İndir - Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

DURAL PONKSİYON
SONRASI BAŞ AĞRISI
AYSUN POSTACI
ANKARA NUMUNE EĞİTİM VE ARAŞTIRMA
HASTANESİ
ANESTEZİYOLOJİ KLİNİĞİ
Akış









Tanım
Fizyopatoloji
Risk faktörleri
Ayrıcı tanı
Tedavi
PDBA önlenmsei
Epidural kan yaması
Obstetrik hastada PDBA
Olgu örnekleri
Şiddetli
Can sıkıcı
Günlük yaşamı etkiliyor
Bebeğine ilgi ve beslenmede
azalma
Tarihçe

İlk kez 1800’lü yıllarda Wynter ve Quincke
Tbc Menenjitli olgularda İKB’ ı düşürmek için
spinal ponksiyon

Dr Bier tarafından 1898 ilk spinal anestezi

MacRobert RG:– postdural başağrısının
nedenlerini tanımlamıştır (J Am Med Assoc
1918; 70:1350 )
Dura Ponksiyonuna Bağlı Başağrısı

Dural perforasyonun sonrası

Baş ağrısının 5 gün içerisinde başlaması
 Ayağa
kalkınca 20 sn. içerisinde ortaya çıkan veya
kötüleşen, yatar pozisyonda 20 sn’dan kısa bir süre
içerisinde düzelen ve
Boyun sertliği
Kulak çınlaması
Seslere aşırı duyarlılık
Fotofobi
Bulantı
Başağrısı;
1 hafta içerisinde spontan olarak
Etkin tedavi ile ( EKY) 48 saat içerisinde
düzelen ağrı








FİYOPATOLOJİ

Total BOS volumü = 150 cc (yarısı kraniyal kavitede)
ve araknoid villiler tarafından abs

Üretim: BOS koroid pleksuslarda 500 cc/gün, 21
mL/saat (0.3 mL/kg/saat), günlük > 250 ml kaçak
olması başağrısı ile ilişkili
Lumbal bölgede basınç
– Yatar pozisyonda 5-15 cmH2O.
– Ayakta basınç 40 cmH2O’ya ulaşıyor; intratekal
basıncı artırarak BOS kaybını artırıyor

BOS kaybı (%10) > üretimden fazla ise (duradaki
delinme nedeniyle) semptomlar ortaya çıkıyor
NEDEN
1. İntrakranial BOS volumünün azalması
2. İntrakranial hipotansiyon
3. Substans-P hipersensitivitesi ile ilişkili Nörokinin
1reseptörlerin (NK1R) up-regülasyonu.
– Substans P’nin düşük BOS düzeyleri PDBA insidansını 3
kat artırıyor.
Posterior dura her kişide ve bireyler arasında farklı
kalınlıktadır. Kalın dura bölgelerinde BOS kaybı daha az.
–
İntrakranial BOS volumünün azalması
Ağrıya duyarlı
intrakranial yapıların
kaudale doğru yer
değiştirmesi gerilmeye
neden olur
- Ağrı,
- Kraniyal sinir
paralizileri
- Kanama riski
BAŞ AĞRISI
KRANİYAL
KANAMALAR
İntrakranial
hipotansiyon;
– Kranial volüm sabit ve
değişmediği için
(Monro-Kellie doktrini)
• Serebral damarlarda
refleks vazodilatasyon
• Kan volumünde artış
İnsidans
Sıklığı yıllar içerisinde % 0,2 ile % 24
 Epidural kateterizasyon sırasında kaza ile dura
perforasyonu sıklığı % 1.2 2.5(deneyim,
anatomik yapı)
 Spinal iğne ile perforasyon sonrası PDBA sıklığı
– Spinal iğne tipi ve kalınlığına göre %1.5%11.2
22 G %40, 25-26 G %2-12
 Epidural iğne perforasyonu ile PDBA gelişme
oranı (% 16 – 86)
Br JA 2003:91

Duraya dikey yönelim insidansı
azaltıyor
Duradaki elastik liflerin
kesilmesi yerine
yırtılması azaltıyor
Kesik uçlu iğneler (quincke)
yerine
Kesik olmayan iğneler
(sprotte veya whitacre)
PDBA sıklığını yaklaşık % 50
azaltmakta
Risk faktörleri-1
HASTAYA BAĞLI FAKTÖRLER

Cinsiyet (kadın > erkek)

Yaş (sıklığı ileri yaşta azalır)
– 18-30 yaşları arasında en sık (<13 - 60> nadir)

Gebelik (öz.le vaginal doğum)
– Dural perf.da doğum şekli (ıkınma riski artırıyor)

Düşük vücut kitle indeksinde risk yüksek
– Obes ve morbid obeslerde risk düşük

PDBA öyküsü ve kronik başağrısı hikayesi
Risk faktörleri-2
TEKNİĞE BAĞLI
 Kişinin deneyimi ve dural girişim sayısı (duradaki
deliğin fazla olması)
 İğne ile ponksiyon tekniği
 – Dural delinmenin şekli (horizontal/vertikal)
 – Median & paramedian yaklaşım
 Dura ponksiyonu seviyesi (L1-2 ile L5-S1)
 Hava yolu seyehati (Dura perforasyonu sonrası)
 Povidon iyodür ile cilt dezenfeksiyonu ??
 Loss of rezistansın (LOR) hava ile uygulanması ??
Klinik karekteri / Tanı 1
Baş ağrısının postüral yapıda olması
 Fronto-oksipital dağılım gösteren, tek taraflı değil
 Genellikle şiddetlidir, orta ve hafif şiddettede olabilir
 Valsalva manevrası, öksürük, hapşırma ağrıyı
artırır
 Tipik başlangıç 48-72 saat içerisinde.
 Çok nadiren işlemden hemen sonra veya 5 -14
günler arasında
 % 66’sı ilk 48 saat içerisinde
 % 90’ı ilk 72 saat içerisinde
Ann Emerg Med. 1993;22:1863-1870. Pain 1990; 40: 267-78. Br Med J.
2000;320:127-128.
35 y kadın hasta acil servisde SDH tanısı izlenirken bilinç
kaybı nöbet acil operasyon
 Öykü:10 gün önce genel anestezi altında sezaryen
operasyonu, antikoagülan yok, koagülopati yok , spinal
başarısız anestezi denemesi sonrası genel anestezi
uygulanmış
 Derlenme sonrası baş ağrısı------konservatif tedavi
 3.gün baş ağrısı devam etmesi üzerine------özel
hastanede MR ---intrakraniyal subdural hematom

Marmara Medical Journal 2005;18(3);135-139
Klinik karekteri / Tanı 2
Boyun ve omuzlara yayılım
 Baş-boyun hareketi ile artış
 Yandaş semptomlar bulantı,kusma, kulak çınlaması, baş
dönmesi
 Skalpda parestezi, üst-alt ekstremitede ağrı
 Görme bozukluğu; çift görme, kortikal körlük rapor
edilmiş
 Kraniyal sinir paralizisi
 İntrakraniyal -subdural hematom, serebral herniasyonu
ve ölüm tarif edilmiştir

BJA 2003; 91:718-29
Klinik karekteri / Tanı 3
Ağrıya duyarlı serebral ve kranial yapıların sıvı
desteğinden yoksun kalması;

– C1-3 deki sinirlerde gerginlik boyun ve
skapular ağrı

– 5. kranial sinirlerdeki gerginlik frontal

– 9 ve 10. kranial sinirlerdeki gerginlik
oksipital ağrı,

– 3,4 ve 6 kranial sinirde görme ile ilgili

– 8 işitme ile ilgili semptomlar
Süre
BJA 2003; 91:718-29
1956 Vandam and Dripps; %72 si 7 gün
içinde, %87 6 ay içinde
 Bu süre günümüze kadar değişmemiş
 Bazı vakkalar dirençli olabiliyor
 Bazı vakka bildirilerinde 1-8 yıl

Orta PDBA (VAS
skoru 4 - 7)
– Günlük aktiviteyi
kısıtlayan
– Hastayı günün
büyük kısmında
yatağa bağlayan
– Eşlik eden
semptom olabilir /
olmayabilir, opi.+
Hafif PDBA (VAS
skoru 1 - 3)
– Günlük aktiviteyi
hafif kısıtlayan,
hastayı yatağa
bağımlı kılmayan,
– Eşlik eden
semptom yok, nonop. ted.ne yanıt +
Lybecker
Sınıflaması
Şiddetli PDBA (VAS skoru 8-10)
– Dayanılmaz baş ağrısı, oturmak
mümkün değil
– Eşlik eden semptomlar devamlı
var
– Konservatif tedaviye yanıt yok.
Aberdeen
Maternity
Hospital PDBA
Klavuzu (2009)
Tanı
Öykü; dural ponksiyon
 Postural baş ağrısı, boyun ağrısı
 Norolojik semptomlar ayırıcı tanıyı
yönlendirir.
Postural özelliklere sahip bir baş ağrısı
mevcut olmadıkça baş ağrısı için diğer ciddi
intrakraniyal nedenler ekarte edilmelidir

Ayırıcı tanı
Migren, gerilim tipi baş ağrısı.
– Gebelerde İlk haftada % 39’unda başağrısı
vardır (anesteziden bağımsız olarak)
– Migren hikayesi
 Kronik ve gebelikle ilişkili hipertansiyon.
 İnfeksiyöz hastalık (Sinuzit, menenjit gibi).
 İntrakranial yer kaplayan lezyon.
 Venöz sinüs trombozu
 Pnömosefalus

Ne zaman ileri tetkik ve konsültasyon
isteyelim ?
Baş ağrısı karakter değiştirir ise
 Uzun sürerse
 Şiddetlenirse
 Nöbet, norolojik defisit
İleri tetkik MR, CT ve nöroloji, beyin
cerrahisi kons
Spinal anestezi sonrası başağrısında
Dikkatli öykü
 Detaylı nörolojik muayene
 Radyolojik muayene

Başarısız spinal anestezi sonrası da takip
TEDAVİ
Bos kaybını azaltmak
Dural deliği kapatmak
Serebral
Vasodilatasyonu
Tedavi
1.
2.
3.
i.
ii.
Konservatif tedavi
Yoğun medikal tedavi
Konvansiyonel invaziv girişimler
Epidural enjeksiyonlar
Cerrahi
Konservatif Tedavi
Sıvı tedavisi ve horizontal yatak istirahati
– PDBA ‘nı önlemez, erteler
 Pron pozisyonu;
– subaraknoid mesafede basıncı azaltarak ve dura
üzerine bası oluşturarak
 Abdominal sargı, laksatifler
– Artmış İntraabdominal P= artmış BOS basıncı
 Semptomatik ilaç tedavi
– Analjezikler (NSAI ajanlar, asetaminofen)
– Antiemetikler

Yoğun Farmakolojik tedavi

1.
2.
3.

Metilksantinler, (Adenozin reseptörlerin blokajı = Ser.
Vazokons ve sodyum-potasyum pompasını stimüle
ederek BOS üretimini artırmak)
Oral kafein (300mg /2) / iv 500mg; kontrol’e göre düşük
VAS değerleri.
Kafein sodyum benzoat (i.v bolus veya infüzyon 500 mg)
Aminofilin (200 mg)
Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5
U/kg)
Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM veya 1.5
U/kg)

90 gebe postdural başağrısı doğumla birlikte 1.grup 1 mg
iv cosyntropin, 2.grup in salin kontrol grubunda %69
PDBA, 1.grupta %33 oranında görülmüş. EKY kontrol
%30, 1. grupta %11
Anesthesiology 2010;113:413
Sentetik ACTH; (Cosyntropin 60 Ü IM
veya 1.5 U/kg)


18 gebe postdural delinme . Synacthen depo 1 mg(1ml) / 1ml
SF im.
Plaseboya göre VAS ve PDBA sıklığı açısından fark yok.
Anaesthesia 2004;






Triptanlar (Sumatriptan sc. 6 mg=serotonin tip
1-d reseptör agonisti) (KAH’da KE)
Pregabalin; 50 mg,
Gabapentin; 900 mg,
Hidrokortizon 200 mg yükleme + 100
mgX3
Diğer semptomatik tedaviler;
Mirtazapin 30 mg, Meterjin, Metoklopramid,
Oksipital sinir bloğu
İnvaziv Girişimler
1. Epidural enjeksiyonlar






Epidural saline
Epidural dextran
Epidural opioid
Fibrin glue
İntratekal kateter
Epidural kan yaması
2. Cerrahi girişim
İngilterede
 intratekal kateter yerleştirmen % 15
 epidural serum fizyolojik bolus %13
 epidural kan yaması %1-2
ABD



intratekal kateter yerleştirmesi%19
epidural serum fizyolojik bolus % 12-25
epidural kan yaması %10-31
PEK AZ KURUMUN YAZILI PROTOKOLÜ MEVCUT
Epidural kateterizasyon sırasında
gelişen perforasyonda yol?
Epidural kateterin yeniden yerleştirilmesi
– Epidural salin
– Epidural morfin
Epidural kateterin intratekal aralığa ilerletilmesi
– Kısa süre intratekal salin travay süresince analjezi/anestezi
amacıyla kullanmak, doğumu takiben 10 ml SF vererek kateteri
çekmek
– Uzun süre intratekal salin
• 24 saat süresince kateteri yerinde tutarak (BOS basıncını
artırmak ve fibrotik proliferasyonu hızlandırmak)
Profilaktik epidural kan yaması ?????
PDBA nın Önlenmesi





En iyi iğnenin seçimi:
– Keskin/kesik uçlu yerine kalem uçluların tercih
edilmesi
– İnce spinal iğne tercih edilmesi (25-26 G)
– Doğru teknik ile girişimin uygulanması
Multipl spinal girişimden kaçınmak
Morbid obes hastalarda ve spinal deformitesi
olanlarda ultrasound eşliğinde girişimin yapılması
Yatak istirahati – tahmin edilir bir etkisi yok.
Sıvı Tedavisi – tatminkar veriler yok.
Takılı epidural kateteri EKY için kullanma; enfeksiyon riski
nedeniyle ve çok delikli olduğu için etkisiz olabilir
Epidural Kan Yaması
İlk 1960 Gormley tanımlamış
 Shear PDPH tedavisinde altın standart
olduğunu belirtmiş
 Klinik uygulamalarda 10-20 mL otolog
kan tipik olarak dural ponksiyon yapılan
seviyeye veya daha alt seviyeye hasta
basınç hissettiğini ifade edene kadar
verilir.

Epidural Kan Yaması (EKY)

14 ml kan 6 segment yukarı, üç segment aşağı
Beards SC. Br J Anaesth 1993:71:182-8
Szeinfeld M. Anesthesiology 1986:64:820-2
Epidural Kan Yaması (Etki mekanizması)
Basınç teorisi
 Pıhtı teorisi

İnflamatuar süreci başlatmıyor
 Aksonal ödem- nekroz yapmıyor
 Demiyelizasyon yapmıyor

KONTRENDİKASYONLAR
Ateş, lökositoz
 Enjeksiyon bölgesinde enfeksiyon
 Koagülopati
 Hastanın işlemi kabul etmemesi
 Başka bakteriel veya viral aktif hastalık
olmaması şartı ile HIV + uygulanabilir
(sınırlı sayıda çalışma)
 Onkolojik hastalarda diagnostik LP
sonrası PDBA ----- EKY ekim yapılabilir

Anesth- Analg 2011:113:126-33
Optimal Zamanlama
EKY
Optimal zaman: PDBA gelişmesinden 24
saat sonra
 > 48 saat % 86 iyileşme
 24-48 saat % 65 iyileşme
 < 24 saat %50 iyileşme
Başarı oranları ilk uygulamada %90,
ikincisinde ise %96 olarak tespit edilmiştir
Prosedür
Prosedür dikkatlice açıklanarak yazılı onam alınmalı
 Hasta aç olarak gelmeli
 Lateral decubitus Tuohy iğnesi ile bir üst ya da alt
aralıktan girilmeli, epidural boşlukta BOS bulunmalıdır
 Kan alınması aseptik teknik ile ikinci anestezist
tarafından yapılmalı,(15-20-30 ml)
 Önceden kan örneklerinin kültüre gönderilmesi
 İşlem ameliyathane yapılmalıdır, işlem sırasında belde
ağrı, bradikardi
 > 20 ml avantaj yok

J Clin Anesth 2009:21
İşlem sonrası 1-2 saat hasta izlenmeli
 Daha sonra ayağa kalkıp yavaşça hareket
ettirilmeli
 Eve gönderilmeden önce iletişim halinde
olunmalı
 Kauda equına sendromu ve epidural apsenin ilk
belirtileri konusunda bilgilendirilmelidir







2-3 gün için, ani hareketler, kaldırma ya da
yorucu fiziksel aktiviteden kaçmak
24 saat sonra ağrı devamı
Enfeksiyon, ateş belirtileri ve titreme
Ekstremite güçsüzlük, uyuşukluk veya olağan
dışı hisler
Mesane veya bağırsak disfonksiyonu
Boyun tutulması
Komplikasyonlar ve yan
etkiler
– Geçici paresteziler
– Sırtta sertlik, sırtağrısı, boyunda ağrı
– Akut septik menenjit
– Subdural hematom, arachnoidit
- Profilaktik EKY sonrası total spinal anestezi
- Uzun dönem komplikasyonlar nadir
- İntraventriküler hemoraji
- Dural puncuter
- Bradikardi
Obstetrik Hastada Postdural
Başağrısı
Obstetrik Hastada başağrısı







Önemli bir morbidite nedeni
Risk yüksek, genç yaşta bayan hasta ve yaygın
epidural uygulama
%39 kadın baş ağrısı tanımlamış
> %75 primer baş ağrısı( tansiyon, migren, kasiskelet); % 4,7 PDPH
Dural punchter sıklık % 0-2,6(deneyim, hasta
faktörü anatomi)
PDPH sonrası %70 olgu düşük bos basıncı
bulguları bildirir
İstenmeyen dural ponksiyon oluşan hastaların
%50’den fazlasında PDPH gözlenir
Br Med J 1993, Can J Anesth 2005;52:971
Gebelerde risk yüksek ?
Yaygın epidural anestezi tekniği
 Peripartum dehidratasyon
 Bos yapımında
 Postpartum diürez
 İntraabdominal basınç
vena cava basıncında
venöz basınç

BOS KAÇAĞINDA ARTIŞ
Gerçekten PDPH mı?

Ayırıcı Tanı
Epidural iğneden serbest BOS akışını görmek
 Kateterden BOS aspire etmek
 Düşük basınca bağlı baş ağrısı dural delinmeden hemen sonra veya
24-48 saat sonra olabilir
Hemen alınacak tedbirler:
 Dural delinme olursa hemen kateteri subaraknoid aralıkta 3 cm
olacak şekilde yerleştirin.
 Kateteri ilerletirken ağrı veya parastezi olursa daha fazla
ilerletmeyin
 Kateter intratekal aralıkta ise orada bırakılmalıdır

Hatırla:yanlışlıkla dural delinmesi olan gebelerde intratekal kateterle
ve tekrarlanan epidural girişimlerle yüksek blok olabilir.
 Proflitaktik EKY uygulamayın
 İhmal edilen dural kaçak konvülsiyon, subdural hematom veya
ölüme neden olabilir.
 Eğer kateter yerleştirilmezse ; daha yüksek seviyeden kateter
yeniden yerleştirilebilir buda yüksek blok ve ikinci dural delinme
riski taşır.
 EKY koagülasyon defekti veya bakteriyemi nedeni ile
uygulanamıyorsa Dextran 40 verilebilir.
Kısa olgu sunumları
İlk gün aktif doğum
istenmeyen dural puncture
 2. gün postural baş ağrısı
sorunsuz EDK ve ev
 3.gün “””””””””””””””
“””””””””””””””””””””
 5.gün başağrısı, pozisyonel değil
Norolog, migren
tedavisi
 6.gün granmal nöbet, konfüzyon,sedasyon
 MR
Kortikal ven trombozu
30 y G1 sectio ilk denemede dural punctur, ikinci
deneme epidural kateter takılıyor, yetersiz anestezi genel
anesteziye geçiliyor.
 Postop 1. gün tromboproflaksi ve hasta şiddetli baş
ağrısı yakınıyor sıvı kafein yanıt yok 3. gün 10 ml EKY
uygulanıyor 1-2 saat sonra hemiparezi ve CT de
intraserebral hematom

BJA 2012;108:705





Birkaç saat sonra pozisyonel baş ağrısı. Teofilin 200 mg/gün+
parasetamol 4 gr/gün iv sıvı tedavisi
7. gün diplopi
MRI bilateral subdural hematom +
intraserebral hipotansiyon
11. gün tedaviye yanıt yok
EKY 20 ml ( diplopi, subdural
hematom) başağrısı geçiyor, diplopide düzelme yok
17. gün MRI kontrolde subdural hematom azalmış fakat kortikal
ven trombozu
DMAH tedavisi.
Kanama öyküsü yok, Protrombin A varyasyonu, Fak 7-12, Protein
C,S vW-F normal.



19 gün taburcu
3 ay sonra diplopi geçmiş
10 ay sonraki MRI normal
BJA 2012;108:705

BOS kaybı
beyin kaudale
subdural ven
gerilmesi ve yırtılması
subdural hematom
Abdusens paralizisi
BOS kaçağı
Kortikal ven trombozu
dural delinme sonrası
nadir bir komplikasyon
Hipotez;
 Gebelik kaynaklı hiperkoagülopati,
 İntrakraniyal hipotansiyonu kompanzasyon bağlı vd ve
kan akımı artışı




İlk girişim dural delinme
Bir alt seviyeden epidural kateter
Cerrahi sonunda kateter çekilmeden 15 ml EKY
yapılıyor
2 dak sonra total spinal anestezi
Anesthesiology 1999;73:1287
25 yaş, epidural anestezi altında sectio
 1. girişim dural punctur bir alt seviyeden 2. epidural
anestezi sorunsuz
 Sectiodan 10 saat sonra şiddetli baş ağrısı
 Konservatif tedaviye yanıt yok
 Ateş 37.5 EKY yaması eşinden (allojenik trans)
 Bir ay sonra telefon ile sorun yok

M Cesur. Int J Obstet Anesth 2005;14




Allojenik kan transfüzyon
Prion Creutzfeldt Jakob Disease (CJD)
Allojenik kan transfüzyonunda dikkatli olmaya çağırmış
Klinisyenler dikkatli bir risk / yarar yapmalıdır
Marc Turner. Int J Obstet Anesth 2006; 15:3:261




23 y G1 oturur pozisyonda L3-4 KSE direnç kaybında hava
Dural punctur , L4-5 ikinci deneme yine hava ile, bu sefer başarılı
spinal anestezi
İşlemden hemen sonra boyunundan alının sağ tarafına başağrısı
takip ediliyor ---CT---pnomosefalus ---ertesi gün taburcu
6 gün sonra tipik PDPH EKY (5-6 saat tedavi)
Anest Analg 2007:104 (3): 747
TEŞEKKÜRLER
TEŞEKKÜRLER
Deneyim:En acımasız öğretmen olur. Fakat en iyi
öğretmen de o olur.