Yeni ve Eski Modla

Transkript

Yeni ve Eski Modla

Mekanik Ventilasyonda
Eski ve Yeni Modlar
Temel YB Kursu - Diyarbakır
Dr. İrfan UÇGUN
Eskişehir Osmangazi Ü. Tıp Fak. Göğüs Hast. AD.
Yoğun Bakım Bilim Dalı
Konu başlıkları
MV endikasyonları,
 Modlar,
 Ayarlar,
 Hasta takibi,
 Yeni modlar,

Giriş



Hastane yataklarının %15’i YB,
Koroner ve Postop bakım dışı her YB yatağı için bir
mekanik ventilatör,
ABD’de



her yıl 2-3 milyon hastaya MV desteği,
Bu amaçla 50.000 ventilatör kullanılmakta,
Oranlama yaparsak her 7.000 nüfusa bir MV cihazı,
Respir Care 1998; 43: 490-93
Kısa Tarihçesi



Hippokrat (MÖ. 460-370): boğulmadan şüphelenilen kişinin
ağzına bir kanül yerleştirilmesini söylemiştir.
Paracelsus (1530) ağız içine yerleştirilmiş bir tüp ve ateş
körükleri ile ilk ventilatör modellerini kullanmıştır.
1911’de Dräger ilk yapay solunum cihazını yaptı
(Pulmotor).
MV’un amaçları


Pulmoner gaz değişimini düzeltmek

Hipoksemiyi düzeltmek

Respiratuvar asidozu düzeltmek
Solunum sıkıntısını gidermek


Basınç - volüm ilişkilerini düzeltmek

Atelektaziyi önlemek ve tedavi etmek

Kompliyansı düzeltmek
Akciğer hasarının ilerlemesini önlemek


Solunum çabasına bağlı oksijen tüketimini azaltmak
Akciğerin iyileşmesine olanak sağlamak
Tobin, M. J. N Engl J Med 1994;330:1056-1061
MMV SIMV
MMV SIMV
?
?
Pmax
p
0
CMV
ACV
Pmax
SIMV
ACV
Ventilatör
p
Ventilatör
ACV
ACV APRV SIMV
t
ACV APRV
CMV
0
SIMV
t
CMV
CMV
SIMV
ACV
? ?
Ventilatör
%100
Spontan
Ventilatör
CMV
Spontan
CMV
Hasta
Ventilatör
%100
İnspirasyonu sonlandıran
CMV
Hasta
Hasta
Zorunlu solunum
CMVSIMV
%100 Zorunlu solunum
SIMV
Ventilatör
%100
Ventilatör
Hasta
Ventilatör
%0
%100
Ventilatör
Hasta
SIMV
SIMV
Hasta SIMV
CMV
%0
Hasta
Hasta SIMV
CMV
Spontan
Asiste
solunum
p
PSV SIMV
Spontan
Spontan p Asiste solunum
MMV PSV
%0
%0
Spontan
BIPAP MMV
ACV
%0
Ventilatör
Ventilatör
BIPAP
ACV
APRV
0
MMV SIMV
t
Ventilatör
APRV
0
MMVCMV
SIMV
t
SIMV
CMV
CMV
%100
Ventilatör
Ventilatör
Volüm
/
Basınç
Volüm
/
Basınç
?
?
Ventilatör
?
? Ventilatör
?
%0
?
Solunumu başlatan
??
Solunumu başlatan
Pmax
?
Ventilatörlerin parçaları
 Güç
kaynağı
 Kontrol paneli
 Grafik gösterge ekranı
 Kompresörler
 Ek sistemler
Spontan / Mekanik Solunum ?
Basınç
Mekanik Solunum
t
Spontan Solunum
İnspirasyon
Ventilasyonun fazları

İnspirasyon fazı

Tetikleme





İnspirasyon sonu (siklus)




Basınç sınırlı
Volüm sınırlı
Akım sınırlı
Kontrol değişkeni


Zaman (kontrollü ventilasyon)
Basınç (sık kullanılır)
Akım (daha hassas)
Volüm
Volüm, basınç, akım, zaman
Ekspirasyon fazı
Resp Care 1992; 37: 1009
MV modları

Standart MV Modları







CMV
(Continuous Mandatory Ventilation)
A/CV
(Asiste / kontrole ventilasyon)
(S)IMV
(S-İntermittent Mandatory Ventilation)
MMV
(Mandatory Minute Ventilation)
CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)
PSV (ASB) (Pressure Support Ventilation)
Alternatif Modlar








IRV
(Inverse Ratio Ventilation)
APRV
(Airway Pressure Release Ventilation)
BIPAP
(Bilevel Positive Airway Pressure)
servo kontrollü mekanik ventilasyon
ILV
(Independent Lung Ventilation)
PHC
(Permisive Hypercapnia)
PAV (PPS) (Proportional assist ventilation)
VS+, ASV, PCV-VG, Dual kontrol, ATC vb...
İnvazif Ventilasyonda Modlar
Solunumu başlatan
Hasta
Ventilatör
Hasta
Spontan solunum
Zorunlu solunum
(Kontrollü)
Ventilatör
Asiste solunum
Resp Care 1992; 37: 1009
Hasta / Ventilatör katılımı
Hasta
Spontan
Ventilatör
CMV
CMV

Bütün kontrol ventilatördedir
Derin sedasyon gerektirir
Zaman tetiklemelidir.

VC-CMV





TV ve dakika hacmi tam olarak ayarlanır
barotravma ve volüm travması riski vardır
PC-CMV



Paw, ayarlanmış Pmax’ı geçemez
sistemdeki kaçaklardan az etkilenir
komplians ve dirence göre TV oluşur
CMV
A/C Ventilasyon
(Asist / kontrol ventilasyon)
%100
%100
Hasta
Ventilatör
%0
Spontan
%0
ACV
CMV
CMV
A/C Ventilasyon
(Asist / kontrol ventilasyon)




Tetikleme hasta veya ventilatör tarafından, yönlendirme ve
sonlandırma ventilatör tarafından
Eş anlamlıları: S-CMV
Volüm veya basınç kontrollü olabilir.
Etkili bir sedasyon gerekir.
(S) IMV
(Senkronize İntermittent Mandatory Ventilation)



Ventilatör aktivitesi + spontan solunum
Volüm veya Basınç kontrollü olabilir
Spontan solunumla senkronizedir
Basınç
t
(S) IMV



Basınç
t
(S) IMV



Basınç
t
(S) IMV
%100
%100
Hasta
Ventilatör
%0
%0
SIMV
Spontan
SIMV
SIMV
ACV
CMV
CPAP
(Continuous Positive Airway Pressure)

Spontan solunum + PEEP = CPAP
p
PEEP
0

CPAP üç şekilde uygulanabilir




devamlı akım,
demand-flow CPAP,
Flow-by sistemi
PEEP: CPAP: EPAP:
t
PSV (ASB)
(Pressure Support Ventilation)


PS, assisted spontaneous breating (ASB), inspiratory assist.
Her inspirasyon, belirlenen basınca kadar ventilatör
tarafından desteklenir.
p
0



Diğer modlarla birlikte kullanılabilir
Hastanın mutlaka spontan solunumu olması gerekir.
Destek basıncı ile TV oluşur
t
Alışılmış dışı uygulamalar

Yüksek frekanslı solunum (HFV) şekilleri





Devamlı akım teknikleri




HFPPV
HFJV
HFO
HFBSO
apneik oksijenasyon
trakeal O2 insuflasyonu
değişmez akım ventilasyon
Artifisiyel lung assist




extracorporeal lung assist
extracorporeal membran oksijenasyon
extracorporeal CO2 removal
intravasküler oksijenasyon
Mekanik Ventilatör
Ayarlama Prensipleri
Mod seçimi:




Klinik deneyim
Ön yargı
Kurumsal tercih
Mevcut ventilatörlerin kapasitesi
Spontan solunum yoksa
CMV
Spontan solunum varsa
A/CV
(S)IMV
Temel Ayarlar
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Tidal volüm (8/kg)
Solunum sayısı
FiO2
PEEP
Tetikleme (trigger)
İnspiryum/ekspiryum (I/E)
Akım hızı
Boy (cm) Erkek Kadın
150
50
46
152,5
52
48
155
55
50
157,5
57
52
160
59
55
162,5
61
57
165
64
59
167,5
66
62
170
68
64
172,5
71
66
175
73
69
177,5
75
71
180
78
73
182,5
80
75
Temel Ayarlar
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Tidal hacim (8/kg)
Solunum sayısı
FiO2
PEEP
Tetikleme (trigger)
Akım hızı
Genellikle 14-16/d
Dakika ventilasyon
ihtiyacı
Temel Ayarlar
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Solunum sayısı
FiO2
PEEP
Tetikleme (trigger)
Akım hızı
Başlangıçta %100
O2 sat >%92 olacak
şekilde
Temel Ayarlar
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Solunum sayısı
FiO2
PEEP
Tetikleme (trigger)
Akım hızı
 FRC’de artış
 Alveoler rekrüitman
 Gaz alışverişinde artma
 Solunum işyükünde azalma
Temel Ayarlar
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Solunum sayısı
FiO2
PEEP
Tetikleme (trigger)
Akım hızı
Temel Ayarlar
A.
B.
C.
D.
E.
F.
G.
Solunum sayısı
FiO2
PEEP
Tetikleme (trigger)
Akım hızı
Alarmlar







Görsel ve işitsel alarm sistemleri vardır
Kesinlikle kapatılmamalıdırlar
Basınç için: istenen Pmax’ın 10mbar üstüne (40-50
mbar) ve altına ayarlanır (15-20 mbar).
Apne alarmı
Diskonneksiyon alarmı
Oksijen alarmı
Servis gerekir alarmı,
Fİltre
Ventilatör setleri ve bağlantılar
nebül
nemlendirici
Ventilatör
Hasta
Su tutucu
Ventilatör Setleri

Değiştirilmesi


Distal uçtan başlayarak
Kaç günde bir ?




Görünür kirlenme olunca
7 günde
Uzunluğu
Su tuzakları



Bağlantılar, kaçaklar
Bakteri filtreleri
Spiral T uç


Kapalı sistemde
bronkoskopi olanağı
Ölü boşluk !
Kaf bakımı, izlemi

Kaf basıncı:

> 30 mmHg: Arteriyel akım obstrüksiyonu,
iskemi, ülserasyon, stenoz

Uzun süreli entübasyonda;






trakea kartilaj hasarı,
trakeomalazi,
TÖF
20-30 mmHg: Venöz akım obstrüksiyonu, konjesyon
< 20 mmHg: sekresyon ve hava kaçağı,
Sekresyonların sızmasını engellemeli, hasar
oluşturmamalı (18-25 mmHg)
Aspirasyon

Endotrakeal tüp aracılığı ile aspirasyon:








Sekresyon, mukus, tıkaç, kan ve pıhtı için,
Ventilasyonu düzeltir, oksijenasyonu düzeltir,
Atelektazileri önler.
Steril disposible sonda ile aspirasyon (10-16 F),
İşlem öncesi ve sonrası 30 sn. %100 O2,
3-5 ml salin ile sekresyonların yumuşatılması,
Vakum kapalı girilip, içerde açılır (-80,-100 mmHg)
Rotasyonlar ve başın pozisyonu ile …
Kapalı sistem aspirasyon
(Stericath), (Trachair),

Faydası





Ekspiryum sonu akciğer volümü kaybı az
Desatürasyon ve takipne etkisi daha az
VIP riski daha az,
PEEP’de düşme olmaz.
Zararı



Bronkodilatör ajanların etkinliği azalabilir
Tüp tıkanması ve atelektazi daha fazla,
Ek maliyet ?

(Toplam maliyet daha düşük)
Nemlendirme


Entübe ya da trakeostomili hastalarda üst hava
yollarının nemlendirme etkinliği ortadan kalkar,
Nemlendirme zorunludur,


Isıtmalı nemlendiriciler
Isı ve nem değiştiriciler


(Heat Moisture Exchanger - HME)
(Suni burun) (İsveç burnu)

Hastadan gelen ısı ve nemi tutup,
inspiryum havası ile hastaya geri verirler
Su tutucu ve Filtreler
Mekanik ventile hastada
inhaler tedavi









Ölçülü doz inhaler
Sekresyonlar aspire edilmeli,
VT>500 ml olmalı,
İnspiryum zamanı uzun olmalı (>0.3/total)
Senkronize solunumda (%30 daha fazla)
AeroVent
MDI çalkalanmalı,
Ventilatör setlerinin inspiryum koluna spacer yerleştirilmeli,
İnsp. sonunda 3-5 sn. solunum tutulmalı,
Pasif ekspiryum yapılmalı,
20-30 sn sonra tekrarlanabilir.
Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800
Mekanik ventile hastada
Nebülizatör kullanım tekniği










Sekresyonlar aspire edilmeli,
HME varsa çıkarılmalı,
2-6 ml nebül solüsyonu kullanılmalı,
İnspiratuvar kola nebül parçası,
Y parçasından 15-30 cm uzağa,
Nebülizerin akım hızı 6-8 lt/dk olmalı,
Yeterli VT olmalı (>500 ml),
Yeterli nebülizasyon olduğu gözlenmeli,
İlaç bittikten sonra nebül parçası çıkarılmalı,
Ventilatörde eski ayarlara geri dönülmeli.
Fink JB, Aerosol therapy, 2003; 761-800
Yeni modlar

Permisive hiperkapni

Orantısal destek ventilasyonu (PAV)

Feedback kontrol ile güçlendirme:


Basınç seviyesi ile ilgili modlar,


Dual kontrol modları,
APRV (BIPAP, BiLevel)
Kapalı sistem modlar
(Mikroişlemci ile hasta karakteristikleri ölçülüp, kullanılır): SmartCare

Nöral olarak ayarlanmış ventilasyon desteği

NAVA
Standart modlarda
Dual Kontrol Modları
Amaç: aynı solunum içinde veya farklı
solunumlarda volüm ve basınç kontrollü
ventilasyon modlarının avantajlarını
birleştirmek.
 Minimum VE veya VT sağlarken gereken
solunum iş yükü en aza indirilir.

Dual kontrol modun şekli
Aynı solunum içinde
Farklı solunumlarda
Basınç sınırlı – akım sikluslu
Basınç sınırlı – zaman sikluslu
Kombinasyon modları
Üretici firma
VIASYS Healthcare
Bird 8400, Tbird, Avea
Bear 1000
Modun ismi
Siemens Servo 300
Cardiopulm. Corp. Venturi
Siemens Servo 300
Hamilton, Galileo
Drager, Evita 2,4,XL
Puritan Benneth 840
Hamilton, Gallileo
Siemens Servo 300
Volüm desteği (VS)
Değişken basınç desteği (VPS)
Basınç ayarlı volüm kontrol (PRVC)
Ayarlı basınç ventilasyonu (APV)
Otomatik akım (autoflow)
Volume Control Plus (VC+)
Değişken basınç kontrol (VPC)
Ayarlı destek ventilasyonu (ASV)
Automode
Volüm garantili basınç desteği (VAPS)
Pressure Augmentation
Üretici firma
VIASYS Healthcare
Bear 1000
Modun ismi
Siemens Servo 300
Siemens Servo 300
Hamilton, Galileo
Puritan Benneth 840
Hamilton, Gallileo
Siemens Servo 300
Automode
MacIntryre N, Bronson DR. In Principles & Practice of
Mechanical Ventilation (Ed. Tobin MJ), 2006; pp: 393-403
Üretici firma
VIASYS Healthcare
Bear 1000
Modun ismi
Siemens Servo 300
Siemens Servo 300
Hamilton, Galileo
Puritan Benneth 840
Hamilton, Gallileo
Siemens Servo 300
Automode
Üretici firma
VIASYS Healthcare
Bear 1000
Modun ismi
Siemens Servo 300
Siemens Servo 300
Hamilton, Galileo
Puritan Benneth 840
Hamilton, Gallileo
Siemens Servo 300
Automode
Ayarlı Destek Ventilasyonu
(Adaptive Support Ventilation)
ASV -







Galileo
WOB’i azaltmak için,
Toraksın elastik ve rezistif yüklerini en aza indiren solunum
sayısı ve VT ile hastanın solutulması,
PCV (SIMV) ve PSV kombinasyonu (dual kontrol).
Vücut ağırlığı kaydedilir,
Komplians, rezistans ve oto-PEEP hesaplanır,
VE: 100 ml/kg/dk’da solunum yaptırmak için başlar, destek
miktarı %20-200 arasında ayarlanabilir.
Kısmi
tam ventilasyon desteği
Petter A, Anesth Analg. 2003; 97:1743
Otomod
(Automode: Servo 300)
Hedeflenen VT’ı elde etmek için zorunlu ve
spontan solunumlar birleştirilir,
 PRVC + VS modlarının birleşimidir,
 Spontan solunum yoksa PRVC, varsa VS (hasta
tetikli, basınç sınırlı, akım sikluslu) moduna döner.

Orantılı destek ventilasyonu
(Proportional assist ventilation)
PAV





1992 yılında Younes tanımlamıştır.
Hasta eforu ile orantılı destek (pozitif feedback)
Hasta ventilatör uyumu?
Ayarlanan hedef basınç, volüm veya akım yok.
FiO2 ve PEEP ayarlanır
PAV
Ventilatör
eforu
PAV
PSV
CMV
Hasta eforu
PSV
P
Hasta
eforu
PAV
Orantılı destek ventilasyonu
(Proportional assist ventilation)
PAV : PPS

Ventilatör desteği






akım destekli (flow assist: FA cmH2O/L/s) ve
volüm destekli (Volüm asist:VA cmH2O/L) olarak ..
Direnç – FA ile; elastik yükler – VA ile
dengelenmeye çalışılır.
İnspiryumun başında akım, sonunda da volüm yüksek
olduğu için, FA inspirasyonun başında, VA ise
sonunda daha yüksektir.
VA başlangıçta 2 cmH2O/L; FA, 1 cmH2O/L/s olarak
ayarlanır. Yavaş yavaş arttırılır.
Destek başlangıçta %80-99 ayarlanır.
(PAV+) - PSV
Load-adjustable gain factors (PAV+)
 Randomize, 208 YB hastası,
 En az 36 saat MV gerekenler,
 Başarısızlık:

PAV+ : %11
 PSV
: %22


Hasta – ventilatör uyumsuzluğu
PAV+ : %5.6
 PSV
: %29

Xirouchaki N, ICM, 2008; 34: 2026
Smartcare
Knowledge-based System




Drager XL’de
SS, VT ve PETCO2’deki değişikliklere cevap olarak
PS’un titre edilmesi (2-4 cmH2O ↑↓)
Weaning için geliştirilmiştir.
Kabul edilebilir sınırlar:




SS: 15-30/dk;
VT: >300 ml
PETCO2: <55 mmHg olmalı.
Eleman eksikliği veya tecrübe azlığında faydalı
Dojat M, AJRCCM 2000;161: 1161
Dojat M, Int J Clin Monit Comput. 1992;9:239
Havayolu Basıncını Salıverme Ventilasyonu
(Airway pressure-release ventilation)
APRV - BIPAP




Alveoler ventilasyon geçici olarak düşük seviyeye
indirilir ve akciğerlerdeki havanın boşalması sağlanır.
Benzer modlar: Bifazik pozitif havayolu basıncı
(BIPAP), BiLevel, PCV+, DuoPAP, BiVent
Eğer hastanın spontan solunumu yoksa basınç
kontrollü mod gibi çalışır.
Basınç kontrollü ventilasyondan farkı, ekshalasyon
valfi sürekli aktif olduğu için hastanın istediği zaman
spontan solunumuna izin vermesidir.
Mekanik – Spontan solunum
NAVA
(Neurally Adjusted Ventilatory Assist)
2007’de Servo-i ventilatörlerde
 Parsiyel solunum desteği (PCV),
 Hasta – ventilatör uyumu için diyaframın
elektrik aktivitesi kullanılır.
 Özofagus kateteri gerekir,
 OtoPEEP ve kaçaklardan çok etkilenmez,
 Uzun süreli çalışma sonucu yok.

Sonuç olarak
Mekanik ventilatörler kullanılarak öğrenilir,
 Alışılmış, etkisi - yan etkisi bilinen modların
kullanımı daha uygun,
 Hastaya ve hastalığa göre ayar yapılmalı,
 Monitörler kullanılmalı,
 Yeni modlar, çalışma amaçlı ve kayıtları
düzenli tutularak kullanılabilir.

Teşekkürler …

Yeni ve Eski Modla

Transkript

Benzer belgeler

MEKANİK VENTİLATÖR MODLAR

Mekanik Ventilasyonun Temel İlkeleri

phlebo press - Ecrin Medikal

Isıtmalı Regülatör Analitik gaz sistemleri için özel

Basınç-Volüm Kontrollü Mekanik Ventilatörün Modellenmesi ve

ventilatör ile ilişkili olayda (vio)

Mekanik ventilasyon modlar ve ayarlar Doç.Dr. Levent Kart

Uykuda Solunum Bozukluklarında Kime, Hangi Cihazları Kullanalım?

Için yeni nesil oransal kontrol valfleri

Kullanıcı El Kitabı Eki

otomatik kontrol vanaları