đnspirasyon tetiklemesi PEEP/CPAP ayarı
Dr L. Kart
Hasta
Ekspirasyon tetiklemesi
20
Volüm Kontrollü Ventilasyon
• Tidal volüm ayarlanır
• Solunum kontrollü veya asiste kontrollüdür
• İnspirasyon akım kontrollüdür
20.11.2009
Dr L. Kart
21
Volüm Kontrollü Ventilasyon
• İnspirasyon akımının kontrolü ile ayarlanan tidal
volüme ulaşılır
• İnspirasyondaki hava yolu basıncı
– İnspiratuar akım veya volüm değişikliğine
– Solunum sisteminin rezistans, kompliyans, PEEP
ve hastanın kas aktivitesine bağlıdır
20.11.2009
Dr L. Kart
22
Volüm Kontrollü Ventilasyon
20.11.2009
Dr L. Kart
23
Basınç Kontrollü Ventilasyon
• Ventilatör bazal basınç değerinin üzerinde
pozitif basınç uygular
• Basınç dalgası kare şeklindedir
• Ventilatör ayarlanan değere uygun olarak
basıncı hızla yükseltir ve inspirasyon boyunca
korur
20.11.2009
Dr L. Kart
24
Basınç Kontrollü Ventilasyon
• İnspirasyon akımı ve volümü
– ventilatör tarafından uygulanan inspirasyon
basıncına
– solunum sisteminin pasif impedansına ve
– hastanın kas aktivitesine bağlıdır.
20.11.2009
Dr L. Kart
25
Basınç KontrollüVentilasyon
20.11.2009
Dr L. Kart
26
Kontrollü Ventilasyon Endikasyonları
•
1)
2)
3)
4)
Tüm solunum işi ventilatör tarafından yapılır
Ağır solunum yetersizlikleri (ARDS)
Hemodinamik instabilite
Kompleks yaralanmaları olan hastalar
Paralizi uygulanan hastalar
20.11.2009
Dr L. Kart
27
Kontrollü Ventilasyonda Sorunlar
1)
2)
3)
4)
5)
20.11.2009
Sedasyon ve paralizi gereksinimi
Diyafram kas gücünde azalma
Uzayan YB ve MV süresi
Nozokomial infeksiyonlarda artış
DVT insidansında artış
Dr L. Kart
28
Asiste ventilasyon
Hastanın solunum eforu ile tetiklenir
Ventilatör Vt’yi belirler
Desteksiz spontan solunuma izin verilmez
Destek P veya V hedefli olabilir
Spontan soluyan, şuuru açık olgularda kısa
süreli destek için kullanılır
• Apne durumunda kontrollü moda geçmez.
•
•
•
•
•
20.11.2009
Dr L. Kart
29
Asiste kontrollü ventilasyon (ACV)
Hastanın solunum eforu ile tetiklenir
Ventilatör Vt’yi belirler
Desteksiz spontan solunuma izin verilmez
Apne durumunda önceden belirlenen f ve
Vt’de kontrollü moda geçer.
• İki şekilde uygulanır;
•
•
•
•
– Volüm hedefli (Vt, flow, trigger, kontrol f ayarlanır)
– Basınç hedefli (Ps, Ti, f ve trigger ayarlanır)
20.11.2009
Dr L. Kart
30
ARALIKLI ZORUNLU VENTİLASYON
(INTERMITTANT MANDATORY VENTILATION = IMV)
• Spontan + kontrollü solunumun bir kombinasyonu
Ventilatöre bağlı olarak spontan soluyan hastaya;
• Spontan solunumlardan bağımsız olarak
• Belirli aralıklarla
• Belirli basınç veya volümde gaz verilerek solunum
yaptırılır.
• Bu kontrollü solunumlar arasında hasta spontan
olarak solur.
20.11.2009
Dr L. Kart
31
IMV
Aralıklı zorunlu ventilasyon (IMV) örneği (CPAP ile destekleniyor)
20.11.2009
Dr L. Kart
32
IMV‘nin üstünlükleri
1. Ventilatörle uyum
2. Sedasyon ve paralizi gereksinimini azaltır
3. CPAP/PEEP ile rahatlıkla kombine edilebilir
4. CMV‘ye göre hemodinamik etkiler ve barotravma
riski daha azdır
5. Ventilasyon / Perfüzyon bozuklukları ve respiratuar
alkaloz daha az görülür.
20.11.2009
Dr L. Kart
33
Senkronize aralıklı zorunlu ventilasyon
Syncronized Intermittent Mandatory
Ventilation, SIMV
• Spontan solunuma izin verilir.
• Önceden saptanan zaman intervallerinde ventilatör
hastadan gelecek inspiratuar eforu bekler. Efor
algılandığında senkronize olarak pozitif basınçlı
ventilasyon uygulanarak hastanın spontan solunumu
asiste edilir.
• Solunum hızı, tidal volüm, akım ve duyarlılık ayarlanır.
• Bu mod “basınç tetiklemeli, akım veya volüm sınırlı”dır.
20.11.2009
Dr L. Kart
34
SIMV
Ventilatör, birkez pozitif basınçlı solunum uyguladıktan sonra, bir
sonraki mekanik solunuma kadar hastanın havayolu basınç
değişikliklerine duyarsız kalır. Ayarlanan zaman aralığına
ulaşıldığında ventilatör yine duyarlı hale gelir ve hastanın
oluşturacağı ilk inspiratuar efor mekanik solunumunu tetikler.
Eğer hasta ayarlanan zamanda ventilasyonu başlatamazsa
ventilatör genellikle bir kontrollü solunum verir.
20.11.2009
Dr L. Kart
35
SIMV
20.11.2009
Dr L. Kart
36
1.
2.
3.
4.
5.
– SIMV nin CMV a avantajları
Daha az hemodinamik depresyon
CMV de daha ağır sedasyon gerekir.
V/Q bozukluğu daha az
Ventilatör tetiklemeleri arasında nefes darlığı hissi olmaz
Daha kolay weaning
– Dezavantajları:
1. Solunum iş yükünde artış ve kas yorgunluğu.
2. Hiperventilasyon ve hipokapni riski daha fazla
20.11.2009
Dr L. Kart
37
Basınç Destekli Ventilasyon (PSV)
• Hastanın inspirasyon çabası ayarlanmış olan
inspirasyon basıncına uygun şekilde ventilatör
tarafından asiste edilir
• İnspirasyon tetiklemesi ve siklusu hasta çabası
ile düzenlenir
20.11.2009
Dr L. Kart
38
PSV
• Hasta çok etkin olarak inspire ederse; ağız, alveolar seviye
ve intraplevral boşluk arasında büyük bir basınç farkı
yaratılır. Daha güçlü hasta eforu daha fazla volüm
dağılımıyla sonuçlanır.
• Bu mod spontan solunuma yardımcı olmak amacıyla diğer
ventilasyon formlarıyla birlikte kullanılabilir ve solunum işini
azaltmaya yardımcı olur
20.11.2009
Dr L. Kart
39
Basınç Destekli Ventilasyon
20.11.2009
Dr L. Kart
40
Sürekli Pozitif Havayolu Basıncı (CPAP)
• Zorunlu ventilasyon uygulanmayan spontan
soluma modudur
• Ventilasyon siklusu boyunca ayarlanan pozitif
basınç seviyesi korunur
20.11.2009
Dr L. Kart
41
CPAP nedir?
Spontan soluyan hastada oksijenasyonu iyileştirmek için
havayollarına sürekli olarak çevre basıncı üzerinde basınç
uygulanmasıdır.
20.11.2009
Dr L. Kart
42
Bifazik Basınç Modları
• Airway Pressure Release Ventilation (APRV)
• Bi-LEVEL/BIPAP
20.11.2009
Dr L. Kart
43
Hava yolu basıncını kaldıran ventilasyon
Airway Pressure Release Ventilation, APRV
• Spontan soluyan ve CPAP uygulanan hastalarda
alveolar ventilasyonu artırmak için aralıklı olarak
CPAP’ın azaltılması veya kaldırılmasıdır.
• Yüksek basınçlı dönemler(Ti), düşük basınçlı
dönemlerden daha uzundur. IRV (ters oranlı V) gibi
ancak IRV’den farkı spontan solunumun olmasıdır.
20.11.2009
Dr L. Kart
44
APRV
• Spontanı olmayan olgularda PC-IRV’ye benzer ve düşük Comp.
yüksek Ppik’li olgularda PC-IRV’nin alternatifidir. Farkı
spontana müsaade eder. Ppik düşer, barotravma riski azalır,
KVS yan etkiler daha az olur.
• APRV’de üst basınç 10-15 cmH2O, alt basınç 0-10 cmH2O, Ti 35 sn ve TE 1,5-2 sn ayarlanır
• Ağır AC hasarında kullanılıyor
• Deneysel aşamada
20.11.2009
Dr L. Kart
45
Bi-LEVEL/BIPAP
• APRV’ye benzer
• İki seviyeli CPAP
• APRV’den farkı İ/E oranıdır. Düşük basınç uygulanan dönem
(TE), yüksek basınç uygulanan dönemden (Tİ) daha uzun.
• NIMV modu olarak çok sık kullanılıyor.
• PC, spontan nefeslere PS uygulanabilir.
20.11.2009
Dr L. Kart
46
Zorunlu Dakika Ventilasyonu(MMV)
• Spontan soluyan hastanın ekspire edilen dakika
volümü önceden ayarlanan seviyenin altında kalırsa
ventilatör bunu tamamlamak için yine önceden
belirlenen volüm (SIMV) veya basınçta (PSV) yeterli
soluk sağlar.
• MMV’yi uygulayabilmek için hastanın desteksiz
spontan dakika volümü beklenenin en az yarısı kadar
olmalıdır.
20.11.2009
Dr L. Kart
47
Aralıklı pozitif basınçlı ventilasyon
Intermittent Positive Pressure Ventilation,IPPV)
• Belirli zaman aralıkları ile
• Belirlenmiş tidal volüm
• Üst limiti belirlenmiş pozitif basınç ile uygulanmaktadır.
• Yalnızca solunum eforu olmayan hastalarda kullanılır.
20.11.2009
Dr L. Kart
48
Ters orantılı ventilasyon
İnverse Ratio Ventilation, IRV
• İ/E oranının 1:1-4:1 arası oranlarda kullanılması ile
sağlanır
• İnatçı hipoksemi, diffuz hava yolu hastalığı varlığında
kullanılır
• İntratorasik basınç artışı ile oksijenasyonda düzelme?
• Ağır sedasyon ve kas gevşemesi olmadan tolere
edilemez
• Ciddi otoPEEP artışı, barotravma ve hemodinamik
instabilite yapabilir.
• <15 cmH20 PEEP veya geleneksel metodlarla
oksijenasyon düzelmiyorsa uzman kişilerce kullanılabilir.
20.11.2009
Dr L. Kart
49
YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON
(HIGH FREQUENCY VENTILATION)= HFV
Bu yöntemin temel özelliği, mekanik ventilasyon sırasında yeterli
ventilasyon ve oksijenasyon sağlanırken hemodinami üzerine
olabilecek olumsuz etkileri önlemektir. HFV sırasında düşük tidal
volümlerin (<2-4 ml/kg) kullanılmasıyla toraks içi
basınç değişiklikleri minimum olacak ve hemodinamik etkileşim
diğer uygulamalara göre en aza indirilecektir. Yine barotravma
etkisinin görülmemesi, spontan solunumla kombine
edilebilmesi, sedatif ve kas gevşetici gerekmemesi, bu yöntemin
avantajlarıdır. Burada FRC'nin artışıyla PEEP etkisi de
oluşturulabilmektedir.
20.11.2009
Dr L. Kart
50
YÜKSEK FREKANSLI VENTİLASYON
• HFV için 3 Mod vardır :
• HFPPV: 60-100 soluk/dk frekanslar kullanılır. Yüksek frekans
uygulayabilen klasik pozitif basınçlı ventilatörlerle de uygulanabilir.
Daha çok endoskopik işlemlerde kullanılır.
• HFJV : 100-600 soluk/dk frekanslar uygulanır.
O2 veya O2+hava karışımı krikotiroid seviyeden, trakeaya sokulan dar
kanülle veya endotrakeal tüpün ucuna bağlanarak direk trakeaya
verilir. Bronkoplöral fistüllerde,ventilatörden ayırma sırasında,acil
transtrakeal ventilasyonda etkindir.
• HFO : Havayolu içiresinde gazın ileri geri hareketini sağlayan bir alet
yardımıyla uygulanır. 1400-4000 soluk/dk titreşimler verilerek
ekpansiyonun ve gaz değişiminin sağlandığı bildirilmektedir.
Yenidoğanlarda kullanılmıştır.
20.11.2009
Dr L. Kart
51
Yeni Ventilasyon Modları
• Oransal (Proportional ) Assited Ventilation
(PAV)
• Volume garantili (Assured) Pressure
Support (VAPS)
• Volume Support (VS)
• Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
20.11.2009
Dr L. Kart
52
Oransal asist ventilasyon
Proportional Asist Ventilation (PAV)
• Hasta eforu ile orantılı olarak hava yolu
basıncını arttırır veya azaltır
• Tidal volüm yada inspirasyon basıncı önceden
ayarlanmaz
• Hasta eforuna göre ventilatör desteği sürekli
değişiklik gösteren asist ventilasyon tipidir
20.11.2009
Dr L. Kart
53
Hacim garantili basınç destekli
Volume Assured Pressure Support (VAPS)
• Yüksek değişken akım ile sabit tidal volümü
birleştirir. Tidal volüm feedback kontrol sağlar.
• Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
–
–
–
–
–
–
–
20.11.2009
Solunum frekansı
Tepe inspirasyon akım hızı
PEEP
FiO2
Tetik (istenirse)
Minimum tidal volüm
İnspirasyon basınç düzeyi
Dr L. Kart
54
Volume Assured Pressure Support (VAPS)
20.11.2009
Dr L. Kart
55
Volume Support (VS)
• Basınç limitli akım sikluslu ventilasyondur. Tidal
volüm, basınç destek seviyesinin kontrolü için geri
bildirim sağlar.
• Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
–
–
–
–
–
–
20.11.2009
Tidal volüm (dakika ventilasyonu)
Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)
FiO2
PEEP
Solunum hızı
Tetik
Dr L. Kart
56
Basınç ayarlı volüm kontrol
Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
• Basınç limitli, zaman sikluslu ventilasyon şeklidir,
Tidal volüm basınç limitini ayarlamak için feedback
kontrol sağlar.
• Ventilatör üzerinde ayarlanan parametreler
–
–
–
–
–
–
20.11.2009
Tidal volüm
Yüksek basınç alarmı (üst basınç seviyesi)
FiO2
PEEP
Solunum hızı ve inspirasyon süresi
Tetik (istenirse)
Dr L. Kart
57
Pressure Regulated Volume Control (PRVC)
20.11.2009
Dr L. Kart
58
En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları
Esteban
1992
% 55
Esteban
1996
% 47
Esteban
1998
% 53
PCV
%1
-
%5
SIMV
% 26
%6
%8
SIMV + PS
%8
% 25
% 15
PS
%8
% 15
%4
Asist kontrol
20.11.2009
Dr L. Kart
59
En Sık Kullanılan Ventilasyon Modları
Ülkemizde 69 ARDS hastası 13 YB (2003)
20.11.2009
PCV
26 (37.7 %)
VCV
19 (27.5 %)
PRVC
13 (18.8 %)
SIMV ± PS
8 (11.5 %)
BIPAP
2 (2.9 %)
CPAP
1 (1.4 %)
Dr L. Kart
60
Hiçbir ventilasyon şeklinin
diğerine üstünlüğü gösterilememiştir
Klinisyen fizyolojiyi, ventilatörü ve hastanın
durumunu değerlendirerek ventilasyon
uygulamasını ayarlamak zorundadır
20.11.2009
Dr L. Kart
61
MV Ayarlanması Gereken Parametreler
• FiO2
Başlangıçta %100
Kabul edilebilir PaO2 veya SaO2’yi sağlayacak en düşük
FiO2(<0.6) hedeflenir
O2 toksisitesi !!!
20.11.2009
Dr L. Kart
62
Solunum frekansı(f)
Kontrollü mod + yetişkin 10-16/dk
Restriktif sol. Yetmz. ≈ 20/dk
Çocuk- bebek 20-60/dk
Yüksek frekansta
20.11.2009
TE
Oto PEEP
Barotravma
Uyum poblemi
Hipervent-Hipokapni
Dr L. Kart
63
Tidal Volüm (Vt)
Genellikle 7-10 mL/kg
Düşük Vt’de;
FRC’de azalma
Atelektazide artma
Basınç duyarlı modlarda Vt miktarı ;
Basınç
Kompliyans
Hava yolu Rezistansı
Akım hızı
20.11.2009
Dr L. Kart
64
Akım Hızı
(Flow Rate)
• Verilen VT hızı
• L/dk
• 45-100 L/dk
– Hastanın inspiratuar isteğini sağlar
• İnspirasyon zamanın ve I:E oranının
belirlenmesinde
Dr L. Kart
Akım Eğrileri
Kare
– inspirasyon başlangıcında
hemen dağıtılır
– inspirasyon boyunca korunur
– Ekspirasyon başlangıcında
aniden kesilir
– Volüm hedefli şekillerde
Sinuzoidal
• İnsp akım hızı dereceli
olarak tepe akımına hızlanır
ve sonra giderek azalır
• Spontan solunuma benzer
• PIP artabilir
Akım Eğrileri
Hızlanan
• Akım ayarlanan tepe akım
hızına lineer bir şekilde
dereceli olarak hızlanır
artan
azalan
Azalan
Akım inspirasyonun
başlangıcında tepe
noktasındadır ve yavaş bir
şekilde inspirasyon boyunca
azalır
Akım tepe akımın bir
yüzdesine (%25’ine)
ulaştığında akım durur ve
ventilatör siklusu ekspiratuar
faza geçer.
Hızlı başlangıç akım havayolu
basıncını artırır ve alveoler
recruitment yardımcı olur
Dr L. Kart
Akım hızı ve şekli
Barotravmadan korunmak (düşük Ppik)için;
. Ti’nin uzatılması
. Düşük akım
. Azalan tarz akım kullanılması gerekir.
(Burda başlangıç akım çok yüksek iken insp. sonunda sıfıra
kadar iner, Prez (rezistansa bağlı basınç) düşük olacağından
Ppik düşük olur).
Ppik=Prez+Pcomp
Havayollarının daraldığı durumlarda (Astım bronşiale gibi)
yüksek akımlar Prez’i çok artıracağından düşük hızda ve artan
akımlar tercih edilmelidir.
20.11.2009
Dr L. Kart
68
PEEP
• Solunum fizyolojisi ile uyumlu
• Akciğer fonksiyonlarına etkisi
–
–
–
–
–
–
–
–
–
FRC artar
Oksijenasyon artar
V/Q düzelir
FiO2 azaltılabilir
Atelektazi oluşumu önlenir (oluşanlar açılır)
Kompliansı arttırır, sürfaktan sistemini korur
Alveoler ödemi azaltır
Kapillerlere bası ile perfüzyon bozulabilir
Yüksek PEEP baro-volüm travması oluşturur.
I:E
Bir inspirasyon süresidir.
Başlangıç ayarı olarak Ti 1
sn (0.8-1.2 sn) iyi bir
başlangıç
Genellikle I:E oranı 1:2
ayarlanır.
Kısa inspirasyon ölü
boşluk solunumuna
neden olur
Uzun inspirasyon MAP’ı
artırır
Oksijeneasyonu düzeltirken
Hemodinamik instabiliteye
neden olur
Solunum siklusunun
○ %33 inspirasyon
○ %66 ekspirasyon
1:3, 1:4, 1:5 veya daha
uzun
KOAH veya hava hapsi
Dr L. Kart
İnspirasyon sonu duraklama
End-inspiratuar pause
Akciğerlerin inspirasyon Oksijenasyonun
sonunda belirtilmiş bir
düzeltilmesinde
dönemde (genellikle <2
sn) ayarlanan bir basınç Alveoler recruitment
veya hacimde şişirilmiş
bir durumda tutulması
ARDS ve ALI
Bu manevra
İnflasyon hold
İnspiratuar hold
End-inspiratuar pause
olarak isimlendirilir.
Çoğunlukla Pplat nın
okunmasında ve direnç ve
statik kompliyansın
saptanmasında kullanılır
Dr L. Kart
Dakika soluma volümü (V)
Vt ve f’nin ayarlandığı ventilatörlerde
V=f x Vt olarak hesaplanır.
Bazılarında V ve f ayarlanıp V/f den Vt
hesaplanır.
20.11.2009
Dr L. Kart
72
Pik İnspirasyon basıncı (Ppik)
• Barotravmadan kaçınmak için <40-45 cmH2O olmalı.
AC hasarı için Pplato (Ppause) daha önemli.
• Havayolu rezistansı arttığında Ppik artsa bile alveollere ulaşan
basınç düşük olur.
• Barotravmadan kaçınmak için Pplato <35 cmH2O olmalı
20.11.2009
Dr L. Kart
73
Ppik
rezistans
akım
Pplato
Đnsp. sonu
alveol basıncı
kompliyans
tidal volüm
PEEP
20.11.2009
Dr L. Kart
74
Kan gazlarına göre ventilatör ayarlarında
Amaç
PIP
PEEP
RATE
FiO2
Ti
PCO2
____
____
PCO2
____
____
PO2
_____
PO2
_____
20.11.2009
Dr L. Kart
75
Ventilator alarmları
• Hava yolu basıncı
-yüksek/düşük
• Tidal volum
• Inspiratuar akım
• Expiratuar akım
• Tetikleme
• FiO2
20.11.2009
Dr L. Kart
76
Üst basınç sınırı
Volüm kontrollü modlarda yüksek basınca bağlı AC
hasarını önlemek için bir üst basınç emniyet sınırı
konur ve genelde 50 cmH2O’ya ayarlanır.
Basınç bu sınıra ulaştığında insp. sonlandırılıp eksp.
başlar.
20.11.2009
Dr L. Kart
77
Grafikler problemleri göstermede ve
ventilatör ayarlamada yardımcı
KOAH’ta MV başlangıç ayarları
• Mod seçimi
PC/VC?
» Pmax < 35mbar
» VT
7-9 ml/kg,
•
•
•
•
•
•
SS
6-10 /dk (kontrollü hipoventilasyon)
Akış hızı
40 lt/dk → → 60 – 90 lt/dk
PEEP
4-5 cmH2O
I/E
1/2 – 1/3
FiO2
1.0 → → 0.4 – 0.5
Tetiklemeler açık,
KOAH’daki ventilasyonun farkları
•
•
•
•
•
•
•
•
Kontrollü modlar az kullanılmalı,
Hastanın cihazı tetiklemesi sağlanmalı,
Nöromüsküler bloker kullanılmamalı,
Ventilasyon pH’ya göre ayarlanmalı,
PC ventilasyon ve uzun I:E oranı tercih edilebilir,
İnspiryum sonu ara verilmemeli,
PEEP mutlaka yapılmalı (PEEPi’nin %50-100’ü),
Aşırı ventilasyondan kaçınılmalı,
Dinamik hiperinflasyonu
azaltmak için:
• VE azaltılmalı,
• tE (ekspiryum zamanı) arttırılmalı,
• Hasta – ventilatör senkronizasyonu
sağlanmalı,
• Bronş obstrüksiyonu azaltılmalı,
• Sekresyonlar azaltılmalı
Olgu senaryo
• Nekrotizan pankreatit tanısı ile hasta yoğun bakıma
yatırldı.
• Birkaç saat sonra ciddi hipoksemi gelişiyor ve entübe
ediliyor.
• F.O2 0.5 ile SO2 %90 iken 2 saat sonra hipoksemi
derinleşiyor FiO2 0.7 iken SO2 %90 ların altında
seyrediyor.
20.11.2009
Dr L. Kart
82
• PEEP 5 cm H2O iken kan gazlarında FIO2 0.8
iken pH 7.35, pCO2 38, PO2 60, HCO3- 22
ölçülüyor.
• Akciğer grf çekiliyor
20.11.2009
Dr L. Kart
83
20.11.2009
Dr L. Kart
84
• Oksijenasyondaki kötüleşmeyi ne ile izah edebiliriz?
20.11.2009
Dr L. Kart
85
• PaO2 / FIO2 75
• Ekokardiografi normal
• ARDS
20.11.2009
Dr L. Kart
86
• Oksijenasyonu düzeltmek için ne yapılabilir?
20.11.2009
Dr L. Kart
87
• FiO2 artırılabilir.
• PEEP artırılabilir.
20.11.2009
Dr L. Kart
88
• Başka ventilatör ayarları ile ilgili yapılması
gerekenler nedir?
20.11.2009
Dr L. Kart
89
• Akciğer koruyucu ventilasyon
• Tv 6ml/kg azaltılmalı
• Plato basıncı 30 cm H2O altında olmalı
20.11.2009
Dr L. Kart
90
• FIO2 : 1.0 ve PEEP: 20 cm H2O olmasına
rağmen oksijen düzelmiyorsa neyapalım?
20.11.2009
Dr L. Kart
91
• Prone pozisyon
• İnhale vasodilatörler (nitric oxide veya
prostacyclin).
• Paralitik ajanar (vecuronium)
20.11.2009
Dr L. Kart
92
20.11.2009
Kart L.
93