Kronik İshal Dr Ödül Eğritaş Gürkan

Kronik Ġshal
Doç. Dr. Ödül EğritaĢ Gürkan
03/03/2016
ĠSHAL
KRONĠK ĠSHAL
Ġnce bağırsak
Kalın bağırsak
Kalın Bağırsak Tipi Kronik Ġshal (Kolit)
Klinik Özellikleri
Karın ağrısı
Tenezm
Gece dıĢkılama
Mukuslu dıĢkılama
Kanlı dıĢkılama
DıĢkı mikroskopisi (Lökosit, eritrosit)
DıĢkıda gizli kan (+)
Anamnez
DıĢkının makroskopik ve mikroskopik özellikleri
Kronik Kolit Tipi Ġshal
Kolit Tipi Kronik İshal
İnflamasyon
Olgu I
• S.Ö, 8.5 y , erkek, Ankara
• Hastanemize ilk baĢvuru tarihi
03.08.2007 / 3.5 Aylık
• BaĢvuru Ģikayeti: Ġshal, kusma
Başvuru Zamanı
03/08/2007 (3,5 aylık)
İshal-kilo alamama
Kusma
1 aylıkken baĢlamıĢ
Mukuslu dıĢkılama
8-10 kez/gün
Kan: Ø
DA:2100gr
BaĢvuru anındaki VA:2450gr
YD döneminde
Beslenme sonrası
Kan ve Safra: Ø
Özgeçmiş
Prenatal
Oligohidramnios / IUGR
Natal
18 y anne, G₂ A₁ Y₁
35 hafta, 2100 gr, C/S, ZTB
Doğar doğmaz ağlamıĢ, morarma ø
Postnatal
Hipoglisemi, 1 gün kuvözde izlem
Sarılık Ø
20 gün anne sütü almıĢ
AĢıları ayına uygun
Soygeçmiş
Anne: 18 y, psöriasis
Baba: 26 y, astım
Akrabalık (+)
Teyze çocukları
G₁: 3 aylık, abortus
G₂: Hastamız
Ailede benzer hastalık yok
Dış merkez izlem
• Yenidoğan döneminde moniliazis
• 1 ay, idrar yolu enfeksiyonu……..10 gün yatıĢ
• 1.5 ay, kusma,ishal,ateĢ….....1 ay yatıĢ
Dış merkez izlem
İSHAL
KUSMA
Laktoz intoleransı ?
Laktozsuz mamadan fayda yok
Karın USG
Kraniyal USG
GÖR sintigrafisi
IKAA
Tandem Mass
Normal
Anti reflü tedaviden fayda
görmemiĢ
Kan kültürü Enterobacter spp. /Pseudomonas aeruginosa
Ġdrar kültürü Candida
G.Ü.T.F Başvurusunda
Fizik muayene
VA: 2450 gr (<3p)
Boy: 53 cm (<3p)
BÇ: 35 cm (<3p)
HSM Ø
Cilt turgoru azalmış
Diaper dermatit
Malnü
Kronik ishal
Malnütrisyon
Laboratuvar sonuçları
03.08.2007
03.08.2007
Hb
7,2
Hct
22
KK
2,6
RDW
17,5
BK
10 500
Plt
328 000
ALT
11
AST
23
GGT
12
ALP
403
T. Bilirubin
0,2
D. Bilirubin
0,1
Albümin
3,5
Na
K
Cl
BUN
Kre
Ca
P
T.prot
141
3,5
114
11
0,39
8,5
2,5
6,6
DıĢkı Mikroskopisi: Bol lökosit
Kronik Kolit Tipi Ġshal
Üst GİS
endoskopi
Duedonum 2. kısım mukozası
düzensiz
Kolonoskopi
Çekum, çıkan kolon, inen kolon, sigmoid kolon ve rektumda
sağlam mukoza alanlarının arasında aftöz ülsere alanlar
Endoskopik
Biyopsi
Duedonum 2. kısım villus kript morfolojisi doğal
Lamina propriada iltihabi hücre artışı yok
Kolonoskopik
Biyopsi
Hafif derecede eozinofil ve nötrofil lökositlerin eşlik ettiği
inflamasyon
Sigmoid-inen kolonda, üzeri eksuda ile örtülü ülsere alan
aktif kronik inflamasyon
CMV PCR Tüberküloz -
İSHAL ETİYOLOJİ
İmmunglobulinler :N
NBT:N
CH50:N Ø
Enfeksiyöz
nedenler Ø
Salmonella
ġigella
Yersinia
Comp.Jejen
Amip
CL dif.
HLA B5 :Ø
Paterji :(-)
Primer Hücresel Humoral
immun Yetmezlik
Düşünülmedi
IL 10 eksikliği Ø
FMF
Mutasyonu:Ø
Elementer
mamadan
faydaØ
2007 infantil Kolit
Steroid ve diğer immun süpresif ilaçlar
(5 ASA Azotiyopürin )
2009 tedavi uyumsuzluğu
İlaçların kesilmesi
Kontrol kolonoskopi: LNH
Eylül 2015
Dış merkezde nöbet, menenjit nedeniyle yatış
Pnömokoksik menenjit
Menenjit sekeli
Aralık 2015
VA: 22,5 kg (3-10 p) / Boy: 124,5 cm (10-25 p)
Saçlar yünsü, cansız / Dişlerde gecikme
İshal yok / Kusma yok
Burun akıntısı, öksürük
Sol hemipleji
Pnömoni
Sepsis
İdrar yolu
enfeksiyonu
Tırnak enfeksiyonu
Preseptal selülit
Rinit
Menenjit
Büyüme geriliği
Eş akrabalığı
Ig A/G/M normal
CD₄ sınırda düşük
Lenfosit fonksiyonları
normal
Oksidatif burst
normal
IL-10 R mutasyonu –
SKIV2L homozigot mutasyonu
Sendromik ishal
Triko-hepato-enterik sendrom
• 4.5 y , kız
• 3 aylıkken baĢlayan mukuslu
ishal
• Erkek kardeĢ kriptojenik
karaciğer hastalığı nedeniyle
takipli (ishal yok, saç analizi
normal)
• Akrabalık yok
Fizik Muayene
VA: 9.2 kg (<3p) Boy: 84 cm (<3p)
Hepatosplenomegali
Yünsü saçlar
Belirgin alın ve yanaklar
GeniĢ burun kökü
Mikroskopik saç incelemesi: trikoreksis nodosa
• 6 hastada TTC37 mutasyonu olmadığı halde
trikohepatoenterik sendrom/sendromik diyarenin
karakteristik bulguları
• TTC37, Ski3p homoloğu
• Ski-kompleks proteinini kodlayan baĢka bir gen?
SKIV2L mutasyonu
TTC37
SKI2 homoloğu
Am J Hum Genet. 2012 Apr 6;90(4):689-92
Sendromik ishal/THE hastalarının klinik verileri
TTC37 mutasyonu
(18 hasta)
Prematurite
SKIV2L mutasyonu
(6 hasta)
9/17
2/5
IUGR
14/17
4/6
Ġnatçı ishal
18/18
6/6
Ġshal baĢlangıcı (ort)
7.7 hf
3.8 hf
Villöz atrofi
16/18
3/5
5/6
3/3
Kolit
6/6
Saç anomalisi
Ġki grup arasında klinik
18/18 bulgularda belirgin fark
yok
18/18
Trikoreksis nodosa
17/18
5/5
Ġmmun yetmezlik
17/18
3/6
Fasiyal dismorfizm
6/6
Karaciğer tutulumu
9/16
3/6
Cilt anomalileri
7/16
3/4
Kardiyak anomaliler
4/16
2/4
Sonuç(eksitus/hayatta)
4/14
2/4
Am J Hum Genet. 2012 Apr 6;90(4):689-92
Kolit Tipi Kronik İshalde Etiyoloji
1)Enfeksiyöz Nedenler
2)Besin Allerjileri
3)Ġnflamatuvar Bağırsak Hastalığı
4) FMF
5) Behçet Hastalığı
6)Vaskülit
7)Kollojen Doku Hastalıkları
8)Hücresel-Humoral immun yetmezlikler
Değerlendirme
Kronik Ġshal
Anamnez ve DıĢkının Makroskopik Ġncelemesi
Kolit tipi Kronik Ġshal
DıĢkı mikroskopi
Lökosit±eritrosit
DıĢkı Kültürü
Atopi Hikayesi……
Ekstraintestinal bulgular…..
ĠSHAL
KRONĠK ĠSHAL
İnce Bağırsak
Kalın Bağırsak
BESİN UTİLİZASYONU
• SİNDİRİM: Besinlerin absorbe edilebilecek Ģekilde küçük
parçalara ayrılmasıdır.
Oral ve Pankreatik Enzimler
Safra Asitleri
• EMİLİM: Sindirime uğramıĢ besinlerin bağırsak duvarından
transportudur.
Yeterli bağırsak yüzey alanı
Sağlam mukozal yüzey
Yeterli hücre içi ve hücreler arası transport
mekanizmaları (enzim,reseptör,iyon kanalları)
İnce bağırsak (Enteropati/Enterit) tipi
Kronik İshal
DıĢkının Makroskopik Özelliği
Bol miktarda
Yağlı
Parlak
DıĢkının Mikroskopik Ġncelemesi
Lökosit ve eritrosit Ф
(Crohn hastalığı dışında )
Malabsorbsiyonu düşündüren FM bulguları
mevcut olabilir
MEKANİZMALAR
• OSMOTĠK
• SEKRETUAR
• MOTĠLĠTE BOZUKLUĞU
• ĠNFLAMASYON- EKSUDASYON
OZMOTİK İSHAL
*Emilmeyen solüt yük (protein-karbonhidrat-yağ)
*Ozmotik yük oluĢturur, lümene su geçiĢi artar
*DıĢkı volümü artıĢı
*İB
emilemeyen Karbonhidrat ise
Kolonda bakteriler tarafından CO2 ve asit ürünlerin oluĢumu
DıĢkı asidik (Ph: 5
)
DıĢkıda redüktan madde (+)
*İB
emilemeyen madde Yağ ise…..
DıĢkıda yağ (+)
*İB
emilemeyen madde Protein ise…….
DıĢkıda α1 antitripsin (+)
Serum Albumin ( )
Ozmotik Enteropati
•
•
•
•
Kısa bağırsak sendromu
Besin allerjileri
Akrodermatitis Enteropatika
Malnütrisyon
• Neurogenin 3 mutasyonu
• İntegrin eksikliği
• Tufting Enteropati
• Çölyak Hastalığı
SEKRETUVAR ĠSHAL
• Bakteriyel toksinler ( Kolera, ETEC)
• Nörohumoral maddeler ( VĠP)
• Bilinmeyen mekanizmalar…..
Adenilat siklazın uyarılması…….( cAMP, cGMP)
Enterositlerden Na, Cl, HC03 absorbsiyonunda
azalma
Dışkı Elektrolit Normal Değerleri
Na: 40 mEq/lt
K: 80 mEq/lt
Cl: 16 mEq/lt
HCO3: 30 mEq/lt
• Na kaybettiren ishal
• Cl kaybettiren ishal
• Mikrovillus Ġnklusyon cisimciği
Ozmotik ishal ve Sekretuar ishal Ayırımı
*Ozmotik Gap Hesaplanması:290-2X(DıĢkı Na+K)
*Oral beslenme kesildiğinde ishal kesiliyorsa
ozmotik, kesilmiyorsa sekretuar tip ishaldir
DIŞKI LABORATUVAR BULGULARINA GÖRE
İSHALİN PATOFİZYOLOJİK SINIFLAMASI
DIġKI ÖZELLĠKLERĠ
Ozmotik fark
pH
ĠSHAL TĠPĠ
OZMOTĠK
SEKRETUVAR
>135 mOsm/kg
<50 mOsm/kg
<5
>6
Oral beslenmenin kesilmesine
yanıt
DıĢkıda Na konsantrasyonu
İshal durur
İshal devam eder
<70 mEq/L
>70 mEq/L
DıĢkıda Cl Konsantrasyonu
<35 mEq/L
>40mEq/L
+
-
<200 ml/24 saat
>200 ml/24 saat
DıĢkıda redüktan madde
DıĢkı hacmi
Olgu 2
3 aylık E
Ġlk BaĢvuru Tarihi:2011
Ġshal
1. Ayda
Günde 15-20 kez, Bol sulu yağlı
Kilo alınımını engelliyor
Öz-soy geçmiĢ
Akraba evliliği (+)
39 haftalık 3250gr C/S
Anne sütü alıyor
Ġlk 3 ay DıĢ Merkez Ġzleminde
• 15 günlük ĠYE Sepsis
• Hipoglisemi
• Metabolik asidoz
Destek tedavisi (+)
• Hipokalsemi
• DıĢkı mikroskopisi: N
• Kütürde üreme yok
• Ter testi :N
• Metabolik testler:N
• Ig:N
• Hipotroidi (+) Levotiron başlanıyor
• Elementer mama denenmiş fayda görmemiş
Fizik Muayene
VA: 4 kg (<3p)
Boy: 54 cm (<3p)
Batında distansiyonu (+)
Karaciğer 3 cm kot altında ele
geliyor
Dalak 2 cm kot altında ele
geliyor
Başvuru Tarihi
2011
Hb
9,3
MCV
81
RDW
18,8
BK
8,800
PLT
222700
Başvuru Tarihi
2011
pH
7,38
HCO3
26
pCo2
46
Başvuru Tarihi
2011
AST
9,3
ALT
81
GGT
18,8
TP
8,800
Alb
2.2
BUN
4
Cre
0,44
Na
138
K
3,8
Cl
109
Kġ
38
Koll
101
LDL
52
APO B
44
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi izlemi
• Ġzleminde aralıklı olarak ağır dehidratasyon,
metabolik asidoz ve hipokalsemi ve
hipoglisemi saptandı, destek tedavisi verildi.
• Ventilatör, inotrop ve geniĢ spektrumlu
antibiyotik desteği gerektiren ağır asidotikseptik tablosu geliĢti.
• Katater takıldı, TPN, katater enfeksiyonları
Dışkının Miroskopik İncelemesi: (anne sütü alırken)
Lökosit yok
GGK: (-)
Kültür: patojen üreme yok
Dışkının Makroskopik İncelemesi:
Mukus ve/veya kan yok
Bol sulu, parlak (yağlı)
pH: 6,4,5
Redüktan madde: 3+, 2+ 1+
Steatokrit: nadir +, ++,
ġeker kromatografisi: galaktoz+laktoz
Enteropati
Ozmotik? Sekretuvar?
48 saat kataterinden mayi ile izlendi
Ġshal yok
Ozmotik Gap Hesaplanması:290-2X(DıĢkı Na+K)
DıĢkı Elektrolitleri
Na:21mEq/Lt
K:15,6mEq/Lt
Cl:Okunamayacak kadar düşük
Ozmotik Gap:216,8 (ozmotik ishal ile uyumlu)
Reduktan madde (+) ġeker kromotografisi
(galaktoz laktoz)
Konjenital Laktaz Enzim Eksikliği
Glu-Galaktoz Malabsorbsiyonu
Laktoz Free
Galaktomim
fayda yok
Besin Allerjisi ………Enteropati
Elementer mamadan fayda yok
Alb
………..Intestinal Lenfanjektazi
Endoskopi doğal görünümlü
(Bx:Villöz Atrofi)
• Kısa Bağırsak Sendromu
Ġnce Bağırsak Grafisi :N
• Ġnfantil Kolit
• Enteropati
• Konjenital Enteropati
• Sekretuvar ishal
• Ozmotik Ġshal
Ön Tanı
• Neurogenin 3 mutasyonu
• Ġntegrin Eksikliği ?
• Tufting Enteropati
• Endoskopi
• Bx
IM… EM….
• Genetik incelemeler…..