1-ın sayfalar

Gastroenteritler
Prof. Dr. Ali Mert
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dalı
Genel bilgiler
İshal, günlük dışkı miktarının (>200 g), sayısının (>3)
ve sıvı içeriğinin (>%80) artması olarak tanımlanır. Yalnız
bu değerler ülkelere ve kişilere göre değişebilir. Haftada 3
kez dışkılayan birisi için, hergün 1 kez yumuşak dışkılaması
ishal olarak kabul edilebilir. İki haftayı aşmayan ishal akut
ishal olarak tanımlanır ve de akut ishallerin çoğu bu süreyi
tamamlamadan kendiliğinden iyileşmektedir. Akut ishal nedenleri çoğunlukla infeksiyözdür. İnfeksiyöz ishallerde ana
bulaşma yolu dışkı-ağız yoludur. Bu durum insan veya hayvan dışkısıyla kirlenmiş su ve besinlerin (özellikle sebzelerin)
alınmasıyla olur. Ayrıca bakteriel besin zehirlenmelerinde
ana kaynak, bakteri toksinlerini içeren ya da sindirim sisteminde enterotoksin üreten bakterilerle kontamine besinlerdir. İnfeksiyöz ishal, etken mikroorganizmanın mukozayı
doğrudan invaze etmesi (bakteriler, amip gibi) veya bakterilerin oluşturduğu toksinler (besin zehirlenmesi, turist ishali,
kolera, C. difficile kolit gibi) sonucu oluşmaktadır. Gelişmekte
olan ülkelerde, özellikle infeksiyöz ishaller önemli bir sağlık
sorunudur ve çocuk ölümlerinin önemli nedenlerindendir.
Beş yaşından küçük çocuklar gelişmiş ülkelerde yılda ∼3,
gelişmemiş ülkelerde ∼12 kez ishal atağı geçirmektedir. Dünyada yılda dünya nüfusunun en az yarısı kadar ishal olgusu
meydana gelmekte ve çoğunluğunu çocukların oluşturduğu
∼6 milyon kişi ishale bağlı komplikasyonlar sonucu ölmektedir. Akut ishallerin en az %90’ında antibiyotik kullanım
endikasyonu yoktur. Buna karşın akut ishaller akılcı olmayan
antibiyotik kullanımın en yaygın olduğu alandır.
Etiyoloji
Olguların ancak yarısında etiyoloji saptanabilir. Ülkemizde de ishal etkenleri arasında bakterilerden Shigella (%10),
Salmonella (%5-6), Campylobacter (%4-6), Aeromonas (%13), Enteropatojen Escherichia coli (EPEC; 0-15 yaş grubunda
%5); Rotavirus (0-5 yaş grubunda %20), enterik adenovirusler
(0-5 yaş grubunda %10) rastlanmaktadır. Enterotoksijenik E.
coli (ETEC), Enteroinvazif E. coli (EIEC), Enterohemorajik
E. coli(EHEC) ile ilgili yeterli çalışma yoktur. Yersinia enterocolitica sıklığı ülkemizdeki çalışmalarda genel olarak %1’den
düşük bulunmuştur. Turist ishallerinde olguların %50 kadarı
enterotoksijenik E. coli ile meyana gelir. Shigella, Campylobacter
jejuni, Salmonella spp, parazitler diğer etkenlerdir. Besin zehirlenmelerinde en sık etkenler Staphylococcus aureus, Bacillus
cereus ve Clostridium perfringens’ toksinleridir. Antibiyotik
kullananlarda veya hastanede yatanlarda gelişen ishallerde öncelikle Clostridium difficile’nin etken olduğu hatırlanmalıdır.
Klinik tanımlamalar
İshal: Günlük dışkı miktarının (>200g), sayısının (>3)
ve sıvı içeriğinin (>%80) artmasıdır. Akut ishal: İki haftayı
aşmayan ishaldir. Kronik ishal: İki haftayı aşan ishaldir.
İncebarsak tipi ishal: Bol ve sulu dışkılama vardır. Klinik
olarak enterit (bakterial invazyon sonucu) ve sekretuvar ishal
(toksinler sonucu) biçiminde karşımıza çıkmaktadır. Enterokolit: İnce ve kalın barsak mukozasını aynı anda tutan ve
genellikle bulantı-kusmanın eşlik etmediği, ateş, karın ağrısı
ve de ishalin baskın olduğu klinik tablodur. Dizanteri sendromu: Kramp biçimi karın ağrılı, kanlı, mukuslu, tenezimli,
sık sık ve az dışkılamayla seyreden klinik tablodur. Değişik
etyolojilere (infeksiyoz ve noninfeksiyoz) bağlı oluştuğu için
böyle isimlendirilmesi uygundur. Kolitin yani kalın barsak
tipi ishalin klinik tablosunun ismidir. Tenezm: Sık sık ağrılı
dışkılama ve dışkılama hissidir. Tenezimli hasta boşalamadığını, rahatlayamadığını hisseder. Kolitli hastada rektum tutulmasının (rektit) klinik tablosuna verilen isimdir. .
Öykü (anamnez)
Ayrıntılı bir öykü son derece önemlidir ve şu soruları içermelidir.
1- İshalin süresi. Birden başlıyan ciddi bulantı-kusmanın
ön planda olduğu ve genellile 12 saatte iyileşen ishallerde
Staphylococcus aureus veya Bacillus cereus toksinlerinin
hazır alınmasıyla (yenilen gıdada daha önce üremiş bakteriler toksin yapmış durumdadır) oluşan bakteriyel besin zehirlenmeleri düşünülmelidir. GİS’de oluşan bakteri
toksinleri veya viruslarla veya mukozaya invazyon yapan
bakterilerle oluşan ishaller (kusma ender) çoğu zaman 7
gün içinde kendiliğinden sonlanır. 7 günü aşan ishalde
amibiyoz ve giardioz mutlak aranmalıdır
2- Günlük dışkı sayısı. Çok sayıda (≥10/gün) ise kalın barsak tutulumunu düşündürür.
3- Dışkının miktarı. Çoksa incebarsak, az ise kalın barsak
tipi ishaldir.
4- Dışkının kokusu. İncebarsak tipi ishalde dışkı pis kokulu
olabilir. Dizanteri sendromunda ise kokusuzdur.
5- Dışkının görünümü. Son derece önemlidir. Kuşkusuz
her hekim dışkıyı görmelidir. sekretuvar ishallerde dışkı
genellikle bol, sulu, renksiz veya beyaz renklidir. Dizanterik olanlarda dışkı azdır ve kan, mukus, püy içermektedir.
Dışkıda mukus veya püy varlığı hastaya “dışkıda balgam
veya sümük varmı diye sorularak öğrenilebilir. Kolerada ve
ETEC ishalinde dışkı pirinç suyu rengindedir. Salmonella
enteritinde bezelye çorbası ve şigellozda domates çorbası
görünümündedir. Lökosit içermeyen kanlı dışkı, Shigabenzeri toksin oluşturan enterohemorajik E. coli (EHEC)’ye bağlı infeksiyon olasılığını düşündürmelidir. Çilek
jölesi görünümünde dışkı amipli dizanteriyi düşündürür.
6- Bulantı ve kusma. Sindirim sisteminin üst bölümleri
tutulduğunda genellikle bulantı-kusma, alt kısımları tutulduğunda ise karın ağrıları daha belirgindir. Eğer klinik
tabloda bulantı-kusma baskınsa S. aureus veya B. cereus
toksinlerinin hazır alınmasıyla oluşan bakteriyel besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Kusma besinin alınmasından
sonraki 1-6 saat içinde başlar.
7- Karın ağrısı. İncebarsak tipi ishallerde göbek etrafında veya sağ alt kadranda, genellikle aralıklarla gelen
ve kramp biçiminde karın ağrıları vardır . Karın ağrısı
inflamatuar ishallerde (Shigella, Salmonella, Campylobacteri) daha belirgin olabilir. Demekki karın ağrısı, tutulum
mideden aşağıya inildikçe ve barsak mukoza invazyonu
oldukça artmaktadır. Toksinlerin hazır alınmasıyla oluşan
bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı-kusma baskın,
ishal ikinci planda, karın ağrısı ise daha geri plandadır.
Bol sulu ishal ve kramp biçimi karın ağrılarının ön planda, kusmanın ender olduğu klinik talo karşısında C. .
perfringens ve B. cereus’un ısıya dayanıksız toksinleriyle
oluşan bakteriyel besin zehirlenmeleri düşünülmelidir. Bu
iki bakteri besinlerle alınmakta ve enterotoksinler sindirim sisteminde oluşmaktadır. Bu nedenle kuluçka süresi
hazır alınan toksinlere göre dah uzundur (8-16 saat). Kalınbarsak tutulmalarında ağrı karnın alt kısımlarındadır.
Sıklıkla tenesmus vardır. Ağrı devamlı veya kramp biçimi
olabilir ve yellemeyle rahatlar. Kramp biçimi karın ağrılı,
kanlı, mukuslu, tenezimli, sık sık (10-30 kez/gün) ve az
dışkılama karşısında dizanteri düşünülmelidir. Tenezm
rektum tutulmasına bağlıdır. Akut ishal dönemini aşmış
(≥2 hafta) dizanteri sendromunda bakteri ve amip etken
olarak bulunamamış ise rektosigmoidoskopi ile mutlaka
ülseratif kolit ve rektosigmoid kanser araştırılmalıdır.
8- Ateş. İnvaziv bakteriler ciddi intestinal inflamasyona, sıklıkla yüksek ateşe ve karın ağrısına yol açarlar. Özellikle
çocukların şigellozunda ateş birden bire 40-41°C’ye çıkıp
konvülziyona neden olabilir. Sekretuvar ishallerde ateş
genellikle görülmez.
9- İdrar. Oliguri dehidratasyonun bir göstergesidir.
10- Konvülziyon. Özellikle çocuklarda görülen şigellozda
ateş birden bire 40-41°C’ye çıkabilir ve konvülziyona yol
açabilir.
11- Ağız kuruması ve aşırı susuzluk hissi. Dehidratasyonun
göstergesidir.
12- Çok sayıda kişide aynı anda ishalin olması. Aynı kaynaktan infekte olmayı düşündürür.
13- Yenilen besinin türü, etken ve kuluçka süresi ilişkisi.
Akut ishalli hastada özellikle son 3 gün içinde (≤7güne
kadar olabilir) yenilen besinlerle ilişkili ayrıntılı bir sorgulama son derece önemlidir ve olası etken hakkında aydınlatıcı bilgiler verebilir. Kremali pasta, dondurma, sütlaç,
mayonezli patates salatası yenmesinden sonraki 1-6 saat
içinde bulantı-kusmanın ön planda olduğu ishal gelişirse
S. aureus’un A (en sık), B, C, D, E enterotoksinleriyle oluşan
besin zehirlenmesi düşünülmelidir. Toksinler ısıya dirençlidir. Pirinç pilavı ve makarna yenmesinden sonraki 1-6 saat
içinde klinik tablo oluşursa B. cereus toksinleriyle oluşan
besin zehirlenmesi düşünülmelidir. İlgili toksini ısıya dirençlidir. Et ve et ürünlerinin (sucuk, pastırma, salam, sosis,
konserve ve et suyu gibi) yenmesinden sonraki 8-16 saat
içinde gelişen sulu bir ishalde (ileumu tutar) C. . perfringens
toksinleriyle oluşan besin zehirlenmesi düşünülmelidir.
Enterotoksin ısıya dayanıksızdır. S. aureus ve B. cereus (ısıya
dayanıklı toksini) besinler üzerinde çoğalırken enterotoksinleri oluşturmaktadır. Bu toksinlerin hazır alınması
sonucu kuluçka süresi kısa, bulantı-kusmanın ön planda
olduğu ve bir günde iyileşen besin zehirlenmeleri oluşmaktadır. Ateş eşlik etmez. Tedavide sıvı replasmanı yapılır.
Antibiyotik verilmez. V. cholerae, ETEC ve B. cereus (ısıya
dayanıksız toksini) alındıktan sonra barsakta çoğalırken
salgıladığı toksinlerle hastalık yaparlar. Bu nedenle kuluçka
dönemleri daha uzuncadır (16 saat-7gün; ∼ 3 gün). Kole-
ranın endemik olduğu bölgelerde infekte içme suyunun
alınmasından ortalama 3 (birkaç saatten 5 güne kadar) gün
içinde pirinç suyu görünümde, ağrısız kokusuz, bol (günde
10-30 ishal ve saatte 1 L kadar) ishal karşısında kolera düşünülmelidir. Ciddi dehidratasyona yol açar. ETEC’in endemik olduğu bölgelere (gelişmekte olan ülkeler) seyahat
edenlerin (turistlerin) infekte içme suyunu almalarından,
ortalama 3 gün içinde oluşan ve 4 günde iyileşen ishal
“turist ishali” olarak isimlendirilmektedir. İyi pirişilmemiş
kabuklu deniz ürünlerinin yenmesinden sonra (özellikle
deniz kenarlarında ve yaz aylarında) oluşan ishalde Vibrio
parahaemolyticus ve Norwalk virusu infeksiyonu düşünülmelidir. Klinik tablo nontifoidal salmonelloza benzer ve 24
saatte iyileşir. Norwalk virusu için kontamine içme suyu
da kaynak olabilir. İki günde iyileşir. Tifo dışı salmonellozların en sık görülen klinik şekli enterit veya enterokolit’dir.
Kontamine gıda ve sularla (fekal-oral) bulaşır. Tüm hayvan
türlerinde hastalık yapabilir. İnsana bulaştırmada en önemlileri kümes hayvanlarının etleri ve yumurtalarıdır. Süt ve
süt ürünleriyle de bulaşabilir. Ülkemizde en sık bulaşma
kaynağı tavuk eti yeme sonrası gelişen Salmonella besin
zehirlenmesidir. Kuluçka süresi ∼1(8-48 saat) gündür ve
kliniği 7 günde iyileşir. İyi pişirilmeden yenen et (özellikle
kümes hayvanı) ve kaynatılmadan içilen sütden ortalama
3 (1-7) gün sonra oluşan ishalde Campylobacter (C. jejuni
ve C. coli) infeksiyonu düşünülmelidir. Kampilobakteriyoz
bir zoonozdur. Tüm hayvanların (kümes, küçük büyük baş
ve kemiriciler) barsaklarında komensal olarak bulunabilir. Bakterinin rezervuarı hayvanlardır. İnsanlara hayvan
dışkısıyla kontamine olmuş suyun içilmesiyle (fekal-oral)
veya iyi pişirilmemiş hayvan etinin yenmesiyle veya kaynatılmamış sütün içilmesiyle bulaşır. İyi pişirilmeden yenen
domuz etinden 4-7 gün sonra oluşan ishalden Yersinia (Y.
enterocolitica, Y. pseudotuberculosis, Y. intermedia) sorumludur. Yersinioz da bir zoonozdur. Doğal kaynak kemiriciler,
küçük-büyük baş hayvanlardır (özellikle köpekler ve domuzlar). En sık Kuzey Avrupa ülkelerinde (iyi pişirilmeden yenen domuz eti sonucu) görülmektedir. Ülkemizde
yapılan çalışmalarda sıklığı %1’in altında bulunmuştur.
Enterit veya enterokolite neden olabilir. Altta yatan hastalığı olanlarda (diyabet, hemokromatoz, siroz, malignensi vb.)
septisemiye yol açabilir.
Özetlersek; besinler üzerinde bulunan bakteri toksinlerinin
alınmasıyla oluşan akut ishallerde kuluçka süresi kısadır (S. aureus ve B. cereus toksini ile 1-6 saat, C. perfringens toksini ile
8-16 saat). Dışkı ile kontamine olmuş suların içilmesiyle veya
bu sularla yıkanmış sebzelerin alınmasıyla fekal-oral olarak
bulaşan gastroenterit etkenlerinde kuluçka süresi ∼ 3 (16 saat7 gün) gündür . Son 6 hafta içinde kullandığı bir antibiyotik dizanterik ishalden sorumlu olabilir (C. . difficile’ye bağlı kolit).
Fizik inceleme
Genel durum
Akut ishali olan bir hastada genel durum genellikle sıvı
ve elektrolit kaybının derecesiyle ilişkilidir. Yani ishalin klinik
bulgularının çoğu dehidratasyona bağlıdır. Dehidratasyon,
hastadan olan su ve Na+ kaybının oranına göre hipo-, isoveya hipertonik dehidratasyon olmak üzere 3’e ayrılır. İshallerdeki dehidratayonun çoğunluğu (≥%50) isonatremikdir.
Bunun dışında beslenme durumu ile ilişkili olarak hiponatremik (çay, pirinç suyu gibi Na+’suz sıvı ve besin alırsa) veya hipernatremik (Na+’u fazla sıvı ve besin alırsa) dehidratayon da
görüllebilir. Dehidratasyon kaybedilen vücut ağırlığına göre
de 3’e ayrılır. Vücut ağırlığının %5’ine kadar olan kayıplara
hafif, %5-10 arasındakilere orta, %10’un üzerindeki kayıplara
ağır dehidratayson denir. Hastaların çoğu ishal başlamadan
önceki kilolarını bilmedikleri için dehidratasyonda kantitatif
değerlendirme (hafif, orta, ağır) ve her yerde laboratuvar olanaklarının olmaması nedeniyle serum Na+ düzeyine bakılması sonucu osmolaliteye göre değerlendirme (hipo-, iso-, hipernatremik) yapılamamaktadır. Tüm bunlardan dolayı çoğu
zaman sadece klinik bulgularla yetinmek zorunda kalırız. O
halde klinik belirti ve bulgular bizim için son derece önemlidir. Dehidratasyonu klinik yönden 3 gruba ayırabiliriz
1- Hafif dehidrate hastalar. Tek klinik belirti ve bulgu ağız
kuruluğu ve de susamadır. Bu hastaların genel durumu iyidir. Vital bulguları normal ve Tilt belirtisi negatiftir. Yeterli
sıvı alınmayan hafif ishallerde ve dizanteride genellikle hafif dehidratasyona rastlanır. Toksinlerin hazır alınmasına
bağlı oluşan bakteriyel besin zehirlenmelerinde bulantı ve
kusmalar ciddi değilse bu klinik tabloya yol açabilir.
2- Orta dehidrate hastalar. Halsiz ve bitkin görünümdedirler. Tilt testi pozitiftir. Hasta ayağa kalktığında başı döner
ve yakınları tarafından koltuğuna girilmiş olarak getirilir.
3- Ciddi dehidrate hastalar. Sedyede getirilir ve preşok-şok
tablosu içindedir; ekstremiteler soğuk, terli ve siyanotiktir,
nabız yüzeyel ve hızlıdır, kan basıncı alınamayacak kadar
düşük, bilinç bulanık veya kapalı olabilir. Ateş sıklıkla
vardır. Hipertonik dehidratasyonda ateş daha sık görülür.
Bunda hipernatreminin beyinde termoregülatör merkez
üzerindeki etkisinin rolü olabilir. Ancak ateşin doğrudan
dehidratasyona bağlı olduğunu kabul etmeden önce beraberinde sepsis gibi enterit komplikasyonu olasılığı da
unutulmamalıdır. Ayrıca hastalarda hipovolemiye karşı yanıt olarak gelişen vazokonstriksiyon nedeniyle deri soğuk
olabileceğinden, vücut ısısına koltuk altından bakılması
yanıltıcı olabilir. Bu nedenle oral veya rektal ısı ölçülmelidir . Dehidrate hastalarda deri turgor-tonüsü (elastikiyeti)
bozulmuşutr. Normalde fizik bakı sırasında baş parmakla
işaret parmağı arasında tutulan deri ve deri altı dokusu
çekilip bırakıldığında hızla eski durumuna döner. Dehidratasyonda ise bu olay gecikir. Gecikme 2 saniyeden fazla
sürüyorsa hastada ağır dehidratasyon olduğu söylenebilir.
Hipernatremik dehidratasyonda deri turgoru fazla bozulmaz; hamur kıvamını alır. Göz küreleri gerginliklerini
kaybeder, yumuşar, göz kürelerin arkasındaki yağ dokusundan da su kaybı olduğundan gözler içeri doğru çöker,
gözlerin etrafındaki deri buruşur. Göz yaşları azalmıştır.
Dil kurudur. Ağızdan nefes alan birisinde dil kuruyabilir ve
bu durum yanıltıcı olabilir. Dehidrataysonda idrar miktarı
azalmış ve koyulaşmıştır. Ciddi ishalli birinde hızlı ve derin
soluma (taşipne+hiperventilasyon; Kussmaul solunumu)
metabolik asidoz geliştiğinin bir göstergesidir. Kussmaul solunumu; dakikadaki solunum sayısının (normalde;
<20/dakika) ve solunum derinliğinin artması demektir.
Metabolik asidozun tipik bir klinik bulgusudur. Kliniklerde
böyle bir solunumla karşılaşılınca hemen üremik asidoz ve
diabetik keto-asidoz koması dışlanmalıdır. Ayrıca nörotiklerde görülen hiperventilasyon sendromu ile (kan gazlarında asidoz tablosu yoktur) Kussmaul solunumunu birbirine
karıştırmamalıdır. Ciddi ishalin bir komplikasyonu olarak
gelişen asidoz; normal anyon açıklı metabolik asidoz’dur
(hiperkloremik metabolik asidoz). Kaybedilen HCO3- açığı Cl- emilimi ile kapatılmaya çalışılır.
Akut infeksiyoz ishallerde komplikasyonlar
I- İshalin ciddiyeti ile ilişkili genel ortak komplikasyonlar
1- Dehidratasyon. Sekretuvar ishallerde daha belirgindir. Kolera genellikle dehidratasyona ve özellikle de
ciddi dehidratasyona yol açar. Dizanteride genellikle
hafif dehidratasyon görülür.
2- Normal anyon açıklı metabolik asidoz (hiperkloremik metabolik asidoz). Akut ishalli bir hastada Kussmaul solunumu varsa bu klinik tablo düşünülmelidir.
3- Hipopotasemi. Serum K+ düzeyi 3mEq/L’nin altına
inmedikçe semptom oluşmaz. Bu değerin altında
yorgunluk, miyalji ve alt ekstremitelerde güçsüzlük ilk
ve en sık yakınmalardır. Daha ciddi hipopotasemide
ilerliyici güçsüzlük, hipovantilasyon (solunum kaslarının tutulmasına bağlı) ve tam paralizi oluşmaktadır.
Rabdomiyoliz riski artar. Düz kas fonksiyonları da
etkilenir ve paralitik ileus oluşabilir.
II- Akut infeksiyöz ishalden sorumlu etkene özgü komplikasyonlar
1- Şigelloz. Ciddi şigelloz olgularında ölümle sonuçlanabilen kolonun toksik dilatasyonu ve perforasyonu görülebilir. Şigelloz, non-tifoidal salmonellozlarda olduğu
gibi bakteremiye yol açabilir. Shiga-ailesi toksinlerini
bol üreten EHEC (0157:H7) suşu ve S. dysenteriae tip 1
infeksiyonları hemolitik üremik sendroma (HÜS) yol
açabilir. Özellikle HLA-B27 pozitif kişilerde
2- Escherichia coli enterik infeksiyonları (ishalden sorumlu 5 tip)
a- Enterotoksijenik E. coli (ETEC). Turist ishalinin
en sık nedenidir. Şişelenmemiş suyun içilmesi veya
pişirilmemiş sebzelerin yenmesi sonucu feko-oral bulaşır. Olguların çoğunda 2 gün içinde klinik başlar ve
4 günde iyileşir. Kolera gibi ciddi ve bol sulu ishallere
yol açabilir.
b- Enteropatojenik E coli (EPEC). Çocukluk ishallerinin önemli bir nedenidir.
c-Enteroinvaziv E. coli (ETEC). Dizanteri-benzeri
hastalık yapar. Ateş, kanlı diyare ve dışkıda bol nötrofil
bulunur.
d- Enterohemorajik E. coli (EHEC). Hemorajik kolit
yapar ve komplikasyon olarak HÜS yapabilir. Oluşturduğu Shiga-benzeri sitotoksinler patogenezden
sorumludur
e- Enteroadherent E. coli (EAEC). Daha çok çocuk
ishallerine neden olur.
3- Yersinioz. Ana klinik bulgular; enterit, enterokolit,
mezenterik adenit ve terminal ileit ile ilişkilidir. Diare
∼2 hafta (sınırları; 1 gün-aylarca) sürmektedir. Apendisit-benzeri sendroma yol açabilir ve bu sendromdan
ishalin eşlik etmediği terminal ileit ve mezenterik adenit sendromudur. Bakteremi yaparak metastatik fokal
abselere (karaciğer, dalak, böbrek, akciğer, kas, lenf
düğümü ve deride), menenjite, endokardite, pnömoniye , ampiyeme, osteomyelite ve septik artrite neden
olabilir Ayrıca reaktif artrite ve eriteme nodozuma da
yol açabilmektedir.
5- Non-tifoidal Salmonella enteriti. Kuluçka süresi ortalama 1-2 gündür. Hastalık sağlıklı kişilerde genellikle 7 gün içinde kendiliğinden iyileşir. Yenidoğanlarda,
immünsuprese hastalarda, AIDS’lilerde ve orak hücreli anemisi olanlarda bakteriyemi (≤%5) yaparak ciddi
seyredebilir. Bakteremi sonucu nadir olarak endokar-
dit, menenjit, pnömoni, ampiyem, osteomiyelit, septik
artrit ve arteryel infeksiyonlar gelişebilir. 50 yaşın üzerinde arteriyosklerotik aortik anevrizması olanlarda
kolayca endotele yerleşir. Özellikle HLA-B27 pozitif
kişilerde reaktif artrite yol açabilir.
6- Kolera. 1-2 günlük kuluçka döneminden sonra bol
“pirinç suyu” görünümünde ağrısız ishal ve peşinden
kusmayla seyreden bir klinik tablodur. Ateş genellikle
yoktur. Elektrolit kaybına bağlı kas krampları sıktır.
Sıvı ve elektrolit replasmanı yapılmazsa hipovolemik
şoktan hasta kaybedilir. Ciddi dehitratasyon, hipopotasemi, anyon açıksız metabolik asidoz ve akut tübüler
nekroz (hipovolemik şoka bağlıdır) gibi komplikasyonlara yol açabilmektedir.
7- Viruslar. Rotavirus’lar; tüm dünyada 3 yaş altı çocuklarda görülen ciddi ishallerin en az %30’unun
nedenidir. Norwalk virus’lar; feko-oral yolla bulaşan
(su epidemilerinin sık nedeni) ve özellikle erişkinlerde
bakteri dışı gastroenteritlerin ∼%30 nedenidir. Enterik
Adenoviruslar; ateş, kusma ile seyreden ve ortalama
7 gün süren kansız, mukussuz incebarsak tipi ishallere
neden olurlar.
Reaktif artritler
Özellikle HLA-B27 pozitif kişilerde görülen enterik veya
ürogenital infeksiyonlardan sonra oluşmaktadır. Reiter sendromu, reaktif artrit klinik spektrumu içinde yer almaktadır.
Enterik infeksiyonlar: Shigella (özellikle S. flexneri), Salmonella, Y. enterocolitica, C. jejuni. Ürogenital infeksiyonlar:
Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum. İnfeksiyondan 1-3 hafta sonra klinik tablo oluşmaktadır. İzole, geçici monoartritten multisistem tutulumuna kadar bir klinik
spektruma sahip olabilir. Oligoartiküler artrit, tek taraflı sakroileit ve spondilite yol açabilir. Mukokütaneoz lezyonlar ise;
oral ülserler, keratoderma blenorrhagica ve circinate balanitis
(glans penis lezyonu)’dir.
Laboratuvar tanı
1. Genel laboratuvar incelemeleri. Hematokrit, lökosit
sayısı, lökosit formülü, üre, kreatinin, elektrolitler genel
olarak yeterlidir.
2. Dışkının mikroskopik incelemesi. Serum fizyolojik,
lugol, metilen mavisi kullanılarak yaş preaparatlar yapılır. Metilen mavili preparatta lökosit varlığı araştırılır.
Büyük büyütmeyle (X40) her alanda ortalama 3-5 lökosit
görülmesi inflamatuvar ishalden şüphelendirir. Shigella,
Salmonella, Campylobacter, EIEC, Yersinia, C. difficile,
inflamatuvar bağırsak hastalıkları, radyasyon koliti ve
iskemik kolit olgularında dışkıda lökosit artar. Serum
fizyolojik ve lugol preparatlarında parazit yumurtası,
kist, trofozoit aranır. Parazit incelemeleri en az 3 kez
yapılmalıdır. Gram boyama Campylobacter’i (martı kanadı görünümünde gram negatif çomakçıklar) tanımada
yararlıdır; C. difficile ishallerinde dışkıda Gram pozitf
çomaklar baskın halde görülebilir. Yoğun antibiyoterapi
alanlarda Gram preparat dışkıda flora dengesinin bozukluğu hakkında fikir verir.
3. Dışkı kültürü. Ciddi seyirli ishal, 3-4 günden uzun devam eden ishal, ateş veya dizanteri ile seyreden ishal,
AIDS’li hastada veya başka bağışıklık yetmezliği olan
hastada gelişen ishal, hamburger yenemesi sonrası gelişen
ishal, dışkıda lökosit varlığı durumunda dışkı kültürü
yapmak uygundur. Ateşle seyreden ciddi seyirli olgular-
da ayrıca kan kültürü de yapılmalıdır. Hastadan alınan
dışkı örneği 1 saat içinde ekilmeli, aksi halde taşıyıcı
besiyerine(Cary-Blair) konulmalıdır. Rutinde bölgede sık
rastlanan etkenler aranır. Ülkemizde rutinde Salmonella,
Shigella, Campylobacter aranması yeterlidir. Kuşku halinde Vibrio spp içim ekim yapılır. Ülkemizde Yersinia sıklığı
%1 altında bulunduğundan rutinde aranmayabilir. Ateşli
hastalarda ateşin yükselme devresinde kan kültürleri de
alınmalıdır. S. typhi, non-typhoid Salmonella, C. fetus ve
Y. enterocolitia infeksiyonlarında etken hemokültürde
üretiebilir. Besin zehirlenmesinde şüpheli gıdadan alınan
örnekte 105/g bakteri(S. aureus, B. cereus, C. perfringens)
üremesi tanıya yardımcı olur.
4. İmmunolojik metotlar. Antikor aranması: Gruber-Widal aglütinasyon testi (duyarlılık ve özgüllük düşük; olguların %50’sinde 1. haftadan sonra seropozitiflik gelişir;
olguların %90-95 kadarı 4. haftaya doğru seropozitifleşir),
anti-Vi (S. typhi taşıyıcılığını gösterir), Y. enterocolitica
aglütinasyonu, Campylobacter ELISA (epidemiyolojik
araştırmalarda değerli), amipli dizanteride indirekt hemaglütinasyon (aktif bağırsak infeksiyonunda %80-90
pozitif) ve ELISA duyarlı ve özgül sonuçlar verir. Antijen
aranması: Lateks aglütinasyonu, ELISA en sık kullanılan
metotlardır. C. difficile toksin A ve/veya B ELISA ve lateks aglütinasyon(LA); ETEC toksini ELISA; Adenovirus
ve Rotavirus antijen aranması (LA, ELISA) günümüzde
mümkündür. E. histolytica, Giardia ve Cryptosporidium
gibi parazitler için antijen saptayabilen tanım kitleri mevcuttur. Gıda zehirlenmelerinde şüpheli gıdada enterotoksinler jel difüzyon veya ELISA ile aranabilir.
Tedavi
Akut ishalli bir olgunun izleminde aşağıdaki sıra takip
edilebilir;
1) akut infeksiyöz ishal tanısı kesinleştirilmelidir,
2) hastanın hemodinamik durumu belirlenmeli,
3) varsa sıvı açığı karşılanmalı,
4) gerekli laboratuvar incelemeleri yapılmalır ve
5) antimikrobiyal tedavinin gerekip gerekmediğine
karar verilmelidir.
Akut ishalli hastanın hemodinamik durumu
İshal tedavisinin ilk ve en önemli parçası, hastaların büyük
çoğunluğunun ölüm nedeni olan dehidratasyonun düzeltilmesidir. Bu amaçla dehidratasyonun boyutunun belirlenmesi
gereklidir. Dehidratasyon, hafif, orta ve ciddi dehidratasyon
olarak derecelendirilir. Hafif derecede dehidrate hastaların
hastaneye yatırılması gerekmez; evde elektrolitli ve elektrolitsiz
su alımı ve beslenmenin devamı önerilir. Erişkin bir hastanın
alacağı sıvı miktarı ‘ishal geçene kadar istediğin kadar sıvı ve
su iç’ şeklinde tarif edilebilir. ORS, akut ishalli hastaların kayıplarını karşılamak üzere formüle edilmiş sıvıdır. Dünya Sağlık
Örgütü tarafından önerilen şekline göre bir litre temiz suda
3. 5 g NaCl, 2. 5g NaHCO3 1. 5g KCl ve 20g glukoz çözümüş
olmalıdır. Eriyiklerin bu miktarlarda bulunduğu ticari paketler
eczanelerde ticari halde satılmaktadır. ORS’nin evde bulunan
malzeme ile hazırlanabilmesi için bir litre temiz suya 3/4 çay
kaşığı tuz, 1 çay kaşığı kabartma tozu, 4 yemek kaşığı şeker, 1
bardak portakal suyu karıştırılması önerilmiştir. İdeal içeriğe
sahip olmamakla birlikte kolayca hazırlanabilen bir solüsyon da
ülkemizde 1 litre temiz suya 1 tatlı kaşığı şeker ve 1 çay kaşığı
tuz karıştırılması şeklinde tavsiye edilmiştir. Tavsiye edilmeyen
sıvılar, meyve suyu ve şekerli çay gibi tuz içermeyip, yüksek
şeker içeriği dolayısı ile hiperozmolariteye yol açarak ishali
şiddetlendirebilecek olanlardır. İçerdikleri kafein sebebiyle
hücre içinde fosfodiesterazı ve siklik AMP’yi arttırarak, sekresyonun artmasına yol açan kahve gibi içecekler de sakıncalıdırlar. Klinikte ençok orta derecede dehidratasyonlu hastalarla
karşılaşılmaktadır. Bu gruptaki hastaların tedavisi için de oral
sıvı replasmanı çoğunlukla yeterlidir. Ancak, yakınmaların şiddeti ve dehidratasyonun ilerleyebilme olasılığı sebebiyle, tedavi
hastanede yapılmalıdır. Verilecek sıvı miktarı, vücut ağırlığının
%7. 5’u kadardır. Replasman ağız yoluyla yapılacaksa hafif derecede dehidratasyon tedavisinde önerilen sıvılar tercih edilir
ve hesaplanan miktar 4 saatte verilir. Replasman damar yoluyla
yapılacaksa tercih edilecek sıvı Ringer Laktat solüsyonudur;
yoksa izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. Hesaplanan miktarın üçte biri 2-3 saatte, geri kalanı 8-10 saatte verilmelidir. İleri
derecede dehidratasyonlu hastalar mutlaka hastaneye yatırılmalı, yakından takip edilmeli ve sıvı replasmanı damar yoluyla
yapılmalıdır. Ayrıca, hastalar erkenden oral alıma teşvik edilmelidirler. Tercih edilecek sıvı Ringer Lakat solüsyonudur; yoksa
izotonik NaCl solüsyonu kullanılabilir. Verilecek sıvı miktarı
vücut ağırlığının %10’u kadardır. Bunun üçte biri bir saatte,
geri kalanı 3 saatte verilmelidir. Tedavinin yeterliliği saat başı
değerlendirilmeli ve infüzyon hızı duruma göre ayarlanmalıdır.
Herhangi bir sebeble parenteral tedavi imkanı bulunmazsa
ORS tedavisi ağız yoluyla yapılır. Bu da mümkün değil ise 120
ml/kg miktarındaki ORS, nazogastrik sondadan 6 saatte verilir.
Yaşlılarda, kalp ve böbrek hastalığı olanlarda kardiyovasküler
yüklenme bakımından dikkatli olunmalıdır.
Antimikrobiyal tedavi
Antimikrobiyal tedavi, akut ishali bir hasta ile karşılaşan
hekimin gündemine iki şekilde gelebilir. İlki etkenin bilinmediği bir olguda ampirik tedavi, diğeri ise etkenin tanımlandığı
olguda tedavidir. Akut ishalli hastasının tedavisinde hekimlerin en zorlandıkları aşama, ampirik antimikrobiyal tedaviye
karar verme aşamasıdır. Burada hekimi cevaplanması gereken iki soru beklemektedir. Birincisi, ‘hangi hastaya empirik
antimikrobiyal tedavi yapmak gerekir?’, ikincisi, ‘hangi ilacın
kullanılması gerekir? sorularıdır. Empirik antimikrobiyal tedavi, gerçekte hastaların pek azı için gereklidir (en fazla %20).
Antimikrobiyal tedavi sadece Shigella, Salmonella spp. (özel
endikasyon varlığında), V. cholerae, C. jejuni, C. difficile türleri,
ETEC suşları, G. intestinalis, E. histolytica’ya bağlı akut ishallerde fayda sağlayabilir. Yapılan çalışmalar, Türkiye’de de bu durumun geçerli olduğunu göstermektedir. Besin zehirlemelerine ve
viruslara bağlı ishallerde antimikrobiyal tedaviye gerek yoktur;
bunların dışkısında lçkosit bulunmaz. Shigella, Salmonella spp
(endikasyon varlığında), V. cholerae veya C. jejuni şüphesi varsa
bunların hepsine birden etki gösteren sadece kinolon türevleridir. İlk üçüne etkili olabilen ko-trimoksazol direnci ülkemizde
çok yüksek olup, kinolon türevlerine hemen hiç direnç yoktur. C. jejuni infeksiyonunda ko-trimoksazolun yeri olmayıp,
eritromisin veya bir kinolon (direnç oranı giderek artıyor)
ile tedavi edilebilir. Bu nedenlerle iltihaplı ishali olan, genel
durumu bozuk erişkin hastaların empirik olarak bir kinolon
(siprofloksasin 500 mgx2/gün-3gün) türevi ile tedavi edilmeleri
önerilmektedir. C. difficile infeksiyonundan şüphe edildiğinde
metronidazol ilk seçilecek ilaçtır. Mikrobiyolojik tanı işlemlerinden alınan sonuca göre bazı etkenler için antimikrobiyal
tedavi yapılmasına karar verilebilir. Toksin aracılığıyla ishal yapan bakterilerden C. difficile ve V. cholerae için antibakteriyel tedavi gereklidir. Antibakteriyel tedavi ile Shigella, Salmonella spp.
veya C. jejuni’ye bağlı iltihaplı ishallerin bazılarında morbidite
ve mortalitenin azalması, hastalık ve bakteri çıkarım sürelerinin
kısalması gibi yararlar sağlayabilmektedir. Her şigelloz olgusunda antibakteriyel tedavi yapılabilir; en azından zararı yoktur
ve mikrop yayılmasının önüne geçilmiş olur. Buna karşılık,
non-tifoid Salmonella gastroenteritinde antimikrobik madde
kullanılması klinik nüksü artırır, taşıyıcılığı uzatır. Bu nedenle
normal durumlarda non-tifoid Salmonella gastroenteritlerinde
antimikrobik madde kullanılmaz. Ancak, yenidoğan Salmonella
enteritleri (çocuklarda, non-typhi Salmonella bakteriyemisinde
menenjit çok sıktır), 50 yaşından büyük aterosklerozlu hastalar, kardiyovasküler sistemde anatomik anomali veya protezi
olanlar (damar infeksiyonlarını önlemek için), AIDS’li veya
organ transplantı yapılanlar, eklem ve kemik protezliler, hemoglobinopatililerdeki non-tifoid Salmonella gastroenteritleri
antibakteriyel ilaçlarla tedavi edilir. C. jejuni’ye bağlı akut ishalli
hastalarda yüksek ateş, fazla kanlı ishal, günde 8’den fazla dışkılama sayısı, düzelmeyen yakınmalar ve bir haftadan uzun süren
hastalık durumlarında antibakteriyel tedaviden yararlanırlar.
ETEC ishalleri de antibakteriyel tedavi ile 1-3 gün kısalır. Fakat
çok selim seyreden bu hastalıkta antibakteriyel tedavinin gereği
sorgulanabilir. Shigella kökenlerinin ko-trimoksazol direncinin
%21 ile %56 arasında olduğu bildirilmiştir. Ampiciline dirençli
olan Shigella kökenlerinin kinolon duyarlılığı %100’e yakındır;
kinolona dirençli kökenlere ülkemizde de rastlanmağa başlanmıştır. Non-tifoid Salmonella kökenlerinde direnç oranları
ampicillin için %9 - %100, ko-trimoksazol için %3 - %55 ve
kinolonlar için %0 olarak bildirilmiştir. V. cholerae kökenlerinin ampicilin, tetracycline, ko-trimoksazol, chloramphenicol ve
kinolona dirençleri sırasıyla, %35-%45, %20-%54, %65, %12%23 ve %0 olarak bildirilmiştir . Etkene yönelik önerilen oral
antibiyotikler; Shigella için siprofloksasin (500 mgx2, 3-5 gün)
veya ko-trimaksozol (160/800 mgx2, 5 gün), Salmonella için
siprofloksasin (500 mgx2, 3-7 gün) veya ko-trimaksozol (160/
800 mgx2, 10 gün), C. jejuni için eritromisin (250 mgx4, 5 gün),
siprofloksasin (500 mgx2, 5 gün), C. difficile için metranidazol
(250 mgx4, 7-10 gün) veya vankomisin (125-250 mg x4 , 7 gün),
ETEC için siprofloksasin (500 mgx2, 5 gün) veya ko-trimaksozol (160/800 mgx2, 5 gün) veya doksisiklin (100mgx2, 3 gün),
V. cholerae için siprofloksasin (250 mgx2, 3 gün) veya ko-trimaksozol (160/800 mgx2, 3 gün) veya doksisiklin (300 mg-tek
doz), G. intestinalis için metranidazol (250 mgx3, 5-7 gün), E.
histolytica için metranidazol (750 mgx3, 10 gün) + diloksanid
furoat (500 mgx3, 10 gün).
İshali azaltan ilaçların tedavideki yeri
Bu gruptaki ilaçlarla ilgili olarak bilinmesi gereken en
önemli konu, kullanımlarının daha çok sekretuvar ishallli
olgulara sınırlandırılması gerektiğidir. Loperamid özellikle
turist ishalinde kullanılabilir; bununla birlikte kullanım suresi 48-72 saati aşmamalıdır. Loperamide başlangıçta 4 mg,
ardından her dışkılama sonrası 2 mg verilir(maksimum 16
mg/gün). Shigella, EHEC, C. difficile gibi etkenlerle oluşma
olasılığı olan invazif ishalli olgularında ve ateşle seyreden
ishallerde kesinlik önerilmez.
Korunma
Temiz su, güvenli gıda ve kişisel hijyen kurallarına uyulması ishalden korunmada en etkili önlemlerdir. Uygun endikasyon durumunda tifo aşısı (oral Ty 21a attenüe aşısı, Vi
kapsül polisakkarit aşısı) kullanılabilir. Mevcut kolera aşısının
koruma gücü ve suresi fazla değildir. Shigella, Campylobacter
ve ETEC için uygun aşı çalışmaları devam etmektedir.