Epidural Kan Yaması

POSTDURAL BAŞAĞRISI
Prof. Dr. Hakkı Ünlügenç
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi
Anesteziyoloji ve Reanimasyon Anabilim Dalı
ADANA
Sunu içeriği
Tarihçe
Tanım
Fizyoloji-Patofizyoloji
Klinik karekteri / Tanı
Ayırıcı tanı
İnsidans / Risk faktörleri
Tedavi
Dura perforasyonunda seçenekler
Önleme
Prognoz
Sonuç
Uludağ Kış Sempozyumu (2)
Tarihçe
•  İlk kez 1800 lü yıllarda Wynter ve
Quincke Tbc Menenjitli olgularda İKB ı
düşürmek için spinal ponksiyon.
•  Prof Dr August Bier tarafından 1898
Anton Hildebrandt; 9 hastadan 4 ünde PDBA.
Günlüğünde; “Tüm bu semptomların (başta basınç hissi, baş dönmesi,
sersemlik) yatakta sırt üstü pozisyon ile kaybolduğunu fakat ayağa kalkınca
geri döndüğünü” bildirmiştir.
•  MacRobert RG: J Am Med Assoc 1918; 70:1350
–  postdural başağrısının nedenlerini tanımlamıştır.
Uludağ Kış Sempozyumu (3)
Tanım
•  Uluslararası baş ağrısı derneğine göre PDBA*
–  Dural perforasyonun gerçekleşmiş olması,
–  Dura delinmesini takiben baş ağrısının 5 gün içerisinde başlaması,
–  Ayağa kalkınca 15 dk. içerisinde ortaya çıkan veya kötüleşen, yatar
pozisyonda 15 dk’dan kısa bir süre içerisinde düzelen ve
Aşağıdakilerden en az biri ile birlikte olan ağrı
• 
• 
• 
• 
• 
Boyun sertliği,
Kulak çınlaması,
Seslere aşırı duyarlılık,
Fotofobi,
Bulantı
–  Başağrısı;
•  1 hafta içerisinde spontan olarak
•  Etkin tedavi ile (gn.le EBP) 48 saat içerisinde düzelen
*- Headache Classification Subcommittee of the International Headache Society. The International Classification of Headache Disorders: 2nd edition.
Cephalalgia. 2004;24(Suppl 1):9-160.
Uludağ Kış Sempozyumu (4)
Fizyoloji
•  Üretim: BOS koroid pleksuslarda 500
cc/gün, 21 mL/saat (0.3 mL/kg/saat),
•  Total BOS volumü = 150 cc (yarısı
kraniyal kavitede) ve araknoid villiler
tarafından abs.
•  Lumbal bölgede basınç=
–  Yatar pozisyonda 5-15 cmH2O.
–  Ayakta basınç 40 cmH2O’ya ulaşıyor;
intratekal basıncı artırarak BOS kaybını
artırıyor.
•  BOS kaybı (%10) > üretimden fazla ise
(duradaki delinme nedeniyle)
semptomlar ortaya çıkıyor.
Uludağ Kış Sempozyumu (5)
Patofizyoloji
•  İntrakranial BOS volumünün azalması
–  Serebrospinal sıvıdaki azalma;
•  Ağrıya duyarlı intrakranial yapıların
çökmesine ve basıya maruz kalmasına
neden olur
•  İntrakranial hipotansiyon;
–  Kranial volüm sabit ve değişmediği için
(Monro-Kellie doktrini)
Diffüz
pakimeningeal
genişleme
•  Serebral damarlarda refleks vazodilatasyon
•  Kompansatuar kan volumünde artış
Uludağ Kış Sempozyumu (6)
Patofizyoloji
•  Substans-P hipersensitivitesi ile ilişkili Nörokinin 1
reseptörlerin (NK1R) up-regülasyonu.*
–  Substans P’nin düşük BOS düzeyleri PDBA insidansını 3 kat
artırıyor.*
•  Posterior dura her kişide ve bireyler arasında farklı
kalınlıktadır. Kalın dura bölgelerinde BOS kaybı daha az.**
–  Dura ponksiyonu seviyesi (L1-2 ile L4-5)
•  L1-2 - 5.2%
•  L2-3 - 9.2%
•  L3-4 - 12.2%
•  L4-5 - 16.2%
Seviye; servikal düzeydeki dural delinmenin neden hiç postdural
başağrısına neden olmadığını açıklıyor.
• 
• 
* Clark JW, Solomon GD, Senanayake PD, Gallagher C. Substance P concentration and history of headache in relation to postlumbar puncture
headache: towards prevention. Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 1996;60(6):681–3.
Uludağ Kış Sempozyumu (7)
** Turnbull DK, Shepherd DB. Post-dural puncture headache: Pathogenesis, prevention and treatment.Br J Anaesth. 2003;91:718-721.
Klinik karekteri / Tanı
  Köşe
taşı baş ağrısının postüral yapıda olması
•  Fronto-oksipital dağılım gösteren şiddetli başağrısı.
•  Tipik başlangıç 48-72 saat içerisinde*.
•  Çok nadiren işlemden hemen sonra veya 5 -14 günler
arasında
•  % 66’sı ilk 48 saat içerisinde
•  % 90’ı ilk 72 saat içerisinde
• 
* Weir EC. The sharp end of the dural puncture. Br Med J. 2000;320:127-128.
• 
* Leibold RA, Yealy DM, Coppola M, Cantees KK. Post-dural puncture headache: Characteristics, management and prevention. Ann Emerg Med.
1993;22:1863-1870.
Uludağ Kış Sempozyumu (8)
Klinik karekteri / Tanı
•  Ağrıya duyarlı serebral ve kranial
yapıların sıvı desteğinden yoksun
kalması;
–  C1-3 deki sinirlerde gerginlik boyun ve
skapular ağrı
–  5. kranial sinirlerdeki gerginlik frontal
–  9 ve 10. kranial sinirlerdeki gerginlik
oksipital ağrı,
–  3,4 ve 6 kranial sinirde görme ile ilgili
–  8 duyma ile ilgili semptomlar
Uludağ Kış Sempozyumu (9)
Klinik karekteri / Tanı
•  Eşlik eden semptomlar:
–  Boyun sertliği ve skapular
ağrı,
–  Bulantı ve kusma,
–  Sersemlik, vertigo, diplopi
ve fotofobi (N. Abducens)
–  Duyma kaybı ve kulak
çınlaması (5. 7. ve 8.
kranial sinir pals)
Uludağ Kış Sempozyumu (10)
Ayırıcı Tanı
•  Migren, gerilim tipi baş ağrısı.
–  İlk haftada % 39’unda başağrısı vardır
(anesteziden bağımsız olarak)
–  Migren hikayesi
• 
• 
• 
• 
• 
• 
Kronik ve gebelikle ilişkili hipertansiyon.
İnfeksiyöz hastalık (Sinuzit, menenjit gibi).
İntrakranial yer kaplayan lezyon.
Venöz sinüs trombozu, pnömosefalus
Kafein geriçekilme başağrısı.
Spontan intrakraniyal hipotansiyon
Uludağ Kış Sempozyumu (11)
İnsidans
•  Sıklığı yıllar içerisinde % 0,2 ile % 24 arasında değ.
•  Epidural kateterizasyon sırasında kaza ile dura
perforasyonu sıklığı % 1.2-2.5* (Deneyime bağlı).
•  Spinal iğne ile perforasyon sonrası PDBA sıklığı
–  Spinal iğne tipi ve kalınlığına göre %1.5-%11.2
•  Epidural iğne perforasyonu ile PDBA gelişme oranı
(% 16 – 86)
Uludağ Kış Sempozyumu (12)
İnsidans
Epidural iğne
Uludağ Kış Sempozyumu (13)
İnsidans;
Spinal iğne
Uludağ Kış Sempozyumu (14)
Spinal iğne tipi
•  Duradaki elastik liflerin kesilmesi yerine yırtılması
–  Kesik uçlu iğneler (quincke) yerine
–  Kesik olmayan iğneler (sprotte veya whitacre)
geçilmesi
–  PDBA sıklığını yaklaşık % 50 azaltmakta
Strupp M, Schueler O, Straube A, Von Stuckrad- Barre S, Brandt T.
puncture headaches. Neurology. 2001;57:2310-2312.
Uludağ Kış Sempozyumu (15)
Atraumatic Sprotte needle reduces the incidence of post-lumbar
Risk faktörleri
•  Cinsiyet (kadın >>> erkek)
•  Yaş (sıklığı ileri yaşta azalır)
–  18-30 yaşları arasında en sık (<13 - 60> nadir)
•  Gebelik (öz.le vaginal doğum)
–  Dural perf.da doğum şekli (ıkınma riski artırıyor)
•  Düşük vücut kitle indeksinde risk yüksek
–  Obes ve morbid obeslerde risk düşük
•  PDBA ve kronik başağrısı hikayesi
•  Kişinin deneyimi ve dural girişim sayısı
Uludağ Kış Sempozyumu (16)
Risk faktörleri
•  Lokal anestetik ajan ve konsantrasyonu
•  İğne ile ponksiyon tekniği
–  Dural delinmenin şekli (horizontal/vertikal)
–  Median & paramedian yaklaşım
• 
• 
• 
• 
Dura ponksiyonu seviyesi (L1-2 ile L5-S1)
Hava yolu seyehati (Dura perforasyonu sonrası)
Povidon iyodür ile cilt dezenfeksiyonu ??
Loss of rezistans ın hava ile uygulanması ??
Uludağ Kış Sempozyumu (17)
Tedavi
•  Konservatif tedavi
•  Yoğun medikal tedavi
•  Konvansiyonel invaziv girişimler
–  Epidural enjeksiyonlar
Uludağ Kış Sempozyumu (18)
Lybecker Sınıflaması
Aberdeen Maternity Hospital PDBA Klavuzu (2009)
•  Hafif PDBA (VAS skoru 1 - 3)
–  Günlük aktiviteyi hafif kısıtlayan, hastayı yatağa
bağımlı kılmayan,
–  Eşlik eden semptom yok, non-op. ted.ne yanıt +
•  Orta PDBA (VAS skoru 4 - 7)
–  Günlük aktiviteyi kısıtlayan
–  Hastayı günün büyük kısmında yatağa bağlayan
–  Eşlik eden semptom olabilir / olmayabilir, opi.+
•  Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10)
–  Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak mümkün değil
–  Eşlik eden semptomlar devamlı var
Uludağ Kış Sempozyumu (19)
–  Konservatif tedaviye yanıt yok.
Konservatif Tedavi
•  Sıvı tedavisi ve horizontal yatak istirahati
–  PDBA ‘nı önlemez, erteler
•  Pron pozisyonu;
–  subaraknoid mesafede basıncı azaltarak ve dura
üzerine bası oluşturarak
•  Abdominal sargı
–  Artmış İntraabdominal P= artmış BOS basıncı
•  Semptomatik tedavi
–  Analjezikler (NSAI ajanlar, asetaminofen)
Uludağ Kış Sempozyumu (20)
–  Antiemetikler
Yoğun Farmakoterapi
•  Metilksantinler, (Adenozin reseptörlerin blokajı = Ser. Vazokons. ve
sodyum-potasyum pompasını stimüle ederek BOS üretimini artırmak)
• 
• 
• 
Oral kafein (300-500 mg /2); kontrol’e göre düşük VAS değerleri. (48 saat &)
Kafein sodyum benzoat (i.v bolus veya infüzyon 500 mg)
Aminofilin (200 mg)
•  Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5 U/kg)
• 
Plaseboya göre VAS ve PDBA sıklığı açısından fark yok.
•  Triptanlar (Sumatriptan sc. 6 mg=serotonin tip 1-d reseptör agonisti)
• 
(KAH’da KE)
• 
• 
• 
• 
Pregabalin; 50 mg,
Gabapentin; 900 mg,
Hidrokortizon 200 mg yükleme + 100 mgX3
Diğer semptomatik tedaviler;
• 
• 
Mirtazapin 30 mg, Meterjin, Metoklopramid,
Oksipital sinir bloğu
Uludağ Kış Sempozyumu (21)
2011
7 RKÇ
200 PDBA
% 88 kadın
%90 obstetrik
İlaçlar;
Oral-iv kafein
Oral teofilin
sc. Sumatriptan
Oral gabapentin
İv Hidrokortizon
İm ACTH
Uludağ Kış Sempozyumu (22)
•  Kafein plaseboya göre PDBA tedavisinde etkin ve konservatif
veya girişimsel tedavi ihtiyacını azaltıyor.
•  Teofilin plaseboya göre ortalama ağrı düzeyini azaltıyor
•  Plaseboya göre gabapentin 4 gün süresince etkin ( VAS ).
•  Konservatif tedaviye ek olarak uygulanan hidrokortizon 6, 24
ve 48 saat süresince yalnızca konservatif tedaviye göre daha
düşük VAS değerleri sağlıyor
•  Sumatriptan and ACTH ın günümüzde halen etkin oldukları
yönünde bir sonuç çıkaracak veriler yetersizdir
Uludağ Kış Sempozyumu (23)
2013
10 RKÇ
1611 PDBA
% 72 kadın
913 obstetrik
Epidural ve spinal
morfin
Spinal fentanil
Oral kafein
Rektal indomet.
İV cosyntropin
İV aminofilin
İV deksametazon
Uludağ Kış Sempozyumu (24)
•  Epidural morfin ve iv cosyntropin plaseboya göre dura
perforasyonu sonrası PDBA sı gelişen hastaların sayısını
azalttığı
•  İV aminofilin uygulanan olgularla uygulanmayanlara göre
PDBA sı gelişen hastaların sayısını azalttığı
•  İV deksametazonun un PDBA sı gelişen hastaların
sayısını artırdığı
•  Spinal morfin plaseboya göre kaşıntı gelişen hastaların
sayısını artırdığı
•  Epidural morfin plaseboya göre bulantı – kusma gelişen
hastaların sayısını artırdığı
•  Oral kafeinin plaseboya göre uykusuzluk gelişen hastaların
Uludağ Kış Sempozyumu (25)
sayısını artırdığı
Konvansiyonel invaziv girişimler
Epidural Enjeksiyonlar
•  Epidural kan yaması
•  Epidural kan ürünü olmayan ajanlar
•  (epidural alanda kitle etkisi yaparak epidural basıncı
artırıp, BOS kaybını ve dolayısıyla baş ağrısını tedavi
etmeyi hedefliyor)
–  Dextran-40 (20 ml)
–  Salin; bolus (40-60 ml) veya infüzyon (40 ml/
saat) 24-36 saat süresince
–  Fibrin glue.
•  Epidural morfin
Uludağ Kış Sempozyumu (26)
Epidural Kan Yaması (EKY)
•  İlk kez Dr. Cormley tarafından 1960 yılında uygulanmış
•  Orijinal dural delinme seviyesinden veya üzerinden
•  Kan volumü: 15 - 20 ml (ağrı veya hasta konforu
bozulmadıkça).
•  Optimal zaman: PDBA gelişmesinden 24 saat sonra**
•  Profilaktik kan yaması ?!
•  Komplikasyonlar ve yan etkiler:
– 
– 
– 
– 
Geçici paresteziler
Sırtta sertlik, sırtağrısı, boyunda ağrı
Akut septik menenjit
Subdural hematom, arachnoidit.
Uludağ Kış Sempozyumu (27)
*Loeser EA, et al. Time vs. success rate for epidural blood patch. Anesthesiology 1978;49:147-8.
*Darvish B, et al. Management of accidental dural puncture and post-dural puncture headache after labour: a Nordic survey. Acta Anaesthesiol Scand
2011;55:46-53.
Uludağ Kış Sempozyumu (28)
Epidural kateterizasyon sırasında
gelişen perforasyonda yol?
•  Epidural kateterin yeniden yerleştirilmesi
–  Epidural salin
–  Epidural morfin
•  Epidural kateterin intratekal aralığa ilerletilmesi*
–  Kısa süre intratekal salin
•  travay süresince analjezi/anestezi amacıyla kullanmak,
doğumu takiben 10 ml SF vererek kateteri çekmek
–  Uzun süre intratekal salin
•  24 saat süresince kateteri yerinde tutarak (BOS basıncını
artırmak ve fibrotik proliferasyonu hızlandırmak)
•  Profilaktik epidural kan yaması
Uludağ Kış Sempozyumu (29)
* Dennehy KC, Rosaeg OP. Intrathecal catheter insertion during labour reduces the risk of post-dural puncture headache. Can J Anaesth.
1998 Jan;45(1):42-5.
Uludağ Kış Sempozyumu (30)
Uludağ Kış Sempozyumu (31)
Uludağ Kış Sempozyumu (32)
Anlamlı değil
Anlamlı değil
PDBA sıklığını azaltmıyor
RKÇ lara ihtiyaç var
Yalnızca 1 RKÇ var ve etkin
Veriler yetersiz, riskleri var,
önerilmiyor.
Uludağ Kış Sempozyumu (33)
Al-Metwalli RR. Epidural morphine injections for prevention of post dural puncture headache. Anaesthesia 2008; 63: 847–50
2011
9 Çalışma
3 RKÇ
77 PDBA
% 100
obstetrik
Profilaktik EKY
etkin olduğu
konusunda
veriler elde
edilmesine
karşın RKÇ
sayısının
yetersiz olması
nedeniyle
henüz
önerilmiyor
Uludağ Kış Sempozyumu (34)
Profilaktik epidural kan yaması
Uludağ Kış Sempozyumu (35)
PDBA nın Önlenmesi
•  En iyi iğnenin seçimi:
–  Keskin/kesik uçlu yerine kalem uçluların tercih edilmesi
–  İnce spinal iğne tercih edilmesi (25-26 G)
–  Doğru teknik ile girişimin uygulanması
•  Lokal anestetik – Seçim ve konsantrasyon
•  Multipl spinal girişimden kaçınmak
•  Morbid obes hastalarda ve spinal deformitesi
olanlarda ultrasound eşliğinde girişimin yapılması
•  Yatak istirahati – tahmin edilir bir etkisi yok.
•  Sıvı Tedavisi – tatminkar veriler yok.
Uludağ Kış Sempozyumu (36)
Prognoz
Uludağ Kış Sempozyumu (37)
Sonuç
•  Doğru spinal ve epidural teknik ile anestezinin
yapılmasını sağlamak (tedaviden daha önemli)
•  PDBA olgularında ilaç tedavisini öncelikle seçmek
•  Semptomların;
–  Tedaviye rağmen 24-48 saatten uzun sürdüğü veya
–  Başağrısının şiddetli ve eşlik eden semptomların mevcut olduğu
olgulara epidural kan yamasını düşünmek.
•  Her zaman baş ağrısının dural perforasyon dışında diğer
daha ciddi patolojilerle de meydana gelebileceğini akılda
tutmak önemlidir.
Uludağ Kış Sempozyumu (38)
Uludağ Kış Sempozyumu (39)