PDF

J.Neurol.Sci.[Turk]
Journal of Neurological Sciences [Turkish] 23:(4)# 9;257-263, 2006
http://www.jns.dergisi.org/text.php3?id=118
Research Article
Relationship Between Lower Extremity Muscle Strength and Balance in Multiple
Sclerosis
Ferhan SOYUER1, Meral MİRZA2
1
Erciyes Üniversitesi, Halil Bayraktar SHMYO, Nörolojik Rehabilitasyon, Kayseri, Türkiye 2Erciyes
Üniversitesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Kayseri, Türkiye
Abstract
Objective: The purpose of this study was to evaluate the correlation between lower extremity muscle
strength and balance in Multiple Sclerosis (MS).
Methods: Balance of 60 people with MS (expanded disability status scale <4.5) and 30 healthy
subjects was assessed by clinical tests of standing balance (tandem stance, single leg stance, functional
reach, step test). Lower extremity muscle strength for 10 muscle groups was measured with classical
manual muscle test.
Results: There was a weak correlation between lower extremity muscle strength and the Functional
Reach Test: from r= 0.06 to r= 0.50, p<0.05 for the impaired lower extremity. The step test was
correlated with muscle strength for the impaired lower extremity (r= 0.30 and r= 0.39, p<0.05). The
correlation between lower extremity muscle strength and the tandem stance was from r= 0.20 to r=
0.47, p<0.05 for the impaired lower extremity. In the impaired lower extremity there was poor
correlation between single leg stance and muscle strength (r=0.19 to r=0.40,p<0.5).
Conclusion: The results of the study indicate that the loss of lower extremity muscle strength as a
results of MS has a influence on balance. These results are relevant to assess rehabilitation modalities
in MS.
Keywords: Multiple Sclerosis, balance, muscle strength
Multipl Skleroz’da Alt Ekstremite Kas Kuvveti ve Denge Arasındaki İlişki
Özet
Amaç: Çalışmanın amacı, Multipl Skleroz’da (MS) alt ekstremite kas kuvveti ve denge arasındaki
ilişkiyi değerlendirmektir.
Gereç ve Yöntem: MS’li (genişletilmiş özürlülük durum ölçeği <4.5) 60 hasta ve 30 sağlıklı olgu,
klinik denge testleri (tandem stance –ayakta duruş, single leg stance-tek bacak üzerinde duruş,
functional reach-uzanma, step test-basamak test) ile değerlendirilmişlerdir. 10 kas grubundaki alt
ekstremite kas kuvveti, klasik manuel kas testi ile değerlendirilmiştir.
Bulgular: Alt ekstremite kas kuvveti ile functional reach-uzanma test arasında zayıf bir ilişki
bulunmuştur (r= 0.06 - r= 0.50, p<0.05; etkilenmiş alt ekstremite için). Etkilenmiş alt ekstremite kas
kuvveti ve step-basamak test arasında pozitif bir ilişki bulunmuştur ((r= 0.30 - r= 0.39, p<0.05).
Tandem stance-ayakta duruş ve alt ekstremite kas kuvveti arasındaki ilişki anlamlıdır (r= 0.20- r=
0.47, p<0.05). Etkilenmiş alt ekstremitede, single leg stance-tek bacak üzerinde duruş ile kas kuvveti
arasında zayıf bir ilişki bulunmuştur (r=0.19-0.40,p<0.5).
Sonuç:Çalışma bulgularımız, MS’nin bir sonucu olarak gelişen alt ekstremite kuvvet kaybının denge
üzerine etkisi olduğunu göstermiştir. Bu bulgular, MS’de rehabilitasyon modalitelerini
değerlendirmekde yol gösterici olabilir.
Anahtar Kelimeler: Multipl skleroz, denge, kas kuvveti
257
J.Neurol.Sci.[Turk]
hastalarının, herhangi diğer bir nörolojik
hastalık hikayesi ve ortopedik bozukluğu
bulunmuyordu ve bütün hastalar en az 15
metre (m)’yi, en az 3 kez, yürüme
yardımcısı
olmadan
bağımsız
yürüyebiliyordu.
Çalışma
olguların
remisyonda olduğu dönemde yapılmıştır.
Kontrol grubu ise, demografik özellikleri,
boy ve kilosu çalışma grubuna benzeyen,
herhangi bir sistemik veya nörolojik
hastalığı olmayan, hiçbir tıbbi tedavi
almayan
30
sağlıklı
gönüllüden
oluşturulmuştur.
MS olgularında yetersizlik, Kurtzke’ye ait
olan genişletilmiş özürlülük durum ölçeği
(EDSS) (13) kullanılarak belirlenmiştir. Bu
skala ile 8 fonksiyonel sistemdeki
yetersizlik ölçülmekte ve fonksiyonel
sistemdeki puanların çoğu 0-6 arasında
değerlendirilmektedir. Bu skalada 0 normal
nörolojik muayeneyi gösterirken, 10
MS’ye bağlı ölümü temsil etmektedir.
Alt ekstremite kas kuvveti, klasik manuel
kas testi ile değerlendirilmiştir (5). Dr.
Lovett tarafından geliştirilen testte,
yerçekimi pozisyonuna ve uygulanan
kuvvete göre kaslara 1-5 arasında değerler
verilmektedir. Çalışmada, kalça fleksör,
ekstansör, abdüktor, adduktör, diz flektör,
ekstansör, ayak bileği plantar-dorsal
fleksör, invertör ve evertör olmak üzere 10
kas grubu değerlendirilmiştir.
Denge Ölçümleri:
Ayakta duruş testleri;
1- tandem stance- ayakta duruş-bir ayağın
topuğu diğer ayağın parmaklarının önünde
temasta iken ayakta durur.
2-single leg stance- tek bacak üzerinde
duruş-tek ayak üzerinde ayakta durur.
Testler dijital bir kronometre kullanılarak
saniye (sn) olarak değerlendirilmiştir. Bu
testler gözler açık ve kapalı pozisyonda ve
çıplak ayakla yapılmıştır. Maksimum test
süresi 30 sn dir. Her iki test sağ ve sol
ayaklar için ayrı ayrı değerlendirilmiştir
(8,18)
.
Self-generated perturbations:
Olgular bu başlık altında iki testle
değerlendirilmiştir.
INTRODUCTION
Multipl skleroz (MS), merkezi sinir
sisteminin bir çok bölgesini tutabilen,
inflamasyon, demyelinizasyon ve glial
skleroz ile karakterize olan bir hastalıktır.
Bu hastalarda, merkezi sinir sisteminin
tutulan bölgesine bağlı olarak motor,
somatosensoriyal, görsel, kognitif ve
psikiyatrik bozukluklar olmak üzere çok
çeşitli
ve
değişik
semptomlar
(4,20)
görülebilmektedir
.
Denge;
görsel,
duyusal,
vestibular
sistemlerin ve motor cevapların bir
integrasyonudur (1,17). MS hastalarında da
demyelinasyona, aksonal hasara, serebral
hemisferler, beyin sapı ve spinal korddaki
sklerotik plakların formasyonuna bağlı
olarak hareket, denge ve yürüyüş
bozuklukları yaygın görülmektedir (7,11,14).
Denge yeteneği komplekstir ve görme,
duyu, spastisite, kas kuvveti gibi
değişkenlerin
ilişkili
olduğu
düşünülmektedir. MS hastalarında, denge
üzerine
bu
faktörlerin
etkisini
değerlendiren
bir
çalışma
bulunmamaktadır. Sadece, Thomie ve ark
(19)
’nın, MS hastalarında yürüyüş hızı ile
kas kuvvetini değerlendirdikleri bir
araştırma bulunmaktadır.
Kas kuvvetindeki azalmalar, performans
ölçümlerindeki azalma ile ilişkilidir. Alt
ekstremite
kas
kuvveti,
mobiliteyi
destekleyen sensorimotor fonksiyonun
temel bir komponentidir ve denge üzerinde
etkili olabilir.
Bu nedenle, MS hastalarında denge ve alt
ekstremite kas kuvveti arasındaki ilişkiyi
değerlendirmek
amacıyla
çalışma
planlanmıştır.
METHODS
Çalışma grubuna, Eylül 2004- Haziran
2005 tarihleri arasında Nöroloji Anabilim
Dalı MS polikliniğine başvuran hastalar
arasından Poser (16) ve McDonald’s (15)
kriterlerine göre MS tanısı konmuş,
genişletilmiş özürlülük durum ölçeği
(EDSS)<4.5 olan 60 olgu alınmıştır. MS
258
J.Neurol.Sci.[Turk]
1-functional reach-uzanma
2-step test-basamak test
Functional reach-uzanma test, olgu omuz
yüksekliğinde, duvara yapıştırılmış bir
mezuroya sağ kolu temas etmeyecek
pozisyonda yan durur. Kolu 90°
fleksiyonda iken, mezuraya paralel olarak
kolunu öne uzanma yapmadan tutar. Omuz
ile 3. parmak ucu arasındaki mesafe
ölçülür (pozisyon 1). Daha sonra, kolunu
öne
horizontal
olarak
uzatabildiği
maksimum mesafe ölçülür (pozisyon 2).
İki pozisyon arasındaki fark cm olarak
hesap edilir (9).
Değişkenler
arasındaki
ilişkinin
değerlendirilmesinde Pearson’s korelasyon
katsayısı
hesaplanmıştır.
Çalışmanın
verileri SPSS-11.5 programı aracılığı ile
değerlendirilmiştir.
Değerlendirmelerde
anlamlılık düzeyi olarak p<0.05 kabul
edilmiştir.
RESULTS
Kontrol grubunda, sağ ve sol alt
ekstremitelerin kas kuvvetleri arasında fark
bulunmamıştır. Bu nedenle, sağ alt
ekstremite ölçümleri referans olarak kabul
edilmiştir.
Step-basamak test: Bu test için 15cm
yüksekliğinde, 29cm genişliğinde ve 60cm
uzunluğunda
bir
tahta
basamak
kullanılmaktadır.
Olgular
basamağın
önünde ayaklar paralel olarak dururlar.
Olgudan ayağını tam olarak basamağa
yerleştirip-indirmesi
istenir.
15sn’de
tamamlanmış
adımların
sayısı
(7,18)
kaydedilir
.
MS ve kontrol grupları arasında; yaş,
cinsiyet, boy ve kilo açısından fark
bulunmamıştır (p>0.05) (Tablo 1).
Olguların 14 (%23.3)’de yüzeyel duyu
kaybı, 20 (%33.3)’de derin duyu kaybı
gözlenmiştir. Hasta ve kontrol grupları
arasında, alt ekstremite kas kuvveti ve
denge testleri açısından, istatistiksel olarak
anlamlı bir fark bulunmuştur (p<0.01)
(Tablo 2-3).
8
İstatistiksel Analiz
Sürekli değişkenlerin analizi yapılırken
normal dağılıma uygunluğu analiz edilerek
normal dağılıma uyanlara parametrik
istatistiksel
analizlerden
bağımsız
gruplarda Student-t test yapılmıştır.
Denge testleri ve alt ekstremite kas kuvveti
arasında, pozitif yönde anlamlı bir ilişki
vardır (p<0.05) (tablo 4).
Tablo 1. Hasta ve Kontrol Gruplarının Özellikleri
MS (n=60)
X±SD
Yaş (yıl)
Kontrol(n=30)
Range
35.69±10.42 22-53
Cinsiyet (kadın) (n) 40 (%66.6)
X±SD
Range
p
35.03±11.62
23-50
>0.05
20 (%66.6)
>0.05
Hastalık süresi (yıl) 8.5±3.60
3-20
EDSS
3.12±1.50
1.5-4.5
Boy (cm)
163.17±6.11 160-171 162.71±6.06
159-172 >0.05
Kilo (kg)
74.28±17.30 58-75
59-76
259
76.29±15.09
>0.05
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 2. Kas kuvveti testlerinin ortalama değerleri
Alt ekstremite kas grupları
Kalça fleksiyonu
MS
Kontrol
Range X±SD
Range p
X±SD
<0.01
3.0±0.66 2-4
4.2±0.42 4-5
Kalça ekstansiyonu
2.5±0.70 2-4
4.4±0.40 4-5
<0.01
Kalça adduksiyonu
3.0±0.65 2-4
4.5±0.40 4-5
<0.01
Kalça abduksiyonu
Diz fleksiyonu
2.2±0.91 1-4
3.2±0.63 2-4
4.7±0.38 4-5
5.0±0.20 4-5
<0.01
<0.01
Diz ekstansiyonu
2.7±0.67 2-4
5.0±0.20 4-5
<0.01
Ayak bileği dorsal fleksiyonu 2.5±0.70 2-4
4.8±0.37 4-5
<0.01
Ayak bileği plantar fleksiyonu 3.0±0.66 2-4
4.9±0.37 4-5
<0.01
Ayak bileği inversiyonu
3.0±0.64 2-4
5.0±0.25 4-5
<0.01
Ayak bileği eversiyonu
3.0±0.52 2-4
5.0±0.35 4-5
<0.01
Tablo 3. Denge testlerinin ortalama değerleri
Denge testleri
Tandem Stance (sn)
MS
Kontrol
Range X±SD
Range p
X±SD
22.05±11.61 1-30 30.00±10.01 30-30 <0.01
Single Leg Stance (sn) 17.43±13.02 1-30
30.00±10.0
30-30 <0.01
Functional Reach (cm) 25.07±8.34
10-40 38.08±9.45
36-41 <0.01
Step Test (tekrar/15sn) 9.03±5.80
5-15
14-17 <0.01
16.05±4.60
Alt ekstremite kas kuvveti ile functional
reach –uzanma test arasında zayıf bir ilişki
bulunmuştur (r= 0.06 - r= 0.50, p<0.05;
etkilenmiş alt ekstremite için).
Tandem-ayakta duruş test ve etkilenmiş alt
ekstremite kalça abduksiyonu arasında en
yüksek ilişki, bulunmuştur (p<0.05,
r=0.47).
Etkilenmiş alt ekstremitede, single leg
stance-tek bacak üzerinde duruş ile kas
kuvveti arasında zayıf bir ilişki
bulunmuştur (r=0.19-0.40,p<0.5).
Step-basamak test bulguları ve etkilenmiş
alt ekstremite arasındaki en yüksek ilişki
diz ekstansiyonu içindir (p<0.05, r=0.39).
260
J.Neurol.Sci.[Turk]
Tablo 4. Denge ve Kas Kuvveti Ölçümleri Arasındaki İlişkiler
Kas grupları
Kalça fleksiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Kalça ekstansiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Kalça adduksiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Kalça abduksiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Diz fleksiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Diz ekstansiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Ayakbileği dorsal fleksi
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Ayakbileğiplantarfleksi
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Ayakbileği inversiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Ayakbileği eversiyonu
Etkilenmiş
Kontrol (sağ)
Tandem Stance Single Leg Stance Functional Reach Step
Test
r=0.44*
r=0.79*
r=0.40*
r=0.72*
r=0.45*
r=0.70*
r=0.37*
r=0.70*
r=0.41*
r=0.70*
r=0.05
r=0.70*
r=0.30
r=0.70*
r=0.36*
r=0.71*
r=0.44*
r=0.73*
r=0.30*
r=0.76*
r=0.39*
r=0.73*
r=0.30
r=0.79*
r=0.47*
r=0.77*
r=0.35*
r=0.74*
r=0.33*
r=0.62*
r=0.35*
r=0.75*
r=0.33
r=0.72*
r=0.07
r=0.71*
r=0.06
r=0.62*
r=0.35*
r=0.65*
r=0.35*
r=0.78*
r=0.19*
r=0.78*
r=0.50*
r=0.72*
r=0.39*
r=0.69*
r=0.20
r=0.67*
r=0.14
r=0.77*
r=0.06
r=0.76*
r=0.35*
r=0.65*
r=0.38*
r=0.74*
r=0.34*
r=0.74*
r=0.33*
r=0.72*
r=0.35*
r=0.75*
r=0.36*
r=0.73*
r=0.16
r=0.70*
r=0.09
r=0.46*
r=0.35*
r=0.72*
r=0.34
r=0.75*
r=0.36
r=0.71*
r=0.30*
r=0.70*
r=0.36*
r=0.60*
*istatistiksel olarak önemli ( p<0.05)
nedeninin, kişilerin sağlam ekstremiteleri
yanısıra, etkilenmiş ekstremitelerindeki kas
grupları
arasında
oluşturdukları
kompansasyon
mekanizmaları
olabileceğini düşünüyoruz. Ayrıca, inme
gibi
diğer
nörolojik
hastalıklarda
gösterilmiş olduğu gibi, dengeyi etkileyen
görme, duyu ve psikososyal gibi bir çok
(3)
faktörün
olduğu
bilinmektedir
.
Çalışmamızda sadece, denge ile kas
kuvveti
arasındaki
ilişkiyi
değerlendirdiğimiz için, zayıf korelasyon
DISSCUSSION
MS hastalarında, tandem-ayakta duruş test,
single leg stance-tek bacak üzerinde duruş,
functional reach-uzanma ve step-basamak
testleri içeren denge testleri ve alt
eksremite kas kuvveti arasında istatistiksel
olarak bir ilişki bulunmuştur. Fakat bu
ilişki zayıftır. Bununla birlikte, nörolojik
yönden hasta olmayan, sağlıklı kişilerde bu
ilişki kuvvetli bulunmuştur.
MS hastalarında, denge ile etkilenmiş alt
ekstremite arasındaki zayıf ilişkinin
261
J.Neurol.Sci.[Turk]
klinik denge testleri ile laboratuar denge
testleri arasında bir ilişki olduğu da
gösterilmiştir (2) .
değerlendirilmeyen diğer faktörlerin etkisi
ile olabilir.
Denge ile kas kuvveti arasındaki ilişkinin
seviyesinin açıklanmasında, bir diğer etken
de sinerjistik kas grupları yerine izole kas
gruplarında çalışmamız da olabilir. Keenan
ve ark (10), inme hastalarında, izole
hareketlerin, fonksiyonel aktivitelerden
daha
az
kuvvet
oluşturduğunu
göstermişlerdir.
Çalışmamız, denge ile alt ekstremite kas
kuvveti arasında bir ilişkinin varlığını
göstermiştir. Bu ilişkinin, hastaların klinik
özellikleri ile de etkilenebileceği bilinerek,
ilerideki çalışmalarda, MS hastalarında
denge üzerine etkili olabilecek diğer
faktörlerin de araştırılması gerektiğini
vurgulamak istiyoruz.
MS hastalarının dengesi, literatürde de
gösterildiği gibi sağlıklı kontrollerden
önemli oranda farklı bulunmuştur (7). Alt
ekstremite kas kuvveti ölçümleri de kontrol
grubundan farklıdır.
İletişim:
Ferhan Soyuer
E-mail: [email protected]
Hareket esnasında, sağlıklı kişiler ve inme
hastalarında, plantar fleksörlerin önemli bir
(12)
etkisi
olduğu
bildirilmektedir
.
Çalışmamız
bulguları
da,
plantar
fleksörlerin, hem sağlıklı grupta hem de
MS grubunda denge ile olan ilişkisini
göstermiştir.
Gönderilme Tarihi: Haziran 21 2006
Revizyon Tarihi: Eylül 28 2006
Kabul Tarihi: Ekim 17 2006
The Online Journal of Neurological
Sciences (Turkish) 1984-2005
This e-journal is run by Ege University
Faculty of Medicine,
Dept. of Neurological Surgery, Bornova,
Izmir-35100TR
as part of the Ege Neurological Surgery
World Wide Web service.
Comments and feedback:
E-mail: [email protected]
URL: http://www.jns.dergisi.org
Journal of Neurological Sciences (Turkish)
ISSNe 1302-1664
Önceki çalışmalar, multipl skleroz ve
parkinson gibi nörolojik hastalıklarda,
sağlıklı kontrol grubu ile, hasta grubu
arasındaki
denge
performansını
göstermede, tandem stance –ayakta duruş
ve single leg stance-tek bacak üzerinde
duruş testleri ayırıcı testler olarak tespit
etmişlerdir (7,18). Çalışmamız bulguları da ,
bu çalışmalarla uyumludur. Ayrıca
çalışmamız, sağlıklı gruptan, MS hasta
grubunun denge performansını belirlemede
functional reach-uzanma ve step-basamak
testlerinin de ayırıcı testler olduğunu
göstermiştir.
REFERENCES
1.
Çalışmamızda kullandığımız, bir test olan
functional reach-uzanma test, nörolojik
hastalıklarda yaygın olarak kullanılan bir
denge testidir (7,18). Bu testin bir avantajı,
çalışmamızda olduğu gibi, 20-40 yaş grubu
için hassas bir test olmasıdır (6).
Ayrıca,çalışmamızda kullanılan, bütün
denge ve kas kuvveti değerlendirme
testlerinin; ucuz olması, ölçümlerde fazla
bir ekipman gerektirmemesi ve kolay
uygulanabilmesi gibi avantajları da
bulunmaktadır. Çalışmamızda kullanılan
2.
3.
4.
5.
262
Anacker SL, Di Fabio RP. Influence of sensory
inputs on standing balance in communitydwelling elders with a recent history of falling.
Phys Ther 1992; 72: 575-581.
Berg KO, Maki BE, Williams JI, Holiday PM.
Clinical and laboratory measures of postural
balance in an elderly population. Arch Phys Med
Rehab 1992; 73:1073-80.
Bloem BR, Allum JHJ, Carpenter MG, Honegger
F. Effects of proprioceptive loss on postural
control. Gait Posture 1998; 8: 214-42.
Bradley W, Daroff R, Fenichel G, Marsden C.
Neurology in clinical practive. The neurological
disorders.3
rd
ed.
Marsden
DC.
Boston:Butterwotth-Heinemann, 2000, 14311463.
Daniels L, Worthingham C. Muscle testing
techniques of manual examination. 3th ed, WB.
Saunders Co, Philadelphia, London, 1972.
J.Neurol.Sci.[Turk]
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
Duncan PW, Weiner DK, Chandler J, Studenski S.
Functional reach: a new clinical measure of
balance. J Gerontol 1990; 45: M192- 7.
Frzovic D, Morris ME, Vowes L. Clinical tests of
standing balance: performance of person with
multiple sclerosis. Arch Phys Med Rehabil 2000;
81: 215-21.
Goldie PA, Matyas TA, Spencer KI, McGinley RB.
Postural control in standing following stroke:
test-retest reliability of some quantitative clinical
tests. Phys Ther 1990; 70: 234- 43.
Hill KD, Bernhardt J, McGann AM, et al. A new
test of dynamic standing balance for stroke
patients: reliability, validity and comparison with
healthy elderly. Physiother Can 1996; (fall): 25762.
Keenan MA, Perry J, Jordan C. Factors affecting
balance and ambulation following stroke. Clin
Orthop 1984; 182: 165-76.
Kidd D, Barkhof F, McConnel R et al. Cortical
lesions in multiple sclerosis. Brain 1999; 122: 1726.
Kligyte I, Lundy-Ekman L, Medeiros JM.
Relationship between lower extremity muscle
strength and dynamic balance in people poststroke. Medicina 2003; 39: 122-128.
Kurtzke JF. Rating neurologic impairment in
multiple sclerosis: an expanded disability status
scale (EDSS). Neurology 1983; 33: 1444- 52.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
263
Lassmann H. The pathology of multiple sclerosis
and its evolution. Philos Trans R Soc Lond B Biol
Sci 1999; 354: 1635-40.
Mc Donald WI, Compston A, Edan G, et al.
Recommended diagnostic criteria for multiple
sclerosis: quidelines from the international panel
on the dignosis of multiple sclerosis. Ann Neurol
2001; 50: 121- 127.
Poser CM, Paty DW, Scheinberg LC, et al. New
diagnostic criteria for multiple sclerosis:
quidelines for research protocols. Ann Neurol
1983; 13: 227- 231.
Shumway- Cook A, Woollcott H. Motor control:
theory and practical application. Baltimore:
Williams&Williams; 1995.
Smithson F, Morris ME, Iansek R. Performance
on clinical tests of balance in Parkinson’s
disease. Phys Ther 1998; 78: 577- 92.
Thoumie P,Mevellec E. Relation between walking
speed and muscle strength is affected by
somatosensory loss in multiple sclerosis. J Neurol
Neurosurg Psyc 2002; 73: 313- 15.
Zembilci
N.
Merkezi
sinir
sisteminin
demiyelinizan
hastalıkları,
sinir
sistemi
hastalıkları.
3.Baskı,
İstanbul:
İstanbul
Üniversitesi Basımevi ve Film Merkezi, 1995:
247-265.