Türk Nöroloji Dergisi

Transkript

ISSN: 1301-062X
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
Cilt-Volume:
22
Sayı-Issue:
Turkish Journal of Neurology
2
Haziran-June
2016
www.tjn.org.tr
Bakış Açıları/Perspectives
Olgu Sunumları/Case Reports
�
Nörologlar Girişimsel Nöroanjiyografi Yapabilmelidir
�
Reha Tolun
Hipergliseminin Tetiklediği Serebral Vasküler Malformasyona Bağlı Hemiballism ve Hemikore
�
Tanısal ve Girişimsel Nöroradyoloji: Kimler Nasıl Yapmalı?
Ferda Selçuk, Mine Hayriye Sorgun, Süha Akpınar
Civan Işlak
�
Farklı Bir Progresif Miyoklonik Epilepsi Olgusu
Ebru Nur Vanlı Yavuz, Güneş Altıokka, Zeliha Matur, Mikko Muona, Nerses Bebek, Candan Gürses, Anna Elina Lehesjoki,
Ayşen Gökyiğit, Betül Baykan
Derlemeler/Reviews
�
Migren ve Beslenme İlişkisi
Ayçıl Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun
�
Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme
Kubilay Varlı
Klinik Görünümler/Images in Clinical
Neurology
Area Postrema Sendromu ile Başlayan Nöromiyelitis Optika Olgusu
�
Özgün Araştırmalar/Research Articles
�
Şüpheli Radikülopatide EMG ve MRG Bulguları
Yıldız Arslan, Ebru Yaşar, Yaşar Zorlu
Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları
Zeynep Aydın Özemir, Betül Baykan, Ebru Nur Vanlı Yavuz,
Serra Sencer
�
Hipokampal Sklerozda Olağan Dışı Epileptik Aktiviteler
Ebru Nur Vanlı Yavuz, Hakan Yener, Zeynep Aydın Özemir,
Nerses Bebek, Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit, Betül Baykan
�
Hiperemezis Gravidarum’da Serebral Lokalizasyon Belirleme
�
Hakan Ahmet Ekmekçi, Arzu Setenay Yılmaz,
Muhammet Üsame Öziç, Yüksel Özbay, Özlem Seçil Kerimoğlu, Çetin Çelik, Şerefnur Öztürk
Türk Nöroloji Derneği’nin
Yayınıdır
Derya Kaya, Egemen İdiman, Fethi İdiman, Onur Bulut,
Nuri Karabay
�
Spinal Astrositomda Kistik Lezyonlar
Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem Demirkıran
�
Herpes Simpleks Ensefalitinde İntrakranyal Hematom
Özlem Ethemoğlu, Mehmet Fırat, Kadri Burak Ethemoğlu,
Mehtap Kocatürk
Nörolojide Öne Çıkanlar/Frontiers in Neurology
Periyodik Paralizilerde Onaylanmış Bir Tedavi Seçeneği: Diklorfenamid
�
Mine Sezgin
�
Klopidogrelin ASD Kapama Migren Etkisi
Halil İbrahim Akçay, Murat Kürtüncü
Official Journal of the
Turkish Neurological Society
www.noroloji.org.tr
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
Cilt
Volume
Sayı
Issue
Mart
March
22
2
2016
www.noroloji.org.tr
Türk Nöroloji Derneği’nin yayınıdır.
Offical Journal of the Turkish Neurologial Society
Sahibi/Owner
Türk Nöroloji Derneği adına Şerefnur Öztürk
Yazı İşleri Müdürlüğü/Editorial Manager
Burak Tokdemir
ISSN: 1301-062X
Yayınevi/Publishing House
� � � �
� � � �
Editör/Editor in Chief: Murat Kürtüncü
Yardımcı Editörler/Associate Editors
Aslı Tuncer, Uğur Uygunoğlu, Tuncay Gündüz
Danışma Kurulu/Editorial Advisory Board
Cenk Akbostancı
Ayşe Altıntaş
Hülya Apaydın
Berna Arda (Etik)
Semih Ayta
Esra Battaloğlu
Betül Baykan
Canan Aykut Bingöl
Hayrünnisa Bolay
Raif Çakmur
Neşe Çelebisoy
Beyazıt Çırakoğlu (Genetik)
Turgay Dalkara
Gülşen Akman Demir
Bülent Elibol
Murat Emre
Mefküre Eraksoy
Sevim Erdem
Mustafa Ertaş
Haşmet Hanağası
Birsen İnce
Tülay Kansu
Rana Karabudak
Dilaver Kaya
Ayşe Sağduyu Kocaman
Reha Kuruoğlu
Zeki Odabaşı
Piraye Oflazer
Zülküf M. Önal
Tayfun Özçelik (Genetik)
Sibel Özekmekçi
Çiğdem Özkara
Mehmet Özmenoğlu
Şerefnur Öztürk
Yakup Sarıca
Serap Saygı
Aksel Siva
H. Özden Şener
Hadiye Şirin
Ersin Tan
Mehmet Akif Topçuoğlu
Esen Saka Topçuoğlu
Erdem Tüzün
Derya Uğurlu Uludüz
Hilmi Uysal
Görsev Yener
Seher Naz Yeni
Mehmet Zarifoğlu
Biyoistatistik Danışmanı/Biostatistical Consultant
Ergun Karaağaoğlu
Uluslararası Danışma Kurulu/International Advisory Board
Molla Gürani Mah. Kaçamak Sk. No: 21, 34093
F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye
Tel.: +90 212 621 99 25 Fax: +90 212 621 99 27
[email protected] - www.galenos.com.tr
Baskı: Özgün Ofset Ticaret Ltd. Şti.
Yeşilce Mah. Aytekin Sk. No: 21 34418 4.Levent / İstanbul
Tel: +90 212 280 00 09
Baskı Tarihi: Haziran 2016
Yayın Türü: Yerel Süreli Yayın
İletişim/Contact
Murat Kürtüncü, Editör
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
Nöroloji Anabilim Dalı, Çapa, 34093 İstanbul, Türkiye
E-posta: [email protected]
Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır.
The Journal is printed on acid-free paper.
Stanley Appel, USA
Zohar Argov, Israel
Valery Askanas, USA
Nathan Bornstein, Israel
David Burke, Australia
Stefano Cappa, Italy
Patricia S. Churchland, USA
James J Corbett, USA
Ioannis Evdokimidis, Greece
Gerald M. Fenichel, USA
Marc Fisher, USA
Murat Güner, USA
Wolfgang Grisold, Australia
Humayan Gültekin, USA
Ahmet Hoke, USA
Albena Jordanova, Belgium
Howard S. Kirshner, USA
Andrew Lees, England
Marsel Mesulam, USA
Soheyl Noachtar, Germany
Davide Pareyson, Italy
Violaine Plante-Bordeneuve, France
Antony Reder, USA
Gerard Said, France
Benjamin Seltzer, USA
Jaroslaw Slawek, Poland
Gioacchino Tedeschi, Italy
Eduardo Tolosa, Spain
Brian Weinshenker, USA
Sandra Weintraub, USA
Türkçe ve İngilizce Dil Editörü-İngilizce Çevirmen/
Turkish and English Language Editor- English Translator
David Chapman, Can Kavaklıoğlu, Murat Mert Atmaca, Mustafa Çelik,
Bedia Marangozoğlu
TND Yayın Sekreteri/Editorial Assistant
Burak Tokdemir
Önceki Editörler/Previous Editors
Oğuz Tanrıdağ Barış Baklan Kaynak Selekler Tülay Kansu Yeşim Gülşen Parman
A-I
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
AMAÇ VE KAPSAM
AIM AND SCOPE
Türk Nöroloji Dergisi, 1995 yılında yayın hayatına başlamış olup Türk Nöroloji
Derneği’nin resmi ve süreli bilimsel yayını olarak Mart, Haziran, Eylül ve
Aralık aylarında olmak üzere yılda 4 sayı yayınlanmaktadır. Dergiye 2004
yılından itibaren elektronik ortamda “online” olarak da ulaşılabilmektedir. Türk
Nöroloji Dergisi’nde yayınlanacak yazıların seçiminde hakem değerlendirme sistemi
kullanılmaktadır. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizcedir. Araştırma yazıları özellikle
desteklenmektedir.
Derginin amacı; nöroloji bilimi ile ilgili araştırma, derleme, olgu sunumu, kısa rapor,
editöre mektup ve klinik görünüm türünden yazılar ile Türkiye’deki nöroloji birikimini
artırmaktır. Aynı zamanda nörobilimin diğer alanlarına uzanarak disiplinler arası bilgi
alışverişini canlı tutmak, yayınladığı yazıların uluslararası temsiline ve atıfına çalışarak
ülkemizin bilimsel gelişimine katkıda bulunmak derginin yayınlanma amaçları
arasındadır.
Derginin hedef okuyucu kitlesi nöroloji ve nörobilimin diğer dallarında çalışan uzman
ve asistan doktorlardır.
Türk Nöroloji Dergisi, Emerging Sources Citation Index (ESCI), Scopus, Directory of
Open Access Journals (DOAJ), Chemical Abstracts Service (CAS), Index Copernicus,
EBSCOhost Research Databeses, Türkiye Atıf Dizini, Türk Medline tarafından
indekslenmektedir.
Abone İşlemleri
Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneği üyelerine ve nöroloji ile ilgilenen
bilim insanları ve hekimlere ücretsiz olarak ulaştırılmaktadır. 2004 yılından
itibaren tüm makalelerin içerik, özet ve tam metinlerine www.tjn.org.tr adresinden
ulaşılabilmektedir. Dergiye abone olmak isteyen kişiler Türk Nöroloji Derneği’ne
başvurmalıdırlar.
Adres: Türk Nöroloji Derneği
Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Türkiye
Telefon: 0312 435 59 92
Faks : 0312 431 60 90
E-posta : [email protected]
Web sayfası: www.noroloji.org.tr
Yayın İzni
Türk Nöroloji Dergisi’nde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk
Nöroloji Derneği’nin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltılamaz, belli
bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde kullanılamaz.
Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Reklam Bağlantıları İçin
Galenos Yayınevi
F›nd›kzade-‹stanbul-Türkiye
Tel.: +90 212 621 99 25
Fax: +90 212 621 99 27
Yazarlara Bilgi
Yazarlara bilgi kısmına, derginin basılı örneklerinden ve www.tjn.org.tr adresinden
ulaşılabilir.
Yazıların Bilimsel ve Hukuki Sorumluluğu
Yayımlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir. Yazıların
içeriğinden ve kaynakların doğruluğundan yazarlar sorumludur. Türk Nöroloji
Derneği, editör, editörler kurulu ve yayıncı dergide yayınlanan yazılar için herhangi
bir sorumluluk kabul etmez.
The Turkish Journal of Neurology has been published quarterly in March, June,
September and December as the official journal of the Turkish Neurological
Society since 1995. The journal has been also available on-line since 2004. A
peer-reviewed system is used to select manuscripts. The languages of the journal
are Turkish and English. Original research articles are particularly supported and
encouraged.
The journal aims to update knowledge of neurology throughout Turkey with
research articles, reviews, case reports, short communications, letters to the editor,
and clinical images in the field of neurology. To retain interdisciplinary transfer of
information between the areas of neuroscience and to undertake a novel effort in
the international representation and attribution of published articles are the other
aims of the journal.
The target readers of the Turkish Journal of Neurology include neurologists and
neurology residents as well as other physicians working in the field of neurological
sciences.
Turkish Journal of Neurology is indexed in Emerging Sources Citation Index (ESCI),
Scopus, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Chemical Abstracts Service
(CAS), Index Copernicus, EBSCOhost Research Databeses, Türkiye Citation Index,
Turk Medline.
Subscriptions
The Turkish Journal of Neurology is delivered complimentarily to the members
of Turkish Neurological Society and other scientists and physicians interested in
neurology. Tables of contents, abstracts and full texts of all articles published are
accessible free of charge through the web site www.tjn.org.tr since 2004. For
subscriptions, please contact the Turkish Neurological Society.
Address:
Turkish Neurological Society
Meşrutiyet Caddesi, No: 48/7, 06650 Ankara, Turkey
Phone : +90 312 435 59 92
Fax : +90 312 431 60 90
E-mail : [email protected]
Web : www.noroloji.org.tr
Permission Requests
Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology may
not be reproduced, archieved in a retrieval system, or used for advertising purposes
without a prior written permission from the Turkish Neurological Society. Quotations
may be used in scientific articles with proper referral.
Advertisement Applications
Galenos Publishing House
F›nd›kzade-‹stanbul-Turkey
Phone : +90 212 621 99 25
Fax
: +90 212 621 99 27
Intructions for Authors
Intructions for authors are published in the journal and are accessible via
www.tjn.org.tr
Material Disclaimer
Scientific and legal responsibilities pertaining to the papers belong to the authors.
Contents of the manuscripts and accuracy of references are also the author’s
responsibility. The Turkish Neurological Society, the Editor, the Editorial Board or
the publisher do not accept any responsibility for the articles.
Dergimizde asitsiz kağıt kullanılmaktadır.
The journal is printed on acid-free paper.
A-II
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
YAZIM KURALLARI
1. Türk Nöroloji Dergisi, Türk Nöroloji Derneğinin süreli yayını olup 3 ayda bir
olmak üzere yılda 4 sayı olarak yayınlanmaktadır.
2. Derginin yayın dili Türkçe ve İngilizce’dir. Türkçe yazılarda Türk Dil Kurumunun Türkçe Sözlüğü ve Yazım Kılavuzu temel alınmalıdır (http://tdk.org.tr).
Anatomik terimlerin Latinceleri kullanılmalıdır. Gündelik tıp diline yerleşmiş
terimler ise okundukları gibi Türkçe yazım kurallarına uygun olarak yazılmalıdır.
İngilizce veya başka bir yabancı dildeki şekli ile yazılan terimler tırnak içinde
belirtilmelidir.
3. Yayınlanması amacıyla gönderilen yazılar Uluslararası Tıp Dergi Editörleri
Komitesi (ICMJE) tarafından oluşturulan ve güncellenen, Biyomedikal
Dergilere Gönderilen Makalelerde Bulunması Gereken Standartlara (Uniform
Requirements for Manuscripts Submitted to Biomedical Journals Editors) uygun
olarak hazırlanmış olmalıdır (http://www.ulakbim.gov.tr/ cabim/vt/uvt/tip/).
4. Türk Nöroloji Dergisi Helsinki Deklarasyonu etik standartlarına (http://
www.wma.net/en /30publications/10policies/b3/index.html) uymayı prensip
olarak kabul eder. Bu nedenle insanlar üzerinde yapılan tüm çalışmalarda,
yazının Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem kısmında etik kurul onayı alındığı
belirtilmelidir. Çalışmanın yapıldığı hasta veya gönüllüler bilgilendirilerek
onayları alınmalı ve bu durum makalenin Gereç ve Yöntem/Hastalar ve
Yöntem kısmında yazılmalıdır. Hayvanlar üzerinde yapılan çalışmalarda,
yazının Gereç ve Yöntem kısmında çalışmanın Laboratuvar Hayvanlarının
Bakımı ve Kullanımı Kılavuzu (www.nap.edu/catalog/5140.html) prensipleri
doğrultusunda yapıldığı ve ilgili kurumdan etik kurul onayı alındığı belirtilmelidir.
Gerek görülürse editör tarafından etik kurul onayının bir örneği yazarlardan
istenebilir.
5. Editör yayın koşullarına uymayan yazıları; düzeltmek üzere yazarına geri
gönderme, biçimce düzenleme veya reddetme yetkisine sahiptir.
6. Gönderilen yazılar, editör ve editörler kurulu ile en az iki danışman (hakem)
tarafından incelenir. Editör ve editörler kurulu gerek gördüğünde makaleyi
üçüncü bir danışmana gönderebilir. Danışman belirleme yetkisi tamamen
editör ve editörler kuruluna aittir. Danışmanlar belirlenirken derginin uluslararası
yayın danışma kurulundan isimler seçilebileceği gibi yazının konusuna göre
ihtiyaç duyulduğunda yurt içinden veya yurt dışından bağımsız danışmanlar da
belirlenebilir.
7. Yazıların geliş tarihleri ve kabul ediliş tarihleri makalenin yayımlandığı sayıda
belirtilir.
8. Makaleler sadece çevrimiçi (online) olarak kabul edilmektedir (www.tjn.
org.tr). Yazılar, “Verdana” karakterinde çift satır aralıklı olarak ve 10 punto
kullanılarak yazılmalı, sayfanın her iki kenarında 2 cm boşluk bırakılmalıdır.
Yayın metni IBM uyumlu bilgisayar programında (Microsoft Windows, en az
Word 98) hazırlanmış olmalıdır. Sayfalara başlık sayfasından başlayarak sırayla
numara verilmelidir. Numaralar sayfanın sağ alt köşesinde yer almalıdır. Yazının
gönderildiği ana metin dosyasının içinde yazar isimleri ve kurumlara ait bilgi yer
almamalıdır.
9. Yazının daha önce bir dergide yayınlanmamış veya yayınlanmak üzere
gönderilmemiş olduğunu ve gönderilen yazıya tüm yazarların onay verdiğini
bildiren, makaledeki isim sırasına uygun biçimde yazarlarca imzalanmış bir
üst yazı makalenin “online” olarak kaydedilmesi ile eş zamanlı olacak şekilde
scanner ile taranarak e-posta yolu ile [email protected] adresine veya 0312 431
60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir. İmzalı üst yazıda ayrıca tüm
yazarların makale ile ilgili bilimsel katkı ve sorumlulukları yer almalı, çalışma
ile ilgili herhangi bir mali ya da diğer çıkar çatışması alanı varsa bildirilmelidir.
Söz konusu yazıda çalışmaya yapılan tüm mali katkılar ve varsa sponsoru
da belirtilmelidir. Yazarlar ya da çalışma sonuçları ile ilgili herhangi bir çıkar
çatışması yoksa bu durum da bildirilmelidir.
10. Teknik yardım, yazma ve düzeltme yardımı, veri toplama, analiz vs. gibi
konularda yazılara katkısı olan; ancak yazarlık kriterlerini tam karşılamayan
kişilerin tümü teşekkür bölümünde belirtilmelidir.
11. Makalede kullanılan kısaltmalar uluslararası kabul edilen şekilde olmalı, ilk
kullanıldıkları yerde açık olarak yazılmalı ve parantez içinde kısaltılmış şekli
gösterilmelidir. Tüm metin boyunca kısaltılmış şekil kullanılmalıdır. Uluslararası
kullanılan kısaltmalar için “Bilimsel Bir Makale Nasıl Yazılır ve Yayımlanır (http://
journals.tubitak.gov.tr/kitap/maknasyaz/)” kaynağına başvurulabilir.
12. Yazının başlık sayfasında, yazının Türkçe ve İngilizce başlığı, boşluklar da dahil
40 karakteri aşmayacak şekilde Türkçe ve İngilizce kısa başlığı, yazarların açık
ad ve soyadları yazılmalıdır. Çalışmaların yapıldığı klinik, anabilim dalı/bilim dalı,
enstitü ve kuruluşun adı belirtilmelidir. Başlık sayfasında yazışmaların yapılacağı
kişinin adı, yazışma adresi, elektronik posta adresi, telefon ve faks numaraları
yer almalıdır. Çalışma, daha önce bir kongre ya da sempozyumda bildiri olarak
sunulmuş ise bu sayfada belirtilmelidir.
13. Editöre mektup ve klinik görünüm dışındaki tüm yazı türlerinde Türkçe
ve İngilizce özet yer almalıdır. Özet bölümünde kısaltmalardan mümkün
olduğunca kaçınılmalıdır. Kaynak, şekil, tablo ve atıf yer almamalıdır.
14. Özetlerin sonunda her iki dilden en az 3, en çok 5 anahtar sözcük (keywords)
yer alır. Anahtar kelimeler uygun nitelikte ve standart terminolojide yazılmalıdır.
Türkçe anahtar kelimeler “Türkiye Bilim Terimleri” arasından seçilmelidir. Yazarlar
bilgilendirme için http://www.bilimterimleri.com adresini kullanabilir.”Türkiye
Bilim Terimleri” MeSH(Medical Subject Headings) terimlerinin, karşılıklarının
bulunduğu bir anahtar kelimeler dizinidir.
15. Araştırma yazıları; Türkçe başlık, Türkçe bölümlendirilmiş özet (en fazla 300
kelime olacak şekilde Amaç, Gereç ve Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular
ve Yorum başlıkları altında yazılmalıdır), Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce
başlık, İngilizce bölümlendirilmiş özet (en fazla 300 kelime olacak şekilde
“Objective, Materials and Methods/Patients and Methods, Results, Conclusion”
başlıkları altında yazılmalıdır), İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Gereç ve
Yöntem/Hastalar ve Yöntem, Bulgular, Tartışma, Teşekkür (varsa) ve Kaynaklar
kısımlarından oluşmalıdır. Araştırma yazılarının 5000 kelimenin üzerinde ve
kaynaklarının da 40’tan fazla olması önerilmemektedir.
16. Dergide yayınlanacak derleme türündeki yazılar editör tarafından önceden
planlandığı için, planlananın dışındaki derleme türü makaleler ile ilgili olarak yazı
gönderilmeden önce editörün onayı alınmalıdır.
17. Derleme türü makaleler; Türkçe başlık, Türkçe özet ve Türkçe anahtar kelimeler,
İngilizce başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler içermelidir. Derleme
türü makalelerde özet tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalı ve 300 kelime
ile sınırlı olmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak
sayısı mümkünse 40’ın üzerinde olmamalıdır.
18. Olgu sunumlarında; Türkçe başlık, Türkçe özet, Türkçe anahtar kelimeler, İngilizce
başlık, İngilizce özet, İngilizce anahtar kelimeler, Giriş, Olgu Sunumu, Tartışma
ve Kaynaklar yer almalıdır. Olgu sunumlarının Giriş ve Tartışma kısımları kısa-öz
olmalı, Özet kısmı tek paragraf olacak şekilde hazırlanmalıdır. Bölümlendirilmiş
özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı 20’yi geçmemelidir.
19. Kısa rapor, ilgili alanda önemli katkısı olabilecek araştırma verilerini kısa ve öz
olacak şekilde içermelidir. Kısa raporun maksimum uzunluğu 1500 kelime
olmalıdır. Kısa raporlarda Türkçe ve İngilizce başlık, tek paragraf olacak şekilde
Türkçe ve İngilizce özet, Türkçe ve İngilizce olmak üzere 2-5 adet anahtar
kelime yer almalıdır. Kısa raporlarda en fazla iki tablo ve bir şekil/grafik/resim
bulunmalıdır. Bölümlendirilmiş özet hazırlanmasına gerek yoktur. Kaynak sayısı
10 ile sınırlı olmalıdır.
20. Editöre mektup bölümü, dergide daha önce yayınlanmış yazılara eleştiri
getirmek ve katkı sağlamak amacıyla oluşturulduğundan kısa-öz olmalı, 1000
kelimeyi geçmemeli, özet içermemeli ve kaynakları 10 ile sınırlı olmalıdır.
21. Klinik görünüm bölümünde, nörolojide sık rastlanan klinik tabloların görüntüleri
yayınlanır. Klinik görünüm yazılarında başlık en fazla sekiz kelime olmalıdır.
Klinik görünüm altındaki yazı 150 kelimeyi geçmemeli, hastanın öyküsü, fizik
inceleme ve laboratuvar bulguları, klinik seyir, uygulandıysa tedaviye yanıt ve
hastanın son durumu kısaca özetlenmelidir. Görünüm üzerinde yapılan tüm
işaretlemeler alt yazıda tanımlanmalı ve açıklanmalıdır.
22. Tablolar, şekil, grafik ve resimler metin içinde atıfta bulunulan sıraya göre
numaralandırılmalıdır. Tablolar, şekil, grafik ve resimlerin metin içindeki yerleri
belirtilmelidir.
23. Her tablo ayrı bir sayfaya çift aralıklı şekilde hazırlanmış olmalıdır. Her bir tabloya
kısa bir başlık verilmelidir. Açıklamalar başlıkta değil, dipnotlarda yapılmalıdır.
Dipnotlarda standart olmayan tüm kısaltmalar açıklanmalıdır. Dipnotlar için
sırasıyla şu semboller kullanılmalıdır: (*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡). Metin içinde her
tabloya atıfta bulunulduğuna emin olunmalıdır.
A-III
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
YAZIM KURALLARI
24. Şekiller ve grafikler profesyonel olarak çizilmeli veya fotoğraflanmalı, dijital olarak
kaydedilirken fotoğraf kalitesinde olmalıdır. Şekiller ve grafiklerin JPEG ya da
GIF formatında yüksek çözünürlükte görüntü oluşturacak biçimlerde elektronik
dosyaları gönderilmeli ve göndermeden önce bu dosyaların görüntü kaliteleri
bilgisayar ekranında kontrol edilmelidir.
25. Röntgen, BT, MRG filmleri ve diğer tanısal görüntülemeler ve patolojik örneklerin
fotoğrafları genelde 127-173 mm boyutlarında yüksek kalitede gönderilmelidir.
Resimlerin üzerindeki harfler, sayılar ve semboller açık ve tüm makalede eşit,
yayın için küçültüldüklerinde bile okunabilecek boyutlarda olmalıdır. Resimler
mümkün olduğunca tek başlarına anlaşılabilir olmalıdır. Eğer hasta(lar)nın
fotoğrafı kullanılacaksa, ya hasta(lar) fotoğraftan tanınmamalı ya da hasta(lar)
veya yasal olarak hasta(lar)dan sorumlu yakınından yazılı izin alınmalıdır.
26. Ayrı bir sayfadan başlayarak şekiller, grafikler ve resimler için alt yazılar ve
dipnotlar çift aralıklı olarak ve numaralar ile hangi şekle karşı geldikleri belirtilerek
yazılmalıdır. Semboller, oklar, sayılar ya da harfler şeklin parçalarını belirtmek
için kullanıldığında, dipnotlarda her biri açıkça tanımlanmalıdır.
27. Makale yazarları; eğer makalede daha önce yayınlanmış; alıntı yazı, tablo, şekil,
grafik, resim vb. varsa, yayın hakkı sahibi ve yazarlardan yazılı izin almak ve bunu
belirtmek durumundadır.
28. Kaynak Yazımı
- Henüz yayınlanmamış veriler ve çalışmalar kaynaklar bölümünde yer
almamalıdır. Bunlara metin içerisinde “isim(ler), yayınlanmamış veri, yıl”
şeklinde yer verilmelidir.
- Kaynak numaraları metinde cümle sonunda parantez içinde belirtilmeli, metin
sonunda eser içindeki geçiş sırasına göre numaralandırılmalıdır. Dergi isimleri
“Index Medicus” ve “Ulakbim/Türk Tıp Dizini”ne göre kısaltılmalıdır. Kaynakların
yazılımı aşağıdaki örneklere uygun olmalıdır.
Kaynak bir dergi ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i (Tüm yazarlar yazılmalıdır). Makalenin
başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.
nih.gov/ sites/entrez/query. fcgi?db= nlmcatalog). Yıl;Cilt:İlk sayfa numarasıSon sayfa numarası.
Örnek: Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type
1 diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45.
Kaynak bir dergi eki ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Makalenin başlığı. Derginin Index
Medicus’a uygun kısaltılmış ismi (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/sites /entrez/
qu-ery.fcgi?db=nlmcatalog). Yıl;Cilt(Suppl Ek sayısı):ilk sayfa numarası-Son
sayfa numarası.
Örnek: Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39
(Suppl 2):65-69.
Kaynak bir kitap ise;
Yazar(lar)ın soyadı adının başharf(ler)i. Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu. Basım
yeri: Basımevi, Basım Yılı.
Örnek: Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th
ed. New York: McGraw-Hill, 2005.
Kaynak kitaptan bir bölüm ise;
Bölüm yazar(lar)ının soyadı adının başharf(ler)i. Bölüm başlığı. In: Editör(ler)in
soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın adı. Kaçıncı baskı olduğu.
Basım yeri: Yayınevi, Baskı yılı:Bölümün ilk sayfa numarası-son sayfa numarası.
Örnek: Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds).
Autoimmune Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University
Press, 1995:89-154.
Kaynak toplantıda sunulan bir makale ise;
başlığı. Varsa In: Editör(ler)in soyadı adının başharf(ler)i (ed) veya (eds). Kitabın
adı. Toplantının adı; Tarihi; Toplantının yapıldığı şehrin adı, Toplantının yapıldığı
ülkenin adı. Yayınevi; Yıl. Sayfa numaraları.
Örnek: Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and
security in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff
O (eds). MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical
Informatics; 1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p.
1561-1565.
Kaynak elektronik olarak yayınlanan bir dergi ise;
başlığı. Derginin Index Medicus’a uygun kısaltılmış ismi Yıl;Cilt(Sayı). Available
from: URL adresi. Erişim tarihi: Gün.Ay.Yıl.
Örnek: Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect
Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.
htm. Accessed date:25.12.1999.
Kaynak bir web sitesi ise;
Web sitesinin adı. Erişim tarihi. Available from: Web sitesinin adresi.
World Health Organization (WHO). Erişim tarihi: 9 Temmuz 2008. Available
from: http://www.who.int
Kaynak tez ise;
Yazarın soyadı adının başharfi. Tezin başlığı (tez). Tezin yapıldığı şehir adı:
Üniversite adı (üniversite ise); Yılı.
Örnek: Kanpolat Y. Trigeminal Gangliona Deneysel Perkütan Giriş ve Radyofrekans Termik Lezyonun Histopatolojik Değerlendirilmesi (Doçentlik Tezi).
Ankara: Ankara Üniversitesi; 1978.
29.Yayınlanan yazıların bilimsel ve hukuki sorumluluğu yazarlarına aittir.
Yazılardaki düşünce ve öneriler ile kaynakların doğruluğu tümüyle yazarların
sorumluluğundadır. Yayınlanmak üzere kabul edilen yazıların her türlü yayın
hakkı Türk Nöroloji Derneğine aittir. Yazı yayına kabul edildikten sonra yazışma
adresindeki yazarın e-postasına gönderilecek olan “Telif Hakkı Devir Formu”
doldurulup tüm yazarlar tarafından imzalanarak e-posta yolu ile [email protected]
adresi veya 0312 431 60 90 numaraya faks aracılığıyla gönderilmelidir.
30. Yazarlara telif ücreti ödenmemektedir.
31. Kaynak Gösterme
Turk J Neurol
32. Telif Hakları
Türk Nöroloji Dergisi Yazım Kurallarının telif hakları Galenos Yayınevi ve Türk
NörolojiDerneğine ait olup tüm hakları saklıdır.
Türk Nöroloji Dergisinde yayınlanan yazılar, resim, şekil, grafik ve tablolar Türk
Nöroloji Derneğinin yazılı izni olmadan kısmen veya tamamen çoğaltıla- maz,
belli bir sistemde arşivlenemez, reklam ya da tanıtım amaçlı materyallerde
kullanılamaz. Bilimsel makalelerde kaynak gösterilmek şartı ile alıntı yapılabilir.
Dergide yayınlanan reklamların içeriğinden ilgili firmalar sorumludur. Türk
Nöroloji Dergisine “online” olarak erişim serbesttir ve dergi içeriğine www.tjn.
org.tr adresinden ulaşılabilir.
İletişim
Murat Kürtüncü (Editör)
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nöroloji Anabilim Dalı Çapa, 34093 İstanbul-Türkiye
E-posta : [email protected]
A-IV
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
1. Turkish Journal of Neurology is a periodical journal of the Turkish Neurological
Society and is published quarterly.
2. The publishing languages are Turkish and English. All manuscripts should comply
with the Turkish Language Institution dictionary and the Turkish Language Writing
Guide book (http://tdk.org.tr). Anatomic terminology should be based on Latin
nomenclature. Medical terms, in daily use, should be written according to Turkish
spelling rules. The words required to be written in their original language by the
author are written within quotation marks.
3. All manuscripts should comply with “Uniform Requirements for Manuscripts
Submitted to Biomedical Journals” produced and updated by the International
Committee of Medical Journals Editors (www.icmje.org).
4. Turkish Journal of Neurology executes compliance with the Declaration of
Helsinki Principles (http://www.wma.net/en/30publications/10policies/ b3/
index.html). All manuscripts concerning human subjects must contain a
statement in the “Materials and Methods/Patients and Methods” section,
indicating that the study was approved by the Institutional Review Board. There
should also be a statement of declaration about informed consent obtained
from research subjects, and it should be placed in the “Materials and Methods/
Patients and Methods” section. All manuscripts dealing with animal subjects must
contain a statement indicating that the study was performed according to “The
Guide for the Care and Use of Laboratory Animals” (www.nap.edu/catalog/5140.
html) with the approval of the Institutional Review Board, in the “Materials and
Methods” section. The Editor may ask for a copy of the approval document.
5. The editor has the right to reject, to require additional revision or to revise the
format of manuscripts which do not follow the rules.
6. Submitted papers are reviewed by the editor, the editorial board, and at
least two reviewers. The editor and editorial board may decide to send the
manuscript to another reviewer. The editor and editorial board is the complete
authority regarding reviewer selection. The reviewers are mainly selected from
an International Advisory Board. The editorial board may decide to send the
manuscript to independent national or international reviewers according to the
subject.
7. The dates of received and accepted of the manuscript are stated in the end of
the manuscript when published in the journal.
8. Manuscript submission should be done online (www.tjn.org.tr). The manuscript
text should be written in Verdana font, 10 point-type, double-spaced with 2
cm margins on the left and right sides. The article should be prepared in IBM
compatible programs (Microsoft Windows, Word 98). The pages should be
arranged in numerical order beginning from the initial page, and the numbers
should be at the bottom right corner of every page. The main text should not
contain any information regarding author(s)’s name and affiliation.
9. The author and the co-authors should sign a cover letter declaring acception of
full responsibility for the accuracy of all contents in accordance with the order
of authors. They should also declare that the manuscript is an original work that
has not been previously published, and is not currently submitted to any other
publication. The cover letter should include contributions and responsibilities of
each author, and whether there is a conflict of interest regarding manuscript. If
there is no conflict of interest it should also be stated. In case of any financial
contributions, the sponsors should also be denoted in a cover letter. The cover
letter may be sent by fax to +90 312 431 60 90 or its scanned copy may be
sent by e-mail ([email protected]) concurrently with manuscript submission.
12. Title page of the manuscript should include Title (Turkish and English), running
title (Turkish and English, not more than 40 characters including spaces,
Author(s), Institution(s) and Address for Correspondence with e-mail address,
fax and phone numbers. Authors should indicate on this page whether the study
has been presented previously as an abstract in any congress or symposium.
13. Abstracts should be prepared in Turkish and English for all manuscript except
“Letters to the Editor” and “Images in Clinical Neurology”. Abbreviations should
be avoided in abstracts. References, tables and citations should not be used.
14. At the end of the abstract, at least 3, at most 5 keywords in both languages
are included. Keywords must be written in appropriate quality and standard
terminology. Turkish keywords should be chosen from among “Turkey Science
Terms”. The authors use information web address for http://www.bilimterimleri.
com. “Turkey Science Terms” correspond to the MeSH (Medical Subject
Headings). English keywords should be taken from those recommended by the
US National Library of Medicine’s headings (MeSH) browser list (http://www.
nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html).
15. Research Articles should include; Title, structured abstract (Objective, Materials
and Methods/Patients and Methods, Results and Conclusion, limited to
300 words), and key words in Turkish and English, Introduction, Materials
and Methods/Patients and Methods, Results, Discussion, Study Limitations,
Conclusion, Acknowledgement, and References. Research articles should not
exceed 5000 words and 40 references.
16. Editor’s approval is required before submitting a review article since reviews to
be published are planned by the Editor.
17. The reviews should include; Title, unstructured abstract and key words in Turkish
and English and the main text section. Limit the abstract to 300 words. The
number of references should not exceed 40.
18. Case reports should include; Title, abstract and key words in Turkish and English,
Introduction, Case, Discussion, Study limitations, Conclusion, Acknowledgment,
and References. The sections should be written short excluding the case and an
unstructured abstract should be prepared as one paragraph in Case reports. The
number of references should not exceed 20.
19. Concise independent reports representing a significant contribution in the related
field may be submitted as a Short Communication. The maximum length of a
Short Communication is 1500 words. Short communications should include title,
an unstructured paragraph of abstract and 2-5 key words in Turkish and English.
The main text should include a maximum of one figure and two tables. Number
of references should not exceed 10.
20. The letters to the Editor is for letters that are addressing issues or exchanging
views on topics arising from published articles. It should not exceed 1000 words
and not include an abstract. The number of references should not exceed 10.
22. Figures and tables should be numbered according to the sequence of referral
within the text. Each item should be cited in text.
23. Each table should be prepared with double spacing on a separate page. Tables
should have a brief title. Authors should place explanatory matter in footnotes not
in the heading. Explanations should be made for all nonstandard abbreviations in
footnotes. The following symbols should be used for abbreviations, in sequence:
*,†,‡,§,||,¶,**,††,‡‡. Each table should be cited in text.
10. All the entities that provide contribution to the technical content, data collection
and analysis, writing, revision etc. of the manuscript and yet do not meet the
criteria to be an author should be mentioned in the acknowledgement part.
24. Figures should be either professionally drawn or photographed, and these items
submitted as photographic-quality digital images. Electronic files of figures should
be sent in a format (for example, JPEG or GIF) that will produce high-quality
images in the Web version of the journal. Authors should review the images of
such files on a computer screen before submitting them to be sure they meet
their own quality standards.
11.Abbreviations should be internationally accepted and should be defined
accordingly in the text in parenthesis when first mentioned and used in the text.
25. X-ray films, scans and other diagnostic images, as well as pictures of pathology
specimens should be sent as sharp, glossy, black-and-white or color photographic
A-V
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
INSTRUCTIONS TO THE AUTHORS
images, usually in dimensions of 127 x 173 mm. Letters, numbers, and symbols
on figures should be clear and consistent throughout, and large enough to
remain legible when the figure is reduced for publication. Figures should be
made as self-explanatory as possible. For recognizable photographs of human
beings, signed releases of the patient or of his/her legal representative should
be enclosed; otherwise, patient names or eyes must be blocked out to prevent
identification.
Bengtsson S, Solheim BG. Enforcement of data protection, privacy and security
in medical informatics. In: Lun KC, Degoulet P, Piemme TE, Reinhoff O, editors.
MEDINFO 92. Proceedings of the 7th World Congress on Medical Informatics;
1992 Sep 6-10; Geneva, Switzerland. North-Holland; 1992. p. 1561-1565.
Journal published electronically;
26.Type or print out legends for illustrations using double spacing, starting on a
separate page, with Arabic numerals corresponding to the illustrations. When
symbols, arrows, numbers or letters are used to identify parts of illustrations,
identify and explain each one clearly in the legend.
The names of the authors, title of article, abbreviated title of journal, year of
publication, numbers of the volume, numbers of the issue in brackets, URL
address of the web site, access date.
27. When the author(s) has used a figure or table from another source, permission
of the author and publisher must be obtained, the necessary printing permission
document must be provided and the source referred to in the text.
Morse SS. Factors in the emergence of infectious disease. Emerg Infect
Dis 1995;1(1). Available from: URL:http://www/cdc/gov/ncidoc/EID/eid.htm.
Accessed date: 25.12.1999.
Web site;
The name of the web site. Accessed date. Available from: Address of the web
site.
World Health Organization (WHO). Accessed date: 2008 Jul 9. Available from:
http://www.who.int
28.References
- Data and manuscript that have not yet been yet published should not be cited
as reference. These should be stated in the main text as “author(s), unpublished
data, year”.
- References should be numbered consecutively in the order in which they are
mentioned in the text. Identify references in the text, tables and legends at the
end of the sentences as superscript. List all authors should be. Journal names
should be abbreviated as listed in “Index Medicus” or in “ULAK- BIM/Turkish
Medical Index”. Note the following examples:
Thesis;
The names of the authors, title of the thesis, city, university or institution,
year. Kanpolat Y. Experimental percutanous access to trigemineal ganglia and
hystopathologic evaluation of radiofrequence termic lesion (Associated Professor
Thesis). Ankara: Ankara University; 1978.
Supplement;
29. Scientific and legal responsibilities pertaining to the paper belong to the authors.
The ideas and recommendations mentioned in the articles and accuracy of
references are the responsibility of the authors. The owner of copyright of the
accepted manuscript is the Turkish Neurology Society. After acceptance of the
manuscript, a copyright transfer form is sent to the author of correspondence by
e-mail and required to be signed and returned by e-mail ([email protected]) or
fax (+90 312 431 60 90).
30. There is no royalty payment to the authors.
Journal Articles;
publication, numbers of the volume and relevant page numbers of the article.
Wertman E, Zilber N, Abramsky O. An association between MS and type 1
diabetes mellitus. J Neurol 1992;239:43-45.
publication, numbers of the volume, numbers of supplement in bracket and
relevant page numbers of the article.
Wasylenski DA. The cost of schizophrenia. Can J Psychiatry 1994;39(Suppl 2):
65-69.
Book;
The names of the authors, title of book, numbers of the volume, city, publisher,
year of publication.
Ropper AH, Brown RH. Adams and Victor’s Principles of Neurology. 8th ed. New
York: McGraw-Hill, 2005.
31.Citation
Publication rights of Instructions to Authors of Turkish Journal of Neurology
belong to the Galenos Yayinevi and the Turkish Neurological Society (All rights
reserved).
Manuscripts, figures and tables published in the Turkish Journal of Neurology
may not be reproduced, archived in a retrieval system or used for advertising
purposes without the prior written permission from the Turkish Neurological
Society. Quotations may be used in scientific articles but they must be referred.
The content of the advertisements published belong to the related company.
All contents are available free of charge without restrictions from the journal’s
website at: www.tjn.org.tr
Book Chapter;
The names of the authors, title of article, editors, title of book, numbers of the
volume and issue if existing, city, publisher, year of publication and relevant page
numbers of the article.
Pender MP. Multiple sclerosis. In: Pender MP, McCombe PA (eds). Autoimmune
Neurological Diseases. 3rd ed. Cambridge: Cambridge University Press, 1995:89-154.
Congress presentation;
The names of the authors, title of presentation, editors (if available), title of
congress book, title of the congress, date of the congress, city, country, publisher,
year, relevant page numbers.
Turk J Neurol
32. Publication rights
Contact
Murat Kürtüncü (Editor)
İstanbul University Faculty of Medicine
Department of Neurology
İstanbul, 34093, Turkey
E-mail: [email protected]
A-VI
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
İÇİNDEKİLER/CONTENTS
Bakış Açıları/Perspectives
40 42 Nörologlar Girişimsel Nöroanjiyografi Yapabilmelidir
Neurologists may Perform Interventional Neuroangiography
Reha Tolun
Diagnostic and Interventional Neuroradiology: Who Should Do and How?
Civan Işlak
Derlemeler/Reviews
44 51 Migren ve Beslenme İlişkisi
The Relationship between Migraine and Nutrition
Ayçıl Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun
Intraoperative Neuromonitoring
Kubilay Varlı
Özgün Araştırmalar/Research Articles
55 60 67 Correlation of Electromyography and Magnetic Resonance Imaging Findings in the Diagnosis of Suspected Radiculopathy
Şüpheli Radikülopati Tanısında Elektromiyografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme Bulgularının Korelasyonu
Yıldız Arslan, Ebru Yaşar, Yaşar Zorlu
Absans Status Epileptikusu Olan Hastalarda Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulgularının Araştırılması
Investigation of Magnetic Resonance Spectroscopy Findings in Patients with Absence Status Epilepticus
Zeynep Aydın Özemir, Betül Baykan, Ebru Nur Vanlı Yavuz, Serra Sencer
Hipokampal Skleroz Olgularında Olağan Dışı Epileptik Aktivitelerin Araştırılması
Investigation of Patients with Hippocampal Sclerosis Associated with Unusual Epileptic Activities
Ebru Nur Vanlı Yavuz, Hakan Yener, Zeynep Aydın Özemir, Nerses Bebek, Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit, Betül Baykan
73 Hiperemezis Gravidarum ve Serebral Elektrofizyoloji: Elektroensefalografi Sinyal İşleme Yöntemi ile Serebral Lokalizasyon Belirleme
Hyperemesis Gravidarum and Cerebral Electrophysiology Determination of Cerebral Localization through Electroencephalography Signal Processing
Hakan Ahmet Ekmekçi, Arzu Setenay Yılmaz, Muhammet Üsame Öziç, Yüksel Özbay, Özlem Seçil Kerimoğlu, Çetin Çelik, Şerefnur Öztürk
80 84 Olgu Sunumları/Case Reports
Hipergliseminin Tetiklediği Serebral Vasküler Malformasyona Bağlı Hemiballizm ve Hemikore: Olgu Sunumu
Hemichorea and Hemiballismus Associated with Cerebral Vascular Malformation Induced by Hyperglycemia: Case Report
Ferda Selçuk, Mine Hayriye Sorgun, Süha Akpınar
Progresif Miyoklonik Epilepsi ve NEU1 Mutasyonu: Farklı Bir Fenotipik Olgu
Progressive Myoclonic Epilepsy and NEU1 Mutation: A Different Phenotypic Case
Ebru Nur Vanlı Yavuz, Güneş Altıokka, Zeliha Matur, Mikko Muona, Nerses Bebek, Candan Gürses, Anna Elina Lehesjoki, Ayşen Gökyiğit, Betül Baykan
A-VII
Türk
NÖROLOJİ
Dergisi
İÇİNDEKİLER/CONTENTS
Klinik Görünümler/Images in Clinical Neurology
88 Dirençli Kusma ve Hıçkırıkla Başlayan Bir Nöromiyelitis Optika Olgusu: Area Postrema Sendromu
A Case of Neuromyelitis Optica Presenting with Intractable Hiccups and Vomiting:
Area Postrema Syndrome
Derya Kaya, Egemen İdiman, Fethi İdiman, Onur Bulut, Nuri Karabay
90 92 Spinal Astrositomda Kistik Lezyonlar
Cystic Lesions in Spinal Astrocytoma
Intracranial Hematoma in Herpes Simplex Encephalitis: A Rare Complication
Herpes Simpleks Ensefalitinde İntrakranyal Hematom: Nadir Bir Komplikasyon
Özlem Ethemoğlu, Mehmet Fırat, Kadri Burak Ethemoğlu, Mehtap Kocatürk
Nörolojide Öne Çıkanlar/Frontiers in Neurology
94 95 Periyodik Paralizilerde Onaylanmış Bir Tedavi Seçeneği: Diklorfenamid
An Approved Treatment in Periodic Paralyses: Diclorphenamide
Mine Sezgin
Klopidogrelin Atrial Septal Defekt Kapatılması Sonrası Ortaya Çıkan Migren Atakları Üzerine Etkisi var mı?
Does Clopidogrel have an Effect on Migraine Attacks that Emerge after Closure of Atrial Septal Defects?
97 Kongre ve Toplantılardan İzlenimler/Meeting Highlights
A-VIII
DOI:10.4274/tnd.04378
Turk J Neurol 2016;22:40-41
Bakış Açısı / Perspective
Nörologlar Girişimsel Nöroanjiyografi Yapabilmelidir
Neurologists may Perform Interventional Neuroangiography
Reha Tolun
Memorial Hizmet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İnme Akut Tedavi Ünitesi, İstanbul, Türkiye
Nörologlar
Yapabilmelidir
Girişimsel
Nöroanjiyografi
Kesinlikle “Evet”. Bu net yanıtın dayanağı çok sağlam. 2015
yılı tıp dünyasında önemli bir gelişmeye tanık oldu. Büyük
damar tıkanmasına bağlı akut iskemik inme standart tedavisinin
endovasküler rekanalizasyon (trombektomi/tromboaspirasyon)
olması gerektiği, sonuçları 2015'de yayınlanan 7 randomize
çalışma ile sınıf 1A olarak kanıtlandı. Bu gelişmenin doğal sonucu
olarak Şubat 2016'da 12 uluslararası multidisipliner nörogirişimsel
derneğin Uzlaşma Belgesi'nde (consensus document) belirtilen
endovasküler iskemik inme tedavisi uygulayacakların eğitim
kılavuzu hem zaman olarak 8 uluslararası dergide yayınlandı
(1). Bu yazının sonunda akut iskemik inme tedavisini, organize
ve etkin bir ortamda uygulayacak iyi yetişmiş nörogirişimcilere
gereksinim bulunduğu belirtiliyordu. En iyi hasta sonuçları için
bu uygulayıcıların nörobilim alt yapısına sahip olmaları ve özverili
bir nörogirişimci eğitimi almaları gerektiği vurgulanıyordu.
Yakın dönemdeki bir meta-analizde akut iskemik inmede
trombektomilerin büyük çoğunluğunun girişimsel nöroradyolog,
endovasküler nöroşirürjiyen veya girişimsel nörolog gibi
deneyimli nörogirişimselciler tarafından uygulandığını gösterdi
(2). Uygulama alanında vasküler nöroloji uzmanlığı ve nöro-kritik
bakım alt yapısı bulunmasının iyi hasta sonuçları için öneminin
açık olduğu belirtiliyordu.
“Evet” yanıtı başka bir bakış açısıyla da desteklenebilir.
Bir analojiyle, girişimsel nöroloğu girişimsel kardiyoloğa
benzetebiliriz. Kalp hastalıkları uzmanı girişimsel kardiyoloğun
bir iskemik kalp hastasının ekokardiyografi gibi tetkiklerini
yapması, medikal tedavisini düzenlemesi, takibini yapması ve
gerektiğinde girişimsel koroner anjiyografisini uygulaması ne
kadar doğalsa, beyin hastalıkları uzmanı nöroloğun da benzer
eylemleri gerçekleştirmesi o kadar doğal kabul edilmelidir. Akut
iskemik inme kompleks bir hastalıktır. Başarılı bir endovasküler
tedavi, hastanın öyküsü, klinik muayene bulguları ve
nöroradyolojik verilerinin hızlı ve kapsamlı entegrasyonu sonucu
endovasküler tedavinin yapılandırılmasını gerektirmektedir. İyi
bir klinik sonuç için doğru hasta seçimi ve de girişimsel uzmanlık
vazgeçilmezdir. Bundan anlaşılacağı üzere hem klinik nörobilim,
hem de girişimsel nöroradyoloji formel eğitimi gerekmektedir.
Söz konusu dökümana göre, iskemik inme endovasküler girişim
uzmanlığı eğitimi almak için nöroradyoloji, nöroloji veya
nöroşirürji uzmanı olmak gerekir. Eğitim süresi 2 yıldır. İlk
eğitim yılı klinik nörobilim ve nörogörüntülemeyi içerecektir.
İkinci eğitim yılı (minimum 12 ay) da, yetkin bir girişimsel
nöroradyolog, girişimsel nörolog veya endovasküler nöroşirürjiyen
başkanlığındaki yüksek volümlü bir merkezde iskemik inme
endovasküler tedavisi odaklı “girişimsel nöroradyoloji” eğitimini
kapsayacaktır. Ana uzmanlık eğitimleri süresince iskemik
inmeye odaklanmış klinik nörobilim, diyagnostik nöroradyoloji,
nöroanjiyografi eğitimleri almış olanların bu eğitimleri ilk yıl
süresinden düşülebilecektir. Yukarıda özetlenen çarpıcı yakın
dönem gelişmeleri nörologların, gerekli eğitimi almış olmaları
koşuluyla “girişimsel nöroanjiyografi” yapabilecekleri konusunda
kuşkuya yer bırakmamaktadır.
Kırk beş yıl önce kateter bazlı serebral anjiyografiye başlayan
ve yurtdışı eğitimin ardından girişimsel nöroanjiyografinin
1980’de Türkiye'deki öncülüğünü yapan bir girişimsel nörolog
olarak bu gelişmelerden duyduğum mutluluğun düzeyini tahmin
edeceğinizden eminim. Ancak bir kaygımı da belirtmeme
izin veriniz, lütfen. Kaygım, dünyada nörologlara açılmış
bulunan “girişimsel nöroanjiyografi” kapısından geçerken,
aynı alanda çalışacak girişimsel nöroradyolog ve endovasküler
nöroşirürjiyenlerle bilgi, deneyim ve beceri açısından bir anlamda
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Reha Tolun, Memorial Hizmet Hastanesi, Nöroloji Kliniği, İnme Akut Tedavi Ünitesi, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 532 311 33 73 E-posta: [email protected]
Gelifl Tarihi/Received: 23.03.2016 Kabul Tarihi/Accepted: 11.04.2016
40
Reha Tolun; Nörologlar Girişimsel Nöroanjiyografi Yapabilmelidir
rekabet içinde olurken geride kalmaktır. Bu rekabet, doğaldır ki,
bir yer kapmak anlamında değildir. Çoğu kez birlikte bir ekip
olarak çalışılacaktır. İnancım, bir akut iskemik inme hastasının
endovasküler tedavisi sürecinde bir vasküler nörolog (girişimsel
nörolog da olabilir) ve bir nörogirişimselcinin (nöroradyolog,
nöroşirürjiyen veya nörolog) birlikte yer almasının doğru
olduğudur. Girişimsel nörolog, temelinde bir vasküler nörologdur.
Dolayısıyla klinik nörobilim donanımı açısından avantajlıdır. Buna
karşılık manuel manipülasyon deneyim ve becerisi açısındansa
diğer iki disiplin mensubuna oranla dezavantajlıdır. Bu nedenle
minimum 12 ay olan girişimsel nöroanjiyografi eğitim süresi,
eğitim alacağı kurumun hasta volümü de dikkate alınarak, daha
uzun tutulabilmelidir. Nöroanjiyografiye heves duyan bazı genç
nörologların istekleriyle Ocak 2009’da Türk Nöroloji Derneği
(TND) “Nöroradyoloji Bilimsel Çalışma Grubu” kurularak
moderatörlüğü bana verildi. Çalışma grubunun adı 2011’de TND
Girişimsel Nöroloji Bilimsel Çalışma Grubu (GNBÇG) olarak
değiştirildi. Grup, TND Beyin Damar Hastalıkları Bilimsel
Çalışma Grubu, TND Nöro-Yoğun Bakım Bilimsel Çalışma
Grubu ve Türk Beyin Damar Hastalıkları Derneği ilgilileriyle
2013’te, girişimsel nöroanjiyografiyi de kapsayan, 3 yıl eğitim
süreli “Vasküler Nöroloji Yandal Uzmanlığı” önerisini iki dernek
aracılığıyla Sağlık Bakanlığı’na iletti. Bu iki dernek 2015”de
vasküler nöroloji eğitimi verebilecek deneyimli nörologlara
“Vasküler Nöroloji Hekimliği Sertifikası” verdi. Bakanlıktaki
önerinin yakın dönemde sonuçlanmayacağı gerçeği dikkate
alınarak, TND GNBÇG “Diyagnostik Nöroanjiyografi” ve
“Girişimsel Nöroanjiyografi” eğitim kriterlerini belirleyerek TND
web sitesinde yayınladı. Bu kriterler, bu yazıya temel teşkil eden
İskemik İnme Tedavisinde Uluslararası Multidisipliner Derneklerin
Uzlaşı Metni'ndeki eğitim kriterleri dikkate alınarak revize
edildi. İskemik inme tedavisi eğitimini tamamlayan girişimsel
nöroloğun akut iskemik inme trombektomi/tromboaspirasyonun
tedavilerini uygulayabilmenin yanı sıra, başta karotis olmak üzere
serviko-serebral stent/anjiyoplasti uygulamaları yapabilmesi de
doğaldır. Bu eğitimi tamamlayan girişimsel nörolog, ek eğitim
almak koşuluyla, anevrizma, arteriovenöz malformasyon ve
tümör embolizasyonları gibi uygulamaları da yapabilmelidir.
Dünyada 2016’da nörologlara yolu net biçimde açılan “Girişimsel
Nöroloji” eğitiminin ülkemizde 2009’da tohumlarının atıldığı
görülmektedir.
Yazımı, bir kez daha, üst düzey bilgi, deneyim ve beceri
gerektiren, ciddi oranda morbidite ve komplikasyon riski
taşıyabilecek, nöroendovasküler girişimlerin uygun merkezlerde,
yetkin uzmanlar aracılığıyla verilen yeterli eğitim alanlarca
uygulanması gerektiğini vurgulayarak bitirmek istiyorum.
Etik
Hakem
Değerlendirmesi:
değerlendirilmiştir.
Editörler
kurulu
tarafından
Kaynaklar
1. Training guidelines for endovascular ischemic stroke intervention: An
international multi-society consensus document EJMINT editorial, 2016:
1607000288 (18th February 2016). http://ine.sagepub.com/content/
early/2016/03/07/1591019916636801.full.pdf
2. Badhiwala JH, Nassiri F, Alhazzani W, Selim MH, Farrokhyar F, Spears J,
Kulkarni AV, Singh S, Alqahtani A, Rochwerg B, Alshahrani M, Murty
NK, Alhazzani A, Yarascavitch B, Reddy K, Zaidat OO, Almenawer SA.
Endovascular thrombectomy for acute ischemic stroke: A meta-analysis.
JAMA 2015;314:1832-1843.
41
DOI:10.4274/tnd.81488
Bakış Açısı / Perspective
Diagnostic and Interventional Neuroradiology: Who Should Do and How?
Civan Işlak
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Tanısal ve Girişimsel Nöroradyoloji: Kimler
Nasıl Yapmalı?
Tıp 19. yüzyıl sonlarında ve 20. yüzyılın ilk yarısında biriken
bilginin yönetilmesi ve hastalara daha doğru tedavi sunabilme
adına farklı alanlara bölünmüştür. Nörolojik bilimler de kaçınılmaz
olarak bu gelişimden etkilenmiş, dahili tıp biliminden nöroloji
doğarken genel cerrahi de içinden beyin cerrahisini çıkarmıştır.
Yalnız ülkemizde değil tüm dünyada değişim bu şekilde olurken
tıp, yöntem bazlı uzmanlaşmadan (cerrahi veya genel dahiliye
gibi) organ ya da sistem temelli uzmanlaşmaya doğru bir değişim
göstermiş, gastroenteroloji gibi kimi alanlarda dahili ve cerrahi
farklılaşma ayrı yapılarda olurken göz veya kulak burun boğaz
gibi kimi alanlarda tüm uzmanlaşma cerrahi uzmanlaşmanın
içerisinde kalmıştır. Nörolojik bilimler alanında uzmanlaşma
alanın hem dahili tarafının büyüklüğü hem de cerrahi konseptinin
diğer cerrahilerden farklı olması nedeni ile nöroloji ve nöroşirurji
alanlarına evrilmiştir. Nörolojik bilimler alanında tanısal
incelemelerde son derece etkin yöntemlerin kullanıma girmesi
özelliklede morfolojik görüntülemenin yanı sıra metabolik ve
parametrik görüntülemelerin rutin kullanımın bir parçası haline
gelmesi radyoloji içerisinde nöroradyolojinin ayrı bir üst alan olarak
doğmasına neden olmuştur. Bu durum seksenli yılların ikinci
yarısında başlayan ve öncelikle nörovasküler hastalıkların minimal
invaziv yöntemlerle tedavisinin yapıldığı görüntüleme eşliğindeki
endovasküler yöntemlerdeki baş döndürücü gelişmeler ile tanısal
nöroradyolojinin yanına tedavi edici nöroradyolojinin de girmesi
ile daha da kompleks bir hale gelmiştir. Nörolojik bilimlerdeki
bu parçalı yapılanma temel bilimlerdeki nörobilimin de klinik
bilimlerden ayrı olarak yapılandığı göz önüne alındığında oldukça
kaotik ve farklı bir duruma doğru yönelmiştir. Kıta Avrupası'nda
nöroradyoloji radyoloji üst uzmanlık alanı olarak gelişirken Kuzey
Amerika ve Asya’da tanısal ve tedavi edici yöntemler bölünmüş,
tanısal nöroradyoloji radyoloji pratiğinde kalırken endovasküler
tedaviler Kuzey Amerika’da beyin cerrahisi ve radyoloji arasına
kalırken Asya’da beyin cerrahisinin bir kolu olarak gelişmiştir.
Dünyada durum bu şekilde evrilirken ülkemizde de tanısal ve
girişimsel (endovasküler) nöroradyoloji bir radyoloji alanı olarak
gelişmiş 1990’lı yıllarda değişik üniversitelerde nöroradyoloji
bilim dalları oluşturulmuştur. Bu dönemde bazı nöroloji
kliniklerinde de özellikle anjiografik işlemlerde aktivite devam
etmiş, ancak beyin cerrahisinde endovasküler yöntemlere ilgi
düşük düzeyde olmuştur. Uluslararası Subaraknoid Anevrizma
çalışmaları gibi kimi çalışmalar endovasküler tedavileri özellikle
anevrizma tedavisinde rutine sokmasından sonra beyin cerrahları
da girişimsel işlemlere ilgi duymaya başlamıştır.
Günümüzde ülkemizde tanısal nöroradyoloji, radyoloji alanı
olarak durmaktadır. Girişimsel nöroradyolojik işlemlerde ise
durum farklıdır. Yıllardır uğraşılmasına karşın, herhangi bir
yasal düzenleme yapılmamış olması nedeniyle farklı uzmanlık
alanlarınca farklı seviyelerde girişimsel işlemler yapılmakta ya da
yapılmaya çalışılmaktadır. Ülkemizin 2000’li yılların başından
itibaren girişimsel nöroradyolojik işlemlerde dünyada öncü
konuma gelmesini bu konuda eğitim almış radyologlar sağlamıştır.
Günümüzde de girişimsel nöroradyoloji, nöroendovasküler
tedavi konusunda yapılan iki büyük çalıştaydan birisi ülkemiz
nöroradyoloji camiasınca yapılmaktadır. Bu aktivitenin yanı sıra
bazı nöroloji ve nöroşirurji bölümlerince de bu işlemler yapılmaya
çalışılmaktadır.
Ülkemizdeki durumun bu şekilde saptanmasından sonra
yanıtı aranan "Nöroradyolojik girişimleri kimler, nasıl yapmalı?"
sorusunun karşılığı netleşmektedir. Temel amacı hastaların
sağlığını korumak ve var olan hastalıklarını iyileştirmek olan
tababet sanatının temel etik değerlerine göre “nöroradyolojik
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Civan Işlak, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Tel.: +90 212 414 30 00-22727 E-posta: [email protected]
42
Civan Işlak; Tanısal ve Girişimsel Nöroradyoloji: Kimler Nasıl Yapmalı?
girişimsel işlemleri bu konuda formel eğitim alan hekimler
yapmalıdır” cevabı konusunda bir tartışma olabileceği kabul dahi
edilemez. Bu nedenle "see one, do one, and teach one" biçimindeki
eğitimlere ve bu şekilde "eğitilenlerin" işlem yaparak hasta
sağlığını kabul edilemez risklere atmasına karşı çıkılması hekimlik
etiği gereğidir. Bu temel gerçek üzerinde anlaşılmasının ardından
gelecek olan "Formel eğitimi nereleri verecek ya da kimler alacak?"
sorularını sağlıklı olarak tartışabilmemizi sağlayacaktır. İnsanın
var olduğu her alanda olduğu gibi tababet alanında da otokontrol,
hastaya sunulan sağlık hizmetinin kalitesi ve üretilen bilginin
güvenilirliği konusunda mutlak bir gerekliliktir. Böylelikle aynı
alanda sağlık hizmeti ve bilgi üreten hekimler son zamanların
moda deyimi ile "check and balance" aracılığı ile kendilerini ve
birbirlerini kontrol edecekler ve günümüz tıbbının tüm dünyadaki
hastalığı olan "self referral" sorunu yaşanmayacaktır. Konu böyle
algılandığında nöroradyolojinin hem tanısal hem de girişimsel
bölümleri ile nörolojik bilimler içerisinde dahili (nöroloji) ve cerrahi
(nöroşirurji) nörobilim komponentleri gibi ayrı bir alan olarak
var olması gerekecek aktivitelerin değişik alanlar altında parça
parça yapılması yukarıda anlatılan ve engellenmeye çalışılan tüm
sorunları kaçınılmaz olarak üretecektir. “Nöroradyolojik işlemler
formel eğitim almış kişiler tarafından yapılmalıdır” temel doğrusu
üzerinden acilen yapılması gereken şey bu alana hangi bölümlerden
hekim alınabileceğinin (nöroloji, nöroşirurji ve radyoloji) ve bu
hekimlerin hangi sürelerce nerelerde eğitim alabileceklerinin
belirlenmesidir. Bu belirlemelerin ardından lojistik olarak ayrı
bir nöroradyoloji alanı oluşturulması veya tanısal ve girişimsel
nöroradyolojinin hangi alan altında bulundurulacağına karar
verilmelidir. Farklı alanlardan nöroradyoloji alanına gelerek
eğitim alan hekimlerin temel alanları ile ilişkileri kesilerek sadece
nöroradyoloji alanında çalışmaları sağlanmalıdır.
Son söz; nörolog, beyin cerrahı veya radyolog olmak
nörogirişim için yetmez. Ülkemizde sıkça görmeye başladığımız
yanlış uygulamaların önlenmesi için eğitim şarttır ve formel
eğitimi olmayanların nörogirişim yapması engellenmelidir.
Etik
Hakem
Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
tarafından
43
DOI:10.4274/tnd.37132
Derleme / Review
Migren ve Beslenme İlişkisi
The Relationship between Migraine and Nutrition
Ayçıl Özturan1, Nevin Şanlıer1, Özlem Coşkun2
1Gazi
Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara, Türkiye
2Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz
Migren, binlerce yıldan beri bilinen bir hastalık olup nörolojik, gastrointestinal ve otonom değişikliklerin eşlik ettiği bir baş ağrısıdır. Migrenin görülme
sıklığının artmasıyla birlikte migren tetikleyici faktörlerin rolü ve özellikle tetikleyici besinler daha fazla tartışılır hale gelmiştir. Bazı migrenli hastalar baş ağrısı
ataklarının nedensiz bir şekilde başladığını ifade etmektedirler. Ancak çoğunlukla hormonal değişimler gibi içsel ya da hava değişimi, bazı kokular vs. gibi bir
dışsal tetikleyici ya da tetikleyicilerin birlikteliği ağrıyı başlatabilmektedir. Her hasta bu tetikleyicilere karşı aynı duyarlılıkta olmayabilir. Bazılarında tek bir
faktör öne çıkarken, bazılarında da birkaç faktörü birden ele almak gerekebilmektedir. Stres, çevresel faktörler, kronik hastalıklar, uyku ve beslenme durumu
gibi etkenlerin migren ile ilişkisi bilinmekle birlikte bu etkenlerin mekanizmaları hala net değildir. Çocuklar ve gençler başta olmak üzere migren tipi baş
ağrısı çeken herkeste ağrıyı tetikleyici olarak beslenme durumu ve besinlerin etkisi önemli yer tutmaktadır. Genel olarak migren tetikleyicileri düşünüldüğünde
yapılan çalışmalarda en az bir beslenme kaynaklı tetikleyici öne sürülmekte, diyet açısından en sık bildirilen tetikleyicinin açlık olduğu söylenmektedir. Çikolata,
çay, kahve, peynir, alkolün ise içerdiği bazı spesifik öğeler sebebiyle migrende tetikleyici özellik gösterdiği belirtilmektedir. Yapılan yeni çalışmalarda migren
tedavisinde ek olarak bazı fonksiyonel besinlerin kullanımı da gündeme gelmiştir. Bu nedenle, çalışmada migrenin tetikleyici faktörlerinden besin ve beslenme
ile ilişkisi irdelenmiştir.
Anahtar Kelimeler: Migren hastalıkları, besin, beslenme durumu
Summary
Migraine is a kind of headache accompanied by neurologic, gastrointestinal, and autonomous variations. The roles of factors that trigger migraine, especially
nutrition triggers, have become much more questionable with the increase in the rate of migraine occurrence. Some patients with migraine have stated that
their headache attacks start without any reason. However, inner triggers such as hormonal changes or external triggers such as air exchange, some smells or the
association of both triggers can start the headache. Each patient may not have same sensitivity to these triggers. A single factor might become prominent in
some patients, but more than one factor may need to be required in other patients. Although the connection between migraine and the factors such as stress,
environmental factors, chronic diseases, and nutritional and sleep status has been known, their mechanisms are still not clear. Nutritional status and the effects
of nutrition play an important role being pain triggers in everybody, especially children and young people who suffer from migraine headache. Considering the
migraine triggers generally, it has been suggested in studies that there is at least one nutrition-related trigger and hunger is the most frequently reported trigger in
terms of diet. Moreover it is known that chocolate, tea, coffee, cheese, and alcohol may trigger migraine because of some specific elements within them. In recently
conducted studies, using some functional foods have raised on the treatment of migraine. For this reason, the relationship between migraine and triggering factors
as food and nutrition are examined in this study.
Keywords: Migraine disorders, food, nutritional status
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Nevin Şanlıer, Gazi Üniversitesi Sağlık Bilimleri Fakültesi, Beslenme ve Diyetetik Bölümü, Ankara, Türkiye
44
Özturan ve ark.; Migren ve Beslenme İlişkisi
Giriş
Migren binlerce yıldan beri bilinen bir hastalık olup
nörolojik, gastrointestinal ve otonom değişikliklerin çeşitli
kombinasyonlarda eşlik ettiği birincil, epizodik bir baş ağrısıdır
(1). Dünyada migren 240 milyon bireyi etkilemekte ve bu
bireylerin yaklaşık 1,400’ü her yıl migren atakları geçirmektedir
(2). Migren sıklığının kadınlarda (üreme döneminde) erkeklere
oranla yaklaşık 2 kat daha fazla ve migren atak şiddetinin daha
güçlü olduğu ifade edilmiş (3); İstanbul’da yapılan bir çalışmada
migrenin başlama yaşı kadınlarda yaklaşık 22,7 yıl olarak tespit
edilmiştir (4).
Migren tek bir semptom ya da birkaç semptomdan oluşan ve
tek bir yerde olan bir sorun değildir ve her zaman aynı şekilde
oluşmaz. Aralıklı ve ilerleyici de olabilir (5). Tanısı genellikle
öyküye dayanılarak koyulabilmektedir. İlk baş ağrısı durumunda
nedenler göz önünde bulundurulurken, ağrı durumu kronikleşmeye
başladığında migren sınıflamaları ele alınarak inceleme yapılır (6).
Migrenin tipik özellikleri 4-72 saat sürebilen ve genellikle tek
taraflı orta veya ağır şiddetli olan ve tekrarlayan şekilde görülen
bir baş ağrısı bozukluğu olmasıdır. Genellikle fiziksel aktiviteyle
şiddetlenir, bulantı, ışık ve yüksek sese karşı hassasiyet oluşur
(7,8). Yapılan bir araştırmada sese karşı hassasiyet (%91,3) ve
bulantı (%74,8) en sık belirtilen semptomlar olmuştur. Aynı
çalışmada tetikleyici faktörler de incelenmiş ve en sık bildirilen
tetikleyiciler stres (%81) ve gürültü (%54,5) olmasına rağmen
beslenmeyle ilişkili olarak açlık (%37,2) ve besinlerin de (%5,9)
tetikleyiciler arasında yer aldığı tespit edilmiştir (4).
Migren ve beslenme arasında karmaşık bir ilişki vardır. Besinler
içerdikleri bazı maddelerin vazokonstriktör veya vazodilatör etki
yapmasıyla sinir yollarını etkileyerek ağrı oluşturabilmektedir
(9,10). Migrene ilişkin akut veya önleyici tedaviler olmasına
karşın hastaların tedavisinde beslenme önemli bir parça olarak
görülmektedir. Migren hastasının değerlendirilmesinde tükettiği
besinler sorgulanmakta ve hastanın beslenme günlüğü tutması
sağlanarak atak zamanlarında dikkat edilmesi gereken besinler
belirlenebilmektedir. Yapılan çalışmalarda en az bir beslenme
kaynaklı tetikleyici tespit edilmiş; başlıca öğün atlama, kafein,
süt ürünleri, alkollü içecekler, fermantasyona uğratılmış besinler,
çikolatanın vs. migren tetikleyici etkisinin olabileceği görülmüştür
(9,11). Genel olarak açlık önemli bir tetikleyici olarak yer almakta,
alkol alımının etkisi de özellikle gençlerde öne çıkmaktadır (9,12).
Tiramin, feniletilamin ve histaminin baş ağrısını tetikleyici
mekanizmalarda rol oynadığı düşünüldüğü için bu kimyasalları
içeren peynir, çikolata ve kırmızı şarap gibi besinler de önemli
tetikleyiciler olarak karşımıza çıkmaktadır (13).
Son çalışmalarda işlevsel besinlerin migrenin önlenmesi
ve tedavisinde etkili olabileceği düşünülmektedir. Bu konuda
yapılan çalışma sayısı sınırlı olmakla birlikte magnezyum,
riboflavin, koenzim Q, öksürük otu ve kasımpatının (krizantem)
olumlu etkilerinden bahsedilmektedir (11,14). Magnezyum ve
kasımpatının serotonin reseptör aktivitesini etkilemesi; koenzim
Q ve riboflavinin oksidatif metabolizma üzerindeki etkisi ve
öksürük otunun ise anti-enflamatuvar etki göstermesi yoluyla
migren gelişimini önlemede önemli rol oynadıkları belirtilmiştir
(14). Ayrıca migren tedavisinde eliminasyon diyetlerinin
uygulanması tavsiye edilmiş ve bu tedavinin etkinliği de besin
alerjisinin migren tetikleyicisi olduğu temeline dayandırılmış
olmasına karşın immünoglobulin (Ig) IgE ve IgG ile ilişkili
mekanizmaların rolü hala tartışmalıdır (10,15).
Tetikleyici Faktörler
Bazı migrenli hastalar baş ağrısı ataklarının nedensiz bir
şekilde başladığını ifade etmektedirler. Ancak çoğunlukla
hormonal değişimler gibi içsel ya da hava değişimi, bazı kokular
vs. gibi bir dışsal tetikleyici ya da tetikleyicilerin birlikteliği ağrıyı
başlatabilmektedir. Her migreni olan kişi tetikleyici bu etkenlere
aynı duyarlılıkta olmayabilir. Bazılarında tek bir tetikleyici faktör
ağrıyı başlatabilirken bazılarında da birkaç tanesinin birlikte
olması ağrıyı başlatabilmektedir.
Sık olarak stres, menstrüasyon, az veya fazla uyumak,
öğün atlamak, yorgunluk, hava değişimleri (nem, basınç,
rüzgar), alkol (özellikle şarap, bira), koku (parfüm ya da keskin
kokulu kimyasallar), parlak ışık, sigara dumanı, yüksek rakım,
öksürük, bazı besinler migreni tetikleyebilmektedir (16). Besin
tetikleyicileri olarak ise en sık alkol, çikolata, peynir, kafein,
monosodyum glutamat (MSG), aspartam karşımıza çıkmaktadır
(11). Migren hastalarında çevresel etkiler önemli olduğu kadar
bireysel sorunlar veya kronik hastalıklar, premenstrüel sendrom,
gebelik, hipertansiyon, obezite vs. ağrı tetikleyici faktör
olabilmektedir (17,18,19,20).
Yapılan bir çalışmada auralı ve aurasız migren birlikte
düşünüldüğünde (n=182) sırasıyla stres (%94,5), öğün atlama
(%89), yüksek ses (%87,9), yetersiz uyku (%87,4), yorgunluk
(%86,3), parlak ışık (%79,1), menstrüasyon (%77,3), güçlü koku
(%69,2), hava şartları (%65,4) migreni tetikleyici olarak tespit
edilmiştir. Ancak besin tetikleyicilerinin %79,1 oranında etkili
olduğu saptanmıştır. Ayrıca kadınların beyin tetikleyicilerine
karşı daha hassas olabileceğini düşündürmektedir. Migren
tetikleyicilerinin etkilediği beyin bölgelerinin cinsiyetler arasında
nörotransmitter konsantrasyonu, reseptör uyarılabilirliği veya
hormonal etkileşimleri gibi nedenlere bağlı olarak farklılık
gösteriyor olması olasıdır (21).
İnsülin Direnci ve Obezite Varlığında Migren
Kronik migrenli hastalarda insülin duyarlılığının bozulduğu,
hipertansiyon, diyabet, yüksek kolesterol ve obezitenin yaygın
olarak görüldüğü bildirilmektedir. Ancak migrenin en yüksek
prevelansının morbid obez kadınlarda olduğu bulunmuştur
(17,20).
Migren ve obezite arasındaki ilişki son 10 yılda daha fazla ilgi
çekmeye başlamıştır. Yapılan bir çalışmada baş ağrısı çeşitlerine
sahip hastalar ele alınmış ve bu hastalar beden kitle indeksine
(BKİ) göre 5 gruba ayrılarak (zayıf, normal, şişman, obez, morbid
obez) incelenmiştir. Sonuç olarak migren prevelansı BKİ’ye göre
değişiklik göstermese de obez migren hastalarında epizodik
migrenin kroniğe dönme riskinin daha fazla olduğu tespit
edilmiştir (20).
Baş ağrısı ile obezite ilişkisini inceleyen ilk uzunlamasına
çalışmada, 18-65 yaş aralığındaki 1,192 epizodik baş ağrısı
ve kronik günlük baş ağrısı olan yetişkin birey 11 ay takip
edilmiştir. Epizodik baş ağrısının kronik günlük baş ağrısına
dönüşümünün obez bireylerde obez olmayanlara göre 5 kat daha
yüksek olduğu ifade edilmiştir (22). Başka bir çalışmada da obez
45
bireylerin normal BKİ’ye sahip bireylere oranla %35, morbid obez
bireylerin ise %80 daha fazla baş ağrısı riskine sahip oldukları
bildirilmiştir (23). Aynı zamanda günlük baş ağrısının obezite
ile ilişkili olduğu; ancak obezitenin migrende, gerilim tipi baş
ağrısına göre daha güçlü bir risk faktörü olduğu ifade edilmiştir
(20). Yaşları 18-23 yaş arası değişen 14,000 genç kadından obez
olanlarının obez olmayanlara göre %47’sinde daha fazla baş ağrısı
veya migren olduğu rapor edilmiştir (24). Yapılan bir çalışmada
30,215 bireyden 3,791’inde migren semptomlarının olduğu rapor
edilmiş ve migren prevalansı ile artmış BKİ arasında anlamlı ilişki
bulunmazken, artan vücut ağırlığı ile baş ağrısı görülme sıklığı
ve ağrının şiddeti arasında ilişki olduğu bildirilmiştir (25). Son
yıllarda benzer yaş grupları üzerinde migren ve obezite ilişkisini
inceleyen bir çalışmada ise migren ile obezite arasında ilişki
olduğuna dair veriler gösterilmiştir (26,27).
Adipoz dokudan çeşitli adipositokinler salgılanmaktadır.
Adiponektin, adipositokinlerden biridir. Adipokinlerin en fazla
enflamatuvar özelliklere sahip olduğu belirtilirken, adipokinlerin
enflamatuvar bozuklukları arttırabileceği ifade edilmektedir. Buna
göre yapılan bir çalışmada kadın migren hastalarında başarısız
bir akut tedaviden önce ve sonra adiponektin ve oligomerlerinin
seviyeleri değerlendirilmiş ve hastalarda tedavi sonrasında adipokin
seviyelerinde azalma görülmüş, buna bağlı olarak adipokinlerle
migren arasında ilişki olduğu tespit edilmiştir (28). Ancak migren
ve obezite arasındaki ilişki ve bu ilişkide adipokinlerin rolü ise hala
kesin değildir. Leptin besin alımı ve enerji homeostazında önemli
bir düzenleyici olarak davranan bir adiposit hormondur. Leptin
seviyelerinin düzenli olması obeziteyi önlemeye yardımcıdır.
Epizodik migrenli 61 hasta ve 64 kontrol grubu üzerinde
yapılan bir çalışmada; migrenli hastalarda kontrol grubuna göre
leptin seviyeleri ile BKİ arasında anlamlı ilişki saptanmamıştır.
Yağ kütlesi ve yağ yüzdeleri ise migren hastalarında anlamlı
derecede daha az bulunmuştur. Sonuçta düşük leptin seviyeleri
ve yağ kütlesinin migrenin patogeneziyle ilişkili olabileceği ifade
edilmiştir (29).
Metabolik sendrom (MetS) ile migren ilişkisini inceleyen
çalışmalar sınırlı olmakla birlikte 19,895 bireyin 11,3 yıl
takibi sonucunda, migrenin artan MetS riski ile ilişkili olduğu
gösterilmiştir (30). Gozke ve ark.’nın (31) gerilim tipi baş ağrısı ve
migren ile MetS parametreleri ilişkisini inceledikleri bir çalışmada,
hastaların özellikle hipertansiyon ve hiperlipidemi açısından
takip edilmesi gerektiği öngörülmüş; ancak baş ağrısı tiplerinde
MetS varlığına ilişkin veriye rastlanılmamıştır. Yapılan bir başka
çalışmada MetS’li 210 hastada; MetS'ye aynı zamanda %19,5’inde
migrenin de eşlik ettiği gösterilmiştir. Çalışma sonucunda,
MetS bileşenlerinden olan artan bel çevresi, obezite ve bozulmuş
glukoz metabolizmasının migrenli hastalarda daha sık görüldüğü
bulunmuştur. Bu hastalıkların patogenezinde insülin direncinin
yaygın olması nedeniyle, insülin direncinin MetS’de migren
prevelansının yüksek olmasından sorumlu risk faktörü olabileceğini
belirtmiştir (32). Yapılan bir çalışmada epizodik migren hastası
olan 83, kronik migrenli 83 ve sağlıklı 83 birey incelenmiş,
katılımcıların BKİ, bel çevresi ve kan basıncı ölçümleri yapılmıştır.
Ayrıca açlık glikozu, 2 saatlik 75 g glikozlu oral glukoz tolerans
testi, serum HbA1c, kan lipit profilleri, C-reaktif protein ve
prolaktin düzeylerine bakılmış, insülin direnci ile migren arasında
anlamlı bir ilişki bulunmuş, kronik migrenli kadınların epizodik
migrenlilere göre 3 kat daha fazla insülin direncine sahip olduğu
46
tespit edilmiştir. Ancak migren görülme riski açısından obezite
ve insülin direncinin bir arada olmasının sadece insülin direncinin
olduğu durumlardan daha riskli olduğu saptanmıştır (17).
Son yıllarda, migren ve obezitenin patogenezinde
hipotalamustan salınan iştah metabolizması ile ilişkili
oreksijenik ve anoreksijenik bazı peptidlerin rol oynayabileceği
düşünülmektedir. Migrende iştahta artış, ruh hali ve uyku
sıkıntıları gibi hipotalamik uyarıcılar ve postdromal semptomların
görülmesi bu durumla ilişkilendirildiği gibi migrende
hipotalamustaki zararın hiperfaji ve vücut ağırlığındaki artışa
neden olabileceği de söylenmektedir. Buna ek olarak hipotalamik
peptidler, proteinler ve beslenmeyle ilişkili nörotransmitterler
migren patofizyolojisine katkıda bulunabilir (oreksin, adipokinler
vs.), bu hipotalamik peptidlerin ve proteinlerin salınımının
düzenlenmesi migrende baş ağrısı oluşumunu tetikleyebilir veya
katkı sağlayabilir denilmektedir (26).
Beslenme ile İlişkisi
Tetikleyici Besinler
Çocuklar ve gençler başta olmak üzere migren tipi baş ağrısı
çeken herkeste ağrıyı tetikleyici olarak beslenme durumu ve
besinlerin etkisi çok önemlidir (9). Açlık, alkol, çikolata ve peynir
en sık bildirilen tetikleyicilerdir (Tablo 1) (10). Genel olarak
migren tetikleyicileri düşünüldüğünde yapılan çalışmalarda en az
bir beslenme kaynaklı tetikleyici öne sürülmekte, diyet açısından
en sık bildirilen tetikleyicinin açlık olduğu söylenmektedir.
Çikolata ve alkol de ikinci sırada gelmektedir (12). Gençlerde
alkol alımına başlanması bugünün ergen hastalarında tekrarlayan
baş ağrısında önemli bir potansiyel nedendir (9).
Migren hastaları bazen besin öğelerinden bir ya da birden
fazlasına karşı aşırı hassas olabilirler ve bu durum bazen besin
intoleransı ile ilişkilendirilmektedir. Besin alerjisi testi için
deri testinde pozitif sonuç alınması yaygın olarak kullanılan
bir yöntemdir. Baş ağrısını tetiklediği öne sürülen besinlerin
içerisindeki başlıca kimyasallar MSG, nitrat, nitrit, tiramin,
feniletilamin ve histamin içeren diğer aminlerdir. Tiramin,
özellikle sert ve çedar peynir çeşitlerinde, feniletilamin çikolatada,
oktopamin turunçgillerde ve histamin kırmızı şarap ve birada
bulunmaktadır. Kafein bağımlılığı, aşırı kahve tüketimi de
şiddetli, zonklayıcı baş ağrısı ve migren ile ilişkilendirilmektedir.
Açlık ve öğün atlamada migren hastalarında ağrının nüksetmesinde
bir neden olarak düşünülmektedir (11,13). Alkol tüketiminin
bazı baş ağrısı yaşayan hastalarda tolere edilemediği ve önemli bir
Tablo 1. En sık bildirilen beslenmeye bağlı tetikleyiciler
(10)
Çikolata
Turunçgiller
Süt ürünleri (yoğurt, peynir)
Yağlı ve kızarmış yiyecekler
Çay, kahve, kola
Aspartam
Alkollü içecekler
Gıda boyaları ve katkı maddeleri
tetikleyici olduğu, bu sebeple hastaların alkolden uzak durmaları
önerilmiştir (33). Hazır besinlerde sıklıkla besine renk verme,
botulizmden koruma gibi nedenlerle kullanılan sodyum nitritin
de bazı bireylerde baş ağrısına neden olduğu, bu etkisinin de
nitrik oksit salınımı ve oluşan vazodilatasyonla ilişkili olabileceği
belirtilmektedir. Bu sebeple bu besinlere karşı hassas olan
bireylerin sodyum nitrit, sodyum nitrat, potasyum nitrat ya da
potasyum nitrit içeren besinlerden uzak durmaları önerilmektedir
(11).
Besin tetikleyicileri, serotonin ve norepinefrin salınımını
etkileyerek vazodilatasyon ya da vazokonstriksiyona neden olma
şeklinde veya direkt beyin sapı ve kortikal sinir yollarını uyararak
etkide bulunmaktadır. Bu durumda tedaviye tetikleyici olabilecek
yiyecekler çıkarılarak başlanabilir (9).
Alkol
Alkollü içeceklerin baş ağrısı tetikleyici özelliğinin bilinmesiyle
birlikte hangi tip içkinin içildiğinin de ağrı gelişiminde önemli
olduğu belirtilmektedir. Yapılan çalışmalarda alkollü içeceklerin
baş ağrısı için tetikleyici bir faktör olduğu gösterilmektedir
(8,34,35).
Alkolün migreni tetiklemesinin altında yatan mekanizmanın
kesin olmamakla birlikte bu tetiklemenin etanol, biyojenik aminler
(histamin, tiramin, feniletilamin ve diğerleri), sülfitler, fenolik
flavonoidler, trombositlerden serotonin salınımı ve dehidratasyon
oluşturmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir (33,34).
Alkollü içecekler içinde migren tetikleyicisi olarak özellikle
kırmızı şarap gösterilmekte ve migren olmayan bireylerin
bile şarap içtikten sonra baş ağrısı atakları geçirebildiği
belirtilmektedir. Özellikle mekanizmanın kırmızı şarapta daha
fazla olduğu düşünülen fenolik flavonoid radikaller ve tannin ile
ilişkili olabileceği düşünülmekte, fakat baş ağrısı oluşumunda
beyaz şarap tüketiminin kırmızı şaraptan daha etkili olabileceği
de görüldüğünden şarap ile ilgili kesin bir fikir birliğine
ulaşılamamaktadır (33,35). Diğer yandan kırmızı şarap, viski
ve koyu renkli alkollü içkiler alkol fermantasyonunun doğal
yan ürünleri olup aynı türden maddeleri içermektedir. Cin veya
votka gibi berrak alkollü içkiler ile karşılaştırıldığında alkolden
sonra görülen sabah baş ağrısına neden olma olasılıkları daha
fazladır (11). Alkolün migrenle ilişkili olabileceği belirtilmiştir.
Bu doğrultuda içeriğindeki bazı maddelerin tetikleyici etkileri
sebebiyle özellikle kırmızı şarap vs. içkilerin tüketilmemesine
özen gösterilmelidir.
Çikolata
Çikolatanın içerisindeki teobromin, kafein ve feniletilamin
gibi biyojenik aminler sebebiyle migren tetikleyicisi olduğu
düşünülmektedir (34,36). Yapılan bir çalışmada baş ağrısı
tetikleyicileri sorulduğunda hastaların %20’si çikolatayı
göstermişlerdir (34). Buna karşın kronik baş ağrısına sahip 63
kadın hasta üzerinde yapılan bir çalışmada çikolatanın migren ya da
baş ağrısı tetikleyici özelliğinin bulunmadığı gösterilmiştir (37).
Tablo 2. İşlevsel besinlerin migren üzerinde etkinliği (14)
İşlevsel besinler Migren üzerindeki etkisi
Magnezyum
Nöro-enflamatuvar kuşatma (blockade)
Kalsiyum kanalını bloke etkisi
NMDA reseptör blokajı, NO sentezi, salınımı ve aktivitesi
Serotonin reseptör afinitesi ve aktivitesi
Endogenez hormon düzenlenmesi vasküler ve nöral proseste rol oynamaktadır
Riboflavin
Riboflavin oksidatif metabolizmada ve mitokondrideki enerjinin üretiminde majör bir kofaktör olarak önemlidir.
Beyindeki riboflavin metabolizması birkaç mekanizma aracılığıyla migren patofizyolojisinde etkili olabilir
Migren beyindeki oksidatif metabolizmada defekt olarak tanımlanmıştır. Migrende mitokondriyal disfonksiyon
düşük mitokondriyal riboflavin seviyeleri ile bağlantılı olup, riboflavinin mitokondriyal enerji verimliliğini
arttırmada potansiyel bir role sahiptir
Riboflavinin özellikle auralı migren hastalarında kardiyovasküler riskin kontrolüne katkıda önemli rollere sahip
olduğu bilinmektedir
Koenzim Q10
CoQ10 elektron transportu ve enerji metabolizmasında merkezi bir rol oynamaktadır
Mitokondride kritik bir fonksiyonda olması ve lipoproteinler ve NO salınımını stimüle eden endotelyal
fonksiyonun stabilizasyonundaki koruyucu etkileri düşünüldüğünde CoQ10’un migren patofizyolojisinde yer
alabileceği gözükmektedir
Mitokondriyal oksidatif metabolizmanın bir bozukluğu migrenin patofizyolojisinde önemli bir rol oynayabilir.
Çünkü, nöral bilgi işleme üzerinde etkisi vardır. Bu nedenle, CoQ10 migrende terapötik olarak önemli olabilir
Öksürük otu
(butterbur)
Öksürük otu (butterbur), analjezik etkiler için lökotrienin biyosentezinin anti-enflamatuvar inhibisyonu şeklinde
ve aynı zamanda kalsiyum kanal düzenlemesi özelliklerine sahip olarak hareket ettiği düşünülmektedir. İki
hareket de migren ile ilişkili bir rol oynadığını göstermektedir.
Kasımpatı
(krizantem)
(feverfew)
Kasımpatının (feverfew) anti-migren etkisi muhtemelen bilinen biyoaktif bileşenleri, parthenolid, lakton yapılı bir
seskiterpen olmasıyla ilişkilidir. Ek olarak kasımpatı (feverfew) melatonin de içermektedir ki parthenolidin majör
aktif bileşen olup olmadığına ilişkin belirsiz öneriler vardır
Kasımpatı bitkisinin etken maddesi olan parthenolidlerin, ağrıyı ileten prostoglandinleri ve migreni tetiklediğine
inanılan serotonin hormonunun üretimini engellediği, kılcal damarlarda platelet oluşumunu azalttığı
bildirilmektedir
NMDA: N-metil D-aspartik asit, NO: Nitrik oksit, CoQ10: Koenzim Q10
47
Migren ve çikolata arasında yapılmış çalışmalar çelişkili sonuçlar
verebildiğinden beslenme günlüğü tutularak bireysel olarak
etkisinin göz önünde bulundurulması daha doğru olacaktır. Baş
ağrısını tetiklediği düşünülen bireylerde tüketim sınırlandırılarak
kontrol sağlanabilir veya diyetten çıkarılabilir.
Peynir
Peynirin içerdiği biyojenik aminler özellikle tiramin sebebiyle
migren tetikleyicisi olduğu öne sürülmüştür (13,34). Migreni
tetikleyen besinler incelendiğinde hastaların peynirin migren
ya da baş ağrısını tetiklediğini bildirme durumları %0 ile %19
arasında bulunmuştur (34). Peynir içerisindeki biyojenik aminler
migren tetikleyicileri arasında ayrıca değerlendirilmiş olsa da
özellikle peynir tüketimiyle migrenin ilişkilendirildiği çalışmalar
göz önünde bulundurularak tüketiminin kontrol altında olması
gerektiği sonucuna ulaşılabilir.
Biyojenik Aminler
Bazı besinlerde bulunan histamin, tiramin, feniletilamin,
putresin, kadaverin ve spermidin gibi biyojenik aminler insan
metabolizmasında önemli rol oynamaktadırlar. Özellikle
histamin, tiramin ve feniletilamin migren ve baş ağrısı ile
ilişkilendirilmektedir (36). Histaminin damar içi ve deri altı
uygulamaları ile inhalasyonunun baş ağrısına sebep olduğu
gösterilmiştir. Ancak bu hipotezi destekleyen yeterli çalışma
bulunmamaktadır (7). Ancak küme tipi baş ağrısı ve migren
hastalarında yapılan bir çalışmada biyojenik aminlerin (özellikle
tiramin, oktopamin ve sinefrin) plazma seviyelerini arttırdığı
bulunmuştur. Bu sebeple baş ağrısında biyojenik aminlerin
rolünü açıklığa kavuşturmak için daha fazla çalışmaya ihtiyaç
duyulmaktadır (38). Biyojenik aminlerin bazıları baş ağrısıyla
ilişkilendirilmiş olsa da bu konuda yapılan çalışmalar kanıt
oluşturmada yetersiz kalmışlardır.
Kafein
Kafein günlük beslenme düzeni içinde yer alan çikolata,
çay, kahve ve kola gibi besinlerde yaygın olarak bulunmaktadır.
Kafein, vazokonstrüksiyon ve uyarıcı nörotransmitterlerin
serbest bırakılmasını sağlamakta, beyin ve damar içindeki
uyarıcı adenozin reseptörlerinin ve inhibitörlerinin blokajı
aracılığıyla çalışmaktadır. Kafeinin etkisi alınan doza bağlı olarak
değişmektedir (11). Yapılan bir araştırma sonucunda çay ve
kahve tüketimi fazla olan yetişkinler ve adölesanlarda migren ile
kafeinin ilişkili olduğu tespit edilmiştir (8). Ayrıca Uluslararası
Baş Ağrısı Sınıflandırması 2’de (madde; 8.4.1) 2 hafta içinde
kafein tüketimi günde 200 mg ve daha fazlaysa kafeinin direk
kesilmesinin de tetikleyici etkiye sahip olabileceği belirtilmiştir
(39). Kafein özellikle uyarıcı etkisiyle bilinen bir madde
olduğundan baş ağrısı mekanizmasında etkili olabilmektedir.
Bu konuda yapılan çalışmalar genellikle kafein miktarını çay ve
kahve tüketim durumlarıyla değerlendirdiklerinden baş ağrısıyla
ilişkilendirilebilecek kesin bir kafein miktarı belirtilememektedir.
Aspartam
Aspartam sükrozdan 150-200 kat daha tatlı yapay
tatlandırıcıdır. Aspartam ile ilgili şikayetler arasında nörolojik
belirtiler ve migren yer almaktadır. Aspartamın migren tetikleyici
olup olmadığı kesin olmamakla birlikte tüketimiyle ilgili olarak
30 mg/kg’ın günlük normal doz olduğu, 75 mg/kg’ye çıktığında
zararlı etkilerinin görülmeye başlanacağı belirtilmektedir (34).
Aspartam ve baş ağrısı arasındaki ilişkiye dair yapılan çalışmalar
48
kısıtlı sayıda olduğundan etki mekanizması ve riskli düzey
hakkında kesin bir sonuca varılamamaktadır. Bu konuda daha çok
araştırmaya gerek duyulmaktadır.
Açlık
Migrenin tetikleyicileri arasında öğün atlama ya da açlık
da yetişkinlerde sıklıkla karşılaşılan sorunlardandır (8).
Açlıkla birlikte oluşan hipoglisemi durumunun migreni
tetiklemede etkili olduğu söylenmektedir. Daha sık ve azar azar
beslenme, ara öğün atıştırmalıkları tüketme glikoz seviyelerini
düzenli tutacağından baş ağrısını önlemede bir strateji
olarak öne sürülebilir. Düzenli yemek yeme, hipoglisemiyi
iyileştireceğinden migreni iyileştirmede de bir etken
olarak düşünülebilir. Migren hastalarının glikoz seviyeleri
incelenmese de beslenmenin baş ağrısına karşı koruyucu
etkisinin olacağı öne sürülmektedir (40). Açlıkla birlikte oluşan
hipoglisemi ataklarının migren tetikleyicisi olduğu hakkında
kesin bir sonuç elde edilemese de göz önünde bulundurulması
gerekmektedir. Bu sebeple migren hastalarının beslenme
düzenleri oluşturulurken ara öğün tüketimlerinin sağlanması
ve bireylerin uzun süre aç kalmamaları dikkat edilmesi gereken
bir durumdur.
İşlevsel Besinler
İşlevsel besinler sağlık ya da tıbbi yararı olan, hastalıkların
önleme ve tedavisini içeren besin ya da besin öğesi olarak
tanımlanmaktadır. Migren tedavisinde kullanılabileceği öne
sürülen işlevsel besinlerin başlıcaları Tablo 2’de gösterilmiştir (14).
İşlevsel besinlerin migren ile ilişkisi hakkında az sayıda çalışma
olmasına karşın önemli sonuçların ortaya çıktığı görülmektedir.
İşlevsel besinler çeşitlendirilerek her biri hakkında daha fazla
çalışma yapılmalı ve bu konuya önem verilmelidir.
Yaşam Şeklinin Düzenlenmesi
Önleyici Tedavi
Migren hastalarının yaklaşık %25’i migreni önlemenin gerekli
olduğunu düşünseler de önleyici ilaç tedavisi bu hastaların az bir
kısmı tarafından kullanılmaktadır (1).
Migrenin farmakolojik tedavisi akut (atağı sonlandırıcı) ya da
önleyici (atağı önleyici) olabilir. Migrenliler için önleyici tedavi
akut ilaçların kullanımının uygun olmasına rağmen çalışma
verimliliği, sosyal, ailesel ve eğlence aktivitelerinde kritik etkiye
sahip ataklar düşünülerek belirlenmektedir. Profilaksi, ilaçların
aşırı kullanımını, migren ilerleyişini ve beyin hasarı riskini azaltır
(1,41).
Magnezyum Desteği
Magnezyum, ikinci hücre içi katyonu olup, birçok hücre
içi işlemlerde gereklidir ve migren patogenezinde önemli bir
yer oynadığı öngörülmektedir. Magnezyum eksikliği kortikal
yayılan depresyon, plateletlerin hiperagregasyonu, serotonin
reseptör fonksiyonunun etkilenmesi ve nörotransmitterlerin çeşitli
şekillerde salgılanmasında önemli rol oynamaktadır. Migren
hastalarında magnezyum emiliminde genetik yetersizlik, böbrekten
magnezyum kaybı, stres sebebiyle magnezyum miktarlarının
boşalması, düşük besinsel alım ve bazı diğer sebepler nedeniyle
yetersizlik gelişebilmektedir. Günlük öneri 400 mg magnezyum
oksit olarak düşünülmektedir. Etkili olmayan olgularda miktar
ikiye çıkarılabilmektedir (42).
Beslenme Tedavisi
Migrenin alerji ile ilişkili olduğu düşünülerek alerji oluşturan
besinlerin diyetten çıkarılmasını kapsayan eliminasyon diyetleri
gündeme gelmiştir. Aslında migren ve alerji arasındaki ilişki ilk
olarak 1913 yılında Lesne ve Richet tarafından ortaya atılmış ve
migren uzun yıllar atopik bir hastalık olarak kabul edilmiştir. Besin
alerjisiyle migren ataklarının geliştiğini bildiren çok sayıda rapora
karşın migren ve alerji arasındaki etkileşim ve ağrı oluşumunda
IgE aracılı alerjik mekanizmaların rolü halen tartışmalıdır (15).
Hastalara eliminasyon diyetleri verilerek mekanizmalar
besin alerjisi temeline dayandırılırken IgE’nin göz önünde
bulundurulması gerektiği ifade edilmiş, özelleştirilmiş diyetlerin
migren ataklarını azalttığı bildirilmiştir. Ancak IgG’nin daha
yavaş cevap oluşturduğu gözlenmiştir (10).
Aurasız migreni olan 30 hastada eliminasyon diyeti
etkinliğinin incelendiği bir çalışmada eliminasyon diyetlerinin
uygulanmasıyla birlikte migren atak sayısı ve baş ağrısı görülen
günlerin sayısında anlamlı azalma olduğu ifade edilmiştir.
Çalışmada eliminasyon diyetleri IgG antikorları değerlendirilerek
belirlenmiş, katılımcılarda IgG pozitif yanıt oluşturan besinlerin
başlıca baharatlar, kuruyemişler, deniz ürünleri, nişasta ve katkı
maddeleri olduğu bildirilmiştir (43). Huzursuz barsak sendromu
ve migreni olan hastalarda yapılan çalışmada da eliminasyon
diyetinin etkinliği incelenmiş; atak sayısı, süresi vs. semptomlarda
anlamlı derecede azalma olduğu ifade edilmiştir. Bu çalışmada da
IgG pozitif yanıt oluşturan besinlere bakıldığında kuruyemişler,
glutenli tahıllar, baharatlar, meyve ve sebzelerin yer aldığı dikkat
çekmektedir (44). Migrende beslenme tedavisiyle ilgili olarak
üzerinde çalışılan bir diğer konu da işlevsel besinlerin tüketimidir.
İşlevsel besinlerin ve diğer besin gruplarının migren ile ilişkisinin
incelendiği bir çalışmada işlevsel besinlerin ve besin desteklerinin
tedavideki kullanım dozları ile ilgili olarak magnezyumun 400 mg,
öksürük otunun (butterbur) 1 ay boyunca günde 2 kez 75 mg ve
sonra günde 2 kez 50 mg, kasımpatının (feverfew) günde 100 mg,
koenzim Q10’un günde 300 mg, riboflavinin günde 400 mg, alfa
lipoik asit de günde 600 mg verilebileceği ifade edilmiştir (11).
Migren gelişiminde hormonların da etkisiyle riskli bir durum
olan hamilelikte yeterli-dengeli, düzenli ve besin çeşitliliğine
uygun beslenme önerilmektedir. Açlık ve buna bağlı gelişen
hipoglisemi durumundan kaçınılmalıdır. Çikolata, peynir, MSG
vs. sınırlamak baş ağrılarını azaltmaya yardımcı olmasına rağmen
özellikle peynirin yararları nedeniyle hamilelikte kısıtlama
yapılması pek uygun değildir. Diğer taraftan alkol kısıtlanması,
sigara bırakılması sağlık sebepleri için de tavsiye edilir. Ayrıca,
stresli durumlardan da kaçınmaları gerekmektedir. Nefes egzersizi
gibi rahatlama teknikleri de önemli rol oynamaktadır (45).
Sonuç
Migrenin bireylerin sosyal yaşantısını etkileyen şiddetli
nörolojik bir bozukluk olduğu bilinmektedir. Yaşam tarzı, besin
tercihleri, bireylerin özel durumları ve kronik hastalıkların
pek çoğuyla ilişkili olan migrenin tedavisinde yeni yaklaşımlar
geliştirilmektedir. Migren tetikleyicisi olarak belirtilen çevresel
ve bireysel faktörler içerisinde beslenme düzeninin önemli bir yer
kapladığı görülmektedir. Bu sebeple hastaların ilaç kullanmaktan
kaçınması işlevsel besinlerin kullanımını daha popüler hale getirmiş
ve bu konuda daha fazla çalışmalar yapılmasını gerektirmektedir.
Beslenme tedavisiyle ilişkili olarak migrenli bireylerin
öncelikle beslenme günlüğü tutmaları ve atak geçirilen
zamanlarda tüketilmiş olan besinlere dikkat etmeleri önemli
bir başlangıçtır. Bu şekilde besinlerin bireysel olarak nasıl etkili
olabileceğinin anlaşılması, tedavide yer alıp almayacağının
belirlenmesi ve atak sıklığının azaltılmasına yönelik uygun bir
beslenme planının oluşturulmasında yol gösterici olabilir. Hasta
bireylerin tüm etkenleri göz önünde bulundurarak gerekli tedavi
yöntemini uygulaması, daha kaliteli bir yaşam sürdürülebilmesi
için önemlidir. Migreni önlemede ve ilerleyişini geciktirmede
uygulanabilecek yaşam tarzı ve davranış değişikliklerine dikkat
etmekte fayda vardır. Yapılabilecek başlıca değişiklikler uyku
düzenine dikkat edilmesi, rahatlama ve nefes egzersizleri
yapılması, önerilen beslenme planı ve düzenine uyulması, günlük
sıvı alımının yeterli düzeyle olmasının sağlanması, sosyal hayattan
uzaklaşılmaması vs. şeklinde sıralanabilir.
Etik
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu dışında olan kişiler
tarafından değerlendirilmiştir.
Yazarlık Katkıları
Konsept: Ayçıl Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun, Dizayn:
Ayçıl Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun, Veri Toplama veya İşleme:
Ayçıl Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun, Analiz veya Yorumlama:
Ayçıl Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun, Literatür Arama: Ayçıl
Özturan, Nevin Şanlıer, Özlem Coşkun, Yazan: Ayçıl Özturan, Nevin
Şanlıer, Özlem Coşkun.
Çıkar Çatışması: Yazarlar bu makale ile ilgili olarak herhangi bir
çıkar çatışması bildirmemiştir.
Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir kurum ya da kişiden
finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Fofi L, Egeo G, Aurilia C, Barbanti P. Migraine prophylaxis: What is new and
what we need? Neurol Sci 2011;32(Suppl 1):111-115.
2. Philips P. Mirgaine as a woman’s issue-will research and new treatments
help? JAMA 1998;280:1975-1976.
3. Lipton RB, Stewart WF, Diamond S, Diamond ML, Reed M. Prevelance and
Burden of Migraine in the United States: Data from the American Migraine
Study II. Headache 2001;41:646-657.
4. Börü ÜT, Koçer A, Lüleci A, Sur H, Tutkan H, Atlı H. Prevelance and
characteristics of migraine in women of reproductive age in İstanbul, Turkey:
A Population Based Survey. Tohoku J Exp Med 2005;206:51-59.
5. Taylor RF. Lifestyle changes, dietary restrictions, and nutraceuticals
in migraine prevention. Techniques in Regional Anesthesia and Pain
Management 2009;13:28-37.
6. The International Classification of Headache Disorders, 3rd edition (beta
version). Cephalalgia 2013;33:629-808.
7. The International Classification of Headache Disorders 2nd Edition.
Cephalalgia 2004;24(suppl 1):1-160.
8. Rockett FC, Oliveira VR, Castro K, Chaves ML, Perla AS, Perry ID. Dietary
aspects of migraine trigger factors. Nutrition Reviews 2012;70:337-356.
9. Millichap GJ, Yee MM. The diet factor in pediatric and adolescent migraine.
Pediatr Neurol 2003;28:9-15.
10. Finocchi C, Sivori G. Food as trigger and aggravating factor of migraine.
NeurolSci 2012;33(Suppl 1):77-80.
11. Sun-Eldestein C, Mauskop A. Foods and supplements in the management of
migraine headaches. Clin J Pain 2009;25:446-452.
49
12. Fukui TP, Gonçalves TRT, Strabelli GC, Lucchino FMN, Matos CF, Santos MPJ,
Zukerman E, Zukerman-Guendler V, Mercante JP, Masruha MR, Vieira DS, Peres
MFP. Trigger factors in migraine patients. Arq Neuropsiquiatr 2008;66:494-499.
13. Arora H, Rajdeep K. The role of diet in migraine headaches. Delhi Psychiatry
Journal 2008;11:69-72.
14.Taylor RF. Nutraceuticals and Headache: The biological basis. American
Headache Society 2011;51:484-501.
15.Tan UF, Kalpaklıoğlu AF, Koç SR, Tunçkol M. Migrende IgE Aracılı
Allerjinin Rolü. Astım Allerji İmmünoloji 2005;3:10-15.
16.Yaman M, Demirkıran K, Oruç S. Migrende baş ağrısını tetikleyici ve
kötüleştirici faktörler. Düzce Tıp Fakültesi Dergisi 2007;9-13.
17.Fava A, Pirritano D, Consoli D, Plastino M, Casalinuovo F, Cristofaro S,
Colica C, Ermio C, Bartolo De M, Opipari C, Lanzo R, Consoli A, Bosco D.
Chronic migraine in women is associated with insülin resistance: A crosssectional study. European Journal of Neurology 2014;21:267-272.
18. Göksel KB. Menstrüel Migren ve Tedavisi. Türk Nöroloji Dergisi 2008;14:5-14.
19. Bigal ME, Kurth T, Santanello N, Buse D, Golden W, Robbins M, Lipton
RB. Migraine and cardiovascular disease. Neurology 2010;74:628-635.
20. Bigal EM, Lipton BR. Obesity is a risk factor for transformed migraine but
not chronic tension-type headache. Neurology 2006;67:252-257.
21. Dora B, Yılmaz N, Apaydın-Doğan E, Karahasan-Özdemir C, Türkay M.
Intergender differences in triggering factors among different subtypes
of migraine and tension-type headache. Journal of Neurological Sciences
2010;27;386-394.
22. Scher AI, Stewart WF, Ricci JA, Lipton RB. Factors associated with the onset
and remission of chronic daily headache in population-based study. Pain
2003;106:81-89.
23. Keith SW, Wang C, Fontaine KR, Cowan CD, Allison DB. BMI and headache
among women: Results from 11 epidemiologic datasets. Obesity (Silver
Spring)2008;16:377-383.
24. Brown WJ, Mishra G, Kenardy J, Dobson A. Relationships between body
mass index and well-being in young Australian women. International Journal
of Obesity 2000;24,1360-1368.
25. Bigal ME, Gironda M, Tepper SJ, Feleppa M, Rapoport AM, Sheftell FD,
Lipton RB. Headache prevention outcome and body mass index. Cephalagia
2006;66:545-550.
26. Peterlin BL, Rosso AL, Williams MA, Rosenberg JR, Haythornthwaite JA,
Merikangas KR, Gottesman RF, Bond DS, He JP, Zonderman AB. Episodic
migraine and obesity and the influence of age, race, and sex. Neurology
2013;81,1314-1321.
27.Robberstad L, Dyb G, Hagen K, Stovner LJ, Holmen TL, Zwart JA. An
unfavorable lifestyle and recurrent headaches among adolescents: The HUNT
study. Neurology 2010;75:712-717.
28. Peterlin BL, Tietjen EG, Gower BA, Ward NT, Tepper JS, White WL, Dash
PD, Hammond ER, Haythornthwaite JA. Ictal adiponectin levels in episodic
migraineurs: A randomized pilot trial. Headache 2013;53:474-490.
50
29. Guldiken B, Guldiken S, Demir M, Turgut N, Tuğrul A. Low leptin levels
in migraine: a case control study. Headache 2008;48:1103-1107.
30. Winsvold BS, Sandven I, Hagen K, Linde M, Midthjell K, Zwart JA. Migraine,
headache and development of metabolic syndrome: An 11-year follow-up in
the Nord-Trondelag Health Study (HUNT). Pain 2013;154:1305-1311.
31. Gozke E, Unal M, Engin H, Gurbuzer N. An observational study on the
association between migraines and tension type headaches in patients
diagnosed with metabolic syndrome. ISRN Neurology 2012, http://dx.doi.
org/10.1155/2013/147065
32. Guldiken B, Guldiken S, Taskiran B, Koc G, Turgut N, Kabayel L, Tugrul
A. Migraine in metabolic syndrome. Neurologist 2009;15:55-58.
33.Panconesi A. Alcohol and migraine: Trigger factor, consumption,
mechanisms. J Headache Pain 2008;9:19-27.
34. Wöber-Bingol Ç, Wöber C. Triggers of migraine and tension-type headache.
Handbook of Clinical Neurology 2011;97:161-172.
35. Krymchantowski VA, Jevoux CC. Wine and headache. Headache 2014;54:19.
36. Wöber C, Holzhammer J, Zeitlhofer J, Wessely P, Wöber-Bingöl Ç. Trigger
factors of migraine and tension-type headache: Experience and knowledge of
the patients. J Headache Pain 2006;7:188-195.
37.Marcus DA, Scharff L, Turk D, Gourley LM. A double-blind provocative
study chocolate as a trigger of headache. Cephalalgia 1997;17:855-862.
38. D’Andrea G, Terrazzino S, Leon A, Fortin D, Perini F, Granella F, Bussone G.
Elevated levels of circulating traceamines in primary headaches. Neurology
2004;62:1701-1705.
39.http://ihs-classification.org/en/02_klassifikation/03_teil2/08.04.01_
substance.html Erişim Tarihi: 30.12.2015
40. Turner PD, Smitherman TA, Penzien BD, Porter AHJ, Martin TV, Houle
TT. Nighttime snacking, stress, and migraine activity. Journal of Clinical
Neuroscience 2014;21:638-643.
41.Schmitz N, Admiraal-Behloul F, Arkink BE, Kruit MC, Schoonman GG,
Ferrari MD, Buchem MA. Attack frequency and disease duration as ındicators
for brain damage in migraine. Headache 2008;48:1044-1055.
42. Mauskop A, Varughese J. Why all migraine patients should be treated with
magnesium. J Neural Transm 2012;119:575-579.
43.Alpay K, M Ertas, Orhan EK, Üstay DK, Lieners C, Baykan B. Diet
restriction in migraine, based on IgG against foods: A clinical double-blind,
randomised, cross-over trial. Cephalalgia 2010;30:829-837.
44. Aydinlar EI, Dikmen PY, Tiftikci A, Saruc M, Aksu M, Günsoy HG, Tozun
N. IgG-Based Elimination Diet in Migraine Plus Irritable Bowel Syndrome.
Headache 2013;53:514-525.
45. Airola G, Allais G, Gabellari IC, Rolando S, Mana O, Benedetto C. Nonpharmacological management of migraine during pregnancy. Neurol Sci
2010;31(Suppl 1):S63-65.
DOI:10.4274/tnd.59913
Derleme / Review
Intraoperative Neuromonitoring
Kubilay Varlı
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
Öz
“Önce zarar verme” ilkesinin, cerrahi girişimlere uygulanması olarak kabul edilebilecek olan, “ameliyatta nörofizyolojik izleme” (ANİ) tekniğinin temel amacı;
ameliyatta risk altında olan nörolojik dokuların korunması veya en az hasarla girişimin bitirilmesini sağlamaktır. Bunun yanında ameliyatta izleme, başlangıçtan beri,
santral sinir sistemi anatomisi ve fizyolojisinin anlaşılmasında da çok önemli katkılarda bulunmuştur. Son yıllarda merkezi ve periferik sinir sistemini ilgilendiren
tüm ameliyatlarda neredeyse rutin uygulamaya giren, ANİ için, girişimin yeri ve hedefine göre değişmek üzere son derece değişik teknikler uygulanmaktadır.
Bu nedenle, bu girişimi yapanların son derece eğitimli ve tecrübeli olmaları gerekmektedir. Ülkemizde de son yıllarda uygulamanın yaygınlaşması ile eğitim,
uygulama, ücretlendirme ve uygulayıcılar açısından bazı sorunlar ortaya çıkmaktadır. Uygulamanın tüm tarafları bir araya gelerek, sorunlar çözülmez olmadan
konu bütün boyutları ile ele alınmalı ve düzenlemeler yapılmalıdır.
Anahtar Kelimeler: İntraoperatif nörofizyolojik izleme, somatosensoryel uyarılmış potansiyel, motor uyarılmış potansiyel
Summary
The principal aim of “intraoperative neuromonitoring” (IN) is to prevent potential neurologic deficits that may be caused by the surgical process, which is
very appropriate to the principal rule of medicine “primum non nocere.” Monitoring neurologic structures, in addition to reducing the neurologic deficits, also
provides very valuable knowledge about anatomy and physiology of the central nervous system. IN is almost a routine technique during surgeries concerned
with central and/or peripheral neurologic structures. The monitoring technique used varies depending on the involved neurologic structure and the aim of the
surgical intervention. Because of this, the staff that run the monitoring must be well trained and experienced. As it similar in the other countries, there are serious
controversies in IN in our country in terms of training, price, and legal aspects. Before the problems become bigger and hard to solve, all sides of neuromonitoring
must be together to regulate all aspects of the issue.
Keywords: Intraoperative neuromonitoring, somatosensory evoked potential, motor evoked potential
Giriş
Ameliyatta nörofizyolojik izleme (ANİ), Hipokrat andındaki
temel ilkelerden biri olan “önce zarar verme” ilkesinin,
zamanımız bilgisayar ve elektronik teknolojisinin yardımıyla
gerçekleştirilmesi çabası olarak görülebilir. Gerçekten, kan
basıncı takibi, elektrokardiyogram ve ameliyattaki daha birçok
izlemeler (monitörizasyonlar) bu ilkenin uygulanması çabasıdır.
Ameliyat sırasında, yaşamsal işlevlerin birçoğunun izlemeleri
yıllardır yapılmaktadır. Bu çabanın son örneği ise; elektronik ve
bilgi işlem teknolojisinin ilerlemesi sonucu, temel nörofizyolojik
sistemlerin izlenebilme ve verilerin kaydedilebilme olanağındaki
gelişmelerle ve bütün bunların ameliyat sırasında uygulanabilmesi
ile gelişen ANİ yöntemleridir. Ameliyat sırasında risk altında olan
doku ve sistemlerin an-be-an izlenmesi ile yaklaşan tehlikelerin
önceden sezilebilmesi ve/veya oluşan zararlı girişimlerin, daha geri
dönüşü olabilen dönemde iken fark edilip zararın yerleşmesinin
önlenmesi, bu işlemin başlıca hedefidir. Bu nedenle, ameliyat
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Kubilay Varlı, Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Ankara, Türkiye
51
sonrasında ortaya çıkabilecek sakatlıkların tamamen önlenmesi
veya çok hafifletilebilmesi çabası, meslek ilkelerine tam uygunluğu
yanında, kişisel ve toplumsal mutluluğun arttırılması ve ekonomik
kaybın azaltılması açısından da mutlaka dikkate alınması gereken
bir tıbbi-teknolojik çaba olarak görülmelidir.
ANİ, 1970’lerde bazı üniversitelerin ameliyathanelerinde
uygulanmaya başlamasına rağmen, kısa sürede birçok
ameliyathanede düzenli uygulama olma yoluna girmiştir. Oysa,
ANİ’nin ilk uygulamaları sayılabilecek olan ameliyathanelerdeki
elektrofizyolojik araştırmaların geçmişi daha da eskiye dayanır.
İyi bir elektrofizyoloji eğitimi almış bir nöroşirurji uzmanı olan
Penfield ve Boldrey (1) ANİ’nin kurucusu olarak tanınır. 1937’de
Boldrey ile birlikte, insanda elektrik uyarımı ile somatik motor ve
duysal temsil alanları çalışmalarını yapan, 1950’lerde ise Penfield
ve Rasmussen (2) ile birlikte epileptik alanların bulunması için
kortikal elektrik uyarımını gerçekleştirmiştir. Çok bilinen bu
çalışmalarıyla Penfield, kortikal işlev alanlarıyla birlikte motor ve
duyusal homunkulusları da tanımlamıştır. Penfield’in geleneğini,
bir başka nöroşirurjiyen olan Ojeman (3) takip etmiş, opere ettiği
epileptik hastalarda elektrik uyarımı kullanarak, temporal lobun
haritalanmasını ve uyanık cerrahi sırasında bellek ve konuşma
merkezlerinin tanımlamasını yapmıştır. Daha sonraki yıllarda
ise, işitsel korteks, spinal kord arka kolon çekirdekleri, kohlear
çekirdek ve inferior kollikulus elektriksel olarak tanımlanmışlardır
(4,5). Bütün bu çalışmalar, ANİ’nin öncüleri olarak yer almıştır
ve ANİ, elektronik ve bilgi işlem teknolojisindeki gelişmelerle
1970’lerde ameliyathanelerde düzenli kullanılan bir teknik olma
yoluna girmiştir.
1960’ların sonlarında fasiyal sinir izlenmesi (6) ile neredeyse
düzenli olarak yapılmakta olan ANİ daha sonra hemifasiyal spazm
için yapılan mikrovasküler dekompresyon cerrahisinde trigeminal
(7) sinir izlenmesi, işitsel potansiyellerin takibi ile devam etmiş (8),
1980’lerin sonlarında kafa kaidesi ameliyatlarında birçok kranyal
sinirin aynı anda izlenmesine kadar ilerlemiştir (9). 1990‘larda ise
manyetik ve elektriksel kortikal uyarım tekniklerinin gelişmesi
ile kortikal ve spinal motor sistemlerin ameliyatta izlenebilmesi
olanaklı hale gelmiştir (10,11). Bundan sonra ANİ teknikleri
hızla gelişip yayılarak hemen tüm dünyada, santral sinir sistemini
ilgilendiren tüm ameliyatlarda uygulanmaya başlamıştır.
Yurdumuzda da birçok nöroşirurji uzmanı, değişik ANİ teknikleri
uygulayarak, tekniğin ülkemizde kullanılmasında öncü roller
oynamışlardır (12).
Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme Teknikleri
Klinik elektrofizyoloji laboratuvarlarında kullanılan inceleme
yöntemlerinin hemen hepsi, hatta daha fazlası ameliyatlarda
izleme yöntemi olarak kullanılabilir. Ameliyatta kullanılacak
nörofizyolojik izleme teknikleri tamamen ameliyatın türüne ve
ameliyat sırasında risk altına giren sinir sistemi bölgesine göre
değişiklik gösterir. Normal elektrofizyoloji laboratuvarlarında
yapılabilen incelemelere ilaveten, ameliyat sırasında, anestezinin
ve uyanık anestezinin verdiği olanaklar ve sinir sisteminin çıplak
olarak ortaya konulmuş olmasının verdiği olanaklarla, günlük
uygulamada yapılamayan, kortikografi, haritalama, konuşma
bölgelerinin tespiti gibi olağanüstü inceleme ve izlemeler de
yapılabilmektedir. Tablo 1’de ameliyat sırasında uygulanabilen
elektrofizyolojik izleme ve inceleme yöntemleri sıralanmıştır.
52
Kubilay Varlı; Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme
Ameliyatta kullanılan elektrofizyolojik izleme tekniklerinden
en sık kullanılan somatosensoryel uyarılmış potansiyellerdir (SUP).
SUP, serebral kan akımına olağanüstü hassasiyeti nedeniyle, karotid
endarterektomilerde çok yaygın kullanıldığı gibi (13), skolyoz
cerrahisinde (14) de oldukça yaygın kullanılmaktadır. Ancak
tek başına SUP uygulamanın iki dezavantajı vardır. Bunlardan
birisi, temiz bir SUP cevabı elde etmek için belli sayıda uyarımın
averajlanması gerekliliği belli bir zaman gerektirdiğinden anlık
olaylar bazen kaçırılabilir veya bu zaman içinde araya giren koter
gibi artefakt yapıcı girişimler kaydı bozup iyi bir SUP kaydı elde
edilmesi için gereken zamanı daha da uzatabilir. Bir diğer sakıncası
da tek başına SUP takibi yapılan izlemelerde yüksek oranda
yalancı negatif sonuç (SUP potansiyelleri bozulmadığı halde,
ameliyatın nörolojik defisitle sonuçlanması) görülebilmesidir
(15). Transkortikal elektriksel uyarım tekniğinin ameliyathanelere
girmesi ile yalancı negatiflik oranı belirgin şekilde düştüğü
gibi, tek uyarımla cevap elde edilebilmesi, gerçek anlık takip
olanağı sağlamış, haritalama tekniklerinin de uygulanabilmesini
kolaylaştırmıştır. Üstelik birleşik teknikler (Resim 1), yani aynı
anda hem SUP hem motor uyarılmış potansiyel (MUP), spinal
motor potansiyeller (D ve I dalgaları) takibi yalancı negatiflik
oranının neredeyse sıfırlamış, ameliyat sonrası nörolojik sakatlık
oranını çok azaltmış ve ANİ’nin özgünlüğünü %92, hassasiyetini
%99’a taşımıştır (16).
Tablo 1. Ameliyatta yapılan nörofizyolojik izleme
inceleme teknikleri
Somatosensoryel Uyarılmış Potansiyeller
Periferal sinir uyarımı ile somatosensoryel kortikal uyarılmış
potansiyeller
Periferal sinir uyarımı ile spinal kord uyarılmış potansiyelleri
Spinal kord uyarımı ile spinal kord uyarılmış potansiyelleri
Faz değişimi çalışmaları
Motor Uyarılmış Potansiyeller
Motor korteks uyarımı ile spinal uyarılmış potansiyelleri
(spinal MUP/D-I dalgaları)
Motor korteks uyarımı ile kas uyarılmış cevabı (beyin-kas
MUP)
Periferik sinir uyarımı ile kas ve/veya duyu cevapları
Motor korteks/beyin sapı/spinal kord haritalamaları
Spinal Kord Uyarımı
Kas uyarılmış cevabı (spinal-kas MUP) (miyojenik MUP)
Periferal sinir uyarılmış potansiyelleri (nörojenik MUP)
Görsel Uyarılmış Potansiyeller
Beyin Sapı İşitsel Uyarılmış Potansiyelleri
Serbest (free-run) EMG
Refleks çalışmaları
F dalgası
H refleksi
Pudental refleks
Elektroensefalografi
Skalp EEG
Elektrokortikografi
MUP: Motor uyarılmış potansiyel, EEG: Elektroensefalografi, EMG: Elektromiyografi
Yapılacak olan cerrahi girişimin sınırlarının daha hassas olarak
tespit edilmesi için ANİ’nin değişik alanlarda birçok katkısı
olmaktadır. Kortikal haritalama, spinal kord haritalamaları, beyin
sapı haritalamaları, elektrokortikografi ve faz değişimi çalışmaları
gibi ameliyatta nörofizyolojik çalışmalar; köşe tümörü, kauda
ekuina ve gergin kord ameliyatlarında sinirlerin tanımlanması
ve cerrahi morbiditenin azaltılması yanında hastanın işlevsel
sağlığının korunmasında da pek değerli katkılar sunmaktadır
(Resim 2, 3). Genelde az sözü edilmekle birlikte, önemli miktarda
görsel uyarılmış potansiyel ve özellikle köşe ameliyatlarında olmak
üzere işitsel uyarılmış potansiyel çalışması da yapılmaktadır.
Biz de bütün köşe ameliyatı çalışmalarımızda, işitsel uyarılmış
potansiyel kayıtlarını takip etmekteyiz.
Ameliyatta Nörofizyolojik İzleme, Maliyet ve
Yararlılık
ANİ’nin yararlılığı birçok çalışmada değerlendirilmiştir.
Birçok operasyonda serebral kan akımının izlenmesi, tümör
eksizyonlarının sınırları, kortikal ablasyonun sınırları,
pontoserebellar köşe ve beyin sapı cerrahisinde kranyal sinirlerin
tespit edilmesi, işitmenin korunması, fonksiyonel haritalamalar,
gergin kord ve kauda ekuina ameliyatlarında sinirlerin ve filum
terminalenin tespit edilmesi başta olmak üzere birçok durumda
ANİ’nin yararı tartışmasız olarak kabul edilmektedir (9). Diğer
taraftan, bazı çalışmacılar ANİ’nin yararı ve gerekliliğinin
abartıldığını düşünmektedir. Bu son gruptakiler, ANİ’nin ameliyat
giderlerini artırdığını, öneminin abartıldığını, bazı ameliyatlardaki
komplikasyon oranının azalmasının, aslında cerrahi teknolojideki
gelişmelerle ilişkili olduğunu savunmaktadırlar. Bu savlar kısmen
doğru olsa bile tamamen doğru değildir.
ANİ’nin ameliyatlara ek maliyet getirdiği kesindir.
Üstelik bu çok kolayca hesaplanabilir. Ancak, ortaya çıkan
bir nörolojik komplikasyonun maliyetini hesaplamak oldukça
zordur. Toleikis (17) ortopedik pedikül vidalamalarda, sadece
bir tek komplikasyonun maliyeti ile 50 hastanın vidalama
ameliyatının ANİ maliyetinin karşılandığını hesaplamıştır.
Bu maliyetlere üstelik, komplikasyon olan olgulardaki kişisel
giderler, yaşam kalitesine olan etkiler, aile bireylerine etkiler
de dahil değildir. Çünkü bunların maddi ve manevi karşılıkları
hesaplanamamaktadır. Diğer ameliyat türlerinde de durum çok
farklı değildir. ANİ tek hastada maliyeti arttırsa bile, genel sağlık
giderlerini arttırmamakta hatta azaltmaktadır (18).
Ülkemizde ve Dünyada Ameliyatta Nörofizyolojik
İzleme
Resim 1. Bir temporal kitle eksizyonu sırasında yapılan multimodal
kayıt (hepsi iki taraflı tibial somatosensoryel uyarılmış potansiyel,
medyan somatosensoryel uyarılmış potansiyel, transkortikal elektrik
motor uyarılmış potansiyel, serbest elektromiyografi)
Ülkemizde ANİ uygulamaları ile ilgili çok sayıda sorun
yaşanmaktadır. Birçok hastanede ortopedi ve nöroşirurji
ameliyatlarında ANİ uygulanmaktadır. Ancak ülkemizdeki tıbbi
uygulamaların gelişmişliğine göre, ANİ uygulamalarının sayısı
çok azdır. Birçok gelişmiş ülkede ANİ ortopedi ve nöroşirurji
ameliyatlarında ameliyatın olmazsa olmaz bir uygulaması
durumuna gelmiştir. ANİ ile ilgili yayınların sayıları binleri
aşmaktadır (19). Ülkemizde ise izleme sayısı az olduğu gibi, ANİ
konusundaki yayın sayısı da yok denilecek kadar azdır.
Ülkemizde sağlık hizmetlerinin en büyük satın alıcısı ve
ödeyicisi olan Sosyal Güvenlik Kurumu, hangi ameliyatlarda
ANİ yapıldığı taktirde ödeme yapacağını belirlemiştir (20).
Ancak bu liste sadece bu ameliyatlarda ANİ yapılabileceği
Resim 2. Kortikal sıralı elektrodlarla kortikal uyarım elektrokortikografi
ve faz değişimi çalışması yapılabilmektedir (bu resimde uyanık cerrahi
sırasında, kortikal uyarımla konuşmanın durmasına yol açan kortikal alan
araştırılmaktadır)
Resim 3. Köşe tümörü ameliyatı sırasında direkt sinir uyarımı ile
uyarılan sinirin, fasial sinir mi, trigeminal sinir mi olduğu araştırılıyor
53
anlamını taşımaz. Cerrahlar gerek gördükleri her durumda ANİ
desteği isteyebilmelidirler. Ayrıca bütçe uygulama talimatında
yapılan ANİ uygulamalarının ücretleri belirlenmiştir. Gerçekçi
değerlendirmeler ve ücretlendirmeler yapılmadığı için bu
ücretler birçok kez değiştirilmiştir. Diğer taraftan, uygulamadaki
hekim ücreti son derece düşük tutulmaktadır. Bu nedenle,
geçerli kanunlara göre (21,22,23), sadece nöroloji uzmanlarının
yapması gereken bu işlemlere nöroloji uzmanlarının ilgisi
çekilememektedir. Böylece, son derece karmaşık olan bu işlemeleri
büyük çoğunlukla ANİ konusunda hiçbir eğitimi olmayan kişiler
yapmaktadır. Elektrofizyoloji konusunda eğitim almamış kişiler
tarafından yapılan izlemenin hiçbir bilimsel değeri ve katkısı
beklenmemelidir, sadece bir işlem yapılmış gibi olmaktadır. Bu ise
hem yapanlar, hem de bunu yaptıran idareciler açısından yukarıda
bahsedilen kanunlar tarafından da sınırlandırılmıştır.
Tablo 1’de de görüldüğü gibi, ameliyatta uygulanan izleme
yöntemlerinin hepsi de klinik nörofizyoloji laboratuvarlarında
uygulanan tekniklerdir. Bu tetkikleri yapma yetkisi sadece
nöroloji uzmanlarına tanınmıştır (21). Klinik nörofizyoloji
laboratuvarlarında yapılan uygulamaya göre çok daha karmaşık ve
anında karar verme yeteneği ve tecrübesi gerektiren bu işlemlerin
herhangi bir kişiye yaptırılması ne hasta ne de ameliyatı yapan cerrah
açısından kabul edilebilir olmamalıdır. Genel bir kabule göre; hiç
ANİ yapılmaması, kötü bir ANİ yapılmasından daha iyi ve daha
az risklidir. Yurtdışında da ANİ uygulanması ve uygulayıcıların
eğitimi konusunda bir düzensizlik vardır ama en azından Birleşik
Devletler ve Kanada’da uygulayıcıların belirli bir tecrübe ve alt
yapıya sahip olmasını şart koşan kurallar düzenlenmiştir.
ANİ konusunda, eğitim, yetki, fiyatlandırma ve hukuksal
alt yapı oluşturulması amacıyla, Türkiye Klinik Nörofizyoloji
Elektroensefalografi-Elektromiyografi
Derneği’nin
Sağlık
Bakanlığı ve Sosyal Güvenlik Kurumu nezdinde başlattığı
girişimler, bugüne kadar maalesef yeterince ilgi görememiştir.
Konu ile ilgili sorunların çözülmesi zor olmadan, tüm taraflar
bir araya gelerek, konuyu bütün boyutları ile ele almalı ve
düzenlemeler yapılmalıdır.
Etik
Hakem
Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
tarafından
Kaynaklar
1. Penfield W, Boldrey E. Somatic motor and sensory representation in cerebral
cortex of man as studied by electrical stimulation. Brain 1937;60:389-443.
2. Penfield W, Rasmussen T. The cerebral cortex of man: A clinical study of
localisation of function. 1950, Macmillan: NY.
3. Ojeman GA. Brain organization for language from the perspective of
electrical stimulation mapping. Behavioral and Brain Sciences/Volume 6/
Issue 02/June 1983, pp 189-206.
54
4. Celesia GG, Broughton RJ, Rasmussen T, Branch C. Auditory evoked
responses from the exposed human cortex. Electroencephalogr Clin
Neurophysiol 1968;24:458-466.
5. Møller AR, Janetta PJ. Evoked potentials from the inferior colliculus in man.
Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982;53:612-620.
6. Hilger J. Facial nerve stimulator. Trans Am Acad Ophtalmol Otolaryngol.
1964,68;74-76.
7. Grundy B. İntraoperative monitoring of sensory evoked potentials.
Anesthesiology 1983;58:72-87.
8. Freidman WA, Kaplan BJ, Gravenstein D, Rhoton AL. İntraoperative
brain-stem auditory evoked potentials during posterior fossa microvascular
decompression. J Neurosurg 1985;62:552-557.
9. Moller AR. Electrophysiological monitoring of cranial nerves in operation
in the skull base, in Tumors of the Cranial Base: Diagnosis and Treatment.
Sekhar LN, Schramm Jr VL. Editors. Futura Publishing Co: Mt. Kisco, NY,
123-132.
10. Barker AT, Jalinous R, Freeston IL. Non-invasive magnetic stimulation of the
human motor cortex. Lancet 1985;1:1106-1107.
11.Marsden CD, Merton PA, Merton HB. Direct electrical stimulation of
cortikospinal motor pathways through the intact scalp in human subjects.
Adv Neurol 1983;39:387-391.
12.Zileli M. Nöroşirurjide elektrofizyolojik monitörleme teknikleri. Klinik
nörofizyoloji EEG-EMG Derneği Yayınları, No: 3,1994.
13.Haupt WF, Horsh S. Evoked potential monitoring in carotid surgery: A
review of 994 cases. Neurology 1992;42:835-838.
14.Diab M, Smith AR, Kuklo TR. Neural complications in the surgical
treatment of adolescent idiopathic scoliosis. Spine 2007;32:2739-2763.
15.Nuwer MR, Dawson EG, Carlson LG, Kanim LEA, Sherman JE.
Somatosensory evoked potential spinal cord monitoring reduces neurologic
deficits after Scoliosis surgery: Results of a large multicenter survey.
Electroencephalography and Clinical Neurophysiology 1995;96:6-11.
16.Sutter M, Deletis V, Dvorak J, Eggspuehler A, Grob D, MacDonald D,
Mueller A, Sala F, Tamaki T. Current opinions and recommendations on
multimodal intraoperative monitoring during spine surgeries. Eur Spine J
2007;16(Suppl 2):232-237.
17. Toleikis JR. Neurophysiological monitoring during pedicle screw placemen,
in neurophysiology in neurosurgery, Editors Deletis V, Shils JL, Amsterdam,
Elsevier, 2002, 231-264.
18. Wilson L, Lin E, Lalwani A. Cost-effectiveness ofintraoperative facial nerve
monitoring of facial nerve monitoring in middle ear or mastoid surgery.
Laryngoscope 2003;113:1736-1745.
19. Nuwer MR, Cohen BH, Shepard KM. Practice patterns for intraoperative
neurophysiologic monitoring. American Academy of Neurology,
Contemporary Issues 2013. 1156-1158.
20. T. C. SGK Başkanlığı, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğü, 703.365
Kodlu Intra-operatif Nöromonitorizasyon işlemi ile ilgili duyuru.
07.11.2012.
21.Tababet ve şuabatı sanatlarının tarzı icrasına dair kanun. Madde 1 ve 3
Kanun No:1219, Resmi Gazete: 14.04.1928-863.
22.Sağlık Bakanlığı ve bağlı kurulıuşlarının teşkilat ve görevleri hakkında
kanun hükmünde kararname ile bazı kanunlarda değişiklik yapılmasına
dair kanun. Madde 46 Ek madde: 11. Kanun No: 6514, 18.01.2014, Resmi
gazete: Sayı: 288886.
23.Tıp ve Diş Hekimliğinde Uzmanlık Eğitimi Yönetmeliği, EK-3 Nolu
Çizelge, Resmi Gazete 18.07.2009/27292, Tıpta Uzmanlık Yan Dalları,
Bağlı Ana Dalları ve Eğitim Sürelerine Dair Çizelge.
DOI:10.4274/tnd.99896
Original Article / Özgün Araştırma
Correlation of Electromyography and Magnetic Resonance Imaging
Findings in the Diagnosis of Suspected Radiculopathy
Şüpheli Radikülopati Tanısında Elektromiyografi ve Manyetik Rezonans Görüntüleme
Bulgularının Korelasyonu
Yıldız Arslan1, Ebru Yaşar2, Yaşar Zorlu1
1Tepecik
2Şevket
Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, İzmir, Turkey
Yılmaz Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, Bursa, Turkey
Summary
Objective: Patients with pain or numbness without motor deficits are the most common group referred to electrophysiology laboratories as suspected radiculopathy.
We wanted to investigate whether electromyography (EMG) was useful for this group in the diagnosis or therapy of radiculopathy. Our aim was to investigate the
correlation and classification of EMG and magnetic resonance imaging (MRI) findings in the diagnosis of suspected radiculopathy.
Materials and Methods: We included 74 patients with a ≥2-month history of numbness and pain in the neck and back that radiated into the arm or leg.
Patients with diabetes mellitus, previous disc or spine operation, polyneuropathy, spinal cord diseases (tumor, infection or syrinxs), motor deficits, and abnormal
nerve conduction studies were excluded.
Results: The mean age of the patients was 51.58±11.53 years. In total, 41 (55.4%) patients were women and 33 (44.6%) were men; 48.8% (n=36) showed
cervical radiculopathy and 51.2% (n=38) exhibited lumbosacral radiculopathy. The most common MRI finding was protrusion (37.8%), and the most common
EMG finding was re-innervation (59.5%). The correlation of MRI and EMG findings was significant in lumbar radiculopathy (p=0.007), but not in the cervical
radiculopathy results (p=0.976).
Conclusion: EMG and MRI findings were compatible for lumbar radiculopathy, but not for cervical radiculopathy in mild to moderate grades.
Keywords: Suspected radiculopathy, electromyography, magnetic resonance imaging
Öz
Amaç: Elektrofizyoloji laboratuvarına şüpheli radikülopati tanısıyla gönderilen hastaların çoğu motor defisit olmadan ağrı ve uyuşukluk şikayetiyle başvuran
gruptur. Biz elektromiyografinin (EMG) bu grup hastalarda radikülopatinin tanı ve tedavisinde faydalı olup olmadığını araştırmak istedik. Amacımız şüpheli
radikülopati tanısında EMG ve manyetik rezonans görüntüleme (MRG) bulgularının sınıflandırılması ve korelasyonunun araştırılmasıdır.
Gereç ve Yöntem: Çalışmaya en az 2 aydır boyunda ve belde başlayıp kola veya bacağa yayılan ağrı ve uyuşması olan 74 hasta dahil edildi. Diabetes mellitus,
geçirilmiş disk veya omurga operasyonu, polinöropati, spinal kord hastalığı olanlar (tümör, enfeksiyon veya sirinks gibi) ile motor defisit ve anormal sinir iletim
çalışmaları olan hastalar dışlandı.
Bulgular: Hastaların yaş ortalaması 51,58±11,53 idi. Çalışmaya dahil edilen 41 (%55,4) hasta kadın, 33 (%44,6) hasta erkekti. Hastaların %48,8’inde (n=36)
servikal radikülopati %51,2’sinde (n=38) lumbosakral radikülopati saptandı. En sık görülen MRG bulgusu protrüzyon (%37,8), en sık görülen EMG bulgusu
re-innervasyondu (%59,5). EMG ve MRG bulgularının korelasyonu lomber radikülopatide istatistiksel olarak anlamlıydı (p=0,007), ancak servikal radikülopati
olanlarda anlamlı değildi (p=0,976).
Sonuç: Hafif ve orta evre radikülopatide MRG ve EMG sonuçları lomber radikülopati de uyumlu saptandı, ancak servikal radikülopatide uyumlu değildi.
Anahtar Kelimeler: Şüpheli radikülopati, elektromiyografi, manyetik rezonans görüntüleme
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Yıldız Arslan MD, Tepecik Training and Research Hospital, Clinic of Neurology, İzmir, Turkey
Phone: +90 232 344 30 52 E-mail: [email protected]
Received/Gelifl Tarihi: 24.10.2015 Accepted/Kabul Tarihi: 08.02.2016
55
Introduction
Cervical and lumbosacral radiculopathy is a common disorder
that typically affects people in the fourth and fifth decades of life (1).
Radiculopathy is characterized by inflammation or compression
of nerve roots, producing pain and tingling, numbness, or even
motor deficit along the distribution of the effected nerve root (2,3).
This process typically involves a herniated nucleus pulposis that
compresses the nerve root within the spinal canal; alternatively,
there may be an intrinsic lesion within the structure of the nerve
root, such as a tumor, or demyelinating disease might underlie. If
the root is only irritated, and not compressed, radiculitis results
(2,4). The other common cause of radiculopathy is spinal stenosis,
which results from a combination of degenerative spondylosis,
ligament hypertrophy, and spondylolisthesis (4). Symptoms of
pain, numbness, and/or tingling may be mild or moderate, but
radiculopathy is associated with motor weakness in severe cases.
Efficient diagnosis and treatment can minimize pain, disability,
and the direct and indirect costs of care (1). In most patients,
symptoms are of short duration and resolve without treatment.
Neurophysiologic tests in combination with neuroimaging,
especially magnetic resonance imaging (MRI) because of its highresolution, have traditionally been used to assess patients with
radiculopathy (5,6,7). Electromyography (EMG) demonstrates a
measure of the physiologic integrity of nerve roots, while MRI
shows structural details of the roots and their surrounding tissues.
Studies that examined the specific utility of EMG and MRI in the
evaluation of clinical radiculopathy showed that although both are
useful diagnostic tools, they have some limitations. EMG is likely
to be negative if performed too early and may remain negative in
radiculopathies that are mild or predominantly sensory, whereas
MRI may reveal structural spinal abnormalities that are not
clinically relevant, such as herniated intervertebral discs and spinal
stenosis, which are frequently found in asymptomatic individuals
or are irrelevant to the patients’ symptoms (7,8).
In the present study, we investigated the correlation between
EMG and MRI findings in patients with suspected radiculopathy.
Materials and Methods
Patients
The medical records of 360 patients who were referred to our
neurophysiology laboratory from neurology and neurosurgery
outpatient clinics with a clinical pre-diagnosis of radiculopathy
without motor deficit, between the dates June 2011 and May
2013, were retrospectively reviewed. A total of 74 patients (55.4%
women) were included with a mean age of 51.58±11.53 years. The
inclusion criteria were presence of ≥2-month history of numbness
and pain in the neck and back that radiated to the arm or leg; being
assessed with both neuroimaging and neurophysiologic studies;
and having normal nerve conduction results and no motor deficits.
A minimum of 8-week duration of symptoms was identified among
the inclusion criteria to be able to observe denervation potentials
and re-innervation. Patients with diabetes mellitus; history of
intervertebral disk or spinal operations; polyneuropathy; spinal
cord diseases such as tumors, infection or syrinx; abnormal nerve
conduction; and motor deficit were excluded from study such that
only mild and moderate radiculopathies were investigated.
56
Arslan et al.; EMG and MRI Finding of Suspected Radiculopathy
In this retrospective study the data of subjects were collected with the
permission of each subject and the study was performed in conformity with
the Code of Ethics of the World Medical Association (Declaration of
Helsinki), printed in the British Medical Journal (18 July 1964).
MRI findings were classified into four categories: degenerative
abnormalities, bulging disc, protrusion, and nerve root
compression. Similarly, EMG findings were divided into four
groups: denervation, re-innervation, chronic neurogenic changes,
and normal. Radiculopathy was graded as mild, moderate or severe.
MRI and EMG findings and their correlation were classified and
analyzed according to the following classification:
Mild: No motor or sensorial deficits, normal or re-innervation
findings in EMG and normal nerve conduction study (NCS)
findings. Degenerative abnormalities and/or bulging disc in MRI.
Moderate: No motor deficit, the presence of dermatomal
hypoesthesia or hyperalgesia, normal NCS findings. Reinnervation, chronic neurogenic changes and/or denervation
findings in EMG. Protrusion and nerve root compression findings
in MRI.
Severe: The presence of motor and sensorial deficits.
Denervation and chronic neurogenic changes findings in EMG.
Nerve root compression in MRI.
Electromyography Data
We performed routine nerve conduction studies in all patients
suspected to have radiculopathy using the Medelec Synergy EMG/
EP system (Oxford Instruments Medical, Inc., Oxford, UK). Nerve
conduction studies and EMG were performed according to the
1999 guidelines of the American Association of Electrodiagnostic
Medicine (AANEM). Ulnar, median motor and sensory nerves
and sural, posterior tibial, and peroneal nerves were studied;
median and tibial F-responses were also recorded. Concomitant
polyneuropathy and nerve entrapment were investigated and
excluded. A standard EMG examination using concentric needles
was performed on each patient to assess for cervical and lumbosacral
radiculopathy. The following muscles were examined for cervical
radiculopathy: deltoid (C5/C6), biceps brachii (C5/C6), triceps
brachii (C6/C7/C8), brachioradialis (C5/C6), extensor digitorum
communis (C6/C7), and abductor pollicis brevis (C8/Th1). The
following muscles were examined for lumbosacral radiculopathy:
tibialis anterior (L4/L5), peroneus longus (L5/S1), gastrocnemius
medialis (S1/S2), and rectus femoris (L2/L3/L4). The presence of
abnormal spontaneous fibrillation and/or positive sharp waves were
interpreted as indicative of denervation, and a reduced number of
motor unit action potentials (MUAPs) of increased duration was
taken as a sign of chronic neurogenic change. Polyphasic and/or
neurogenic (increased amplitude and duration) MUAPs were taken
to indicate re-innervation. At least two muscles innervated by the
same root were studied and interpreted. EMG findings of these
muscles were recorded according to the pathologic root level as
demonstrated using MRI.
Magnetic Resonance Imaging Data
MRI was performed using a standardized cervical and
lumbar spine protocol (sagittal and transverse T1- and T2weighted sequences with a 4-mm slice thickness) with a Philips
Ingenia 1.5-T unit (Philips, Amsterdam, The Netherlands).
Two experienced radiologists who were blinded to the patients’
characteristics interpreted all MRI scans independently. The
presence of degenerative abnormalities, bulging discs, protrusion,
and nerve root compression were identified using the definitions
of the American Society of Neuroradiology. Radiologic nerve root
compression was the main outcome measure. Bulging disc was
defined as the containment of the nucleus pulposus remains within
the annulus fibrosus whereby the spinal canal was not narrowed,
whereas protrusions occupied a wider space and narrowed the
canal.
Statistical Analyses
Statistical analysis of the study data was performed using the
Statistical Package for Social Sciences (SPSS) software for Windows
(version 20.0; IBM Corp., Armonk, NY, USA). Descriptive
statistics were performed to compare MRI and EMG findings
and cervical and lumbar radiculopathy separately. Pearson’s χ²
(4x4) test was used to assess the statistical significance of these
associations; p<0.05 was taken to indicate statistical significance.
Results
The patients’ mean age was 51.58±11.53 years. In total,
41 (55.4%) patients were women and 33 (44.6%) were men;
48.8% (n=36) had cervical radiculopathy and 51.2% (n=38) had
lumbosacral radiculopathy. The most common MRI finding was
protrusion (37.8%), and the most common EMG finding was
reinnervation (59.5%). Four patients had normal MRI findings;
of these, two exhibited reinnervation on EMG, and the other two
showed chronic neurogenic changes on EMG. EMG findings were
normal in 12 patients; 6 of which revealed protrusion on MRI, and
6 had bulging on MRI. Statistical analyses were performed in all
patients for the comparison of EMG and MRI findings, and also
for the comparison of cervical and lumbar radiculopathies. The two
groups showed significant differences with regard to the MRI and
EMG findings (p=0.037). Lumbar radiculopathy findings were
also significantly different between the two groups (p=0.007); but
there was no significant difference in cervical radiculopathy findings
(p=0.976). The overall MRI and EMG findings are described in
Table 1. The cervical and lumbar findings are provided separately
in Tables 2 and 3, respectively. MRI findings (normal, bulging,
protrusion, and root compression) and EMG findings (normal, reinnervation, chronic neurogenic changes, and denervation) are also
shown in the tables. Twelve patients exhibited chronic neurogenic
changes, the most common of which was bulging on MRI (n=7).
A total of 44 patients revealed re-innervation: 16 had protrusion,
15 had root compression, and 11 had bulging on MRI. Only six
patients had denervation potentials: two had root compression,
three had protrusion, and one had bulging.
The most commonly involved root levels were C6-7 (n=18),
L4-5 (n=19), and L5-S1 (n=18) in MRI. The second most common
level of involvement was C5-6 (n=13); involvement at L3-4, C4-5,
and C7-8 levels was seen each in one patient. The remaining three
lesions were at C8-T1. MRI and EMG findings are presented in
Table 4 by root levels.
Discussion
The literature on the relative efficacy of MRI and EMG in
the evaluation of radiculopathy and degree of correlation between
these diagnostic tests is limited. A major restriction of diagnostic
Table 1. Electromyography and magnetic resonance imaging findings of all patients (n=74)
Total
MRI findings
EMG findings
Degenerative Bulging
Protrusion
Root
Total
abnormalities
compression
Normal
0 (0%)
6 (24%)
6 (21.4%)
0 (0%)
12 (16.21%)
Chronic neurogenic changes
2 (50%)
7 (28%)
3 (10.7%)
0 (0%)
12 (16.21%)
Reinnervation
2 (50%)
11 (44%)
16 (57.1%)
15 (88.2%)
44 (59.45%)
Denervation
0 (0%)
1 (4%)
3 (10.7%)
2 (11.8%)
6 (8.10%)
Total
4 (5.40%)
25 (33.78%) 28 (37.83%)
17 (22.97%)
74 (100%)
EMG: Electromyography, MRI: Magnetic resonance imaging
Table 2. Electromyography and magnetic resonance imaging findings of patients with cervical
radiculopathy (n=36)
Cervical
MRI findings
EMG findings
Protrusion
Root
Total
abnormalities
compression
Normal
0 (0%)
1 (10%)
4 (17.4%)
0 (0%)
5 (13.88%)
Chronic neurogenic changes
0 (0%)
2 (20%)
3 (13%)
0 (0%)
5 (13.88%)
Reinnervation
1 (100%)
6 (60%)
13 (56.5%)
2 (100%)
22 (61.11%)
3 (13%)
Denervation
0 (0%)
1 (10%)
Total
1 (2.77%)
10 (27.77%) 23 (63.88%)
0 (0%)
4 (11.11%)
2 (5.55%)
36 (100%)
57
studies of nerve root involvement is the absence of a gold standard
method, because of the inherent limitations of all diagnostic
methods and operative findings, which renders comparison of
their relative diagnostic sensitivity controversial (3). Radiologic
studies using MRI techniques only reveal structural abnormalities,
which may also be present in asymptomatic patients or may be
unrelated to clinical findings (8). MRI does not demonstrate
inflammation of disk bulging or protrusion, and thus may not
be able to distinguish between symptomatic and asymptomatic
discs (9,10). However, symptom onset and root compression and/
or irritation may not begin simultaneously. It is difficult to be
certain that current symptoms provide chronic EMG changes,
even if the symptom duration is chronic or an MRI abnormality,
which frequently cannot be dated, is related to current symptoms
(11). Therefore, neither root compression as indicated by MRI,
nor clinical symptoms can be considered gold standard findings
of radiculopathy.
EMG results remain negative if EMG is performed before
denervation or after the disappearance of denervation findings,
or if reinnervation has not occurred (12,13). Patients with
≥2 months duration of symptoms were chosen in this study to
observe denervation potentials and reinnervation. Despite this
classic data, Dillingham et al. (14) suggested that cervical and
lumbosacral radiculopathy showed no evidence of correlation
between spontaneous activity in the paraspinal and in other
major proximal, or distal muscles and symptom duration (15).
However, we aimed to observe the denervation potentials
and re-innervation findings in this study. Chronic neurogenic
changes typically persist indefinitely after radiculopathy and
it is common to find such abnormalities for years after patients
first exhibit symptoms. In our study, reinnervation was seen in
59.5% of the patients. This relatively high rate may be due to
normal polyphasic findings, which may occur in 10% to 20% of
normal limb muscles (13). We also observed a good correlation
between EMG and MRI findings in most (78.37%) patients who
exhibited clinical signs of cervical or lumbosacral radiculopathy.
The studies included in the AANEM review used a combination of
clinical and radiologic findings; the nine studies cited in the final
review were characterized by an overall needle EMG sensitivity of
50% to 71% in the context of diagnosis of radiculopathy, which
the review described as moderate diagnostic sensitivity. Studies
with a greater number of clinical motor deficits also reported
higher sensitivities. According to Nardin et al., (7) compatibility
between EMG and MRI findings was highest in patients with
Table 3. Electromyography and magnetic resonance imaging findings of patients with lumbar
radiculopathy (n=38)
Lumbar
MRI findings
EMG findings
Protrusion Root
Total
abnormalities
compression
Normal
5 (33.3%)
2 (40%)
0 (0%)
7 (18.42%)
Chronic neurogenic changes 2 (66.7%)
0 (0%)
5 (33.3%)
0 (0%)
0 (0%)
7 (18.42 %)
Re-innervation
1 (33.3%)
5 (33.3%)
3 (60%)
13 (86.7%)
22 (57.89%)
Denervation
0 (0%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (13.3%)
2 (5.26%)
Total
3 (7.89%)
15 (39.47%)
5 (13.15%)
15 (39.47%)
38 (100%)
Table 4. Electromyography and magnetic resonance imaging findings according to root levels
Root
level
Degenerative
abnormalities
C4-5
0
MRI findings
Bulging Protrusion
0
1
Root
Normal
compression
EMG findings
Chronic
Denervation Reneurogenic
innervation
changes
0
0
0
0
1
Total
1
C5-6
0
2
9
2
2
4
0
7
13
C6-7
1
7
10
0
3
2
2
11
18
C7-8
0
0
1
0
0
0
1
0
1
C8-T1
0
1
2
0
0
0
1
2
3
L3-4
0
1
0
0
0
1
0
0
1
L4-5
0
6
3
10
4
1
1
13
19
L5-S1
3
8
2
5
3
5
1
9
18
Total
4
25
28
17
12
13
6
43
74
58
a clear radicular syndrome accompanied by abnormal clinical
findings (motor, sensory, or reflexes) consistent with radiculopathy
(12). We also observed good agreement between diagnostic test
results in patients without motor deficits and F-waves in normal
ranges. Based on these data, it is important to understand that a
negative EMG or MRI study for radiculopathy does not rule out
the presence of disease, and that clinical findings, particularly in
motor deficits. In our study, a significant difference was found
between cervical and lumbar radiculopathy. Additionally, EMG
and MRI were compatible for lumbar radiculopathy (p<0.05),
but not for cervical radiculopathy (p>0.05). This may have been
due to differences in anatomy, myotomal innervation, spinal canal
narrowness, or spinal nerve variance between the lumbar and
cervical spines. Studies in the literature have reported that needle
EMG was particularly helpful in determining false-positivity rates
of lumbar spinal MRI, which are quite high, with 27% of normal
subjects with disc protrusion in lumbar MRI; false-positivity
rates for cervical MRI are much lower. However, we found much
greater diagnostic discrepancy between MRI and EMG findings
in cervical radiculopathy. Radiculopathies may also occur without
any structural findings on MRI or without any EMG findings (4).
An alternative possible explanation for this discrepancy might
relate to an etiologic association between radiculopathy and
inflammation, or permanent denervation activity with a resolved
herniated disc (10).
This study had several limitations. First, we did not examine
the paraspinal muscles. We attempted to reduce the effect of this
shortcoming by including patients with ≥2-month symptom
duration referable to the disappearance of fibrillation potentials.
However, denervation potentials might persist for years, even in
paraspinal muscles. A second limitation concerned the clinical
examination findings used to categorize patients. We only
reviewed the muscle strength before the EMG study because of
the retrospective design of our study; however, it would have
been worthwhile if we had also been able to look for dermatomal
hypoesthesia to grade radiculopathy and distinguish between
mild and moderate cases. Finally, we had very few cases of cervical
root compression (n=2) compared with lumbar root compression
(n=15), which might account for the reported statistical difference.
Conclusion
In conclusion, we would like to emphasize the discrepancy
between cervical and lumbar radiculopathy findings and the
importance of obtaining reliable data before treatment or surgery
for patients with radiculopathy with typical clinical signs and no
motor deficits. EMG and MRI evidently represent complementary
diagnostic tools for lumbosacral radiculopathy; however, reliable
data are lacking for cervical radiculopathy. In our opinion, with the
exception of those with severe radiculopathy, all patients should
be managed conservatively. If root compression is present on MRI,
EMG might help to discern the need for surgery. The question as
to whether patients without motor deficits (i.e., those with only
pain and numbness) should undergo surgery if EMG shows positive
results (denervation or re-innervation) requires further prospective
randomized studies with larger samples remains to be answered.
Ethics
Ethics Committee Approval: This retrospective study was approved by
the Kocaeli Education and Research Hospital Local Ethics Committee.
Informed Consent: A consent form was completed by all participants.
Peer-review: Internal peer-reviewed.
Authorship Contributions
Concept and Design: Yıldız Arslan, Data Collection or Processing:
Yıldız Arslan, Ebru Yaşar, Analysis or Interpretation: Yıldız Arslan,
Ebru Yaşar, Literature Search: Yıldız Arslan, Writing: Yıldız Arslan,
Editing: Yaşar Zorlu, Medical Practices: Yıldız Arslan, Ebru Yaşar.
Conflict of Interest: No conflict of interest was declared by the authors.
Financial Disclosure: The authors declared that this study has received
no financial support.
References
1. Hakimi K, Spanier D. Electrodiagnosis of cervical radiculopathy. Physical
Medicine and Rehabilitation Clinics of North America 2013;24:1-12.
2. Nasca RJ. Cervical radiculopathy: Current diagnostic and treatment options.
J Surg Orthop Adv 2009;18:13-18.
3. Soltani ZR, Sajadi S, Tavana B. A comparison of magnetic resonance imaging
with electrodiagnostic findings in the evaluation of clinical radiculopathy: A
cross-sectional study. Eur Spine J 2014;23:916-921.
4. Dillingham T. Electrodiagnostic approach to patients with suspected
radiculopathy. Phys Med Rehabil Clin N Am 2002;13:567-588.
5. Ashkan K, Johnston P, Moore AJ. A comparison of magnetic resonance
imaging and neurophysiological studies in the assessment of cervical
radiculopathy. British Journal of Neurosurgery 2002;16:146-148.
6. So YT, Weber CF, Campbell WW. American association of electrodiagnostic
medicine, American academy of physical medicine and rehabilitation practice
parameter for needle electromyographic evaluation of patients with suspected
cervical radiculopathy: Summary statement. Muscle Nerve 1999;22:209211.
7. Nardin R, Patel M, Gudas T, Rutkove S, Raynor E. Electromyography and
magnetic resonance imaging in the evaluation of radiculopathy. Muscle
Nerve 1999;22:151-S155.
8. Lee JH, Lee SH. Physical examination, magnetic resonance imaging, and
electrodiagnostic study of patients with lumbosacral disc herniation or spinal
stenosis. J Rehabil Med 2012;44:845-850.
9. Robinson LR. Electromyography, magnetic resonance imaging, and
radiculopathy: It's time to focus on specificity. Muscle Nerve 1999;22:149150.
10. Coster S, de Brujin S, Tavy J. Diagnostic value of history, physical examination
and needle electromyography in diagnosing lumbosacral radiculopathy. J
Neurol 2010;257:332-337.
11.Levin KH. Electromyography and magnetic resonance imaging in the
evaluation of radiculopathy. Muscle Nerve 1999;8:1158-1159.
12. Inal EE, Eser F, Aktekin LA, Öksüz E, Bodur H. Comparison of clinical and
electrophysiological findings in patients with suspected radiculopathies.
Journal of Back and Musculoskeletal Rehabilitation 2013;26:169-173.
13.Tsao B. The electrodiagnosis of cervical and lumbosacral radiculopathy.
Neurol Clin 2007;25:473-494.
14.Dillingham TR, Pezzin LE, Lauder TD, Andary M, Kumar S, Stephens
RT. Steven S. Symptom duration and spontaneous activity in lumbosacral
radiculopathy. Am J Phys Med Rehabil 2000;79:124-132.
15.Pezzin LE, Dillingham TR, Lauder TD, Andary M, Kumar S, Stephens
RR, Shannon S. Cervical radiculopathies: Relationship between symptom
duration and spontaneous EMG activity. Muscle Nerve 1999;22:1412-1418.
59
DOI:10.4274/tnd.25633
Özgün Araştırma / Original Article
Absans Status Epileptikusu Olan Hastalarda Manyetik Rezonans
Spektroskopi Bulgularının Araştırılması
Investigation of Magnetic Resonance Spectroscopy Findings in Patients with Absence
Status Epilepticus
Zeynep Aydın Özemir1, Betül Baykan1, Ebru Nur Vanlı Yavuz1, Serra Sencer2
1İstanbul
Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
2İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Öz
Amaç: Absans status epileptikus (ASE) çok uzun yıllardır tanınan bir tablo olmakla birlikte patofizyolojisi henüz bilinmemektedir ve GABAerjik mekanizmalar
üzerinde durulmaktadır. Bu çalışmada nöronal kayıp ve/veya disfonksiyon hakkında in vivo olarak bilgi veren manyetik rezonans spektroskopi (MRS) yapılarak ve
sağlıklı kontrollerle (SK) kıyaslanarak ASE’nin etiyopatogenezini aydınlatmaya yönelik bilgiler edinmek amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Tekrarlayan ASE atakları olan ve ‘Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi’ tarafından yapılmış sınıflamaya göre genetik jeneralize epilepsi (GJE)
tanısı almış dört hasta incelenmiştir. Talamus ve frontal loblara ayrı ayrı 20x20x20 mm boyutlarında vokseller yerleştirilmiş ve elde edilen N-asetil aspartat
(NAA), kolin (Ko) ve kreatin (Kr) değerleri yaş ve cins olarak eşlenmiş on SK ve on diğer GJE tanısı almış olan kontrol gruplarıyla uygun istatistiksel yöntemlerle
kıyaslanmıştır.
Bulgular: ASE hastalarında frontal lob ve talamus NAA/Kr oranları SK’lara ve diğer GJE’lilere göre düşük, ayrıca frontal lob Ko değerleri, Ko/Kr oranları ASE
grubunda daha belirgin olmak üzere tüm GJE hastalarda normallere kıyasla yüksek saptanmıştır. GJE’li hastalarda ASE varlığı ile; frontal Ko/Kr oranı arasında
pozitif, frontal NAA/Kr oranı arasında negatif, talamus NAA/Kr oranı arasında negatif (p=0,002, z=-0,745) ilişki kaydedilmiştir. Absans nöbet varlığı ile;
talamus NAA/Kr oranı ve NAA düzeyi ile arasında negatif ilişki bulunmuştur. Prognoz ile talamus NAA düzeyi arasında (p=0,026, z=-0,591) ve NAA/Kr oranı
arasında (p=0,013, z=-0,645) negatif korelasyon saptanmıştır.
Sonuç: Çok nadir rastlanması nedeniyle olgu sayımız az olmakla birlikte, ASE’li olgularda yapılan bu ilk çalışmada frontal loblarda ve talamusta MRS ile
saptanan nöronal fonksiyon bozukluğunun ASE atakları olmayan GJE’lilere göre daha fazla olduğu ve bozukluğun prognozu olumsuz etkilediği gösterilmiştir.
Çalışmamız talamo-kortikal devrelerdeki bu bozukluğun ASE ataklarının altında yattığını düşündürmüştür.
Anahtar Kelimeler: Absans, status epileptikus, manyetik rezonans spektroskopi
Summary
Objective: Absence status epilepticus (ASE) has been well recognized for many years, but its pathophysiology has not yet been illuminated and there are
speculations about GABAergic mechanisms. We aimed to study the etiopathogenesis of ASE by using magnetic resonance-spectroscopy (MRS), which gives in vivo
information about neuronal loss and/or dysfunction by correlating the results with age- and sex-matched normal healthy controls (HC).
Materials and Methods: Four patients with genetic generalized epilepsy (GGE), which was diagnosed in accordance with the International League Against
Epilepsy criteria, with recurrent ASE were investigated. The control groups consisted of ten age- and sex-matched patients with HC and ten patients with GGE.
MRS measurements of N-acetylaspartate (NAA), choline-containing compounds (Cho), and creatine (Cr) were performed in the frontal lobes and thalamus
bilaterally with a voxel size of 20x20x20 mm, the values of the patients were compared with those of the controls using appropriate statistical tests.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Zeynep Aydın Özemir, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı,
Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
60
Aydın Özemir ve ark.; Absans Status Epileptikus ve Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları
Results: In patients with ASE, NAA/Cr levels were decreased when compared with those with HC and GGE in the frontal lobes and thalamus. Moreover, frontal
lobe Cho values and Cho/Cr ratios were elevated in all patients with GGE, and more pronounced in patients with ASE comparison with those with HC. There
was a positive correlation of ASE with the frontal Cho/Cr ratio and a negative correlation with NAA/Cr ratios in patients with GGE (p=0.002, z=-0.745). The
presence of absence seizures related negatively to the thalamic NAA/Cr ratio and NAA levels. Prognosis showed a negative correlation with thalamic NAA levels
(p=0.026, z=-0.591) and the NAA/Cr ratio (p=0.013, z=-0.645).
Conclusion: Although our sample size was small due to the rarity of the condition, this first MRS study in patients with ASE showed that neuronal dysfunction
in frontal lobes and thalamus was more pronounced when compared with those with GGE and related to poor prognosis. Our study suggested that the dysfunction
in thalamocortical circuits might underlie ASE attacks.
Keywords: Absance, status epilepticus, magnetic resonance spectroscopy
Giriş
Absans status epileptikus (ASE) son sınıflamaya göre komasız
non-konvülzif status epileptikusun jeneralize alt grubu altında
yer alan (1) ve otomatizmalar veya hafif miyoklonik, tonik, atonik
veya otonomik fenomenlerin eşlik edebildiği, değişik derecelerde
bilinç etkilenmesi olan epileptik bir durumdur (2).
Davranış ve bilinç değişikliğinin beş dakikadan fazla sürmesi ve
bu sırada jeneralize tipte epileptiform elektroensefalografi (EEG)
bozukluğu görülmesi ASE tanısı için gereklidir. Juvenil absans
epilepsi (JAE) tanılı hastalarda (yaklaşık %20) daha sık olmakla
birlikte genetik jeneralize epilepside (GJE) %5-10 oranında ASE
gelişebilmektedir (3,4).
Absans nöbetlerinin ve ASE'nin mekanizması henüz net
değildir fakat talamo-kortikal ağın etkilendiği ve nöbeti
sonlandırmada etkili gamma-aminobütirik asit aracılı inhibitör
mekanizmalarda bozukluğun ve N-metil-D-aspartik asit reseptör
değişikliklerinin etiyopatogenezde rolü olduğu düşünülmektedir.
Ayrıca ASE'nin beyinde hasar oluşturup oluşturmadığı
bilinmemektedir (5,6,7,8,9).
Manyetik rezonans spektroskopi (MRS); dokudan in vivo
olarak spesifik kimyasal metabolit oranlarının ölçüldüğü noninvazif bir inceleme metodudur (10). MRS, N-asetil asparat
(NAA), kreatin+fosfokreatin (Kr) ve kolin (Ko) içeren bileşikler
olmak üzere üç ana metabolit üzerinden ölçüm yapmaktadır
(Şekil 1). Nöronlarda ve uzantılarında bulunduğu bilinen
(10,11) NAA’nın sinyalinde düşme izlendiğinde, nöronal veya
aksonal kayıptan ya da mitokondriyal disfonksiyon sonucu
gelişen metabolik bozukluktan kaynaklandığı düşünülür ve
genelde geri dönüşümsüz değişiklikler olduğu kabul edilir
(11,12,13). MRS çalışmaları daha çok fokal epilepsili, özellikle
temporal lob epilepsili hastalarda yapılmış olsa da GJE’li
hastalarda da son zamanlarda yapılmış çalışmalar mevcuttur. Bu
çalışmalarda değişen sonuçlar olmakla birlikte, GJE hastalarında
MRS ile frontal loblar (14,15) ve talamusta (16,17) kontrollere
kıyasla NAA, NAA/Kr düzeylerinde düşüş saptanmıştır.
Daha önce ASE olgularında MRS ile yapılmış bir çalışma
bulunmamaktadır. Bu çalışmanın amacı ASE hastalarında
frontal loblar ve talamusta MRS ile nöro-kimyasal değişiklikleri
araştırmak, böylece altta yatan etiyopatogenezi aydınlatmak ve
tekrarlayan ASE ataklarının beyinde hasar yapıp yapmadığına
ışık tutmaktır.
Gereç ve Yöntem
Olguların Seçimi ve Gruplandırılması
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim
Dalı’nda izlenmekte olan olgular içinden nöbet semiyolojileri ve
öyküleri, EEG bulguları ve diğer kayıtlarına göre Uluslararası
Epilepsi ile Savaş Ligi sınıflamasına (18) uygun olarak GJE tanısı
almış olgular saptanmıştır. Bu hastalar içerisinde tekrarlayan ASE
atağı geçiren dört olgu çalışmada ana grubu oluştururken, benzer
yaş ve cinsiyet dağılımı gösteren on GJE hastası ve hiçbir beyin
hastalığı olmayan on sağlıklı birey kontrol grubu (SK) olarak
çalışmaya dahil edilmiştir. Demografik ve klinik veriler, hastalar
ve yakınları ile yapılan görüşmeler, takip ve tedavi bilgileri hasta
dosyalarından ayrıntılı olarak incelenmiştir. Çalışma protokolü
İstanbul Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nca onaylanmış ve olgular
bilgilendirilmiş olur formunu imzaladıktan sonra çalışmaya dahil
edilmişlerdir.
Şekil 1. Olgularda manyetik rezonans spektroskopi incelemesi için
yerleştirilen vokseller ve elde edilen eğriler; 32 yaşında juvenil absans
epilepsi tanılı erkek hastada kortiko-subkortikal alanı içerecek şekilde
yerleştirilmiş vokseller ve elde edilen manyetik rezonans spektroskopi
değerleri izlenmektedir; a, b) Her iki frontal loba yerleştirilen vokseller;
c, d) Her iki talamusa yerleştirilen vokseller
61
Hasta grubu Uluslararası Epilepsi ile Savaş Ligi sendrom
sınıflamasına göre sendrom tanıları (18), epilepsi başlangıç yaşları,
epilepsi süresi, nöbet tipleri, absans, miyokloni, jeneralize tonikklonik nöbet varlığı ve başlangıç yaşları, tedavi öncesi ve sonrası
bu nöbet tiplerinin sıklıkları, en son nöbetin tarihi, nöbeti ortaya
çıkaran faktörler, kullanmış ve halen kullanmakta olduğu tedaviler,
tedavisi süresince ilaç kesimi olup olmadığı, varsa ilaç kesimi
sonrası nüks gelişip gelişmediği, ilaçsız geçirdiği süre, tedavi
süresi, tedaviye yanıtları, psikiyatrik ve diğer sistemik hastalık
varlığı, remisyon olup olmadığı ve epilepsi açısından soygeçmiş
yönünden değerlendirilmiş, alt gruplar oluşturulmuştur.
Manyetik Rezonans Görüntüleme ve Proton
Manyetik Rezonans Spektroskopi
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroradyoloji
Anabilim Dalı’nda tüm hastalara ve sağlıklı gönüllülere MRG ve
1-H MRS incelemeleri uygulanmıştır.
MRG incelemeleri 1,5 Tesla (T) gücünde süperiletken magnete
sahip MRG ünitesinde (Magnetom Symphony, Siemens, Erlangen,
Almanya) gerçekleştirilmiştir. İncelemelerde standart kafa sargısı
ile aksiyel, sagittal ve koronal planda öncü görüntüler alınmasını
takiben T2 ağırlıklı (A) turbo spin eko aksiyel (TR/TE=750/100
msn, NEX=1, kesit kalınlığı=5 mm, matriks=512x512,
FOV=220 mm), koronal ve sagittal, inversion recovery T1 A (IR
T1) koronal (TR/TE=1960/4 msn, IT=1100 msn, NEX=1, kesit
kalınlığı=1,25 mm, matriks=512x512, FOV=220 mm) sekanslar
elde edilmiştir.
Bu sekansların ardından STEAM (stimulated-echo acquisition
mode technique) (1500/30 msn; TR/TE) ve su baskılanması
için CHESS (chemical shift selective excitation) kullanılarak her
iki hemisferde talamusa ve frontal bölgelere ayrı ayrı 20x20x20
mm boyutlarında tek voksel yerleştirilmiştir (Şekil 1). Bu
voksellerden elde edilen NAA, Ko ve Kr pikleri oransal olarak
karşılaştırılmıştır. Bu tek voksel değerleri Syngo MRS yazılımı
kullanılarak işlenmiştir. Yazılım ile otomatik olarak yapılan
"curve fitting" ve "eğri düzeltme" işlemi sonrasında elde edilen
eğriler uygulayıcı nöroradyolog tarafından kontrol edilmiştir.
Hatalı oluşan eğriler yazılım üzerinden arayüzle manuel olarak
düzeltilmiştir ve integral değerleri cihaz yazılımı ile otomatik
olarak hesaplanmıştır. İlgili piklerden NAA: 2,02, Ko: 3,22, Kr
ise 3,02 ppm (parts per million) de yaklaşık olarak yer almaktadır.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme için SPSS 20.0 programı
kullanılmış ve p<0,05 anlamlılık sınırı olarak alınmıştır.
MRS sonucu elde edilen sayısal değişkenlerin dağılımları
histogramlar ile değerlendirilmiş, dağılımların normal
olmadığı görülmüştür. Bu nedenle 3 grubun MRS sonuçlarının
kıyaslanması non-parametrik bir test olan Kruskal Wallis testi ile
yapılmış ve grupların ikişerli kıyaslaması için ise Mann-Whitney
U testi kullanılmıştır. Sayısal değişkenlerin nominal ve ordinal
değişkenlerle kıyaslanması ‘Spearman’s rho testi’ ile yapılmıştır.
Bulgular
Klinik Bulgular
Yaş ortalaması ASE grubunda (3 Kadın, 1 Erkek) 34,6±12,5
(minimum: 22, maksimum: 52), GJE (7 Kadın, 3 Erkek) grubunda
23,8±5,91 (minimum: 16, maksimum: 33), SK (7 Kadın, 3 Erkek)
62
grubunda ise 30±11,65 (minimum: 18, maksimum: 56) idi. Hasta
ve kontrol gruplarında tüm olguların kranyal görüntülemeleri
normal sınırlar içerisindeydi. ASE grubunda GJE'lilere kıyasla
prognoz anlamlı olarak daha kötüydü. ASE ve GJE hastalarının
klinik özellikleri Tablo 1'de görülmektedir.
Manyetik Rezonans Spektroskopi Bulguları
Grupların MRS metabolit düzeylerinin kıyaslanması
sonucunda frontal Ko düzeyi, Ko/Kr oranı, NAA/Kr oranı ile
talamus NAA düzeyi ve NAA/Kr oranı anlamlı olarak farklı
saptandı (Tablo 2, 3, Şekil 2a). Frontal Ko ve Ko/Kr düzeyi
ASE grubunda yüksekti, GJE grubu onu izlerken, en düşük SK
grubundaydı (Şekil 2b). NAA düzeyi ise tam ters şekilde ASE
grubunda en düşüktü, GJE grubu ondan biraz daha yüksek ama
SK'lara kıyasla daha düşüktü.
İkili kıyaslamalarda; talamus NAA, NAA/Kr düzeyi ASE
grubunda GJE ve SK’lara göre istatistiksel açıdan anlamlı
düşükken GJE grubunda da SK’lara göre düşük bulundu ancak
istatistiksel anlamlılık saptanmadı. Ayrıca frontal NAA düzeyi ve
NAA/Kr oranı ASE grubunda normal kontrollere göre düşüktü.
Frontal Ko düzeyi ile Ko/Kr oranı ASE ve GJE grubunda SK’lara
göre istatistiksel olarak anlamlı yüksek saptandı. ASE grubunda
frontal Ko düzeyi ve Ko/Kr seviyesi GJE'ye göre yüksek olmasına
rağmen istatistiksel olarak anlamlı fark yoktu.
GJE'li hastalarda ASE varlığı ile; frontal Ko/Kr oranı arasında
pozitif (p=0,04, z=-0,549), frontal NAA/Kr oranı arasında negatif
(p=0,016, z=-0,628), talamus NAA/Kr oranı arasında negatif
(p=0,002, z=-0,745) ilişki vardı. Absans nöbet varlığı ile; talamus
NAA/Kr oranı arasında negatif (p=0,009, z=-0, 230), talamus NAA
düzeyi (p=0,004, z=-0,572) arasında yine negatif ilişki vardı. Prognoz
ile talamus NAA düzeyi arasında (p=0,026, z=-0,591) ve NAA/Kr
oranı arasında (p=0,013, z=-0,645) negatif korelasyon saptandı.
Şekil 2. Gruplar arasında farklı bulunan bazı manyetik rezonans
spektroskopi metabolit düzeyleri; a) Talamus N-asetil aspartat ve N-asetil
aspartat/kreatinin düzeylerinin absans status epileptikus grubunda diğer
gruplara göre en düşük olduğu izlenmektedir, b) Frontal lobdaki kolin,
kolin/kreatinin düzeyleri absans status epileptikus grubunda artmış
görülmektedir
Tablo 1. Hastaların klinik özellikleri
Klinik özellikleri ASE (n=4)
GJE (n=10)
İstatistiksel sonuçlar
Anlamlı değil
Epilepsi başlangıç yaşı (yıl)*
19,38±13,889 (2-35)
13,35±5,764 (5-22)
Absans başlangıç yaşı (yıl)*
20,88±18,984 (2-47)
14,58±8,357 (5-28)
MYK başlangıç yaşı (yıl)*
23,33±10,116 (17-35)
14,67±5,465 (6-22)
Anlamlı değil
JTKN başlangıç yaşı (yıl)*
21,75±8,846 (17-35)
15,67±6,022 (6-22)
Anlamlı değil
Epilepsi süresi (yıl)*
15,1±5,571 (7,7-20,9)
10,5±7,131 (1,8-23,8)
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Ailede epilepsi öyküsü
Tüm nöbet tipleri
(n/%)‡
(n/%)†
1 (25)
4 (40)
MYK
--
1 (10)
Absans
--
2 (20)
Absans+JTK
--
1 (10)
MYK+absans
--
1 (10)
MYK+JTK
--
1 (10)
MYK+JTK+absans
4 (100)
4 (40)
Ayda ≥30
1 (10)
3 (30)
Ayda <30, ≥4
1 (10)
4 (10)
Ayda <4
2 (20)
--
Ayda ≥30
-
--
Ayda <30, ≥4
2 (50)
2 (20)
Ayda <4
--
1 (10)
En az 2 yıldır yok
2 (50)
5 (50)
Yılda ≥12
--
--
Yılda 2-11
1 (10)
3 (30)
Yılda <2
3 (30)
3 (30)
Son JTK sıklığı
(n/%)‡
Yılda 2-11
--
--
Yılda <2
--
--
2 yıldır yok
4 (100)
6 (60)
Başlangıç absans
sıklığı (n/%)†
Haftada ≥1
2 (50)
4 (40)
Ayda <3
2 (50)
3 (30)
Son absans sıklığı
(n/%)‡
4 yıldır yok
1 (25)
6 (60)
Nadir (ayda 1)
1 (25)
1 (10)
Haftada ≥1
2 (50)
--
VPA
3 (75)
4 (40)
LEV
--
3 (30)
VPA+LEV
(25)
2 (20)
İyi
--
8 (80)
Orta
4 (100)
2 (20)
Dirençli
--
--
ÇAE
--
1 (10)
JAE
--
2 (20)
JME
1 (25)
7 (70)
Tekrarlayan ASE ile
seyreden atipik GJE
3 (75)
--
Başlangıç MYK
sıklığı (n/%)‡
Son MYK sıklığı
(n/%)‡
Başlangıç JTKN
sıklığı (n/%)‡
Son tedavi (n/%)‡
İlaçsız
Prognoz†
Sendrom
(n/%)‡
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil
1 (10)
p=0,015
p=0,021
*Mann-Whitney U testi, †Fisher exact testi, ‡Pearson ki-kare testi, ASE: Absans status epileptikus, ÇAE: Çocukluk çağı absans epilepsisi, GJE:
Genetik jeneralize epilepsi, JAE: Juvenil absans epilepsi, JME: Juvenil miyoklonik epilepsi, JTKN: Jeneralize tonik-klonik nöbet, LEV: Levetirasetam,
MYK: Miyokloni, VPA: Na-valproat
63
Tartışma
GJE’li az sayıda hastada yapılan birkaç çalışmada, MRS ile
hasta grubunun talamik NAA/Kr oranının kontrollere göre
azalmış olduğu saptanmış, böylece talamik nöronal metabolizmada
bozukluk olduğu gösterilerek nöbetlerin kaynağının talamokortikal devredeki anormalliğe bağlı olduğu düşüncesi
desteklenmiştir (19,20,21).
Ayrıca yapılan MRS çalışmalarında GJE'li hastalarda frontal
loblarda NAA düzeyinin kontrollere göre düşüş gösterdiği
saptanarak özellikle juvenil miyoklonik epilepside prefrontal
fonksiyon bozukluğu gösterilmiştir ve nöronal orijinli bu
değişikliklerin etiyolojisinin henüz belli olmadığı ancak
bölgesel mikroskopik düzeyde olası kortikal displazi ile ilişkili
olabileceği düşünülmüştür (14,15). Çalışmamızda talamusa
yerleştirilen vokseller ile tekrarlayan ASE'li hastalarda ASE
atağı olmayanlara göre belirgin düşük olmak üzere tüm GJE’li
hastalarda SK’lara kıyasla NAA düzeyinde ve NAA/Kr oranında
düşme saptanması, tekrarlayan ASE ataklarının daha da belirgin
olan talamik fonksiyon bozukluğundan veya nöronal kayıptan
kaynaklandığını düşündürmektedir. Öte yandan tekrarlayan
ASE ataklarının bu hasara yol açmış olabileceği akla gelmektedir.
Tablo 2. Çalışma gruplarının manyetik rezonans spektroskopi ile ölçülen
metabolit düzeyleri
Grup
Minimum Maksimum Ortalama Standart
deviasyon
Kontrol
ASE
GJE
Talamus Ko
6,11
11,60
8,6635
1,32422
Talamus Kr
9,69
12,90
11,1245
0,90804
Talamus Ko/Kr
0,44
1,12
0,7772
0,15943
Talamus NAA
20,30
29,30
25,8500
2,35674
Talamus NAA/Kr
2,05
2,91
2,4013
0,25434
Fontal Ko
4,75
9,72
7,5960
1,33113
Fontal Kr
8,18
11,90
10,2730
0,85248
Frontal Ko/Kr
0,53
1,14
0,7480
0,14699
Fontal NAA
19,70
30,00
23,6750
2,65070
Frontal NAA/Kr
1,95
3,11
2,3265
0,27178
Talamus Ko
6,96
11,60
9,2237
1,63536
Talamus Kr
10,20
12,00
11,1750
0,68817
Talamus Ko/Kr
0,59
0,97
0,8055
0,12707
Talamus NAA
22,30
24,80
23,3250
1,00534
Talamus NAA/Kr
1,92
2,21
2,0862
0,09319
Fontal Ko
7,77
11,50
9,8863
1,45953
Fontal Kr
7,78
14,60
11,0225
2,26631
Frontal Ko/Kr
0,68
1,20
0,9521
0,16855
Fontal NAA
17,90
26,60
21,4250
3,03962
Frontal NAA/Kr
1,49
2,43
1,9637
0,32820
Talamus Ko
7,16
11,10
9,1810
0,92088
Talamus Kr
8,41
14,50
11,6905
1,54293
Talamus Ko/Kr
0,62
1,03
0,8034
0,11183
Talamus NAA
22,30
28,40
25,2550
1,47772
Talamus NAA/Kr
1,91
2,82
2,2890
0,24721
Fontal Ko
6,97
9,83
8,7905
0,71335
Fontal Kr
7,75
13,40
10,2825
1,32039
Frontal Ko/Kr
0,70
1,05
0,8568
0,09101
Fontal NAA
18,60
27,20
22,2900
2,86942
Frontal NAA/Kr
1,62
2,74
2,1885
0,29596
ASE: Absans status epileptikus, GJE: Genetik jeneralize epilepsi, Ko: Kolin, Kr: Kreatinin, NAA: N-asetil
aspartat
64
Tablo 3. Gruplar arası ve grup içi anlamlılık gösteren değerler
ASE†
MRS ile
Tüm
ölçülen
grupların
GJE
Sağlıklı
metabolit kıyaslanması*
kontrol
Talamus
Frontal
lob
GJE†
Sağlıklı
kontrol
Ko
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Anlamlı değil Anlamlı değil
Kr
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Ko/Kr
Anlamlı değil
Anlamlı değil
NAA
p=0,006
p=0,003
p=0,003
Anlamlı değil
NAA/Kr
p=0,006
p=0,02
p=0,002
Anlamlı değil
Ko
p=0,001
Anlamlı değil
p=0,001
p=0,004
Kr
Anlamlı değil
Anlamlı değil
Ko/Kr
p=0,001
Anlamlı değil
p=0,003
p=0,004
NAA
Anlamlı değil
Anlamlı değil
p=0,04
Anlamlı değil
NAA/Kr
p=0,04
Anlamlı değil
p=0,02
Anlamlı değil
*Kruskal-wallis test, †Mann-whitney u, ASE: Absans status epileptikus, GJE: Genetik jeneralize epilepsi, Ko: Kolin,
Kr: Kreatinin, NAA: N-asetil aspartat, MRS: Manyetik rezonans spektroskopi
Bununla birlikte frontal kortekste literatürü destekler şekilde
ASE atakları olanlarda daha belirgin olmak üzere tüm GJE'li
hastalarda benzer bulgular saptanmıştır. Ancak ASE hastalarında
hem frontal kortikal hem de talamik etkilenmenin belirgin
olmasının, tekrarlayan ASE ataklarının etiyopatogenezinde
talamo-kortikal döngüde bir farklılık olabileceğine veya bu
disfonksiyonun da ataklar sonucu oluşma olasılığına işaret
etmektedir. Çalışmamızda bu hastalarda prognozun daha kötü
saptanması da bunu desteklemektedir.
Frontal lob epilepsili hastalarda yapılan çalışmalarda Ko
ve/veya Kr değerlerinde artışın NAA düşüklüğünden daha
belirgin olduğu saptanmıştır ve bu bulgunun glial hücrelerde
yüksek metabolik aktivite ve/veya birlikte gliozisi yansıttığı
düşünülmüştür (20). Ayrıca benzer olarak temporal lobların MRS
ile incelendiği çalışmalarda da NAA düzeyinin düştüğü, Ko ve
Kr değerlerinin arttığı saptanmış (12) ve bu metabolitlerin daha
çok oligodendrosit ve astrositlerde olduğu için, bu artışın gliozise
bağlı olduğu ileri sürülmüştür.
Çalışmamızda tekrarlayan ASE atakları olan hastalarda belirgin
olmak üzere tüm GJE’li hastaların ortalama frontal lob Ko ve Ko/Kr
değerlerinin kontrollere oranla anlamlı olarak artmış bulunması,
NAA düşüklüğüne göre daha barizdi. Bu durum frontal lobda Ko
düzeyi ve Ko/Kr oranlarının artmasının GJE'li hastaların tümünde
ortak bulgu olabileceğini ancak ASE ataklarının NAA düzeyi ve
NAA/Kr oranlarının düşüklüğü ile daha çok ilişkili olduğunu
düşündürmüştür. GJE’li hastalarda prefrontal kortekste nöronal
eksitabilitede artış gösteren glutamat düzeyinin yüksek olarak
saptanması da frontal metabolik bozukluğu ve glutamaterjik
eksitatör yapılarda artışı desteklemektedir (14).
Sonuç
ASE nadir bir tablo olduğundan olgu sayımız az olmakla
birlikte tüm GJE’li hastalarda frontal lobda ve talamusta MRS
ile saptadığımız nörokimyasal bozukluklar etiyopatogenezde
talamo-kortikal devrenin bozukluğuna işaret etmektedir.
Ayrıca tekrarlayan ASE atakları olanlarda daha belirgin olan
bu nörokimyasal bozukluk, ASE ataklarının talamo-kortikal
devre kaynaklı olabileceğini ve/veya bu atakların mevcut
etiyopatogenezde rol oynayan hasarlanmayı artırdığı izlenimi
vermiştir. Ancak tekrarlayan ASE atakları olan daha fazla hastanın
dahil edildiği çalışmalar ve/veya yeni görüntüleme yöntemlerinin
de uygulanması ile bu bulguların desteklenmesi gerekmektedir.
Etik
Etik Kurul Onayı: İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
Etik Kurul Başkanlığı’ndan onay alınmıştır.
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen tüm hastalardan
bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Medikal Uygulama: Zeynep Aydın Özemir, Betül Baykan, Ebru
Nur Vanlı Yavuz, Konsept: Zeynep Aydın Özemir, Ebru Nur Vanlı
Yavuz, Dizayn: Zeynep Aydın Özemir, Veri Toplama veya İşleme: Zeynep
Aydın Özemir, Analiz veya Yorumlama: Zeynep Aydın Özemir, Serra
Sencer, Betül Baykan, Literatür Arama: Zeynep Aydın Özemir, Ebru
Nur Vanlı Yavuz, Yazan: Zeynep Aydın Özemir
Finansal Destek: Bu çalışma T-391/08032004 proje numarası
İstanbul Üniversitesi Rektörlüğü Bilimsel Araştırma Projeleri yürütücü
sekreterliği tarafından desteklenmiştir.
Kaynaklar
1. Trinka E, Cock H, Hesdorffer D, Rossetti AO, Scheffer IE, Shinnar S, Shorvon
S, Lowenstein DH. A definition and classification of status epilepticusReport of the ILAE Task Force on Classification of Status Epilepticus.
Epilepsia 2015;56:1515-1523.
2. Betjemann JP, Lowenstein DH. Status epilepticus in adults. The Lancet
Neurology 2015;14:615-624.
65
3. Cascino GD. Nonconvulsive status epilepticus in adults and children.
Epilepsia 1993;34:21-28.
4. Shorvon S, Trinka E. The 5th London-Innsbruck Colloquium on Status
Epilepticus and Acute Seizures. Epilepsy Behav 2015;49:1-3.
5. Naylor DE, Liu H, Niquet J, Wasterlain CG. Rapid surface accumulation
of NMDA receptors increases glutamatergic excitation during status
epilepticus. Neurobiol Dis 2013;54:225-238.
6. Cock HR, Tong X, Hargreaves IP, Heales SJ, Clark JB, Patsalos PN, Thom
M, Groves M, Schapira AHV, Shorvon SD, Walker MC. Mitochondrial
dysfunction associated with neuronal death following status epilepticus in
rat. Epilepsy Res 2002;48:157-168.
7. David Y, Cacheaux LP, Ivens S, Lapilover E, Heinemann U, Kaufer D,
Friedman A. Astrocytic dysfunction in epileptogenesis: Consequence of
altered potassium and glutamate homeostasis? J Neurosci 2009;29:1058810599.
8. Friedman A, Dingledine R. Molecular cascades that mediate the influence of
inflammation on epilepsy. Epilepsia 2011;52:33-39.
9. Marchi N, Granata T, Freri E, Ciusani E, Ragona F, Puvenna V, Teng Q,
Alexopolous A, Janigro D. Efficacy of anti-inflammatory therapy in a model
of acute seizures and in a population of pediatric drug resistant epileptics.
PLoS One 2011;28:e18200.
10. Urenjak J, Williams SR, Gadian DG, Noble M. Proton nuclear magnetic
resonans spectroscopy unambiguously identifies different neural cell types. J
Neuroscience 1993;13:981-999.
11. Bjartmar C, Battistuta J, Terada N, Dupree E, Trapp BD. N-acetylaspartate
is an axon-specific marker of mature white matter in vivo: A biochemical
and immunohistochemical study on the rat optic nerve. Ann Neurology
2002;51:51-58.
66
12.Bernasconi A, Tasch E, Cendes F, Li LM, Arnold DL. Proton magnetic
resonance spectroscopic imaging suggests progressive neuronal damage in
human temporal lobe epilepsy. Prog Brain Res 2002;135:297-304.
13.De Stefano N, Matthews PM, Arnold DL. Reversible decreases in
N-acetylaspartate after acute brain injury. Magn Reson Med 1995;34:721-727.
14. Simister RJ, McLean MA, Barker GJ, Duncan JS. Proton MRS reveals frontal
lobe metabolite abnormalities in idiopathic generalized epilepsy. Neurology
2003;61:897-902.
15.Savic I, Lekvall A, Greitz D, Helms G. MR spectroscopy shows reduced
frontal lobe concentrations of N-acetyl aspartate in patients with juvenile
myoclonic epilepsy. Epilepsia 2000;41:290-296.
16. Bernasconi A, Bernasconi N, Natsume J, Antel SB, Andermann F, Arnold
DL. Magnetic spectroscopy and imaging of the thalamus in idiopathic
generalized epilepsy. Brain 2003;126:2447-2454.
17. Mory SB, Li LM, Guerreiro CAM, Cendes F. Thalamic dysfunction in juvenile
myoclonic epilepsy: A proton MRS Study. Epilepsia 2003;44:1402-1405.
18. Shorvon SD. The etiologic classification of epilepsy. Epilepsia 2011;52:1052-1057.
19. Savic I, Osterman Y, Helms G. MRS shows syndrome differentiated metabolite
changes in human-generalized epilepsies. Neuroimage 2004;21:163-172.
20.Lundbom N, Gaily E, Vuori K, Paetau R, Liukkonen E, Rajapakse JC,
Valanne L, Hakkiken AM, Granström ML. Proton spectroscopic imaging
shows abnormalities in glial and neuronal cell pools in frontal lobe epilepsy.
Epilepsia 2001;42:1507-1514.
21.Cendes F, Caramanos Z, Andermann F, Dubeau F, Arnold DL. Proton
magnetic resonance spectroscopic imaging and magnetic resonance imaging
volumetry in the lateralization of temporal lobe epilepsy: A series of 100
patients. Ann Neurology 1997;42:737-746.
DOI:10.4274/tnd.80037
Hipokampal Skleroz Olgularında Olağan Dışı Epileptik Aktivitelerin
Araştırılması
Investigation of Patients with Hippocampal Sclerosis Associated with Unusual Epileptic
Activities
Ebru Nur Vanlı Yavuz, Hakan Yener, Zeynep Aydın Özemir, Nerses Bebek, Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit, Betül Baykan
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Öz
Amaç: Hipokampal skleroz (HS) genelde elektroensefalografide (EEG) ön temporal elektrotlarda görülen tipik dikenler/keskin dalgalar ile ilişkilidir. Çalışmada
bu odaklardan farklı lokalizasyonlarda epileptik odakların ve aktivitelerin görüldüğü olguların, tipik odakları olanlara kıyasla klinik, elektrofizyolojik özelliklerinin
ve prognoz farklarının araştırılması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem: Merkezimizde mezyal temporal lob epilepsisi ile giden HS tanısıyla takipli olgular çalışmaya dahil edildi. Tüm manyetik rezonans
görüntülemeler (MRG) iki ana HS tanı kriterinin (hipokampal yapılarda atrofi ve T2 ya da FLAIR sekanslarında sinyal artışı) varlığı açısından incelendi. Tüm
EEG ve video EEG incelemeleri (toplam 496 adet) T1/2, F7/8, T3/4 odakları dışında farklı bir alanda epileptik aktivitesi olan ve olmayan hastalar açısından
incelendi. Klinik ve diğer laboratuvar incelemeleri iki araştırmacı tarafından retrospektif olarak değerlendirildi. Olağan dışı odağı olan hastalarla olağan dışı odağı
olmayan hastalar istatistiksel yöntemlerle kıyaslandı.
Bulgular: Yirmisinde olağan dışı (%16,1) epileptik aktivite olan (grup 1), 104’ünde ise olağan dışı epileptik aktivite olmayan (grup 2) toplam 124 hasta
çalışmaya dahil edildi. Olağan dışı epileptik aktivitelerden on biri posterior temporal (T5/T6), dördü frontal (F3/F4), dördü frontopolar (Fp1/Fp2), ikisi oksipital
(O1/O2), üçü santral (CP/FC) lokalizasyonluydu ve iki hastada ise jeneralize epileptiform deşarjlar izlendi. Temel aktivite yetersizliği, interiktal nonspesifik yaygın
yavaşlama, atipik nöbet sonlanma paterni grup 1’de anlamlı olarak fazla bulundu. Uygun preoperatif cerrahi hazırlık sonrası 49 hasta ameliyat olmuştu ve grup 2
de cerrahi sonrası daha iyi prognoza eğilim olsa da her iki grup arasında ameliyat sonrası prognoz açısından anlamlı farklılık yoktu.
Sonuç: Çalışmamız HS olgularında %15,9 oranında olağan dışı epileptik odakların görülebildiğine dikkat çekmiştir. Bazı HS olguları bu atipik interiktal EEG
bulgularını göstermekle birlikte, uygun şekilde preoperatif incelemeleri yapıldığında, iyi post-operatif prognoz gösterebilmektedir.
Anahtar Kelimeler: Mezyal temporal lop epilepsisi, hipokampal skleroz, elektroensefalografi, prognoz
Summary
Objective: Hippocampal sclerosis (HS) is usually associated with typical anterior temporal spikes/sharp waves in the electroencephalography (EEG). We aimed to
investigate the clinical, electrophysiologic differences, and prognosis between HS patients with unusual epileptic foci in comparison with patients with typical foci.
Materials and Methods: Patients diagnosed who were diagnosed as having mesial temporal lobe epilepsy with HS in our center were included. All magnetic
resonance imaging (MRI) results were investigated for the presence of two major criteria of HS diagnosis, namely T1 atrophy and T2 hyperintensity. All EEG and
video-EEG investigations (a total of 496) were re-evaluated for unusual epileptic activities except T1/2, F7/8, T3/4 foci. Clinical and other laboratory data were
retrospectively reevaluated by two investigators and the groups with usual and unusual epileptic activities for this syndrome were statistically compared.
Results: A total of 124 patients including 20 (16.1%) with unusual epileptic activities (group 1) and 104 patients with typical foci (group 2) were evaluated.
We observed 11 posterior temporal (T5/T6), four frontal (F3/F4), four frontopolar (Fp1/2), two occipital (O1/O2), three central (CP/FC) unusual foci, and two
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ebru Nur Vanlı Yavuz, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik
Nörofizyoloji Bilim Dalı, İstanbul, Türkiye
67
Vanlı Yavuz ve ark.; Hipokampal Sklerozda Olağan Dışı Epileptik Aktiviteler
generalized epileptiform discharges in these 20 patients. Impaired background activity, nonspecific interictal diffuse slowing, and atypical seizure offset patterns
were more frequently observed in group 1. Forty-nine patients underwent surgery after appropriate preoperative diagnostics; there was no significant difference in
the postoperative outcome between the groups despite a tendency to better prognosis in group 2.
Conclusion: Our study showed that unusual epileptic foci could be seen in 16.1% of patients with HS. Although some patients with HS have these atypical
interictal EEG findings, they might obtain good post-operative outcomes when preoperative diagnostics are appropriately planned.
Keywords: Mesial temporal lobe epilepsy, hippocampal sclerosis, electroencephalography, prognosis
Giriş
İlaca dirençli fokal epilepsilerin en sık nedeni mezyal temporal
lop epilepsileri (MTLE)’dir. MTLE’nin histopatolojik olarak
hipokampal skleroz (HS) ile ilişkili olduğu bilinmektedir (1,2,3).
HS tanısında manyetik rezonans görüntülemenin (MRG) yüksek
duyarlı bir görüntüleme yöntemi olduğu gösterilmiştir ve 3T
MRG ile MTLE’de HS oranının %28’lere ulaştığı bilinmektedir
(4). Anti-epileptik ilaçlara (AEİ) yanıtlı HS’li olgular olmakla
birlikte bu grubun büyük bir bölümünü AEİ’lere dirençli grup
oluşturmaktadır. İyi planlanmış cerrahi sonrası olguların %40-90
oranında nöbetsiz kaldıkları bugüne kadar birçok çalışmada ortaya
koyulmuştur (5,6). AEİ ile nöbetleri durdurulamayan olgularda
cerrahi öncesi hazırlıkta interiktal ve iktal elektroensefalografi
(EEG) kayıtları büyük yol gösterici olmaktadır.
HS’li hastalarda interiktal EEG normal olabileceği gibi
karakteristik bulgular da gösterebilir. Ön temporal elektrotlarda
görülen dikenler, keskin dalgalar, keskin ve yavaş dalga
kompleksleri interiktal EEG’nin tipik epileptiform bulgularıdır.
Bulgular unilateral, bilateral, izole, birbirinden bağımsız ya da
senkron olabilir. Karakteristik EEG bulgularında sfenoidal, T1/2
ve/veya frontotemporal (F7/8, T3/T4) elektrotlarda maksimum
potansiyel görülür (7). Bunun yanı sıra farklı epileptik aktiviteler de
zaman zaman interiktal EEG’lerde dikkati çekmektedir. İnteriktal
EEG, klinik ve kranyal MRG bulguları HS ile uyumlu olan
dirençli olgularda bir sonraki basamak nöbet lateralizasyonunu ve
lokalizasyonu yapmaktır (8,9). Bazen tüm bu incelemeler uygun
şekilde yapılsa bile başarısız sonuçlar alınabilmekte ancak buna
neden olan faktörler net olarak bilinmemektedir.
Çalışmamızda bu olağan epileptik aktivitelerden farklı
lokalizasyonlarda epileptik odak ve aktivitelerin görüldüğü
olgularda klinik, elektrofizyolojik ve prognoz özelliklerinin
araştırılması ve farklı epileptik odak ve aktivitesi olmayan grupla
kıyaslanması amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Olguların Seçimi
Çalışmaya İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,
Nöroloji Anabilim Dalı Epilepsi Polikliniği’nden temporal
lob epilepsisi tanısı ile takipli olan 2013-2014 yılları arasında
kontrole gelen, en az bir EEG incelemesi yapılmış olan hastalar
alındı. Çalışma protokolü İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi, Etik Kurulu’nca onaylandı ve olgular bilgilendirilmiş
olur formunu imzaladıktan sonra çalışmaya dahil edildi.
Mevcut MRG incelemeleri tekrar değerlendirilerek, standart
epilepsi protokolüne uygun şartlarda çekilmiş 1,5 tesla (T) MRG
incelemelerinde HS majör tanı kriterlerine göre hipokampal yapılarda
atrofi ve T2 ya da FLAIR sekanslarında sinyal artışı olup olmadığı
68
gözden geçirildi (9,10). Kuşkulu HS görülen olgularda 3T MRG
yapıldı. MRG incelemelerinde HS’ye dual patoloji eşlik eden hastalar,
opere edilmiş ancak patoloji raporu HS ile uyumlu olmayanlar, 3T
MRG sonrası HS tanısı doğrulanamayan hastalar bu çalışmadan
çıkarıldı. Toplam yedi hastaya kesin tanı için 3T MRG incelemesi
yapıldı. Bu hastalardan üçünün bilateral HS olduğu saptandı.
Yaş, takip süresi, ilk nöbet yaşı, bilateral ya da unilateral
HS olduğu, status epileptikus öyküsü, ilaca dirençlilik, mental
retardasyon varlığı, ateşli havale öyküsü, ateşli febril status
epileptikus öyküsü, ailede epilepsi öyküsü gibi demografik ve
klinik özellikler standart bir formla incelendi.
Hastaların nöbet semiyolojisi ve sendrom sınıflaması
Uluslararası Epilepsi Ligi kriterlerine göre yapıldı (11). Aurası
olan hastalarda auralar Uluslararası Epilepsi Ligi’nin terminoloji
sınıflamasına göre değerlendirildi (12). En az 2 AEİ etkin dozda
mono- ya da kombine tedavide kullanıp nöbet geçirmeye devam
eden hastalar ‘dirençli epilepsi’ olarak tanımlandı (13). Postoperatif
dönemde nöbet durumu sınıflaması Engel Sınıflamasına göre
yapıldı (14). Ateşli status epileptikus, 6 ay-5 yaş arasında merkezi
sinir sisteminden kaynaklanmayan ateşi olan nörolojik olarak
normal olan bir çocukta 30 dakikadan uzun süren nöbet olarak
tanımlandı (15). Mental retardasyon tanısı ise klinik olarak ya
da nöropsikometrik test sırasında koyuldu. Hasta bilgilerinde
eksiklik olduğunda hastalarla telefonda iletişim kurularak bilgiler
tamamlandı.
Elektrofizyolojik İncelemeler
Mevcut tüm elektrofizyolojik bulgular (rutin EEG, uzun süreli
video-EEG monitörizasyon (VEM) ve invazif EEG) birbirinden
bağımsız şekilde farklı zamanlarda 2 epileptolog tarafından
değerlendirildi. Temel aktivite yetersizliği, temporal intermittan
ritmik delta aktivitesi, frontal intermittan ritmik delta (16),
interiktal nonspesifik yavaşlama (yaygın ya da bölgesel yavaşlama),
epileptik aktivitenin hiperventilasyon, intermittan fotik
stimülasyon ve uyku sırasında artışı, iktal EEG kayıtlarında ise
nöbet başlangıç paterni (unilateral ya da bilateral), nöbet başlangıç
ritmi (teta ya da delta), dominant nöbet ritmi (teta, delta, alfa ya
da hızlı ritim), nöbet bitiş ritmi (teta, delta, alfa ya da hızlı ritm)
standart form ile gözden geçirildi.
Hastalara ait tüm EEG incelemeleri incelenip T1/2, F7/8, T3/4
odakları dışında farklı bir alanda epileptik aktivitesi (epileptik
odak veya jeneralize epileptik aktivite) saptanmış olan hastalar
(grup 1) ve olmayan hastalar (grup 2) olarak gruplandırıldı.
İstatistiksel Analiz
İstatistiksel değerlendirme için SPSS 20.0 programı kullanılmış
ve p<0,05 anlamlılık sınırı olarak alınmıştır. Deskriptif analizler
yanı sıra gruplar arası kıyaslamalarda ki-kare testi veya Fisher’in
exact testi gereken şekilde seçilerek uygulandı.
Bulgular
HS tanısı doğrulanan ve tüm kriterlere uyan 49’u kadın,
75’i erkek toplam yüz yirmi dört hasta çalışmaya dahil edildi.
Hastalara ait toplam 14394,5 saat süreli 389 rutin EEG, 109
VEM, 12 invazif EEG ve 416 iktal kayıt birbirinden bağımsız
olarak deneyimli elektrofizyologlar tarafından gözden geçirildi.
Olgu grubunda olağan dışı interiktal epileptik aktivite
saptanan yirmi hasta (grup 1), sadece olağan epileptik aktivite
saptanan yüz dört olgu (grup 2) olduğu saptandı. Şekil 1 ve Şekil
2’de hastalara ait olağan ve olağan dışı epileptik aktivitelere ait
örnekler yer almaktadır. On hastada bir alanda, on hastada ise en az
2 farklı alanda olağan dışı ek odak saptandı. Bunlardan 110 EEG
incelemesi (85 rutin, 23 VEM, 2 invazif) olağan dışı epileptik
aktivitesi olan gruba aitti. Olağan dışı epileptik aktivitelerden 11’i
T5/T6, 4’ü Fp1/Fp2, 2’si O1/O2, 3’ü CP/FC lokalizasyonluydu.
Toplam iki hastada ise jeneralize epileptik aktivite izlendi. Olağan
Şekil 1a, 1b. Klasik ve olağan dışı epileptik aktivite örnekleri, 1a) F8
odak, 1b) Aynı olguda Fp1 odak
dışı odağı olan yirmi olgunun dokuzu erkek, on biri kadındı.
Sekizi bilateral HS (%40) tanısı aldı. Üç hasta (%13) dışında tümü
ilaca dirençliydi.
Klinik özellikler ve semiyolojik bulgular açısından her iki grup
arasında istatistiksel farklılık izlenmedi. Her iki grup arasında
temel aktivite yetersizliği, interiktal nonspesifik yavaşlama ve
nöbet sonlanma paterni yönünden istatistiksel anlamlı fark olduğu
dikkati çekti (p=0,003; 0,024; 0,048).
Olgu grubunda 17’si sağ HS, 23’ü sol HS, dokuzu ise bilateral
HS olan toplam 49 operasyon geçirmiş hasta vardı. Bu olguların
gruplar arasında ameliyat sonrası nöbetsiz kalma sürelerinde
anlamlı bir farklılık olmadığı dikkati çekti. Tablo 1’de grup 1 ve
grup 2’ye ait klinik, elektrofizyolojik ve postoperatif sonuçlarının
kıyaslanması ayrıntılı olarak görülmektedir.
Tartışma
Çalışmamızda MTLE-HS olgularında klasik olarak beklenen
odaklara ek olarak olağan dışı epileptik aktiviteler tüm HS
hastalarının %16,1’inde saptanmıştır. Bizim çalışmamıza
benzer şekilde, amigdala lezyonlu hastalarda lateral temporal ve
ekstratemporal odak oranı %17,7 olarak bildirilirken, kontrol
grubu olarak dahil edilen HS’li MTLE’li grupta lateral temporal
ve ekstratemporal odak oranı %20 olarak saptanmıştır (17).
Olağan dışı odak yerleşimleri farklı bölgelerdedir ve
hastaların özellikleri de homojen bir alt-tipe işaret eden şekilde
değildir. AEİ’lere dirençli olan MTLE’li grup ile dirençsiz grup
arasında araştırıldığında interiktal epileptik ya da nonspesifik
anomalilerin prognoz üzerinde etkisi olduğu gösterilmiştir
(18,19). Ancak bizim çalışmamızda interiktal bulgular açısından
gruplar arasında temel aktivite yetersizliği, nonspesifik anomali
ve nöbet bitiş ritmi yönünden gruplar arasında fark olmasına
rağmen prognoz açısından ve ilaca dirençlilik açısından fark
olmaması dikkat çekicidir. İnteriktal odaklar multifokal ya
da bilateral olduğunda hastalarda postoperatif dönemde nöbet
kontrolünü sağlamada olumsuz etkisi olabilmektedir. Diğer
yandan nöbet kontrolü açısından fark olmadığı da belirtilmiştir.
Şekil 2. İntermittan fotik stimülasyon sırasında jeneralize epileptik
aktivite
69
Tablo 1. Olağan dışı ve olağan epileptik aktivitesi olan hastaların kıyaslaması
Yaş, yıl, ortalama (SS)
Grup 1
(n=20)
Grup 2
(n=104)
İstatistiksel
sonuçlar
34,45 (6,48)
39,06 (11,10)
Anlamlı değil
Takip süresi, ay, ortalama (SS)
97,00 (61,33)
94,63 (87,42)
Anlamlı değil
Kadın/erkek
9/11
40/64
Anlamlı değil
İlk nöbet yaşı, yıl, ortalama (SS)
13,90 (9,90)
13,25 (11,39)
Anlamlı değil
Bilateral HS, sayı (%)
8 (40,0)
23 (22,1)
Anlamlı değil
Status epileptikus, sayı (%)
5 (25,0)
14(13,5)
Anlamlı değil
İlaca dirençlilik, sayı (%)
17 (85,0)
85 (81,7)
Anlamlı değil
Mental retardasyon, sayı (%)
4 (20,0)
17 (16,3)
Anlamlı değil
Ateşli havale öyküsü, sayı (%)
15 (75,0)
65 (62,5)
Anlamlı değil
Ateşli status epileptikus, sayı (%)
5 (25,0)
14 (14,1)
Anlamlı değil
Ailede epilepsi öyküsü, sayı (%)
6 (30,0)
29 (27,9)
Anlamlı değil
EEG
Temel aktivitede yetersizlik, sayı (%)
5 (25,0)
3 (2,9)
<0,003*
TİRDA, sayı (%)
3 (15,0)
32 (30,8)
Anlamlı değil
FİRDA, sayı (%)
13 (65,0)
44 (73,3)
Anlamlı değil
İnteriktal nonspesifik yavaşlama, sayı (%)
Yaygın
Bölgesel
Yavaşlama olmaması
9 (45,0)
9 (45,0)
2 (10,0)
18 (17,3)
59 (56,7)
27 (26,0)
0,024**
Aktivitenin HV sırasında artışı, sayı (%)
3 (15,0)
20 (19,2)
Anlamlı değil
Aktivitenin İFS sırasında artışı, sayı (%)
1 (5,0)
1 (1,0)
Anlamlı değil
Aktivitenin uykuda sırasında artışı, sayı (%)
2 (10,0)
22 (21,2)
Anlamlı değil
İktal EEG; 79 hastada yapılmış 109 VEM***
Unilateral nöbet başlangıcı, sayı (%)
Bilateral nöbet başlangıcı, sayı (%)
Tanımlanmamış nöbet başlangıcı, sayı (%)
9 (64,3)
1 (7,1)
4 (28,6)
38 (66,7)
4 (7,0)
15 (26,3)
Anlamlı değil
Nöbet başlangıç paterni, sayı (%)
Ritmik teta, sayı (%)
Süpresyon/hızlı ritm, sayı (%)
5 (35,7)
1 (7,1)
8 (57,1)
32 (56,1)
3 (5,3)
22 (38,6)
Anlamlı değil
Dominant nöbet ritmi, sayı (%)
Diğer (alfa/hızlı aktivite), sayı (%)
12 (85,7)
1 (7,1)
1 (7,1)
47 (82,5)
3 (5,3)
7 (12,3)
Anlamlı değil
Nöbet bitiş ritmi, sayı (%)
Diğer (alfa/hızlı aktivite), sayı (%)
1 (7,1)
7 (50,0)
6 (42,9)
8 (14,0)
42 (73,7)
7 (12,3)
0,048**
Operasyon geçirmiş hasta; sayı (%)
9 (45,0)
40 (42,5)
Anlamlı değil
Ameliyat sonrası nöbetsiz kalma süresi,
yıl, ortalama (SS)
3,00 (3,36)
3,92 (3,05)
Anlamlı değil
Engel I/II-IV, sayı
6/3
36/4
Anlamlı değil
EEG: Elektroensefalografi, SS: Standart sapma, HS: Hipokampal skleroz, EEG: Elektroensefalografi, TİRDA: Temporal
intermittan ritmik delta aktivitesi, FİRDA: Frontal intermittan ritmik delta aktivitesi, HV: Hiperventilasyon, İFS: İntermittan
fotik stimülasyon, VEM: Video elektroensefalografi monitorizasyon, *Ki-kare testi, **Fisher exact test, ***Beş hastanın
elektroensefalografi incelemesi bulunamadı, üç hasta video-elektroensefalografi monitorizasyonda nöbet geçirmedi
70
Kısacası interiktal bulguların prognozdaki etkisi halen
tartışmalıdır (20,21). Çalışmamızın bulgularıyla uyumlu şekilde
interiktal dikenlerin mezyal temporal yapılardansa neokortikal
yapılardan kaynaklandığı ve noninvazif EEG’nin iyi lokalizan
değeri olmadığı da düşünülmektedir (22).
Pittau ve ark.’nın (18) AEİ dirençli ve dirençsiz hastalardan
oluşan bir grupta yaptığı çalışmada farklı interiktal EEG
bulgularının prognoz üzerinde olumsuz etkisi olduğu
gösterilmiştir. Merkezimiz üçüncü basamak bir epilepsi merkezi
olduğu için hastalarımızı daha çok AEİ dirençli gruptan seçmiş
olduk. İnteriktal olağan dışı epileptik aktivite açısından daha fazla
sayıda dirençli olmayan bir gruba sahip olmamız sonuçlarımızı
değiştirebilir ve prognoza etkisi farklı izlenebilirdi.
Atipik interiktal odakların altında yatan mekanizma tam
bilinmemekle birlikte akla yatkın olanların başında MRG ile
gösterilemeyen mikro düzeyde displazileri olduğu speküle
edilebilir. Bu grupta temel aktivitenin de daha çok etkilenmiş
olması ve benzer bir parametre olan interiktal nonspesifik yavaş
dalgaların görece sık olması da bu grubun daha global bir
etkilenmeye neden olan bir inisyal presipitan olaydan (doğum
travması, kafa travması veya sessiz limbik ensefalit vs.) geçtiğini
akla getirmektedir.
Anterior
temporal
lobektomi
ve
selektif
amigdalohipokampektomi yapılmış hastalarda dual patolojinin
prognozu olumsuz etkilemediğini iddia eden çalışmalar vardır
(23,24,25). Diğer bir çalışmada ise bilateral amigdalohipokampal
atrofinin temporal lob gelişimsel anomalilerinde sık olduğu ve
prognozu olumsuz etkilediği söylenmiştir (26). Çalışmamızda
MRG ile gösterilen dual patolojiyi dışlamış olmamıza rağmen
tanı koyma kriteri olarak 1,5T MRG ölçütlerine uygun hastaları
seçtik. Oysa farklı ve daha hassas görüntüleme yöntemleriyle
incelediğimizde dual ve diğer patolojilerin eşlik edebileceğini
görmek mümkün olabilirdi. Ayrıca bilateral HS’li hastaların
olağan odağı olan grubumuzda sık olması da istatistiksel
anlamlılığa ulaşmamış olsa bile ilgi çekicidir.
Jeneralize tipte ve ışığa duyarlı epileptiform anomali saptanan
iki olguda bu tablonun komorbid bir başka genetik sendrom
mu yoksa hızlı sekonder bilateral hipersenkroni mi olduğu
tartışmalıdır. Bu olgularımızda aydınlatabilecek invazif EEG,
mutasyon saptanması gibi kesin veriler elimizde yoktur.
Sonuç
Bazı HS’li hastalarda tipik olmayan interiktal epileptiform
EEG bulguları olduğu saptanmış, bu grubun genellikle heterojen
bir grup olmasına rağmen bu hastalarda cerrahi öncesi uygun
planlama yapıldığında nöbetsiz kalma oranlarının tipik interiktal
EEG bulguları olan hastalardan farklı olmadığı görülmüştür.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp
Fakültesi, Etik Kurulu’ndan onay alınmıştır.
Medikal Uygulama: Nerses Bebek, Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit,
Betül Baykan, Konsept: Ebru Nur Vanlı Yavuz, Dizayn: Ebru Nur
Vanlı Yavuz, Betül Baykan, Veri Toplama veya İşleme: Ebru Nur Vanlı
Yavuz, Hakan Yener, Zeynep Aydın Özemir, Analiz veya Yorumlama:
Ebru Nur Vanlı Yavuz, Betül Baykan, Literatür Arama: Ebru Nur
Vanlı Yavuz, Yazan: Ebru Nur Vanlı Yavuz, Zeynep Aydın Özemir,
Betül Baykan.
Kaynaklar
1. Blümcke I, Thom M, Aronica E, Armstrong DD, Bartolomei F, Bernasconi
A, Bernasconi N, Bien CG, Cendes F, Coras R, Cross JH, Jacques TS, Kahane
P, Mathern GW, Miyata H, Moshé SL, Oz B, Özkara Ç, Perucca E, Sisodiya S,
Wiebe S, Spreafico R. International consensus classification of hippocampal
sclerosis in temporal lobe epilepsy: a Task Force Report from the ILAE
Commission on Diagnostic Methods. Epilepsia 2013;54:1315-1329.
2. Cendes F, Sakamoto AC, Spreafico R, Bingaman W, Becker AJ. Epilepsies
associated with hippocampal sclerosis. Acta Neuropathol 2014;128:21-37.
3. Du X, Usui N, Terada K, Baba K, Matsuda K, Tottori T, Inoue Y. Semiological
and electroencephalographic features of epilepsy with amygdalar lesion.
Epilepsy Res 2015;111:45-53.
4. Coan AC, Kubota B, Bergo FP, Campos BM, Cendes F. 3T MRI quantification
of hippocampal volume and signal in mesial temporal lobe epilepsy improves
detection of hippocampal sclerosis. AJNR Am J Neuroradiol 2014;35:77-83.
5. Yasuda CL, Tedeschi H, Oliveira EL, Ribas GC, Costa AL, Cardoso
TA, Montenegro MA, Guerreiro CA, Guerreiro MM, Li LM, Cendes F.
Comparison of short-term outcome between surgical and clinical treatment
in temporal lobe epilepsy: a prospective study. Seizure 2006;15:35-40.
6. Wiebe S, Blume WT, Girvin JP, Eliasziw M; A randomized, controlled trial
of surgery for temporal-lobe epilepsy. Effectiveness and Efficiency of Surgery
for Temporal Lobe Epilepsy Study Group. N Engl J Med 2001;345:311-318.
7. Blume WT. The necessity for sphenoidal electrodes in the presurgical
evaluation of temporal lobe epilepsy: con position. J Clin Neurophysiol
2003;20:305-310.
8.Rosenow F, Lüders H. Presurgical evaluation of epilepsy. Brain
2001;124:1683-700.
9. Sirin NG, Gurses C, Bebek N, Dirican A, Baykan B, Gokyigit A. A quadruple
examination of ictal EEG patterns in mesial temporal lobe epilepsy with
hippocampal sclerosis: onset, propagation, later significant pattern, and
termination. J Clin Neurophysiol 2013;30:329-338.
10.Cendes F, Andermann F, Gloor P, Evans A, Jones-Gotman M, Watson
C, Melanson D, Olivier A, Peters T, Lopes-Cendes I. MRI volumetric
measurement of amygdala and hippocampus in temporal lobe epilepsy.
Neurology 1993;43:719-725.
11. Berg AT, Berkovic SF, Brodie MJ, Buchhalter J, Cross JH, van Emde Boas
W, Engel J, French J, Glauser TA, Mathern GW, Moshé SL, Nordli D,
Plouin P, Scheffer IE. Revised terminology and concepts for organization of
seizures and epilepsies: report of the ILAE Commission on Classification and
Terminology, 2005-2009. Epilepsia 2010;51:676-685.
12. Blume WT, Lüders HO, Mizrahi E, Tassinari C, van Emde Boas W, Engel J
Jr. Glossary of descriptive terminology for ictal semiology: report of the ILAE
task force on classification and terminology. Epilepsia 2001;42:1212-1218.
13. Kwan P, Arzimanoglou A, Berg AT, Brodie MJ, Allen Hauser W, Mathern G,
Moshé SL, Perucca E, Wiebe S, French J. Definition of drug resistant epilepsy:
consensus proposal by the ad hoc Task Force of the ILAE Commission on
Therapeutic Strategies. Epilepsia 2010;51:1069-1077.
14.Wieser HG, Blume WT, Fish D, Goldensohn E, Hufnagel A, King D,
Sperling MR, Lüders H, Pedley TA. ILAE Commission Report. Proposal for
a new classification of outcome with respect to epileptic seizures following
epilepsy surgery. Epilepsia 2001;42:282-286.
71
15. Scott RC, King MD, Gadian DG, Neville BG, Connelly A. Hippocampal
abnormalities after prolonged febrile convulsion: a longitudinal MRI study.
Brain 2003;126:2551-2557.
16.Brigo F. Intermittent rhythmic delta activity patterns. Epilepsy Behav
2011;20:254-256.
17. Du X, Usui N, Terada K, Baba K, Matsuda K, Tottori T, Inoue Y. Semiological
and electroencephalographic features of epilepsy with amygdalar lesion.
Epilepsy Res 2015;111:45-53.
18. Pittau F, Bisulli F, Mai R, Fares JE, Vignatelli L, Labate A, Naldi I, Avoni
P, Parmeggiani A, Santucci M, Capannelli D, Di Vito L, Gambardella A,
Baruzzi A, Tinuper P. Prognostic factors in patients with mesial temporal
lobe epilepsy. Epilepsia 2009;50:41-44.
19. Sànchez J, Centanaro M, Solís J, Delgado F, Yepez L. Factors predicting the
outcome following medical treatment of mesial temporal epilepsy with
hippocampal sclerosis. Seizure 2014;23:448-453.
20. Schulz R, Lüders HO, Hoppe M, Tuxhorn I, May T, Ebner A. Interictal EEG
and ictal scalp EEG propagation are highly predictive of surgical outcome in
mesial temporal lobe epilepsy. Epilepsia 2000;41:564-570.
72
21. Malter MP, Bahrenberg C, Niehusmann P, Elger CE, Surges R. Features of
scalp EEG in unilateral mesial temporal lobe epilepsy due to hippocampal
sclerosis: Determining factors and predictive value for epilepsy surgery. Clin
Neurophysiol 2015;127:1081-1087.
22.Wennberg R, Valiante T, Cheyne D. EEG and MEG in mesial temporal
lobe epilepsy: where do the spikes really come from? Clin Neurophysiol
2011;122:1295-1313.
23. Prayson BE, Prayson RA, Kubu CS, Bingaman W, Najm IM, Busch RM.
Effects of dual pathology on cognitive outcome following left anterior temporal
lobectomy for treatment of epilepsy. Epilepsy Behav 2013;28:426-431.
24. Savitr Sastri BV, Arivazhagan A, Sinha S, Mahadevan A, Bharath RD, Saini J,
Jamuna R, Kumar JK, Rao SL, Chandramouli BA, Shankar SK, Satishchandra
P. Clinico-pathological factors influencing surgical outcome in drug resistant
epilepsy secondary to mesial temporal sclerosis. J Neurol Sci 2014;340:183-190.
25. Varoglu AO, Saygi S, Acemoglu H, Ciger A. Prognosis of patients with mesial
temporal lobe epilepsy due to hippocampal sclerosis. Epilepsy Res 2009;85:206-211.
26. Kuzniecky R, Ho SS, Martin R, Faught E, Morawetz R, Palmer C, Gilliam
F. Temporal lobe developmental malformations and hippocampal sclerosis:
epilepsy surgical outcome. Neurology 1999;52:479-484.
DOI:10.4274/tnd.94695
Hiperemezis Gravidarum ve Serebral Elektrofizyoloji:
Elektroensefalografi Sinyal İşleme Yöntemi ile Serebral Lokalizasyon
Belirleme
Hyperemesis Gravidarum and Cerebral Electrophysiology Determination of Cerebral
Localization through Electroencephalography Signal Processing
Hakan Ahmet Ekmekçi1, Arzu Setenay Yılmaz2, Muhammet Üsame Öziç3, Yüksel Özbay3, Özlem Seçil Kerimoğlu2,
Çetin Çelik2, Şerefnur Öztürk1
1Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Hastalıkları ve Doğum Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
3Selçuk Üniversitesi Mühendislik Fakültesi, Elektrik ve Elektronik Mühendisliği, Konya, Türkiye
2Selçuk
Öz
Amaç: Hiperemezis gravidarum (HG) hamilelik sırasında aşırı kusma ve bulantının ortaya çıkardığı bir hastalıktır. Normal gebelikte sıklıkla görülen basit
bulantı ve kusmadan farklı olarak sebebi tam olarak bilinmeyen bir durumdur. Beynin HG’deki yeri ve rolü tam bilinmemektedir.
Gereç ve Yöntem: Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kadın Doğum Polikliniği’ne başvuran HG tanısı alan takipli 30 hastanın ve 33 normal gebenin
hamilelik dönemlerine göre Nöroloji Anabilim Dalı’nca elde edilen elektroensefalografi (EEG) sinyalleri incelenmiştir. Bu sinyaller, yüksek matematik ve gelişmiş
mühendislik yazılımları ile irdelenmiştir. EEG örnekleme frekans 200 Hz’dir. Tüm kanallarda bulunan zaman eksenindeki sinyaller Welch yöntemi ile 0,1
Hz frekans çözünürlüğü, Hamming pencereleme ve 0,5 örtüşme oranı kullanarak frekans-güç ekseninde veriler elde edilmiştir. Ortaya çıkarılan güç spektral
yoğunluğu ile tüm alt bantlar delta, teta, alfa ve beta olmak üzere oluşturulmuş ardından güç spektral yoğunlukları hesaplanmıştır. Her bir frekans alt bantı güç
yoğunluğu o kanaldaki 0,5-30 Hz arası toplam güç yoğunluğuna bölünerek ortalama değerler göreceli olarak elde edilmiştir.
Bulgular: Sonuç olarak ortalama güç yoğunluğu bakımından Fp1F3 için delta bandı, C3P3, F3C3, Fp1F3, P3O1, T5O1 için teta bantı anlamlı değişiklik
gösterirken, diğer kanallar ve alt bantlarında anlamlı fark görülememiştir (p<0,05).
Sonuç: HG ve normal gebelerde EEG sinyalleri güç spektral yoğunluğu bakımından incelendiğinde sol hemisferin frontal alanında delta bandı, fronto sentroparietal, parieto-oksipital alanlarda teta bantı anormalliği gözlenmiştir. Literatür ışığında bakıldığında HG’nin serebral aktivite anormalliği net gösterilemediği
gibi yeri de tam belirlenememiştir. Ancak bu çalışmamızda olasılıkla ilk kez sol serebral hemisferin teta-delta bant aktivite anormalliği ve lokalizasyon farklılıkları
gösterilmiştir. Bu nedenle rutin EEG çekimlerine spektral güç analizi yapılarak HG olguların ayırıcı tanısında yardımcı olabilecek bir lokalizasyon tespit edilmiştir.
Anahtar Kelimeler: Hiperemezis gravidarum, gebelik, elektroensefalografi, spektral güç yoğunluğu
Summary
Objective: Hyperemesis gravidarum (HG) is a disease characterized by excessive vomiting and nausea during pregnancy. It differs from normal pregnancy where
simple nausea and vomiting are seen frequently with unknown cause. The place and role of the brain in HG is unknown.
Materials and Methods: Thirty-three healthy pregnant women and 30 patients diagnosed with HG admitted to Selçuk University Faculty of Medicine,
Obstetrics and Gynecology Department were included and electroencephalograph (EEG) signals of all patients obtained at Neurology Department were examined.
These signals were evaluated with high math and examined with developed engineering methods. The sampling frequency of the EEG was 200 Hz. Data were
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Hakan Ahmet Ekmekçi, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Konya, Türkiye
Bu çalışma 51. Ulusal Nöroloji Kongresi’nde (27 Kasım-3 Aralık 2015, Antalya) poster olarak sunulmuştur.
73
Ekmekçi ve ark.; Hiperemezis Gravidarum’da Serebral Lokalizasyon Belirleme
obtained in the frequency-power axis using 0.1 Hz frequency resolution, Hamming windowing, and 0.5 overlap ratio with signals on the time axis on all channels.
All sub-bands have formed with unearthed power spectral density as delta, theta, alpha, and beta and after being created was calculated spectral densities.
Results: As a result, while showing significant changes as delta band for Fp1F3, theta band for C3P3, F3C3, Fp1F3, P3O1, T5O1, for other channels and subbands has not seen any significant changes with regard to average power spectral density.
Conclusion: HG and normal pregnancies, when examined in terms of power spectral density, abnormalities were observed in the EEG signals in the left
hemisphere frontal area of the delta band, fronto-centro-parietal, and parietal-occipital areas of the theta band. In light of the literature, neither cerebral
abnormalities in HG could be displayed nor the place of abnormality could be shown. However, this study is the first to clearly show abnormalities of theta-delta
band activity and differences of locations in the left cerebral hemisphere.
Keywords: Hyperemesis gravidarum, pregnancy, electroencephalograph, spectral power density
Giriş
Metabolik ve fizyolojik değişimlerin önemli ölçüde
yaşandığı gebelik süresince bulantı, kusma sık karşılaşılan ve
biyolojik, farmakolojik, psikolojik ve davranışsal yönü olan bir
durumdur. Hamilelik bulantı-kusması klinik uygulamada rutin
yaklaşımın bir parçasıdır ve çok üzerinde durulmaz (1). Bulantı
ve kusmanın temel nöral yolağı otonomik sinir sistemi üzerine
kuruludur. Bulantı, ardından kusma ve öğürme birbirlerinden
farklı temele dayanır (2). Basit bir refleksin aksine kusmaya
neyin yolaçtığı, ne şiddette ve nasıl kusturduğu, kusma eşiğinin
ne olduğu oldukça karmaşık ve değişkendir (2). Anti-emetik
tedavilerle kısmen baskılanan ve çoğunluğu opioid reseptörleri/
kanabinoid sistemi barındıran beyin sapı devresinin çalıştığı bir
modülasyon söz konusudur (3). Üzerinde durulan bir özellik de
kusturma merkezidir. Nörokinin 1 reseptör antagonisti ilaçların
kusmanın birçok tipini bloke etmesi böyle bir yolağın varlığını
desteklemektedir (4). Serebral yapılar, vestibüler sistem, area
postrema ve barsaklardan gelen duyusal yolakların yer aldığı ve
alt beyin sapında yer alan nükleus soliter traktus (NST) tarafından
kusmanın temeli oluşturulur (1,5).
Hamilelikte gözlenen bu tablo; hamilelik bulantı kusması
(HBK) olarak adlandırılır. Bazı hastalarda basit bir süreç olmaktan
çıkar ve baş edilemeyen, dirençli bir hal alır. Bu tablo hiperemezis
gravidarum (HG) olarak adlandırılır. Aşırı öğürme, bulantı
ve kusmanın yanı sıra elektrolit dengesizliği, belli oranlarda
ketonuri, kilo kaybı ve zaman zaman hastaneye yatış gerektiren bir
tablodur (6). Genelde 3 günden daha uzun süreli sürekli kusma,
dehidratasyon, aşırı ağız kuruluğu ve deri turgorunda azalma,
vücut ağırlığında >%5 kayıp ile karakterizedir (7).
HBK, oldukça sıktır ve kadınların %70-80’inde görülür iken
HG oranı %0,3-0,8’dir (8). Annenin yaşadığı ve ağır düzeyli
HG’nin fetüs üzerindeki rolü, hem annenin hem de fetüsün beyin
işlevine etkisi henüz tam aydınlatılmamıştır. Genel kanı fetüs
beyninin en belirgin olarak 3. trimesterde gelişme kaydettiği
ve annesinin beyni ile en çok bu dönemde interaktif olduğu
yönündedir (9). Özellikle sinyal işleme ve karmaşık işlevlerin
koordinasyonu ve temel vital bulguların sağlanmasında belirgin
gelişmelerin sağlandığı gözlenmektedir (10,11). Dehidratasyon,
elektrolit dengesizliği, ketoz, hipokalemi, metabolik alkaloz,
üre artışı, karaciğer enzim değerleri bozukluğu, plazma hacim
kaybına bağlı hemokonsantrasyon, hematokrit yükselmesi
HG’de tipik bulgular olarak ortaya çıkar (7,12). HG’nin ailesel
yatkınlığı, nulliparite, multipl gebelik, yüksek vücut ağırlığı ile
ilişkisi bilinmektedir; ancak bu genel birliktelik halinin üreme
74
hormonları, gastrik elektriksel aktivitesi, lipidler, tiroid fonksiyon
değişikleri, beslenme ve psikolojik durumlar gibi oldukça geniş
bir yelpazede değişiklikler gösterdiği bilinmektedir (11,13). Bu
olaylarda sinir sistemi de oldukça etkilenmektedir; hiporefleksi
ile giden güç kayıpları, oftalmoparezi, nistagmus, papilla stazı,
komatöz tablo şeklinde olabilen ve hafiften-ağıra değişebilen bir
nörolojik tablodur (14).
Bu çalışmada HG olgularından alınan EEG sinyallerinin
spektral güç analizleri yapılarak, hastalığın santral ve otonom sinir
sistemi üzerine etkisinin incelenmesi amaçlanmıştır. HG ayırıcı
tanısına klinik düzeyde yardımcı olabileceği düşünülen yeni bir
yaklaşım önerilmiştir.
Gereç ve Yöntem
Çalışma grupları; çalışmada, Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi,
Kadın Doğum Anabilim Dalı Polikliniği’nde Ocak 2013-Ekim
2014 arasında takip edilen 30 normal gebe (sağlıklı kontrol
grubu) ve aynı klinikte HG tanısı konulan 33 hastadan alınan
EEG sinyalleri kullanılmıştır.
Hastalar; çalışmaya alınma kriterleri: 18-40 yaş arasında,
6-20. gestasyonel hafta arası tekil gebelikler, kadın hastalıkları
ve doğum kliniğine HG tanısı ile yatırılan hastalar (HG tanı
kriterleri; şiddetli bulantı ve kusma, oral alımı kısıtlı olan, ağırlık
kaybı olan, elektrolit kaybı olan, orta derecede ketonüri saptanan
hastalar) ve nörolojik, hepatik ve gastrointestinal herhangi bir
ek hastalığı olmayan hastalar olarak belirlenmiştir. Çalışma için
Selçuk Üniversitesi Etik Kurulu’ndan onay alınmış ve hastaların
imzalı onamları alınmıştır.
Çalışma dışı bırakılma kriterleri; 18 yaş altı ve 40 yaş üzerinde
olan gebeler, ikiz ve üçüz gebelikler, gebeliği süresince sigara
içen hastalar, öyküsünde yeme/beslenme bozukluğu olan hastalar,
nörolojik, hepatik ve gastrointestinal herhangi bir ek hastalığı
olup medikasyon alan hastalar ve bilgilendirme formunu okuyup,
onam formunu imzalamamış olanlar olarak belirlenmiştir.
EEG sinyallerinin kaydı: EEG kayıtları uluslararası 1020 ölçüm sistemi standartlarına göre 40 kanallı EEG GrassTecCOMET cihazı ile alınmıştır. Elektrokardiyografi (EKG) ve
fotik stimülasyon kaydı için kullanılan kanallar çıkartılmış olup
analizler 36 kanal üzerinden yapılmıştır. EEG laboratuvarında
kaydedilen sinyaller çok kanallı biyolojik ve fiziksel sinyallerin
depolanmasında kullanılan The European Data Format (.*edf)
formatında dijital olarak alınmış olup, analizler MATrix LABoratory
programı ile uzman bir mühendis tarafından yapılmıştır.
EEG sinyalleri tipik olarak delta, teta, alfa, beta olmak üzere
dört frekans alt bandına ayrılmaktadır (15,16,17). Temel EEG
frekans alt bantları ve ilgili frekans aralıkları Tablo 1’de verilmiştir.
Spektral analiz yöntemleri: Bu çalışmada periyodik ve
periyodik olmayan sinyallerin frekans spektrumunda incelenmesi
olarak adlandırılan “spektral analiz yöntemleri” kullanılmıştır.
Zaman ekseninde saklı olan frekans bilgileri bu yöntemlerle
incelenip sinyalin frekans-güç değişimleri grafiksel olarak
incelenebilmektedir. Çalışmada esas olarak alınan sinyallerin
güç spektrumu ise frekans analizinde ortaya çıkarılan frekans
genliklerinin karesidir. Güç bileşeni sinyalin ilgili frekanstaki iş
yapabilme yeteneğini göstermektedir. Bu çalışmada güç spektrum
analizi için parametrik olmayan yöntemlerden biri olan Welch
yöntemi kullanılmıştır. Welch yöntemi sinyali örtüşen aralıklarda
pencerelere bölerek periyodogramları hesaplar ve daha sonra bu
periyodogramların ortalamasını alır (18). Çalışmada kullanılan
EEG cihazının örnekleme frekansı olan 200 Hz’en yola çıkarak
frekans çözünürlüğü 0,1 Hz aralıklarla olacak şekilde ayarlanmıştır.
Welch yönteminin parametrelerinden olan örtüşme oranı 0,5,
Tablo 1. Elektroensefalografi alt bantları ve frekans aralığı
EEG alt
Frekans aralığı (Hz) (c/sec)
bantları
Delta
0,5-4 (Delta 1; 0,10-1,48 ve Delta 2; 1,56-3,51)
Teta
4-8 (Teta 1; 3,61-5,57 ve Teta 2; 5,66-7,52)
Alfa
8-13 (Alfa 1; 7,62-9,47 ve Alfa 2; 9,57-12,50)
Beta
13-30 (Beta 1; 12,60-17,48 ve Beta 2;17,58-30,0)
EEG: Elektroensefalografi
pencereleme çeşidi olarak Hamming pencere ve pencere uzunluğu
128 Hz kullanılmıştır. Her hastadaki tüm kanallar tek tek Welch
yöntemine tabi tutularak frekans güç spektrumları elde edilmiştir.
Şekil 1a’da sağlıklı bir deneğin Fp1-F7 ve F7-T3 kanallarındaki
EEG sinyallerinin tüm uzunlukları verilmiş, Şekil 1b ve Şekil
1c’de verilen kanalların sırasıyla Welch yöntemi ile hesaplanmış
güç-frekans spektrumları gösterilmiştir (Şekil 1a, 1b, 1c).
Ortaya çıkarılan güç spektral yoğunluğu ile her hastanın
tüm kanallarındaki tüm alt bantlar 0,5-4 Hz delta, 4-8 Hz teta,
8-13 Hz alfa, 13-30 Hz beta olmak üzere bu aralıktaki güç
spektral yoğunlukları toplanmıştır. Her kanal için tek tek 0,530 Hz arasındaki toplam güçler bulunarak, ilgili kanaldaki altbantların güç toplamlarına bölünmüş, alt-bant değerleri göreceli
olarak hesaplanmıştır. Bulunan alt bant değerleri hasta-normal
karşılaştırmasının yapılabilmesi için her kanal için delta, teta,
alfa, beta olmak üzere listeler oluşturulmuştur. Tüm hastalardaki
aynı kanal ve alt frekans bantları için istatistiksel analiz yapılarak
frekansların güç yoğunluğu açısından anlamlı bir fark olup olmadığı
incelenmiştir. Birbirinden bağımsız iki grup olduğu için iki gruplu
hipotez testleri uygulanmıştır. Alt frekans bantlarının kendi içlerinde
normal dağılıma uyup uymadığı Kolmogorov normal dağılım testi
uygulanarak denetlenmiştir. Kolmogorov testine göre p<0,05 olarak
çıkan değerler normal dağılıma uymazken, p>0,05 olan değerler
normal dağılıma uymaktadır. Normal dağılıma uyan bantlar için
t-testi, uymayanlar için Mann Whitney U testi uygulanmıştır.
Tablo 2’de Kolmogorov normal dağılım testi sonuçları verilmiştir.
Tabloda normal dağılıma uymayan kanal ve bant değerleri kırmızı
renk ile gösterilmiştir. İstatistiksel değerlendirmede p<0,05 olması
anlamlılık sınırı olarak kabul edilmiştir.
Şekil 1a. Fp1-F7 ve F7-T3 kanalı için yoğunlaştırılmış elektroensefalografi sinyalleri
Şekil 1b. Fp1-F7 kanalı için frekans-güç spektrumu
Şekil 1c. F7-T3 kanalı için frekans-güç spektrumu (Welch metodu)
75
Bulgular
HG’li hastalar (n=33) ile yaş ve cinsiyet eşleştirmeli sağlıklı
kontrol grubunda (n=30) incelenmiştir. HG ve kontrol gruplarının
yaş dağılımında anlamlı bir farklılık bulunmamıştır (HG grubu;
27,21±4,67 yıl, kontrol grubu; 24,87±6,11 yıl). Multiparite ve
Tablo 2. Hyperemesis gravidarum ve sağlıklı hamilelerin
elektroensefalografi kayıtlamalarının spektral güç analiz
verilerinin dağılım sonuçları
Delta
Teta
Alfa
Beta
C3P3
0,349
0,253
0,013*
0,004
C4P4
0,500
0,286
0,114
0,006
CZPZ
0,396
0,996
0,109
0,013
F3C3
0,768
0,824
0,189
0,085
F4C4
0,914
0,597
0,113
0,017
F7T3
0,534
0,728
0,066
0,119
F8T4
0,960
0,930
0,370
0,002*
FZCZ
0,589
0,870
0,095
0,008
Fp1F3
0,192
0,993
0,008
0,002*
Fp1F7
0,059
0,617
0,004
0,001*
Fp2F4
0,396
0,685
0,043
0,001*
Fp2F8
0,122
0,622
0,125
0,005
P3O1
0,652
0,596
0,171
0,009
P4O2
0,176
0,302
0,253
0,005
T3T5
0,586
0,498
0,095
0,223
T4T6
0,153
0,879
0,219
0,031
T5O1
0,326
0,811
0,489
0,037
T6O2
0,272
0,253
0,390
0,012
Kolmogorov normal dağılım testi değerleri, *p>0,05
Şekil 2a. Teta bandı anlamlı değişiklik olan kanallar
76
nulliparitede HG grubunda yaşta hafif bir artış mevcuttu. Her
iki grubun hamilelik haftaları arasında da anlamlı bir fark yoktu
(hamilelik haftası: HG grubu; 11,26±4,17 yıl iken kontrol grubu;
9,89±5,08 yıl idi). Ayrıca el dominansı konusunda HG grubunda
üç, kontrol grubunda iki adet olgu solaktı. Bu özellik anlamlı bir
farklılık oluşturmadı.
Güç spektrum analizi için parametrik olmayan yöntemlerden
biri olan Welch yöntemi kullanılmıştır. Tüm serebral
biyoelektriksel aktivitelerin dalga frekanslarına göre verileri elde
edilmiştir. Bu veriler beynin tüm EEG elektrot kayıt alanlarından
elde olunan dalgaları içermektedir. Tüm dalgalar detaylı
kendi alt frekans gruplarına göre tasnif edilmiştir. Elde edilen
bulgular spektral güç analizi verileri ışığında istatistiksel olarak
karşılaştırılmıştır (Tablo 2).
Normal dağılıma uyan ve uymayan değerler için gerekli
istatistiksel testler yapılarak elde edilen “p” değerleri Tablo 3’te
verilmiştir. Normal kontrol ve hasta grubundaki bireylerin EEG
kanallarındaki delta, teta, alfa, beta alt-bantlarındaki göreceli güç
değişim ortalama farklılıklarının istatistiki olarak anlamlı olup
olmadığının araştırılması yapılmıştır.
Tablo 3’teki “p” değerlerine göre Fp1F3 için delta, C3P3,
F3C3, Fp1F3, P3O1, T5O1 için teta bantlarında anlamlı
değişiklik gösterirken, diğer kanallar ve alt bantlarında anlamlı
fark görülememiştir (p<0,05). Anlamlı fark gösteren alt bantlar
için ortalama güç anlamlı artma veya azalma değerleri Tablo 4'te
verilmiştir.
Spektral güç analizi sonucunda hemisferler ve elektrot kayıt
alanlarına göre farklılık sergileyen serebral aktivitelerin yeri
şematik olarak gösterilmiştir. Şekil 2a’da teta bandı için anlamlı
değişiklik olan kanallar, Şekil 2b’de delta bandı için anlamlı
değişiklik olan kanallar renkli işaretlenmiştir.
Tartışma
Santral sinir sisteminin işlevselliğini en iyi gösteren
metotlardan bir tanesi olan EEG tetkikinin HG dönemindeki
içeriği bu çalışmanın temel çıkış noktasıdır. Ancak EEG incelemesi
Şekil 2b. Delta bandı anlamlı değişiklik olan kanallar
bazı konularda tanısal çok önemli bulguları işaret etmesine
rağmen oldukça değişkendir. İyi anlaşılamamış ve çoklu faktörler
barındıran HG’de, EEG incelemesi özgün bir inceleme metodu
olmaktan uzaktır. Bu nedenle de literatür kayıtlarında sınırlı olan
ve çoğu da direkt yöntemlerin kullanılmadığı az sayıda araştırma
bulunmaktadır.
HG hastalığının EEG analizi ile ilgili literatürde çok fazla
çalışma bulunmamaktadır. Vaknin ve ark. (15) normal gebe
ve HG’ler üzerinde ilk üç ayda merkezi sinir sistemi üzerinde
meydana gelen elektriksel aktivite farklılıklarını EEG üzerinden
incelemişlerdir. On yedi HG ve 18 normal gebe üzerinde yapılan
incelemelerde 17 HG’nin beşinde EEG anormallikleri bulunurken
kontrol grubunda hiçbir anormallik bulunmamıştır. Çalışma
sonunda HG’li hastaların, mide bulantısı ve kusma olmayan
normal gebelere göre daha belirgin anormal EEG bulguları
gösterdiği belirtilmektedir. EEG incelemesinde birçok fizyolojik
faktör değişkenliğe yol açar. En basitinden erkek cinsiyete göre,
kadınlarda yapılandırılmış görevlerde-verbal akıcılık testi,
aykırı düşünce içeriği vs.-serebral interhemisferik asimetri daha
belirgin olmaktadır (19). Bir başka önemli değişim ise menstrüel
dönemdeki EEG değişiklikleridir. Foliküler faz döneminde alfa
ritminde azalma ve teta bant gücünde artış gözlenir. Ovülatuvar
dönemde frontal derivasyonlarda interhemisferik frontal alanda
farklılık göze çarpar (20). Normal hamilelikte EEG spektral
analiz değişikleri incelendiğinde trimesterler arası ve postpartum
dönemlerde belirgin bir değişiklik gözlenmemiştir. Ancak
elektroensefalografi kayıtlamalarının spektral güç analiz
verilerinin karşılaştırılması
Delta
Teta
Alfa
Beta
C3P3
0,709
0,045*
0,794
0,409
C4P4
0,638
0,509
0,442
0,630
CZPZ
0,925
0,105
0,522
0,417
F3C3
0,239
0,010*
0,868
0,525
F4C4
0,805
0,458
0,806
0,945
F7T3
0,915
0,149
0,534
0,561
F8T4
0,777
0,780
0,931
0,371
FZCZ
0,346
0,960
0,156
0,601
Fp1F3
0,044*
0,008*
0,104
0,093
hamilelikteki hipertansiyon konusu ve EEG aktivitesi üzerine
etkisi oldukça araştırılmıştır (21).
EEG sinyalleri yapısal olarak gerilimi 1-100 μV ve frekansı
0,5-100 Hz arası değişen periyodik olmayan sinyallerdir (16,22).
Geniş bir frekans bandı olmasına rağmen klinik ve fizyolojik
olarak 0,5-30 Hz arası EEG için anlamlılık arz etmektedir.
Genlik ve frekans değişkenleri hastalık durumuna göre sürekli
değişkenlik gösteren düzensiz sinyallerdir. Periyodik sinyallerde
frekans bileşenleri zamanın her anında olduğu için “hangi zaman
aralığında hangi sinyalin” ortaya çıktığı gibi bir soru söz konusu
değildir. Ancak EEG gibi periyodik olmayan sinyallerde her
frekans bileşeni zamanın her anında olmadığı gibi bazı frekans
bileşenleri hastalığın çeşidine göre belli bir aralıkta ortaya
çıkıp kaybolmaktadır (23). Dolayısıyla rutin EEG traselerinde
gözlemlenen zaman eksenindeki sinyallerden anlık frekans
bileşenlerini gözlemlemek mümkün değildir. Zaman ekseninde
saklı olan bu bilgiler Fourier dönüşümü yardımı ile frekans
ekseninde haritalanarak hangi zaman ekseninde hangi frekans
bileşenlerinin ortaya çıktığı izlenebilir.
Bu nedenle EEG verilerinin daha alt bant aralığı ve araştırmanın
yöntem bölümünde detaylıca tanımlanan spektral güç analizi ile
matematiksel olarak ayrıştırılması ve HG döneminde elde olunan
serebral biyoelektriksel aktivitenin bu hasta topluluklarındaki
sapmalarının, beynin hangi alanlarında ve ne oranda değişime yol
açtığının irdelenmesi hedeflenmiştir.
Matematiksel bir yöntem olan Fourier dönüşümü bu
sinyalleri kosinüs ve sinüs bileşenlerine ayırarak frekansların
genlik bilgilerini bir grafikte haritalandırmaktadır; EEG, EKG,
elektronöromiyografi gibi biyomedikal sinyal analizlerinde
sıklıkla kullanılan sinyal işleme teknikleridir (24). Rutin elde
edilen EEG spektral analizlerle bilinç düzeyi, beyin travması
(25), epilepsi (26), Alzheimer hastalığı (27), şizofreni (28), uyku
bozuklukları (29) gibi hastalıklar analiz edilebilmektedir. Spektral
analizler parametrik ve parametrik olmayan analiz metotları olmak
üzere ikiye ayrılmaktadır. Bu metotlar biyomedikal sinyallerin
analizlerinde ve yapay-zeka uygulamalarında sıklıkla kullanılan
sinyal işleme teknikleridir.
elektroensefalografi kayıtlamalarının spektral güç
analiz farklılıklarının serebral yerleşimi (*Sağlıklı
beyin aktivitesine göre alt-bant serebral biyoelektriksel
aktivitenin artma ya da azalma durumu)
Serebral
Bant aralığı Kontrol HG
Güç
kayıtlama (1 ve 2
grubu
grubu
(↑↓)*
derivasyon alt tipleri
(n=30)
(n=33)
yeri
birlikte)
Fp1F7
0,269
0,102
0,554
0,563
Fp2F4
0,368
0,748
0,386
0,371
Fp2F8
0,124
0,309
0,189
0,205
P3O1
0,696
0,015*
0,259
0,826
C3P3
Teta
0,161598
0,202522
↑
P4O2
0,566
0,191
0,981
0,329
F3C3
Teta
0,156406
0,201330
↑
T3T5
0,759
0,069
0,378
0,958
Fp1F3
Teta
0,130940
0,171289
↑
T4T6
0,857
0,249
0,804
0,582
Fp1F3
Delta
0,765451
0,695848
↓
T5O1
0,757
0,032
0,571
0,483
P3O1
Teta
0,146482
0,190351
↑
T6O2
0,766
0,480
0,891
0,880
T5O1
Teta
0,138204
0,183205
↑
*p>0,05
HG: Hyperemesis gravidarum
77
Bizim çalışmamızda, en çarpıcı bulgular Tablo 4’te gösterildiği
gibi anlamlı fark gösteren teta bandı ortalama güç değerlerindeki
artış olmuştur. Anlamlı fark gösteren bir adet delta bandı için
ortalama güç değeri azalmaktadır. Analiz sonuçlarından yola
çıkarak HG hastaları için EEG sinyallerinde C3P3, F3C3, Fp1F3,
P3O1, T5O1 kanallarının teta bandı ve Fp1F3 kanalının delta
bandı ortalama güç bakımından normal hamilelere göre oldukça
farklılık göstermektedir. İnterhemisferik olarak sol hemisferin
frontosantral, santro-pariyetal ve pariyeto-oksipital ve de temporooksipital alanlarında özellikle teta bant aralığında belirgin güç
artışı gözlenmiştir. Ayrıca tüm beynin içinde özgün olarak sol
hemisferin frontal derivasyonlarında orta hatta yakın sahalarda
belirgin bir delta bant güç kaybı gözlenmiştir.
HG’nin tam patogenezi bilinmemektedir (30). En kabul gören
yaklaşım plasenta kökenli metabolik ve endokrinolojik değişikliklerin
varlığıdır. İnsan koryonik gonadotropin (hCG) yüksekliğinin olduğu
dönemde HBK, HBK’nın en belirgin olduğu dönemde en yüksek
hCG düzeyi olmaktadır (21). HG için ileri sürülen diğer faktörler
ise patogenetik, helicobakter pylorinin etkisi, gastrointestinal
dismotilite ve psikojenik faktörlerdir (1,5,6,30). Mide, barsak pasaj
hareketliliğinde önemli bir nokta da otonomik ve enterik sinir
sisteminin disfonksiyonudur (10,17). Sempatik adrenerjik/kolinerjik
fonksiyonları ve vagal kolinerjik fonksiyonların ciddi oranda
küntleşme-bozulma durumlarında HG kliniği ortaya çıkmaktadır
(10). Vagal inervasyon homeostaz, doygunluk, bulantı ve sfinkter
tonusu üzerinde kilit rol oynar (31). Vagal motor uyarı nükleus
ambigus üzerinden hem kortikal yollar hem de enterik gerdirme
reseptörleri uyarılır (31,32). Böylelikle barsak hareketleri, öğürme
ve kusmanın mekanizması oluşur. Bu mikronöronal düzeydeki
disfonksiyonlar, HG’nin primer semptomunun nöromodülasyonunda
rol oynayabilir (10). HG’nin en önemli komplikasyonu, nutrisyonel
yetmezliğe bağlı elektrolit dengesizliği ve akut tiamin yetmezliği
halidir. Bu durum oldukça nadirdir ve Wernicke ensefalopatisi (WE)
tablosuna yol açar. WE’nin ardından Korsakoff sendromu gelişir (13).
Böylesine ağır durumlarda akut lezyonlar en çok periakuaduktal
ve periventriküler gri madde, mamiller cisim, anterior ve medial
talamusta yer alır. Yaygın kortikal ve subkortikal tutulumlar, çoklu
kranyal sinir etkileşimi, dentat nükleus, kaudat nükleus, nükleus
ruber ve korpus kallozumun splenium alanları etkilenir (13). Santral
pontin myelinolizis bir diğer tutulum sahasıdır (13). HG’nin ileri
evrelerinde ortaya çıkan ve beyindeki hasarlanan yerleşimler göz
önüne alındığında gastrointestinal otonom tutulumu HG’nin
patogenezinde ve serebral faktörlerin etkisini tamamlayıcı unsur
olabilir.
Çalışmamızda ortaya çıkan HG’nin serebral biyoelektriksel
aktivitesinin elektrofizyolojik olarak sol hemisferik lateralizasyonu,
delta ve teta spektral güç dağılımındaki anlamlı bozulma ile ilgili
olarak aşağıdaki mekanizma ileri sürülebilir.
HG’nin oluşmasında ilk tetikleyici faktör plasental hCG’dir;
vagal ve sempatik adrenerjik yolaklar üzerinden beyin sapı
düzeyinde NST uyarılmaktadır (1). Buradan yayılan deşarjlar
hipotalamusu, amigdala, limbik yolakları, diğer periventriküler
gri cevher, subkortikal nükleuslar ve splenium etkilenmektedir
(13). Vagal kökenli başlayan enterik uyarılma, nöromodülasyonla
olasılıkla serebral EEG verileri beyinin dominant hemisferinde
tanımladığımız alanlarda yeniden ve özellikle yavaş frekans aralığı
olan teta ve delta alt-bant frekans aralığında yeni modülasyona yol
açmaktadır.
78
Çalışmamızda, spektral güç yoğunluğu yöntemi ile dominant
sol hemisferin ilgili lokalizasyonlarının elektrofizyolojik
olarak doğal seyirli hamilelik durumuna göre değişmiş olduğu
gösterilmiştir. Frontal alan ağırlıklı, santral ve orta parietaloksipital alanların farklı spektral güç sergilediği gözlenmiştir;
bunlar çalışmanın en önemli sonuçlarıdır.
Sol hemisfer lateralizasyonunun önemi teta ve delta bant
aralığındaki değişimdir. Sol orta hatta yakın dokularda baskın bir teta
bant spektral analizi artışı mevcuttur. Sol frontal sahanın 1 ve 3 no’lu
derivasyonlarında delta spektral güç değişiminin mekanizmasını ve
hastalıkla bağlantısını açıklayabilmek için hem elektrofizyolojik
yöntemler hem de fonksiyonel MR görüntüleme gibi tamamlayıcı
yöntemlerle yapılacak ileri çalışmalara gerek vardır.
Çalışmanın Kısıtlılıkları
Bu çalışmanın en önemli kısıtlayıcı yönleri olgu sayısının
azlığı ve özellikle kullanılan yöntemlerin özgüllüğünün
düşüklüğüdür. Ancak HG’nin hep tartışılan yönü olan beynin
rolünü göstermedeki katkısı özellikle fonksiyonel görüntüleme
yöntemleri ile bu önemli konunun devamında doğrulanması
gerekmektedir.
Etik
Etik Kurul Onayı: Çalışma için Selçuk Üniversitesi Etik Kurulu'ndan
onay alınmıştır.
Hasta Onayı: Çalışmaya dahil edilen tüm hastalardan
Hakem Değerlendirmesi: Editörler kurulu ve editörler kurulu dışında
olan kişiler tarafından değerlendirilmiştir.
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Hakan Ahmet Ekmekçi, Arzu
Setenay Yılmaz, Özlem Seçil Kerimoğlu, Çetin Çelik, Şerefnur Öztürk,
Konsept: Hakan Ahmet Ekmekçi, Dizayn: Hakan Ahmet Ekmekçi, Veri
Toplama veya İşleme: Hakan Ahmet Ekmekçi, Arzu Setenay Yılmaz,
Analiz veya Yorumlama: Hakan Ahmet Ekmekçi, Muhammet Üsame
Öziç, Yüksel Özbay, Literatür Arama: Hakan Ahmet Ekmekçi, Yazan:
Hakan Ahmet Ekmekçi.
Kaynaklar
1. Horn CC. Why is the neurobiology of nausea and vomiting so important?
Appetite 2008;50:430-434.
2. Stockhorst U, Steingruebe rHJ, Enck P, Klosterhalfen S. Pavlovian
conditioning of nausea and vomiting. Autonomic Neuroscience: Basic and
Clinical 2006;129:50-57.
3. Parker LA, Limebeer CL, Kwaitkowska, M. Cannabinoids: effects on vomiting
and nausea in animal models. In: Mechoulam, R. editor. Cannabinoids as
Therapeutics. Switzerland: Birkhauser Verlag/Switzerland; 2005. p. 183-200.
4. Miraglia L, Pagliarusco S, Bordini E, Martinucci S, Pellegatti M. Metabolic
disposition of casopitant, a potent neurokinin-1 receptor antagonist in mice,
rats, and dogs. Drug Metab Dispos 2010;38:1876-1891.
5. Sanu O, Lamont RF. Hyperemesis gravidarum: pathogenesis and the use of
antiemetic agents. Expert Opn Pharmacother 2011;12:737-748.
6. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Obstet Gynecol Clin N Am
2008:35;401-407.
7. Köşger H, İkbal K. Hiperemezis Gravidarum’a güncel yaklaşımlar. Yeni Tıp
Dergisi 2014;31:159-162.
8. Askling J, Erlandsson G, Kaijser M, Akre O, Ekbom A. Sickness in pregnancy
and sex of child. Lancet 1999;354:2053.
9. Keunen RWM, Vliegen JHR, van der Pol DAE, Gerretsen G, Stam CJ. The
electroencephalogram during normal third trimester pregnancy and six
months postpartum. Bri J of Obstet Gynaecol 1997;104:256-258.
10. Walia R, Aggarwal A, Wadhwa Y. Investigating EEG Characteristics of a
Pregnant Women. International Journal of Emergency Medicine 2013;2:1419.
11. Hughes JD, Nayak NG, Aslam N, Rashed H, Cardoso S, Familoni B, Karas
JG, Shaver C, Egerman RS, Wallstedt A, Riely CA, Abell LT. Autonomic
and Enteric Nervous System Dysfunction May Play a Role in Hyperemesis
Gravidarum. Gastroenterol Res 2015;8:153-156.
12. Goodwin TM. Hyperemesis gravidarum. Clin Obstet Gynecol 1998;41:597605.
13. Abell TL, Riely CA. Hyperemesis gravidarum. Gastroenterol Clin North Am
1992;21:835-849.
14. Zara G, Codemo V, Palmieri A, Schiff S, Cagnin A, Citton V, Manara R.
Neurological complications in hyperemesis gravidarum. Neurol Sci
2012;33:133-135.
15. Vaknin Z, Halperin R, Schneider D, Teitler J, Dar P, Herman A, Berkovitch
M. Hyperemesis gravidarum and nonspecific abnormal EEG findings: a
preliminary report. The Journal of Reproductive Medicine 2006;51:623627.
16.Teplan M. Fundamentals of EEG measurement. Measurement Science
Review 2002;2:1-11.
17. West M, Parkinson D, Havlicek V. Spectral analysis of electroencephalographic
response to experimental concussion in the rat. EEG and Clin Neurophysiol
1982;53:192-200.
18.Tokmakci M, Asyali MH, Seğmen, H. Examining EEG signals with
parametric and non-parametric analyses methods in migraine patients during
pregnancy. In: Biomedical Engineering Meeting. 15th ed. (BIYOMUT),
2010:1-4.
19. Razumnikova OM. Gender differences in hemispheric organization during
divergent thinking; an EEG investigation in human subjects. Neurosci Lett
2004;362:193-195.
20. Vasil’eva VV. Spectral and coherent characteristics of EEG in women during
various phases of menstrual cycle. Bull ExpBiol Med 2005;140:383-384.
21.Brussé IA, Peters NCJ, Steegers EAP, Duvekot JJ; Visser GH.
Electroencephalography during Normotensive and Hypertensive Pregnancy:
A systemic Review. Obs and Gyn Survey 2011;65:794-803.
22.Rao SVM, Koya JR, MandadiNK, Mitta SK. Electroencephalographic
signals for recognizing speaking effort–brain computer ınterface 2013;8:6267.
23. Adeli H, Zhou Z, Dadmehr N. Analysis of EEG records in an epileptic patient
using wavelet transform. Journal of Neuroscience Methods 2003;123:69-87.
24.John LS. Biosignal and Biomedical Image Processing. In Marcel Dekker,
MATLAB based Applications. NY, 2004:271-301.
25. Goldfine AM, Victor JD, Conte MM, Bardin JC, Schiff ND. Determination
of awareness in patients with severe brain injury using EEG power spectral
analysis. Clinical Neurophysiology 2011;122:2157-2168.
26.Direito B, Teixeira C, Ribeiro B, Castelo-Branco M, Sales F, Dourado A.
Modeling epileptic brain states using EEG spectral analysis and topographic
mapping. Journal of Neuroscience Methods 2012;210:220-229.
27.McBride JC, Zhao X, Munro NB, Smith CD, Jicha GA, Hively L, Jiang
Y. Spectral and complexity analysis of scalp EEG characteristics for mild
cognitive impairment and early Alzheimer's disease. Computer Methods and
Programs in Biomedicine 2014;114:153-163.
28. John JP, Rangaswamy M, Thennarasu K, Khanna S, Nagaraj RB, Mukundan
CR, Pradhan N. EEG power spectra differentiate positive and negative
subgroups in neuroleptic-naive schizophrenia patients. J Neuropsychiatry
Clin Neurosci 2009;21:160-172.
29.Lundahl J, Deacon S, Maurice D, Staner L. EEG spectral power density
profiles during NREM sleep for gaboxadol and zolpidem in patients with
primary insomnia. Journal of Psychopharmacology 2012;26:1081-1087.
30.Lee NM, Saha S. Nausea and Vomiting of Pregnancy. Gastroenterol Clin
North Am 2011;40:309-334.
31. Ratcliffe EM, Farrar NR, Fox EA. Development of the vagal innervation of the
gut: steering the wandering nerve. Neurogastroenterol Motil 2011;23:898911.
32.Phillips RJ, Powley TL. Tension and stretch receptors in gastrointestinal
smooth muscle: reevaluating vagal mechanoreceptor electrophysiology. Brain
Research 2000;34:1-26.
79
DOI:10.4274/tnd.39205
Olgu Sunumu / Case Report
Hipergliseminin Tetiklediği Serebral Vasküler Malformasyona Bağlı
Hemiballizm ve Hemikore: Olgu Sunumu
Hemichorea and Hemiballismus Associated with Cerebral Vascular Malformation
Induced by Hyperglycemia: Case Report
Ferda Selçuk1, Mine Hayriye Sorgun2, Süha Akpınar3
1Dr.
Burhan Nalbantoğlu Hastenesi, Nöroloji Kliniği, Lefkoşa, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti
Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
3Yakın Doğu Üniversitesi Hastanesi, Radyoloji Kliniği, Lefkoşa, Kuzey Kıbrıs Türk Cumhuriyeti
2Ankara
Öz
Vasküler malformasyona bağlı hemiballizm, hemikore ve hiperglisemi birlikteliği olgusuna az rastlanmaktadır. Biz burada başlangıç kliniği sol taraflı istemsiz
hareketler olan, yapılan tetkiklerde hiperglisemi saptanan, iyi regüle edilememiş tip 2 diabetes mellitus (DM) özgeçmişi olan ve kranyal manyetik rezonans
görüntülemede (MRG) bazal ganglionlar düzeyinde venöz anjiom tespit edilen bir olguyu sunuyoruz. Kırk dokuz yaşındaki kadın hasta, yaklaşık bir aydır sol kol
ve sol bacakta, istemsiz, atma şeklindeki hareket şikayeti ile başvurdu. Özgeçmişinde hipertansiyon ve tip 2 DM öyküsü vardı. Hastanın muayenesinde sol taraflı,
kalça ve omuzdan başlayan, şiddetli, atma şeklinde hemiballizm görüldü. Hastanın bakılan tetkiklerinde kan şekeri 400 mg/dL olarak ölçüldü. Kranyal MRG’sinde
sağ nükleus lentiformis düzeyinde venöz anjiyom ve sağ lateral ventrikül korpus lateralinde, subependimal yerleşimli, vasküler malformasyonu düşündüren lezyon
tespit edildi ve ardından dijital dört damar serebral anjiyografisinde gösterildi. Takibinde kan şekeri regülasyonu sağlanan hastanın hemiballizminde tama
yakın klinik düzelme oldu. Özellikle ileri yaşlı olgularda, akut veya subakut başlangıçlı kore-ballizm, özellikle sekonder nedenleri akla getirmelidir. Vasküler
malformasyona bağlı hemiballizm, hemikore ve hiperglisemi birlikteliği olgusuna az rastlanmaktadır. Sunulan olguda iyi regüle edilememiş DM hastamızın
kliniğinin belirmesinde kolaylaştırıcı etken olduğunu ve yine literatürde az rastlanan venöz anjiyom ve kore-ballizm birlikteliğinde, venöz anomalinin özellikle
kitle etkisinin klinikten sorumlu olabileceğini düşünüyoruz.
Anahtar Kelimeler: Kore, ballizm, vasküler malformasyon, hiperglisemi
Summary
Hemichorea, hemiballismus, and hyperglycemia associated with vascular malformation is rare. We report a patient who presented with involuntary movements
in the left-side with concurrent hyperglycemia. The patient had type 2 diabetes mellitus (DM) and a venous angioma in the basal ganglia on the cranial magnetic
resonance imaging (MRI). A woman aged 49 years presented with flinging and throwing movements of the left upper and lower limb, which she had had for one
month. Her neurologic examination confirmed involuntary, irregular, wide amplitude movements of the left limbs consistent with left hemiballismus. She had
hypertension and type 2 DM. Her glucose level was 400 mg/dL. Cranial MRI showed a cavernoma in the right subependymal area of the lateral ventricle and a
venous angioma in the right nucleus lentiformis, which was confirmed on digital subtraction angiography. Hemiballismus improved after blood glucose level
had been regulated in the follow-up period. Especially in the elderly secondary causes should be investigated in patients with acute or subacute onset of choreaballismus. We think that our patient’s clinical presentation was induced by unregulated DM. Venous angioma with chorea-ballismus is rarely stated in literature
and we presume the mass effect of venous angioma could be responsible of our clinical findings.
Keywords: Chorea, ballismus, vascular malformation, hyperglycemia
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mine Hayriye Sorgun, Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İbn-i Sina Hastanesi, Nöroloji Kliniği, Ankara, Türkiye
80
Selçuk ve ark.; Hipergliseminin Tetiklediği Serebral Vasküler Malformasyona Bağlı Hemiballizm ve Hemikore
Giriş
Kore, hiperkinetik hareket bozuklukları içinde yer alan,
köken olarak Yunanca da dans anlamına gelmekte olup, klinikte
rastgele, aritmik, kısa süreli, düşük amplitüdlü, ani ve sıçrayıcı
karakterde, özellikle ekstremitelerin distalini tutan, yüzde ve dilde
de gözlemlenebilen, düzensiz kas kontraksiyonları için kullanılır
(1). Eğer bu istemsiz hareketlerin şiddeti artar, amplitüdü
büyürse ve ekstremitelerin proksimalini de tutarsa ballizm olarak
adlandırılır (1). Koreik ve balistik hareketler bazen bir arada da
bulanabilir veya birbirlerini takip edebilir (2). Vücudun sadece
bir yarısını tutmaları halinde hemikore veya hemiballizm olarak
adlandırılır (1). Hemiballizm, distoni, miyoklonus veya orofasiyal
tik gibi diğer istemsiz hareketlerle beraber olabilmektedir (2).
Bu hareketler nadiren aralıklı, genellikle devamlı özellikte
olup hastalar tarafından kısa süreliğine engellenebilir (1).
Özellikle uykuda kaybolmaları karakteristiktir. Koreik ve
balistik hareketler için putamen, globus pallidus ve özellikle
ballizm için subtalamik nükleustaki patolojiler önemli rol oynar
(2). Etiyolojiye göre primer (nörodejeneratif hastalıklar) veya
sekonder (otoimmün, yapısal, vasküler, metabolik, iyatrojenik)
olarak sınıflanabilirler (2). Geç başlangıçlı olgular sekonderdir
ve bunlar arasında vasküler nedenler en sık ön plana çıkar
(2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Enfarkt, hemoraji, kavernom ve
arteriyovenöz malformasyon (AVM) muhtemel vasküler nedenler
arasında yer alır (2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Hipergliseminin
de içinde olduğu metabolik bozukluklar, özellikle de non-ketotik
hiperglisemi, pek çok nörolojik bozuklukla ilişkili olabilir (4).
Özellikle kore-ballizm bu nörolojik bozukluklar arasında en sık
görülenleridir (4). Vasküler malformasyona bağlı hemiballizm,
hemikore ve hiperglisemi birlikteliği olgusuna az rastlanmaktadır
(5,15,16). Biz burada başlangıç kliniği sol taraflı istemsiz
hareketler olan, yapılan tetkiklerde hiperglisemi saptanan, kötü
regüle tip 2 diabetes mellitus (DM) özgeçmişi olan ve kranyal
manyetik rezonans görüntülemede (MRG) bazal ganglionlar
düzeyinde venöz anjiyom tespit edilen bir olguyu sunuyoruz.
kullandığı haloperidol aşırı uyku yan etkisi nedeniyle üç haftada
kesildi. Bir ayın sonunda hastanın koreiform hareketlerinde
tama yakın düzelme saptanırken, iki yıllık takipte aktif şikayeti
olmayan hastanın sol tarafta koreiform hareketlerinin tekrar
başlanması üzerine yapılan tetkiklerde tekrar kan şekeri yüksekliği
tespit edildi. HbA1c değeri %11,2 idi. Tekrarlanan kranyal MR
görüntülerinde anlamlı farklılık tespit edilmedi.
Tartışma
İleri yaşlarda akut veya subakut başlangıçlı kore-ballizmus
olgularında, sekonder nedenler akla gelmelidir (2). Bunlar
arasında ilaçlar, vasküler hastalıklar, metabolik nedenler,
Şekil 1. Sağ hemisferde bazal gangliyon düzeyinde hipointens, vasküler
malformasyon ile uyumlu lezyon, manyetik rezonans duyarlılık ağırlıklı
görüntüleme incelemesi
Olgu Sunumu
Kırk dokuz yaşındaki kadın hasta, yaklaşık bir aydır sol
kol ve sol bacakta, istemsiz, atma şeklindeki hareket şikayeti
ile başvurdu. Daha önce bu nedenle başka bir merkeze
başvurmamıştı. Özgeçmişinde hipertansiyon ve tip 2 DM dışında
özellik saptanmadı. Beş yıldır tip 2 DM olan hastanın yaklaşık
6 aydır diyabet ilaçlarını kullanmadığı ve diyetine uymadığı
tespit edildi. Fizik muayenesi normal olan olgunun muayene
esnasında, sol taraflı, kalça ve omuzdan başlayan, şiddetli, atma
şeklinde hemiballizm görüldü. Diğer nörolojik muayene bulguları
ise normaldi. Hastanın laboratuvar tetkiklerinde kan şekeri 400
mg/dL olarak ölçüldü. Kranyal MRG’sinde sağ hemisferde lateral
ventrikül korpus lateralinde, subependimal yerleşimli, heterojen
sinyal intensitesinde, çevresi özellikle T2 ve FLAIR sekanslarda
hipointens olan, 10x13 mm boyutlarında kavernom ve duyarlılık
ağırlıklı görüntüleme incelemesinde vasküler malformasyonu
düşündüren lezyon saptandı (Şekil 1, 2, 3). Yapılan dijital dört
damar serebral anjiyografi incelemesinde, sağ nükleus lentiformis
düzeyinde venöz anjiyom ile uyumlu bulgular gözlendi. Yaklaşık
bir aya yakın bir sürede kan şekeri regülasyonu sağlanan hastanın
Şekil 2. Sağ hemisferde subependimal yerleşimli kavernom, T2 ağırlıklı
manyetik rezonans incelemesi, aksiyel kesit
81
otoimmün hastalıklar, neoplaziler, senilite ve herediter nedenler
sıralanabilir (2,3,5,6,7,8,9,10,11,12,13,14). Bir vücut yarısındaki
prezentasyonu ifade etmek için kullanılan hemikore/hemiballizm
durumu, tüm hareket bozuklukları içinde %0,7 oranında
görülmekte olup, genellikle kontralateral vasküler patoloji,
tümör ya da tüberkülom gibi yapısal patolojiler ile bazen de
diyabetik ketoasidoz veya non-ketotik hiperglisemi ile birlikte
görülebilmektedir (5). Kore ve ballizme sebep olabilecek vasküler
nedenler arasında iskemik veya hemorajik serebrovasküler olayları
ve vasküler malformasyonları saymak mümkündür (1,2,3,5,6,7,
8,9,10,11,12,13,14). Vasküler malformasyonlar, venöz anjiyom,
AVM ve kavernöz anjiyomları kapsamaktadır (6). Serebral AVM
ya da kavernom gibi vasküler anomalilere bağlı kore nadiren
görülmektedir (7). Korenin etiyopatogenezi direkt ve endirekt
yollar arasındaki dengenin bozulması ile açıklanmaya çalışılmıştır.
Globus pallidus eksternaya, yani endirekt yola projekte olan
striatal çıktıların etkilenmesi bu bölgedeki nöronlar üzerinde
inhibisyonu artırmakta, bu da subtalamik nükleus üzerindeki
inhibisyonu artırarak, globus pallidus internanın çıktısını
azaltmaktadır. Sonuç olarak talamokortikal aktivite artmakta
ve böylece hiperkinetik bozukluklarda etkili olduğu düşünülen
temel mekanizma ortaya çıkmaktadır. Sunulan olguda sağ
nükleus lentiformis düzeyinde venöz anjiyom tespit edilmiştir.
Daha önce yayınlamış olan kavernom ile ilişkilendirilen kore ve
ballizm olgularına rastlanmıştır (8,9,10,11,12,13,14). Ancak
gelişimsel venöz anomali ile ilişkilendirilen çok az olgu mevcuttur
(15,16). Bu olgularda kontralateral putaminal seviyede venöz
anomali ile ilişkilendirilen venöz hiperperfüzyon bulunmuştur.
Sunulan olguda da venöz anomalideki muhtemel hemodinamik
değişikliğin veya direkt kitle etkisinin klinikten sorumlu
olabileceği düşünüldü. Hemiballizmin inmeden sonraki en sık
sebebi hiperglisemidir (17,18). Hiperglisemi ile ilişkili ballizmkore (HİBK), iyi kontrol altına alınamayan DM hastalarında 5080 yaşları arasında sık görülmektedir (19,20). Tipik olarak klinik
tablo saatler içinde yerleşir. Bu dönemde hastaların kan şekerlerinin
400-1000 mg/dL aralığındadır ve hipergliseminin kontrol
altına alınması ile istemsiz hareketler geriler. Bazı hastaların
bilgisayarlı beyin tomografi (BBT) görüntülemeleri normal iken,
bazı hastaların bazal ganglionlar bölgesinde hiperdens lezyon
görülebilir. Kranyal MRG incelemeleri de normal olabileceği
gibi, T1 sekansında putamen veya kaudat nükleusta hiperintens
lezyonlar ve T2 sekansında da değişik intensitelerde lezyonlar
görülebileceği bildirilmiştir (21,22,23). HİBK patofizyolojisi
tam olarak anlaşılabilmiş değildir. Hipergliseminin doku
ödemine neden olarak vasküler direnci arttırmasına, viskoziteyi
yoğunlaştırmasına, beyin hücrelerindeki metabolizma hızını
azaltmasına, Krebs siklusunun inaktive olması ve beynin enerji
elde etmek için gama aminobütirik asiti (GABA) tüketmesine
neden olabilir. (24). Ayrıca Chang ve ark. (21), 18 HİBK hastasının
kranyal MRG ve MR spektroskopileriyle yaptıkları çalışmada,
klinikten hipergliseminin tetiklediği geçici bir iskeminin
sorumlu olabileceğini savunmuşlardır. Shan ve ark.’nın (24)
yaptığı çalışmada, hipergliseminin tetiklediği iskeminin özellikle
GABAerjik nöronları hasarladığı, bundan da endirekt yolun daha
belirgin olarak etkilendiği, böylece subtalamik nükleus üzerindeki
inhibisyonun inhibe olduğu savunuldu. Yine hiperosmolaritenin
de özellikle daha aktif hale gelen direkt yoldaki epileptik eşiği
düşürerek yolun ateşlenmesini artırabileceği ifade edildi. Tüm bu
sürecin sonunda meydana gelen reaktif şişmiş astrositler ve gliozis
peteşiyal kanamalara sebep olabilmektedir. Bu da akut BBT’deki
hiperdansiteyi açıklar. Bizim olgumuzun BBT’sinde bu şekilde bir
görünüm yoktu. Oh ve ark.’nın (22) 53 HİBK olgusunun metaanalizini yaptıkları bir çalışmada, tüm olgularda T1 ağırlıklı
kesitlerde putamen seviyesinde hiperintens alanlar izlendi. Yine
T2 ağırlıklı kesitlerde de parlama izlendi. Oysa bizim olgumuzda
T2 de hipointens görünüm veren lezyon venöz anomali olarak
belirlendi. Aynı çalışmada MRG takibi yapılan 22 hastanın
19’unda korenin düzelmesi ile kranyal MRG bulgularının
kaybolduğu tespit edildi. Yine aynı çalışmada hastaların çoğunda
kan şekeri regülasyonu yeterli olurken çok azında ilaç tedavisi de
verilmiştir. Sunulan olguda ise haloperidol ile beraber diyabet
regülasyonu da yapılmıştır.
Sonuç
Sonuç olarak, sunulan olgunun HİBK kriterlerini, özellikle
görüntüleme bulgularıyla, tam olarak karşılamasa da, kötü
regüle DM’nin hastamızın kliniğinin belirmesinde tetikleyici
etken olduğunu, diyabet regülasyonunun tedavimizin en önemli
aşamasını oluşturduğunu düşünüyoruz. Yine literatürde az
rastlanan venöz anjiyom ve kore-ballizm birlikteliğinde, venöz
anomalinin özellikle hipoperfüzyon ve kitle etkisinin klinikten
sorumlu olabileceğine inanıyoruz.
Etik
Hasta Onayı: Hastamızdan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem
Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
tarafından
Şekil 3. Sağ hemisferde korona radiatada kavernom ile anteriorda
venöz malformasyon görünümü, manyetik rezonans, duyarlılık ağırlıklı
görüntüleme ağırlıklı inceleme, aksiyel kesit
82
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Ferda Selçuk, Süha Akpınar,
Konsept: Ferda Selçuk, Mine Hayriye Sorgun, Dizayn: Ferda Selçuk,
Mine Hayriye Sorgun, Veri Toplama veya İşleme: Ferda Selçuk, Mine
Hayriye Sorgun, Süha Akpınar, Analiz veya Yorumlama: Ferda Selçuk,
Mine Hayriye Sorgun, Süha Akpınar, Literatür Arama: Ferda Selçuk,
Mine Hayriye Sorgun, Yazan: Ferda Selçuk, Mine Hayriye Sorgun.
Kaynaklar
1. Cardoso F, Seppi K, Mair KJ, Wenning GK, Poewe W. Seminar on choreas.
Lancet Neurol 2006;5:589-602.
2. Fahn S, Jankovic J. Principles and Practice of Movement Disorders.
Philadelphia: Churchill Livingstone/Elsevier, 2008.
3. Barut BÖ, Coşkun BE, Türksoy Ö. Choreiform movement disorder secondary
to ıntracerebral cavernoma: Case report. Turkish Journal of Neurology
2013;19:60-62.
4. Gürses C, Gökyiğit A. Metabolik ensefalopati. Öge AE, Baykan B Editörler,
Nöroloji 2. Baskı içinde. Nobel Tıp Kitabevleri; 2011; s. 564-565.
5. Suchowersky O, Muthipeedika J. A case of late-onset chorea. Nat Clin Pract
Neurol 2005;1:113-116.
6. Watts RL, Koller WC. Movement disorders neurologic principles and
practice. Second edition. McGraw-Hill, 2004.
7. Bhidayasiri R, Truong DD. Chorea and related disorders. Post grad Med J
2004;80:527-534.
8. Dörner L, Buhl R, Hugo HH, Jansen O, Barth H, Mehdorn HM. Unusual
locations for cavernous hemangiomas: report of two cases and review of the
literature. Acta Neurochir (Wien) 2005;147:1091-1096.
9. Donmez B, Cakmur R, Uysal U, Men S. Putaminal cavernous angioma
presenting with hemichorea. Mov Disord 2004;19:1379-1380.
10. Carella F, Caraceni T, Girotti F. Hemichorea due to a cavernous angioma of the
caudate. Case report of an aged patient. Ital J NeurolSci 1992;13:783-785.
11. Carpay HA, Arts WF, Kloet A, Hoogland PH, Van Duinen SG. Hemichorea
reversible after operation in a boy with cavernous angioma in the head of the
caudate nucleus. J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:1547-1548.
12. López-Valdés E, Posada IJ, Muñoz A, Bermejo F. Acute hemichorea caused by
a cavernous angioma in the caudate. Neurologia 1998;13:205-206.
13. Yakinci C, Durmaz Y, Korkut M, Aladag A, Onal C, Aydinli M. Cavernous
hemangioma in a child presenting with hemichorea: response topimozide. J
Child Neurol 2001;16:685-688.
14.Kobayashi K, Aoyama N, Sasaki J, Oshima H, Fukaya C, Yamamoto T,
Katayama Y. MRI appearance of a cerebral cavernous malformation in the
caudate nucleus before and after chorea onset. J Clin Neurosci 2011;18:719721.
15.Kalia LV, Mozessohn L, Aviv RI, da Costa L, Lang AE, Shadowitz S,
Masellis M. Hemichorea-hemiballism associated with hyperglycemia and a
developmental venous anomaly. Neurology 2012;78:838-839.
16. Civardi C, Kalia LV, Collini A, Lang AE, Aviv RI, Masellis M. Hemichoreahemiballism associated with hyperglycemia and a developmental venous
anomaly. Neurology 2013;81;1181.
17. Postuma RB, Lang AE. Hemiballism: Revisiting a classic disorder. Lancet
Neurol 2003;2:661-668.
18.Orhan EK, Atmaca MM, Atmaca M, Hanağası H. Chorea-Ballismus
Associated with Hyperglycemia; case report. Nöropsikiyatri Arşivi
2013;50:375-378.
19. Lin JJ, Chang MK. Hemiballism-hemichorea and nonketotic hyperglycemia.
J Neurol Neurosurg Psychiatry 1994;57:748-750.
20. Narayanan S. Hyperglycemia-induced Hemiballismus Hemichorea: A Case
Report and Brief Review of the Literature. J Emerg Med 2010;19:1-3.
21.Chang KH, Tsou JC, Chen ST, Ro LS, Lyu RK, Chang HS, Hsu WC,
Chen CM, Wu YR. Temporal features of magnetic resonance imaging and
spectroscopy in non-ketotic hyperglycemic chorea-ballism patients. Eur J
Neurol 2010;17:589-593.
22.Oh SH, Lee KY, Im JH, Lee MS. Chorea associated with non-ketotic
hyperglycemia and hyperintensity basal ganglia lesion on T1-weighted
brain MRI study: A meta-analysis of 53 cases including four present cases. J
NeurolSci 2002;200:57-62.
23. Ahlskog JE, Nishino H, Evidente VG, Tulloch JW, Forbes GS, Caviness JN,
Gwinn-Hardy KA. Persistent chorea triggered by hyperglycemic crisis in
diabetics. Mov Disord 2001;16:890-898.
24. Shan DE, Ho DM, Chang C, Pan HC, Teng MM. Hemichorea-hemiballism:
An explanation for MR signal changes. Am J Neuroradiol 1998;19:863-870.
83
DOI:10.4274/tnd.32650
Olgu Sunumu / Case Report
Progresif Miyoklonik Epilepsi ve NEU1 Mutasyonu: Farklı Bir
Fenotipik Olgu
Progressive Myoclonic Epilepsy and NEU1 Mutation: A Different Phenotypic Case
Ebru Nur Vanlı Yavuz1, Güneş Altıokka1, Zeliha Matur1, Mikko Muona2, Nerses Bebek1, Candan Gürses1,
Anna Elina Lehesjoki2, Ayşen Gökyiğit1, Betül Baykan1
1İstanbul
Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik Nörofizyoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye
2Helsinki Üniversitesi Tıp Fakültesi, Finlandiya Moleküler Biyoloji Enstitüsü, Helsinki, Finlandiya
Öz
Siyalidozlar, NEU1 geninde mutasyon sonucu gelişen otozomal resesif geçişli bir grup lizozomal depo hastalığıdır. Tip 1 siyalidozda tipik olarak fundus
muayenesinde “cherry-red spot” görülür. Bu çalışmada “cherry-red spot” bulgusu olmadığı halde genetik incelemeler sonrasında NEU1 mutasyonu saptanan 37
yaşında kadın olgu, siyalidoz tablolarındaki fenotipik çeşitliliğe dikkat çekmek amacıyla sunulmuştur. Anne baba akrabalığı olan, ilerleyici ataksi, dirençli epilepsi
ve miyoklonileri olan hastalarda progresif miyoklonik epilepsiler yönünden diğer etiyolojilerin yanı sıra fundus muayenesi normal olmasına rağmen siyalidoz da
genetik açıdan araştırılmalıdır. Doğru tanı aileye danışmanlık verilmesi açısından önemlidir.
Anahtar Kelimeler: Progresif miyoklonik epilepsi, siyalidoz, NEU1 gen mutasyonu, cherry-red spot
Summary
Sialidosis are autosomal recessive inherited disorders caused by a mutation on the NEU1 gene. In type 1 sialidosis, a “cherry-red spot” can be observed in
fundoscopic examinations. In this study, a woman aged 37 years without “cherry-red spot” on ophthalmologic examination is reported to draw attention to a new
phenotypic variation. Although an ophthalmologic examination was normal, for patients with consanguineous parents with progressive ataxia, drug-resistant
epilepsy and myoclonus must be investigated for progressive myoclonic epilepsy and genetic analysis for sialidosis must be performed. The diagnosis is also crucial
for genetic consultancy of the family.
Keywords: Progressive myoclonic epilepsy, sialidosis, NEU1 gene mutation, cherry-red spot
Giriş
Progresif miyoklonik epilepsilerin (PME) nadir sebepleri
arasında yer alan siyalidozlar, lizozomal nöroaminidaz 1 enziminin
aktivitesinde bozuklukla giden ve NEU1 geninde mutasyon
sonucu gelişen otozomal resesif geçişli bir lizozomal depo hastalığı
tipidir. Başlangıç yaşına ve klinik bulgulara göre 2 alt gruba ayrılır.
Tip 1 siyalidoz daha geç başlangıçlı, görece hafif seyirli, dismorfik
bulguların olmadığı, ataksi, miyokloni ve nöbetlerin eşlik ettiği
ve tipik olarak fundus muayenesinde “cherry-red spot” görülen
formudur (1,2). İnfantil dönemde başlayan Tip 2’de ise dismorfik
bulgular, organomegali, ağır mental retardasyon görülür. Altıncı
kromozomun 6p21.6 bölgesinde yerleşmiş olan NEU1 geninde
bugüne kadar siyalidoza yol açan 42 mutasyon bildirilmiştir ve bu
mutasyonlar genetik heterojeniteye sebep olur (3,4).
Bu çalışmada dirençli epilepsi ve miyoklonilere yavaş progresif
ataksinin eşlik ettiği, özgeçmişinde anne babası 3. dereceden
akraba olan, PME tanısı ile izlenip uzun yıllar “cherry-red spot”
olmadığından doğru etiyolojik tanısını konamamış ve genetik
incelemeler sonrasında NEU1 mutasyonu saptanan bir olgu,
siyalidoz tablolarındaki fenotipik çeşitliliğe dikkat çekmek
amacıyla sunulmuştur.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ebru Nur Vanlı Yavuz, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Klinik
Nörofizyoloji Bölümü, İstanbul, Türkiye
84
Vanlı Yavuz ve ark.; Farklı Bir Progresif Miyoklonik Epilepsi Olgusu
Olgu Sunumu
Otuz yedi yaşındaki Şanlıurfa Siverek’li kadın hasta, 17
yaşında başlayan sol elde belirgin, iki yanlı, özellikle sabahları olan
tüm vücutta titreme, sıçrama ve dengesizlik yakınmalarına aynı
yıl içinde eklenen jeneralize tonik klonik (JTK) nöbetler nedeni
ile başvurdu. Heyecanlanınca nöbetleri tetikleniyor, titremeleri
artıyordu. Valproik asit, klonazepam, primidon ve pirasetam
tedavisi ile JTK nöbetleri ayda en az 1 kez tekrarlıyordu. Bu
yakınmalarına 3-4 yıl sonra konuşma bozukluğu ve unutkanlık
eklenmişti. Özgeçmişinde bilinç kaybının olmadığı iki düşme
öyküsü dışında özellik yoktu. Soygeçmişinde anne babası 3.
dereceden akrabaydı ve 6 yaşındaki amcaoğlunda yüksekten
düşme sonrası başlayan titreme ve sıçramaların eşlik etmediği
JTK nöbet öyküsü mevcuttu. Nörolojik muayenesinde dizartrik
konuşma, ataksi, ekstremitelerde jeneralize, senkron, aksiyonla
artan pozitif ve negatif miyokloniler izlendi. Ayakta iki yandan
destekle duruyor, adım attıkça miyoklonileri artıyor, birkaç
adımda negatif miyoklonileri olup, düşme eğiliminde oluyordu.
Mental durumu normal sınırlardaydı ve hasta üniversite sınavında
başarılı oldu. Anamnez ve muayene bulgularıyla PME düşünülen
hasta etiyolojiye yönelik tetkik edildi. Ayırıcı tanıda UnverrichtLundborg hastalığı, Lafora hastalığı, MERRF, siyalidoz, nöronal
seroid lipofusinoz ve Çölyak hastalığı düşünüldü. İki kez
tekrarlanan deri biyopsisi, kas biyopsisi, göz muayenesi, duodenal
biyopsi geniş biyokimya analizleri, laktat değerleri normal,
antigliadin antikorları negatifti. Elektroenselofolagrafi (EEG)
incelemelerinde hemisfer ön yarılarında belirgin hafif ve yaygın
organizasyon bozukluğu ile vertekste hipersenkroni eğilimi
dikkati çekti. Nöropsikolojik incelemede enterferans süresinde
uzama, kategori oluşturamama, değiştirememe, perseverasyonlar
ve mental esneklikte azalma şeklinde yürütücü işlev bozukluğu
(frontal bulgular) saptandı. Kranyal manyetik rezonans
görüntüleme (MRG) incelemesinde serebral ve serebellar atrofi
izlendi.
Nörofizyolojik incelemelerinde geri averajlama tekniği
ile sol ön kol ekstansör grup kasları üzerine konulan yüzeyel
elektrodlardan kayıtlanan potansiyellerin tetiklemesi ile karşı
beyin hemisferi üzerinden miyoklonilere yaklaşık 20 ms’de
öncülük eden boşalımlar kaydedildi. Median somatosensoryel
uyarılmış potansiyel (SEP) incelemesinde iki yanlı dev kortikal
yanıtlar (>20 µV) elde edildi. Sağ median sinir uyarımıyla sağ
tenar kaslardan orta latanslı C refleksi kaydedildi. Çift uyarımlı
transkranyal manyetik uyarım tekniği ile 100 ms interstimulus
intervalde normalde beklenen 2. uyarana inhibisyon yanıtının
olmadığı görüldü. Sinir iletim, görsel uyarılmış potansiyel ve
tibial SEP incelemeleri normaldi. Hastanın elektrofizyolojik
bulguları Şekil 1’de özetlenmiştir. Fotosensitivite ve tipik
jeneralize epileptiform anomalilerin eşlik etmemesine rağmen
klinik bulgularla ön planda düşünülen Unverricht-Lundborg
hastalığı genetiği açısından incelenen sistatyonin B geni promotor
bölge büyüklüğü normaldi, dodekamer tekrar artışı ve nokta
mutasyonu saptanmadı. Ciddi gövde ataksisi olması nedeniyle
otozomal resesif serebellar ataksi açısından yapılan incelemede
SCARB2 geni de negatif olarak saptandı. Deri biyopsisinde Lafora
cisimler olmamasına ve görece iyi seyre, mental bulguların geri
planda olmasına rağmen incelenen Laforin ve Malin genlerinde de
mutasyon saptanmadı.
Oftalmolojik muayenesi normal olmasına rağmen Finlandiya’da
yapılan genetik incelemesinde c.914G>A ve c625delG protein
değişikliklerine neden olan NEU1 mutasyonu saptandı (5).
c625delG değişikliği daha önce aynı kodonda tanımlanıp patolojik
olarak bildirilmişti (6). Ancak c.914G>A değişikliği aynı kodonda
saptanmış ama patojen olarak daha önce rapor edilmemişti (7).
Tekrarlanan oftalmolojik muayenede “chery-red spot” olmadığı
doğrulandı. On dört yıldır epilepsi polikliniğimizden takipli
olan hasta ciddi ataksisi nedeniyle tekerlekli sandalyede hayatını
idame ettirmektedir. Almakta olduğu valproik asid 1500 mg/gün,
levetirasetam 2000 mg/gün ve klonazepam 4 mg/gün tedavisine
zonisamid 200 mg/gün eklenmesi sonrasında JTK nöbetlerde son
1 yılda azalma gözlendi.
Tartışma
PME genetik nedenli, semptomatik jeneralize epilepsilerin
nadir görülen bir grubudur. PME’lerde miyoklonik nöbetler, JTK
nöbetler, ilerleyici nörolojik bulgular, ataksi ve demans görülür.
Başlangıç yaşı, ek semptomlar, serebellar bulgular ve demansın
olmasına göre hastalar farklı hastalıklardan ayırt edilmeye
çalışılır, ancak etiyolojik nedenlerin çeşitliliği yanı sıra fenotipik
değişkenlikler nedeniyle sıklıkla kesin tanı konmasında sorunlar
yaşanmaktadır (8). PME etiyolojileri içerisinde yer alan siyalidozlar
çok nadir görülen hastalıklar olup tanı genellikle idrarda siyalik
asit artışının genetik analizle onaylanması ya da fibroblast
kültürlerinde nöraminidaz enzim defektinin gösterilmesi ile
koyulur (6,9). Tipik klinik bulguların ve “cherry-red spot”
Şekil 1. Elektrofizyolojik bulgular. Sağ (a) ve sol (b) median sinirinin
el bileği düzeyinde uyarımıyla elde edilen somatosensoryel uyarılmış
potansiyel yanıtları: Dev kortikal potansiyeller (>20 µV); geri averajlama
tekniği ile sol ön kol ekstansör grup kasları üzerine konulan yüzeyel
elektrodlardan kayıtlanan potansitellerin tetiklemesi ile karşı beyin
hemisferi üzerinden miyoklonilere yaklaşık 20 ms’de öncülük eden
boşalımlar (c); sağ median sinir uyarımıyla sağ tenar kaslardan yaklaşık
55 ms latansla kaydedilen C refleksi (d)
85
bulgusunun olmadığı PME hastalarında akla gelmemektedir.
Buna karşın hastamızda NEU1 geninde mutasyon saptanmıştır.
Miyokloni bu hastalarda görülen ve hastalığın ilerlemesi
ile günlük yaşam aktivitelerini kısıtlayan bir bulgudur.
Miyokloniler ayrıca hastaların düşmeye bağlı yaralanmalarına
sebep olabilir (8). İnhibitor internöronlarda gama-aminobütirik
asit disfonksiyonuna bağlı olduğu hipotezi ileri sürülmüş olsa da
PME formlarında aksiyon miyoklonisine neden olan mekanizma
net bilinmemektedir. Canafoglia ve ark.’nın (9) yaptığı çalışmada
siyalidozlu hastalarda Unverricht-Lundborg hastalarına göre
artmış kortikal düzensizlik gösterilmiştir. Hastamızda dev SEP
dalgalarının görülmesi, geri averajlama tekniği ile miyoklonilere
öncülük eden kortikal potansiyellerin gösterilmesi, C refleksinin
varlığı, çift uyarımlı transkraniyal manyetik uyarım incelemesinde
azalmış kortikal inhibisyon, miyoklonilerin kortikal orijinli
olduğunu düşündürmüştür. Ayrıca ilk dönemlerde çekilen kranyal
MRG normal olsa da tekrarlanan MRG’lerde hastamızda olduğu
gibi diffüz kortikal atrofi görülür (10).
Erken dönemde PME’ler klinik ve EEG bulgusu olarak jüvenil
miyoklonik epilepsilere benzese de tedaviye yanıtsızlık ilerleyici
nörolojik ve EEG bulguları PME tanısını koydurur. EEG’de hızlı
ritmlerden oluşan temel aktivite görülebilir. Ancak demanslı
hastalarda daha belirgin olarak yavaşlama dikkati çeker (8). Bizim
hastamızın da 14 yıllık takibi sırasında EEG tetkiklerinde hafif
düzeyde yavaşlama ve yıllar sonraki nöropsikolojik incelemesinde
hafif düzeyde demansı destekler bulgular mevcuttu.
Tedavi genellikle nöbetleri ve miyoklonileri durdurmaya
yönelik yapılır. Miyoklonileri kontrol etmek için kullanılan
antiepileptikler valproik asit, benzodiazepin, fenobarbital,
pirasetam, zonisamid ve levetirasetam kombinasyonlarıdır. Bu
ilaçların başlangıçta 12 ay boyunca etkisi artmakta ve daha sonra
miyokloni üzerindeki etkileri sabit kalmaktadır. Ayrıca vigabatrin,
karbamazepin, fenitoin ve gabapentin gibi miyoklonileri arttıran
ilaçlardan uzak durmak gerekir. Gelecekte gen tedavisi, enzim
replasmanı gibi tedavilerin geliştirilmesi hastalık için umut
vaat eden tedavilerdir (11,12). Son 1 yılki takiplerinde eklenen
zonisamid ile hastamızın da nöbetlerinin kontrol altında olması
dikkat çekicidir.
Erken yaşta ataksi ortaya çıkan hastalarda fundoskopik muayene
önem taşımaktadır. Funduskopik muayenede klasik maküler
“cherry-red spot” ya da perifoveal beyaz yama saptanabilir. Bu
fenomen siyalidoz için klasik bir bulgu olsa da GM1 gangliosidoz,
heksozaminidaz defekti, Nieman-Pick ve Gaucher hastalığı gibi
hastalıklarda da görülebilir (13). Bu bulguların yanı sıra son yıllarda
NEU1 geninde mutasyon saptanmasına rağmen chery-red spot
saptanmamış birkaç olgu da bildirilmiştir (6,9). Hastamızda da NEU1
mutasyonu olmasına rağmen “cherry-red spot” saptanmamıştır ve bu
farklı fenotipin yurdumuzda da görüldüğü belgelenmiştir.
Sonuç
İlerleyici ataksisi, dirençli epilepsi ve miyoklonileri olan
hastalarda PME’ler yönünden tüm incelemeler yapılmalıdır. Fundus
muayenesi normal olmasına rağmen klinik ve elektrofizyolojik
bulguları PME’yi destekleyen hastalarda siyalidoz da genetik
olarak araştırılmalıdır. Genetik geçişli olan bu nadir siyalidoz
formunda gelecekte gen tedavileri geliştirilmesi açısından tanının
koyulması değerlidir.
86
Etik
Hasta Onayı: Çalışmamıza dahil edilen hastadan bilgilendirilmiş
onam formu alınmıştır.
Medikal Uygulama: Betül Baykan, Mikko Muona, Anna Elina
Lehesjoki, Nerses Bebek, Candan Gürses, Ayşen Gökyiğit, Konsept: Ebru
Nur Vanlı Yavuz, Betül Baykan, Dizayn: Ebru Nur Vanlı Yavuz, Betül
Baykan, Güneş Altıokka, Veri Toplama veya İşleme: Ebru Nur Vanlı
Yavuz, Betül Baykan, Zeliha Matur, Analiz veya Yorumlama: Ebru
Nur Vanlı Yavuz, Betül Baykan, Zeliha Matur, Literatür Arama: Ebru
Nur Vanlı Yavuz, Güneş Altıokka, Yazan: Ebru Nur Vanlı Yavuz,
Betül Baykan, Zeliha Matur.
çıkar çatışması bildirmemiştir, Finansal Destek: Çalışmamız için hiçbir
kurum ya da kişiden finansal destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Ramachandran N, Girard JM, Turnbull J, Minassian BA. The autosomal
recessively inherited progressive myoclonus epilepsies and their genes.
Epilepsia 2009;50 (Suppl 5):29-36.
2. Lai SC, Chen RS, Wu Chou YH, Chang HC, Kao LY, Huang YZ, Weng YH,
Chen JK, Hwu WL, Lu CS. A longitudinal study of Taiwanese sialidosis type
1: An insight into the concept of cherry-red spot myoclonus syndrome. Eur J
Neurol 2009;16:912-919.
3. Caciotti A, Di Rocco M, Filocamo M, Grossi S, Traverso F, d’Azzo A,
Cavicchi C, Messeri A, Guerrini R, Zammarchi E, Donati MA, Morrone A.
Type II sialidosis: Review of the clinical spectrum and identification of a
new splicing defect with chitotriosidase assessment in two patients. J Neurol
2009;256:1911-1915.
4. Chen CM, Lai SC, Chen IC, Hsu KC, Lyu RK, Ro LS, Chang HS. First report
of two Taiwanese siblings with sialidosis type I: A 10-year follow-up study. J
Neurol Sci 2006;247:65-69.
5. Muona M, Berkovic SF, Dibbens LM, Oliver KL, Maljevic S, Bayly MA,
Joensuu T, Canafoglia L, Franceschetti S, Michelucci R, Markkinen S, Heron
SE, Hildebrand MS, Andermann E, Andermann F, Gambardella A, Tinuper
P, Licchetta L, Scheffer IE, Criscuolo C, Filla A, Ferlazzo E, Ahmad J, Ahmad
A, Baykan B, Said E, Topcu M, Riguzzi P, King MD, Ozkara C, Andrade
DM, Engelsen BA, Crespel A, Lindenau M, Lohmann E, Saletti V, Massano J,
Privitera M, Espay AJ, Kauffmann B, Duchowny M, Møller RS, Straussberg
R, Afawi Z, Ben-Zeev B, Samocha KE, Daly MJ, Petrou S, Lerche H, Palotie
A, Lehesjoki AE. A recurrent de novo mutation in KCNC1 causes progressive
myoclonus epilepsy. Nat Genet 2015;47:39-46.
6. Lukong KE, Elsliger MA, Chang Y, Richard C, Thomas G, Carey W, TylkiSzymanska A, Czartoryska B, Buchholz T, Criado GR, Palmeri S, Pshezhetsky
AV. Characterization of the sialidase molecular defects in sialidosis patients
suggests the structural organization of the lysosomal multienzyme complex.
Hum Mol Genet 2000;9:1075-1085.
7. Canafoglia L, Robbiano A, Pareyson D, Panzica F, Nanetti L, Giovagnoli
AR, Venerando A, Gellera C, Franceschetti S, Zara F. Expanding sialidosis
spectrum by genome-wide screening: NEU1 mutations in adult-onset
myoclonus. Neurology 2014;82:2003-2006.
8. Shahwan A Farrell M, Delanty N. Progressive myoclonic epilepsies: A review
of genetic and therapeutic aspects. Lancet Neurol 2005;4:239-248.
9. Canafoglia L, Franceschetti S, Uziel G, Ciano C, Scaioli V, Guerrini R, Visani
E, Panzica F. Characterization of severe action myoclonus in sialidoses.
Epilepsy Res 2011;94:86-93.
10. Sekijima Y, Nakamura K, Kishida D, Narita A, Adachi K, Ohno K, Nanba
E, Ikeda S. Clinical and serial MRI findings of a sialidosis type I patient with
a novel missense mutation in the NEU1 gene. Intern Med 2013;52:119-124.
11.Roivainen R, Karvonen MK, Puumala T. Seizure control in UnverrichtLundborg disease: A single-centre study. Epileptic Disord 2014;16:191-195.
12. Striano P, Belcastro V. Treatment of myoclonic seizures. Expert Rev Neurother
2012;12:1411-1417.
13. Vieira de Rezende Pinto WB, Sgobbi de Souza PV, Pedroso JL, Barsottini
OG. Variable phenotype and severity of sialidosis expressed in two siblings
presenting with ataxia and macular cherry-red spots. J Clin Neurosci
2013;20:1327-1328.
87
DOI:10.4274/tnd.90692
Klinik Görünüm / Images in Clinical Neurology
Dirençli Kusma ve Hıçkırıkla Başlayan Bir Nöromiyelitis Optika
Olgusu: Area Postrema Sendromu
A Case of Neuromyelitis Optica Presenting with Intractable Hiccups and Vomiting:
Area Postrema Syndrome
Derya Kaya1, Egemen İdiman2, Fethi İdiman2, Onur Bulut2, Nuri Karabay3
1Dokuz
Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Geriatri Bilim Dalı, İzmir, Türkiye
Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
3Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Radyoloji Anabilim Dalı, İzmir, Türkiye
2Dokuz
Anahtar Kelimeler: Area postrema sendromu, neuromyelitis optika, nöromiyelitis optika spektrum hastalıkları
Keywords: Area postrema syndrome, neuromyelitis optica, neuromyelitis optica spectrum disorders
Giriş
Bir gastroenteroloji merkezine dirençli hıçkırık ve kusma
yakınmaları ile başvuran 32 yaşındaki kadın hasta, yapılan
ayrıntılı incelemelerden sonra yakınmalarını açıklayacak
herhangi bir gastroenterolojik patoloji saptanmaması
üzerine kliniğimize başvurdu. Dirençli hıçkırık ve kusma
yakınmalarının 1 aydan bu yana sürmekte olduğu öğrenilen
hastanın öyküsünde başka özellik yoktu. Nörolojik
muayenesinde yüzün sol yarısında V. kranyal sinirin 2. ve 3.
dal alanlarında hipoestezi, sağ vücut yarısında derin duyu
azalması, solda kuşkulu dismetri dışında nöropatolojik bulgu
saptanmadı. Hemogram, biyokimyasal incelemeler, C3, C4,
C-reaktif protein ve sedimentasyon, elektrolit düzeyleri (Na,
K, klor) normal, vaskülitik/immünolojik testleri negatif
saptandı. Serum nöromiyelitis optika-immünoglobulin G
(NMO-IgG) negatif bulundu. Kontrastlı kranyal manyetik
rezonans görüntülemede (MRG) bulbustan C3'e kadar T2A
görüntülerde heterojen hiperintens görünüm, bulbusta ve üst
servikal bölgede volüm artışı izlendi.
Post-kontrast görüntülerde bulbusta ve C1-C2 düzeyinde
heterojen kontrast tutulumu saptandı (Şekil 1a, 1b, 1c).
Bulbustaki görünümün radyolojik ayırıcı tanısına (Tümör?,
enflamasyon?, iskemi?) yönelik olarak MR spektroskopi
yapıldı. Hastanın beyin sapında bulbus düzeyinden yapılan bu
incelemesi lezyonun enflamatuvar doğada olduğunu destekler
nitelikte olarak değerlendirildi. Lomber ponksiyonu yapılan
hastanın beyin omurilik sıvısında oligoklonal band saptanmadı.
IgG indeksi 0,63 bulundu. Hastaya 10 gün boyunca 1 g/gün
iv. metilprednizolon tedavisi uygulandı ve yakınmalarının
tamamen düzelmesi üzerine kontrollere gelmek üzere taburcu
edildi. Hasta 1 ay sonra belinden başlayan ve boynuna kadar
yükselen elektriklenme hissi ve bu sırada kollarında olan
kasılma yakınmaları ile başvurdu. Yapılan nörolojik muayenede
Lhermitte belirtisi dışında bulgu saptanmadı. Yinelenen
kranyal, servikal ve torakal MRG’de yeni bir lezyon gelişmediği,
bulbustan başlayıp C2-C3 düzeyine uzanan lezyonda regresyon
olduğu ve kontrastlanma olmadığı görüldü. NMO-IgG tahlili
için tekrar serum örneği alındı ve bu kez pozitif olduğu
saptandı. Hastaya NMO tanısı ile 3 mg/gün azatiopurin ve 20
mg prednizolon tablet tedavisi başlandı.
Sunulan bu olgu 2006 Wingerchuck Kriterlerinde (1) zorunlu
olan 2 temel alanın (Optik sinir ve medulla spinalis tutuluşu)
etkilenme göstermemesine karşın, 2015 NMO kriterlerine göre
(2) NMO-IgG pozitif olup area postrema tutuluşu ile de bir temel
klinik özelliğe sahip olması nedeniyle “NMO Spektrum Hastalığı”
tanısı almıştır. Atipik başlangıçlı olguların hızlı ve doğru tanısı
erken tedavi başlanmasını, gelecek atakların önlenmesini ve
atakların yol açacağı kalıcı dizabilitenin önüne geçilmesini
sağlayacaktır.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Derya Kaya, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Geriatri Bilim Dalı, İzmir, Türkiye
88
Kaya ve ark.; Area Postrema Sendromu ile Başlayan Nöromiyelitis Optika Olgusu
Etik
Hasta Onayı: Olgudan bilgilendirilmiş onam formu alınmıştır.
Hakem
Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
tarafından
Cerrahi ve Medikal Uygulama: Egemen İdiman, Fethi İdiman,
Konsept: Egemen İdiman, Dizayn: Derya Kaya, Egemen İdiman, Veri
Toplama veya İşleme: Onur Bulut, Derya Kaya, Nuri Karabay, Analiz
veya Yorumlama: Derya Kaya, Egemen İdiman, Fethi İdiman, Literatür
Arama: Onur Bulut, Derya Kaya, Yazan: Derya Kaya, Egemen İdiman.
Finansal Destek: Çalışma için hiçbir kurum ya da kişiden finansal
destek alınmamıştır.
Kaynaklar
1. Wingerchuk DM, Lennon VA, Pittock SJ, Lucchinetti CF, Weinshenker
BG. Revised diagnostic criteria for neuromyelitis optica. Neurology
2006;66:1485-1489.
2. Wingerchuk DM, Banwell B, Bennett JL, Cabre P, Carroll W, Chitnis T, de
Seze J, Fujihara K, Greenberg B, Jacob A, Jarius S, Lana-Peixoto M, Levy M,
Simon JH, Tenembaum S, Traboulsee AL, Waters P, Wellik KE, Weinshenker
BG. International consensus diagnostic criteria for neuromyelitis optica
spectrum disorders. Neurology 2015;85:177-189.
Şekil 1. Olgunun beyin ve servikal manyetik rezonans görüntüleri. T2
ağırlıklı aksiyal (a) ve sagital (b) manyetik rezonans görüntülerinde; bulbus
düzeyinden spinal korda (C3 vertebra düzeyine dek) uzanım gösteren
santral yerleşimli, spinal kordda hafif ekspansiyona yol açan hiperintens
demiyelinizasyon alan izlenmektedir. Kontrast verimi ardından T1
ağırlıklı sagital manyetik rezonans görüntüsünde (c) demiyelinizasyon
alan içerisinde heterojen kontrast tutulumu görülmektedir.
89
DOI:10.4274/tnd.46872
Klinik Görünüm / Images in Clinical Neurology
Spinal Astrositomda Kistik Lezyonlar
Cystic Lesions in Spinal Astrocytoma
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye
Anahtar Kelimeler: Spinal, astrositom, kist
Keywords: Spinal, astrocytoma, cyst
Giriş
Astrositom; glial hücrelerin kontrolsüz üremesi sonucu oluşan
erişkinlerde epandimomadan sonra en sık gözlenen spinal kord
tümörüdür (1). Erkeklerde daha sık olup sırasıyla servikal ve
torakal bölgede gözlenir (2,3,4). Yakınmalar genellikle radiküler
ağrı ile başlar, ilerleyen dönemde duyu kaybı, motor defisitler,
spastisite ve sfinkter kusuru tabloya eklenir (3,5). Bu makalede
bacaklarda güçsüzlük yakınması ile başvuran, nöro-görüntüleme
yöntemleri ve histopatolojik veriler ışığında anaplastik astrositom
saptanan bir olgu sunulmuştur.
On yedi yaşındaki kadın hasta bir yıldan bu yana var
olan progresif seyirli bacaklarda güçsüzlük, his kaybı ve idrar
inkontinansı yakınmaları ile kliniğe kabul edildi. Nörolojik
muayenede; 4/5 düzeyinde paraparezi, alt ekstremitelerde
derin tendon reflekslerinde hiperaktivite, L1 altı seviye veren
yüzeyel duyu kusuru, alt ekstremitelerde vibrasyon duyusu
kaybı, bilateral Babinski refleksi pozitifliği gözlendi. Serebral
manyetik rezonans görüntüleme (MRG) normal sınırlarda olup
spinal MRG incelemesinde T5-9 düzeyinde posterior spinal kord
epidural mesafede multipl mikrokistik yapılar, T9-12 düzeyinde
kord ödemi ve miyelomalazi bulguları saptandı (Resim 1, 2, 3).
Miyelit ön tanısıyla yapılan beyin omurilik sıvısı incelemesinde
hücre gözlenmedi, protein 2549 mg/dl, glukoz 71 mg/dl, laktat
9,4 mg/dl, sodyum 135 mEq/l saptandı. Spinal kitle ön tanısı ile
beyin cerrahisi kliniğine konsülte edilen olgu opere edildi. Cerrahi
materyali histopatolojik inceleme sonucu anaplastik astrositom
olarak tanındı ve olgu takibe alındı.
Literatür verileri gözden geçirildiğinde astrositom tanılı
olgularda spinal MRG lezyonlarının; bizim olgumuzda olduğu
gibi (Resim 1, 2, 3) T1 de hipo ya da izointens, T2 de hiperintens
olması beklenmektedir (6). Solid tümörden ayrımı yapılamayan
kistik lezyonlar da nadiren gözlenebilir. Bunun nedeni kist
içerisindeki sıvının yüksek protein içeriğidir (6,7). Olgumuzda
Resim 1. Spinal manyetik rezonans görüntüleme, T1 sekans, sagittal
eksen
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Ahmet Evlice, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, Adana, Türkiye
Tel.: +90 322 338 60 60-3206 E-posta: [email protected]
90
Evlice ve ark.; Spinal Astrositomda Kistik Lezyonlar
Resim 2. Spinal manyetik rezonans görüntüleme, T2 sekans, sagittal
Resim 3. Spinal manyetik rezonans görüntüleme, T2 sekans, aksiyel
eksen
eksen
tümörden bağımsız olarak tümörün çevresinde multipl kistik
yapılar gözlenmiştir. Literatürde benzer özelliklere sahip herhangi
bir olgu bildirilmemiştir. Olgu ilginç nöro-görüntüleme bulgusuna
sahip olması nedeniyle okuyucunun bilgisine sunulmuştur.
Etik
Medikal Uygulama: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem
Demirkıran, Konsept: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem Demirkıran,
Dizayn: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem Demirkıran, Veri Toplama
veya İşleme: Dilek İşcan, Analiz veya Yorumlama: Ahmet Evlice, Dilek
İşcan, Meltem Demirkıran, Literatür Arama: Ahmet Evlice, Dilek
İşcan, Meltem Demirkıran, Yazan: Ahmet Evlice, Dilek İşcan, Meltem
Demirkıran.
Kaynaklar
1. Fischer G, Brotchi J, Chignier G, Liard A, Zomosa G, Menei P, Hallacq
P: Epidemiology. In: Fischer G, Brotchi J (eds) Intramedullary spinal cord
tumors. Thieme, Stuttgart, 1996, pp 9-10.
2. Minehan KJ, Shaw EG, Scheithauer BW, Davis DL, Onofrio BM. Spinal
cord astrocytoma: Pathological and treatment considerations. J Neurosurg
1995;83:590-595.
3. Reimer R, Onofrio BM. Astrocytomas of the spinal cord in children and
adolescents. J Neurosurg 1985;63:669-675.
4. Epstein F, Epstein N. Surgical management of holocord intramedullary
spinal cord astrocytomas in children. J Neurosurg 1981;54:829-832.
5. Fischer G, Brotchi J. Intramedullary spinal cord tumors. Thieme, Stuttgart,
1996, pp 72-81.
6. Osborn AG. Diagnostic neuroradiology. Mosby, St. Louis, 1994, pp 906-914.
7. Horger M, Ritz R, Beschorner R, Fenchel M, Nägele T, Danz S, Ernemann U.
Spinal pilocytic astrocytoma: MR imaging findings at first presentation and
following surgery. Eur J Radiol 2011;79:389-399.
91
DOI:10.4274/tnd.75547
Images in Clinical Neurology / Klinik Görünüm
Intracranial Hematoma in Herpes Simplex Encephalitis:
A Rare Complication
Herpes Simpleks Ensefalitinde İntrakranyal Hematom: Nadir Bir Komplikasyon
Özlem Ethemoğlu1, Mehmet Fırat2, Kadri Burak Ethemoğlu3, Mehtap Kocatürk1
1Harran
University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Şanlıurfa, Turkey
Middle East Private Hospital, Clinic of Infectious Diseases, Şanlıurfa, Turkey
3Harran University Faculty of Medicine, Department of Neurosurgery, Şanlıurfa, Turkey
2Osm
Keywords: Complication, intracranial hematoma, encephalitis, herpes simplex
Anahtar Kelimeler: Komplikasyon, intrakranyal hematom, ensefalit, herpes simpleks
Introduction
A previously healthy man aged 27 years was admitted to our
hospital with a 2-day history of headache, confusion, and fever. The
initial neurologic examination revealed impaired consciousness
without seizures or focal neurologic deficits. Cerebrospinal
fluid (CSF) analysis showed white blood cells 270/mm3 (87%
lymphocytes, 13% neutrophils), protein level 132,6 mg/dL, and
glucose 53 mg/dL (the synchronous serum value was 102 mg/dL).
Other blood cell counts and the results of routine biochemical
analysis were normal. CSF and blood cultures were negative.
Electroencephalography showed right temporal focal slowing. CSF
samples were positive for herpes simplex virus (HSV) 1 DNA in
polymerase chain reaction, which confirmed the diagnosis of HSV1 meningoencephalitis and antivirus treatment was started. The
patient received intravenous acyclovir (30 mg/kg/day for 21 days)
and dexamethasone (16 mg/day for 16 days). Brain computerized
tomography (CT) performed on admission was normal (Figure
1). Brain magnetic resonance imaging performed on admission
showed increased signal intensity in right temporal, inferior
frontal, insular, and left medial temporal areas (Figure 2). Brain
CT scan on day 2 showed a hematoma in the right medial temporal
lobe with mass effect (Figure 3). The patient had no secondary
clinical deterioration. Magnetic resonance angiography showed no
aneurysm or vascular malformation. He remained asymptomatic
on subsequent clinical follow-up.
Herpes simplex encephalitis (HSE) complicated by
intracerebral hematoma is very unusual. It has been suggested that
the rupture of small vessels affected by vasculitis causes secondary
bleeding (1). Intracerebral hematoma may occur on admission or
during hospitalization and even early treatment with acyclovir (2).
Figure 1. Brain computerized tomography on admission was normal
Address for Correspondence/Yaz›flma Adresi: Özlem Ethemoğlu MD, Harran University Faculty of Medicine, Department of Neurology, Şanlıurfa, Turkey
Phone: +90 414 318 30 30 E-mail: [email protected]
Received/Gelifl Tarihi: 08.01.2016 Accepted/Kabul Tarihi: 06.03.2016
92
Ethemoğlu ve ark.; Intracranial Hematoma in Herpes Simplex Encephalitis
Figure 2. Brain magnetic resonance imaging axial T2-weighted image
on admission showed increased signal intensity in the rhigt temporal lobe
and left medial temporal lobe
Intracerebral hematoma, which complicates HSE, is not always
associated with poor outcomes. Secondary neurologic deterioration
may be related to size, location, and mass effect of hematoma (3).
HSE should be kept in mind in the etiology for patients who
have symptoms typically suggestive of acute encephalitis and
intracerebral hematoma.
Ethics
Peer-review: Internal peer-reviewed.
Authorship Contributions
Concept: Özlem Ethemoğlu, Mehmet Fırat, Kadri Burak Ethemoğlu,
Mehtap Kocatürk, Design: Özlem Ethemoğlu, Mehmet Fırat, Kadri Burak
Ethemoğlu, Mehtap Kocatürk, Data Collection or Processing: Özlem
Ethemoğlu, Kadri Burak Ethemoğlu, Analysis or Interpretation: Özlem
Ethemoğlu, Literature Search: Ozlem Ethemoğlu, Writing: Özlem Ethemoğlu.
Figure 3. Brain computerized tomography on day 2, demonstrating a
hematoma in the right medial temporal lobe with mass effect
Conflict of Interest: This statement is to certify that all authors have
seen and approved the manuscript being submitted. This case report has
not been submitted for publication nor has it been published in whole or in
part elsewhere. There is no conflict of interest in this paper. There were no
external funding sources for this study.
References
1. Politei JM, Demey I, Pagano MA. Cerebral haematoma in the course of
herpes simplex encephalitis. Rev Neurol 2003;36:636-639.
2. Fukushima Y, Tsuchimochi H, Hashimoto M, Yubi T, Nakajima Y,
Fukushima T, Inoue T. A case of herpetic meningoencephalitis associated
with massive intracerebral hemorrhage during acyclovir treatment: A rare
complication. No Shinkei Geka 2010;38:171-176.
3. Shelley BP, Raniga SB, Al-Khabouri J. An unusual late complication of
intracerebral haematoma in herpes encephalitis after successful acyclovir
treatment. J Neurol Sci 2007;252:177-180.
93
DOI:10.4274/tnd.26213
Turk J Neurol 2016;22:94
Nörolojide Öne Çıkanlar / Frontiers in Neurology
Periyodik Paralizilerde Onaylanmış Bir Tedavi Seçeneği:
Diklorfenamid
An Approved Treatment in Periodic Paralyses: Diclorphenamide
Mine Sezgin
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Periyodik Paralizilerde Onaylanmış Bir Tedavi
Seçeneği: Diklorfenamid
Periyodik paraliziler (PP) otozomal dominant kalıtılan,
serum potasyum seviyesi değişiklikleriyle doğrudan ilişkili kas
hastalıklarıdır. Kanalopatiler olarak sınıflandırılan PP, sıklıkla
egzersiz ile tetiklenir. Hiperkalemik periyodik paralizi (HİP)
SCN4A mutasyonları ile ilişkili iken, hipokalemik periyodik
paralizler (HOP) bir kalsiyum kanal geni olan CACNA1S ve bir
sodyum kanal geni olan SCN4A genlerindeki mutasyonlar ile
ilişkili bulunmuştur. PP, yaşamın ilk on yılında semptom verir.
Ataklar ile seyreden bu hastalık grubunda atak sıklığı karbonik
anhidraz inhibitörleri [asetazolamid ve diklorfenamid (DKP)] veya
potasyum tutucu diüretik tedavileri ile azaltılabilir (1). Sansone ve
ark.’nın (2) yaptıkları randomize, çok merkezli, çift kör, plasebo
kontrollü çalışma, DKP için sınıf 1 kanıt sağladı.
Bu çalışmaya HİP tanısı almış 44 hasta ve HOP tanılı 21 hasta
dahil edildi. Her iki çalışma kolu 2 aşamadan oluşuyordu; ilk aşama
olan randomize, çift kör, plasebo kontrollü 9 haftalık fazı takiben
tüm hastalar 1 yıl boyunca DKP ile tedavi edildi. Çalışmanın
HOP kolunda, DKP ile plasebo karşılaştırıldığında ortalama
atak hızında, şiddetli atak sıklığında, atak süresinde anlamlı
ölçüde azalmanın olduğu saptandı. HİP kolunda ise plasebo ile
karşılaştırıldığında ortalama atak hızı azalmıştı ancak bu azalma
istatistiksel açıdan anlamlı değildi. Her iki kolda da DKP'nin
kas gücü ve kas kitlesi üzerinde etkisinin olmadığı izlendi. En
sık rastlanan yan etkiler parestezi, konfüzyon, kognitif yavaşlama
ve böbrek taşı idi. HOP kolunda NaV1.4pR222W mutasyonu
taşıyan ve daha önce hiç karbonik anhidraz inhibitörü kullanmamış
bir hastada atak şiddetinde ve sıklığında kötüleşme gözlendi, söz
konusu hastanın almakta olduğu DKP tedavisi durduruldu ve
hasta çalışma kapsamından çıkarıldı. Tartışma bölümünde yazarlar
tarafından iki önemli eksiklik üzerinde duruluyordu, bunlardan
ilki DKP'nin asetazolamid ile karşılaştırılmamış olması bir diğeri
ise sınırlı katılımcı sayısı nedeniyle genetik alt grup analizlerinin
yapılamamasıydı.
Son olarak, Ağustos 2015'te DKP, HYP ve HOP endikasyonları
ile Amerikan Gıda ve İlaç Dairesi tarafından onaylandı.
Etik
Hakem Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
tarafından
Kaynaklar
1. Statland JM, Barohn RJ. Muscle channelopathies: the nondystrophic
myotonias and periodic paralyses. Continuum (Minneap Minn)
2013;19:1598-1614.
2. Sansone VA, Burge J, McDermott MP, Smith PC, Herr B, Tawil R, Pandya
S, Kissel J, Ciafaloni E, Shieh P, Ralph JW, Amato A, Cannon SC, Trivedi J,
Barohn R, Crum B, Mitsumoto H, Pestronk A, Meola G, Conwit R, Hanna
MG, Griggs RC. Muscle study group. Randomized, placebo-controlled trials
of dichlorphenamide in periodic paralysis. Neurology 2016;86:1408-1416.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Mine Sezgin, İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
94
DOI:10.4274/tnd.79990
Nörolojide Öne Çıkanlar / Frontiers in Neurology
Klopidogrelin Atrial Septal Defekt Kapatılması Sonrası Ortaya Çıkan
Migren Atakları Üzerine Etkisi var mı?
Does Clopidogrel have an Effect on Migraine Attacks that Emerge after Closure of Atrial
Septal Defects?
İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
Klopidogrelin Atrial Septal Defekt Kapatılması
Sonrası Ortaya Çıkan Migren Atakları Üzerine
Etkisi var mı?
Transkateter atrial septal defekt (ASD) kapatılması
sonrasında yeni başlangıçlı migren, hastaların yaklaşık %15’inde
görülmektedir. Bu hastalarda migren atakları özellikle ilk günler
ve haftalar içerisinde başlamaktadır. Kapama işlemi sonrasında
aspirin ile antitrombotik tedavi 6 ay süreyle uygulanmaktadır.
Yapılan erken gözlemsel retrospektif çalışmalar aspirine
klopidogrel eklenmesinin daha az sıklıkta ve daha hafif şiddette
migren atakları ile ilişkili olduğunu göstermektedir.
Rodés-Cabau ve ark.’nın (1) yapmış olduğu “Clopidogrel
for the prevention of New-onset Migraine Headache following
Transchateter Closure of Atrial Septal Defects” çalışması Kanada’da
6 merkezin katıldığı bir çalışma olup, 18 yaş ve üzeri klinik
olarak kapatılma endikasyonu olan ASD’li hastalar çalışmaya
dahil edilmiştir. Daha önce migreni olan hastalar, antitrombotik
ilaçlara karşı alerjisi veya intoleransı olanlar, antikoagülan tedavi
gerekenler, gebelik ve emzirme sürecinde olanlar ve başarısız ASD
kapatma operasyonu geçirenler çalışmaya dahil edilmemiştir.
Hastaların bir kısmına sadece aspirin 80 mg/gün verilirken diğer
gruba aspirin 80 mg/gün ve klopidogrel 75 mg/gün verilmiştir.
Bu tedavi protokolüne ASD kapatma işleminden bir gün önce
başlanmış ve 3 ay boyunca devam edilmiştir. Hastalara başlangıçta
klopidogrel yükleme tedavisi uygulanmamıştır. Hastalara baş
ağrısı günlüğü verilmiştir ve hastaların birinci ve üçüncü ay kontrol
vizitlerinde migren anketi uygulanmıştır. Tüm migren anketleri
ve baş ağrısı günlükleri iki nörolog tarafından değerlendirilmiştir.
Bu çalışmada primer sonlanım noktası, ASD kapatma
işleminden sonra 3 ay içerisindeki aylık yeni başlangıçlı migren
atak sayısı olarak belirlenmiştir. İkincil etkinlik sonlanım noktası,
yeni başlangıçlı migren atak insidansı, birinci ve üçüncü ayda
migren atak sayısı, migren atak şiddeti ve ilk migren atağına
kadar geçen süre olarak tanımlanmıştır.
Çalışmaya 2008-2014 yılları arasında toplam iki yüz doksan
bir hasta dahil edilmiş ve yetmiş bir hasta daha önce migren
öyküsünün olması nedeniyle çalışmadan çıkarılmıştır. Toplam
yüz yetmiş bir hasta çalışmaya dahil edilmiş olup bu hastaların
seksen yedisine aspirin ve plasebo (plasebo grubu) verilirken
seksen dört hastaya aspirin ve klopidogrel (klopidogrel grubu)
verilmiştir.
Çalışma sonunda aylık ortalama migren atak sayısının
klopidogrel grubunda daha az olduğu saptanmıştır.
Özetle, transkateter ASD kapama sonrası ikili antiplatelet
tedavisi ilk 3 ay boyunca yeni başlangıçlı migren atak sayısını
ve meydana gelme olasılığını belirgin olarak azaltmaktadır. İkili
tedavi alan grupta orta-ağır şiddette migren atağı görülmezken
sadece aspirin kullanan hastaların üçte birinde şiddetli ve
özürlülük oluşturacak düzeyde migren atakları görülmektedir.
Tedavi süresi olarak 3 ay veya daha uzun bir dönem
gerekip gerekmediği açısından daha fazla çalışma yapılması
gerekmektedir. Spencer ve ark. (2) başka bir çalışmada migrenli
patent foramen ovale hastalarının transkateter kapatılma
işlemi yapılmadan önce klopidogrelin migren üzerine belirgin
olumlu etki yaptığını göstermiştir. Klopidogrel gibi spesifik
antitrombotik tedavilerin migren atağı oluşumunu azaltma
açısından olumlu etkilerinin olması, migren patogenezinde
platelet ve koagülasyon kaskadının önemli olduğunu
desteklemektedir. Başka çalışmalar da özel hasta gruplarında
antikoagülan ve antiplatelet (klopidogrel) kullanımının migren
ataklarını azalttığını göstermiştir. Fakat iki randomize çalışmada
warfarin ve klopidogrelin migren ataklarının sıklığı üzerinde
etkisiz olduğu saptanmıştır (3,4).
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Halil İbrahim Akçay, İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
95
Akçay ve Kürtüncü; Klopidogrelin ASD Kapama Migren Etkisi
Bu çalışmada spesifik tetikleyicilerin varlığında klopidogrelin
migren ataklarına karşı hayli yüksek koruyuculuğu olduğu
görülmüştür.
ASD kapama sonrasında artmış platelet agregasyonu
olduğu gösterilmiştir ve bu durum sonucunda serotonin gibi
maddelerin ve interlökin IL-1, IL-6 ve IL-8 ile tümör nekroz
faktör gibi pro-enflamatuvar sitokinlerin salınımı artmıştır. Bu
maddeler ise migren atağı ile ilişkili bulunmuştur. Klopidogrelin
antiplatelet etkisine ek olarak antioksidan ve anti-enflamatuvar
özellikleri de mevcuttur. Klopidogrelin adenozin fosfat reseptör
blokajı şeklindeki vazoprotektif etkinliği migren ataklarının
önlenmesinde rol oynuyor olabilir.
Etik
Hakem
Değerlendirmesi:
96
Editörler
kurulu
tarafından
Kaynaklar
1. Rodés-Cabau J, Horlick E, Ibrahim R, Cheema AN, Labinaz M, Nadeem
N, Osten M, Côté M, Marsal JR, Rivest D, Marrero A, Houde C. Effect
of clopidogrel and aspirin vs aspirin alone on migraine headaches after
transcatheter atrial septal defect closure: The CANOA randomized clinical
trial. JAMA 2015;314:2147-2154.
2. Spencer BT, Qureshi Y, Sommer RJ. A retrospective review of clopidogrel as
primary therapy for migraineurs with right to left shunt lesions. Cephalalgia
2014;34:933-937.
3. Wammes-van der Heijden EA, Smidt MH, Tijssen CC, van't Hoff AR,
Lenderink AW, Egberts AC. Effect of low-intensity acenocoumarol on
frequency and severity of migraine attacks. Headache 2005;45:137143.
4. Chambers JB, Seed PT, Ridsdale L. Clopidogrel as prophylactic treatment for
migraine: a pilot randomised, controlled study. Cephalalgia 2014;34:11631168.
DOI:10.4274/tnd.88896
Kongre ve Toplantılardan İzlenimler / Meeting Highlights
Uğur Uygunoğlu, Melih Tütüncü
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
American Academy of Neurology (AAN) 68. kongresi bu yıl
15-21 Nisan 2016 tarihleri arasında Vancouver, Kanada’da yapıldı.
Yazımızda, kongre süresince paylaşılan birçok yeni gelişmeyi ve
ilerisi için ümit vaad edici çalışmaları özetledik.
Kongrede sunulan en heyecan verici çalışmalardan birisi
çocukluk çağı serebral adrenolökodistrofide (ALD) gen tedavisi
ile ilgili sonuçların bildirildiği çalışmaydı. Otolog hematopoetik
kök hücre içeren, lentiviral taşıyıcıyı kodlayan ABCD1 cDNA
ile uyumlu, fonksiyonel ALDP üretimini düzeltmek için
planlanmış bir gen tedavisi olan Lenti-D ile ilgili çalışmanın
sonuçları paylaşıldı. Şu ana kadar 17 hastanın dahil edildiği ve
halen devam eden faz II/III çalışmasında hastaların %94’ünün 6
ay sonunda nörolojik fonksiyon skorlarında ve görüntülemelerinde
stabilizasyon olduğu ve bu hastalardan üçünün 2 yıllık takibini
tamamladığı bildirildi. Hastaların sadece birinde ilaç ile ilişkili
ciddi yan etki gözlendiği (grade 3 viral sistit), bir hastada ise ilaç
ile olası ilişkili ciddi yan etki (grade 2 taşikardi) olduğu, ancak her
iki hastada da standart yaklaşımlar sonrası bulguların gerilediği
belirtildi.
Epizodik migren tedavisinde kalsitonin gen ilişkili peptit
ile ilgili yapılan çalışmalar ön plandaydı. Peptide yönelik 3 adet
(LY2951743, ALD403, TEV-48125), reseptöre yönelik bir adet
(AMG 334) monoklonal antikor çalışmasından bahsedildi. On
iki haftalık, 2 haftada bir subkütan uygulanan faz II LY2951743
çalışmasında baş ağrısının ortalama 4,2 gün (plasebo grubunda 3
gün), ALD403 faz II çalışmasında aktif grupta baş ağrısının 5,6
gün (plasebo grubunda 4,6), aylık subkütan uygulanan AMG 334
faz II çalışmasında ise 3,4 gün (plasebo grubunda 2,3) azaldığı
belirtildi.
Orta evre Alzhemier hastalığında, donepezil ile birlikte 5HT6 serotonin reseptörünü hedefleyen idalopirdine kullanımının,
monoterapi olarak kullanılan donepezile göre daha etkin
olduğu gösterildi. İki yüz yetmiş sekiz hastanın randomize
edildiği, 24 hafta süreli, faz II çift kör çalışmada, günde 3 kez
30 mg idalopirdine ile birlikte donepezil alan grupta, Alzheimer
Hastalığını Değerlendirme Skalası-Kognitif Alt Skorları’nda
başlangıca göre 0,77 düzelme gözlenirken sadece donepezil alan
grupta 1,38 puan kötüleşme gözlendiği belirtildi.
Kongrede sunulan diğer ilgi çekici bir çalışma ise kafa
travmasının belirgin olduğu sporlar üzerineydi.
Emekli olmuş Ulusal Futbol Ligi oyuncuları üzerinde
yapılan bir çalışmada, 40 oyuncunun 17’sinde su moleküllerinin
hareketine dayalı bir teknik olan difüzyon tensor görüntülemede
beyin bölgeleri arasındaki bağlantıda azalma ve 12 oyuncuda
travmatik akson hasarının olduğu bildirildi.
Tüberoz sklerozda birçok tedaviye dirençli hastada mTOR
inhibisyonu ile etki eden everolimusun nöbet sıklığını azalttığı
gösterildi. Üç yüz altmış altı hastada yüksek doz (9 to 15 ng/
mL) veya düşük doz (3 to 7 ng/mL) everolimus ile yapılan faz III
çalışmada, her ikisinin de plaseboya oranla üstün olduğunu (yaklaşık
%40, %29 ve %15) gösteren bulgular paylaşıldı.
Antipsikotiklere bağlı yüz ve ekstremitelerde gözlenen hareket
bozukluklarının valbenazine ile büyük oranda düzeldiği bildirildi.
Faz III randomize klinik çalışmada, plasebo ile Anormal İstemsiz
Hareketler Ölçeği’nde 0,1 puanlık düşüş kaydedilirken, bu oran 80
mg valbenazine ile 3,2 idi (p<0,0001). Aynı çalışma kapasamında
40 mg valbenazine, 80 mg’ye göre daha az, ancak plaseboya göre
daha anlamlı etki göstermekteydi (p=0,0021).
Anti-CD20+ monoklonal antikor olan ocrelizumabın,
tekrarlayan ve düzelen multipl skleroz (MS) hastalarındaki
sonuçları OPERA I ve OPERA II çalışması kapsamında sunuldu.
Ocrelizumab hastalarının %48’inin “no evidence of disease
activity” kriterlerini doldurduğu, bu oranın interferon-1β ile tedavi
edilen hastalara göre hemen hemen iki kat fazla olduğu belirtildi.
Yaz›flma Adresi/Address for Correspondence: Dr. Uğur Uygunoğlu, İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, Nöroloji Anabilim Dalı, İstanbul, Türkiye
97
Bunun dışında primer progresif multipl skleroz hastalarını içeren
ORATORIO çalışması kapsamında 732 hastanın sonuçları poster
olarak sunuldu. Sonuçlar 2015 yılındaki Avrupa Multipl Skleroz
Tedavi ve Araştırma Komitesi Kongresi’nden (ECTRIMS) farklı
değildi ve ilacın 12 haftalık klinik özürlülük progresyonunda %24
azalmayı sağladığı gösterildi (hazard oranı=0,76, p=0,0321).
Antihistaminik olarak yaygın kullanılan klemastin fumaratın
optik sinirdeki demiyelinizasyonu geri döndürebileceğine
yönelik özet yayınlandı. İlacın remiyelinizasyon üzerine etkisi
ve günümüzde herhangi bir tedavisi olmayan progresif multipl
sklerozda etkili olabileceği tartışmada yer aldı. Ancak tüm
antihistaminikler gibi bu ilacın da aşırı uykululuk ve “fatigue”
üzerindeki olumsuz etkisinin, MS hastalarındaki kullanımı
sınırlayabileceği belirtildi.
Botulinum nörotoksininin bleforaspazm, servikal distoni,
erişkin spastisitesi ve baş ağrısında kullanımı ile ilgili 2008’den
itibaren yapılan yayınlar göz önüne alınarak güncellenmiş kılavuz
sunuldu. Yeni AAN önerilerine göre botulinum nörotoksinin 4
98
Uygunoğlu ve Tütüncü; Kongre ve Toplantılardan İzlenimler
formunun da (onabotulinum toksin A, abobotulinum toksin A,
incobotulinum toksin A ve rimabotulinum toksin B) bu 4 farklı
hastalıkta farklı düzeylerde etki gösterebileceği belirtildi. Üç
botulinum toksin A preperatının da üst ekstremite spastisitesinde
etkinliğinin olduğu (kanıt düzeyi A), abobotulinum toksin A ve
onabotulinum toksin A’nın ise alt ekstremite spastisitesinde de
belirgin etkisinin olduğu vurgulandı (kanıt düzeyi A). 2008’deki
kılavuzdan farklı olarak baş ağrısında botulinum toksin kullanımı
ile ilgili bilgiler bu kılavuzda yer aldı.
Yakın zamanda periodik paralizi tedavisinde onaylanan
diklorfenamid ile ilgili sunum yapıldı. Nadir görülen (1/100 000)
bu genetik hastalıkta ilacın atak süresini ve sıklığını %80 ile %90
arasında azalttığı bilgisi paylaşıldı. Hastalarda yan etki olarak
parestezi ve kognitif etkilenmenin olduğu belirtildi.
Etik
Hakem
Değerlendirmesi:
Editörler
kurulu
tarafından

Türk Nöroloji Dergisi

Transkript

Benzer belgeler

Migren Hastalarında Baş Ağrısı Özellikleri İle Hematolojik

Kronik Migrende Botoks Deneyimi

yazıyı okumak için lütfen tıklayın

Sayıyı İndirmek İçin Tıklayınız.

Ders 01

“acil servise baş ağrısı yakınmasıyla getirilen çocuğa yaklaşım” VI

Kablosuz EEG Ölçümlerine Dayalı Beyin Bilgisayar Arayüzü

Nöroloji Bülteni Sayı 23

Nöroloji Bülteni Sayı 15

Olgu Sunumu Taboparezi

PC–119 Peganum harmala (Zygophyllaceae) Bitkisinden Kallus