Hi i li id i T d i i Hipertrigliseridemi Tedavisi

Hi
Hipertrigliseridemi
i li
id i Tedavisi
T d i i
Prof.Dr. Oktay Ergene
İzmir Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Kardiyoloji Kliniği
Hipertrigliseridemi
p
g
Gelişimi
ş
Chylomicron
VLDL
Defective
Lipolysis
Liver
Remnants
Intestine
Miller M. University of Maryland, unpublished data,
1998.
Triglserid Düzeyi ile KVH Riski
(The Framingham Heart Study)
N=5127
The Copenhagen
p
g Male Study
y
Düzeltilmiş İKH insidans oranları
HDL: Azalan KAH riskini
öngörmede majör gösterge
Kalp
p hastalığı
ğ için
ç risk faktörü mü ?
‰
‰
‰
‰
16 çalışmaya alınmış 46,413 erkek hastanın toplam
analizinde
Erkeklerde tek değişkenli risk oranı (RR) trigliserdiler
için 1.32 (1.26- 1.39, %95’lik güven aralığı ile)
10 800 kkadın
10,800
d hastayı
h t
i
içeren
5 çalışmada
l
d risk
i k oranı
(RR) 1.76 (1.50- 2.07 %95 güven aralığında) ile ilişkili
bulunmuştur.
bulunmuştur
HDL ve diğer risk faktörlerine göre ayarlama
yapıldıktan sonra bile korelasyon belirgindi.
Trigliserid Düzeyleri
„
„
„
„
Normal
Sınırda Yüksek
Yük k
Yüksek
Çok Yüksek
Ç
<150 mg/dL
g
150–199 mg/dL
200 499 mg/dL
200–499
/dL
>500 mg/dL
g
Hipertrigliseridemi: Etiyoloji
„
Edinsel nedenler
„
Sekonder nedenler
„
Genetik nedenler
Hipertrigliseridemi:
p
g
Etiyoloji
y
j
Edinsel nedenler
Aşırı kilolu olmak yada obezite
‰ Fiziksel aktivite
‰ Sigara kullanımı
‰ Aşırı alkol tüketimi
‰ Yüksek karbonhidrat alımı
‰
Hipertrigliseridemi: Etiyoloji
Sekonder Nedenler
Tip 2 diabetes mellitus
Nefrotik sendrom
Kronik böbrek yetmezliği
Hipotiroidizm
Kolestatik karaciğer hastalığı
İlaçlar
„
„
„
„
„
„
‰
Tamoksifen, glukokortikoidler, siklosporin,
östrojen, proteaz inhibitorleri
Hipertrigliseridemi:
p
g
Etiyoloji
y
j
Genetik Nedenler
‰
Familyal kombine hiperlipidemi (FCHL)
‰
Familyal
y hipoalfalipoproteinemi
p
p p
((FHA))
‰
Familyal hipertrigliseridemi (FHTG)
Şilomikronemi sendromu
(Trigliseridler >1000 mg/dl)
„
„
„
„
„
Eruptif
E
tif cilt
ilt kksantomları
t l
Hepatik steatoz
Lipemia retinalis
Mental değişiklikler
Pankreatit için artmış risk
Tedavi Kılavuzları
„
„
„
NCEP kkılavuzu
l
h
hedef
d f LDL dü
düzeyleri
l i iiçin
i spesifik
ifik
öneriler içerirken TG düzeyleri için böyle bir öneri
içermemektedir.
içermemektedir
Fibratlarla tedavi TG > 1000 mg /dl olan
hastalarda TG aracılı pankreatit gelişimini
engellemek amacıyla önerilmektedir.
Program; Hedef LDL düzeylerine ulaşıldıktan
sonra, TG düzeyi halen 200 mg /dl (2.6 mmol /l)
üzerinde ise düşürülmesini önermesine karşın bu
öneriyi destekleyen veri bulunmamaktadır.
Tedavi Kılavuzları
„
ATP-III LDL- düzeylerinden sonra ikincil
hedef olarak non-HDL kolesterolü (TK –HDL)
göstermektedir
‰
‰
Trigliseridler non-HDL kolesterole göre günden
güne çok daha fazla değişkenlik göstermektedir.
Yüksek aterojenik VLDL+ LDL ‘yi yansıtır.
Non- HDL-K Hedefleri
Risk Kategorisi
KKH veya eşdeğeri
10 yıllık risk > %20
Hedef non-HDL
kolesterol(mg/dL)
< 130
İki veya daha fazla KKH risk faktörü < 160
10 yıllık risk < %20
0 veya 1 KKH risk faktörü
< 190
Sınırda y
yüksek trigliserid
g
(150-199 mg/dL)
„
Primer hedef: LDL- K hedefine ulaşmak
ş
„
Y
Yaşam
tarzı
t
d
değişiklikleri
ği iklikl i
Bu düzeydeki trigliserid
ilaç tedavisinin doğrudan hedefi değildir.
değildir
Yüksek Trigliserid
g
((200-499 mg/dL)
g
)
Primer hedef: LDL- K hedefine ulaşmak
ş
„ Sekonder hedef: non-HDL-K
„ Yaşam
Y
tarzı
t
d
değişiklikleri
ği iklikl i ve ililaç ttedavisi
d i i
„
Statinler: LDL-K ve VLDL-K düşürür
Fibratlar: VLDL
VLDL-trigliseridleri
trigliseridleri ve VLDL
VLDL-K
K düşürür
Nikotinik asid: VLDL-trigliseridleri ve VLDL-K düşürür
Yüksek trigliserdid
g
((200-499 mg/dL)
g
)
devam...
„
Non- HDL-K ‘yı düşürmek amacıyla farklı
tedavi yaklaşımları
‰
‰
„
Yüksek doz statinler (Hem LDL-K hem de VLDLK’ yı düşürür)
Ortalama doz statin ve trigliserid düşürücü ajan
((fibrat y
yada nikotinik asid):
)
Dİkkat: statinler + fibratlar ile artmış myopati
sıklığı..
sıklığı
Çok y
Ç
yüksek TG ((>500 mg/dL)
g
)
„
Tedavi hedefleri:
‰
‰
„
Akut pankreatiti engellemek amacıyla ilaç tedavisi (birincil
öncelik)
KVH’ tan korunma (İkincil öncelik)
Pankreatiti engellemek amacıyla TG düşürülmesi:
‰
‰
‰
TG >1000 mg/dL ise çok düşük yağlı diyet (yağ ile alınan
kalori <15%)
kiloda azalma/fiziksel aktivite sağlama
Balık yyağı
ğ ((Omega-3)
g )
Çok yüksek TG (>500 mg/dL)
devamı…
‰
‰
‰
Trigliserid düşürücü ajanlar (fibrat yada nikotinik
asid): en etkin
Statinler: Çok yüksek TG düzeyleri için birinci sıra
tedavi seçeneği değil (statinler güçlü TG düşürücü
ajanlar
j l d
değildirler)
ğildi l )
Safra asidi bağlayıcılar: kontrendikedir- TG
dü
düzeylerini
l i i yükseltirler
ük lti l
Hipertrigliseridemide
g
Farmakolojik Tedavi
Trigliseridlerde
düşüş (%)
İdame Tedavisi
Kontrendikasyonlar
Yan Etkiler
Küçük,yoğun
LDL’ de
selektif düşüş
HDL2’de
Selektif
Yükselme
Nikotinik
Asid
17 26
17-26
1500-2000 mg
günde tek doz
Hipersensitivit
e, hepatik
disfonksiyon
Kızarıklık,
Kızarıklık
kaşıntı,
bulantı, migren
aktivasyonu
Evet
Evet
Fibratlar
18-45
Gemfibrozil
600 mg günde
iki kez
Fenofibrat 145
mg günde tek
d
doz
Hipersensitivit
e, hepatik
disfonksiyon,
son dönem
böbrek
yetmezliği
Myozit,
kolelitiazis
Evet
Hayır
Statinler
5
Çoklu ajanlar
Hipersensitivit
e, gebelik,
emzirme
Myalji,
influenza
benzeri
sendrom
sendrom,
halsizlik,
rabdomyoliz
Hayır
Hayır
Nikotinik
asid
id ve
statinler
36
Tek tek tüm
ajanlar için
önerilen
gibidir
Tek tek tüm
ajanlar için
önerilen
gibidir
Tek tek tüm
ajanlar için
önerilen
gibidir
Evet
Evet
İlaç Sınıfı
Hipertrigliseridemi
p
g
Tanı ve Tedavi
Algoritması