HPV Human Papilloma Human Papilloma Virüs

HPV
Human Papilloma
Virüs
Dr. Tutku TANYEL
Düzen Laboratuvarlar Grubu
Ekim / 2008
2008 N
Nobel
b lT
Tıp ödülü
Harald Zur Hausen
Prof. Dr. Harald zur Hausen 1981’den
itibaren
1.
2.
3
3.
HPV’nin birçok genotipi olduğunu
Servikal kanser hücrelerinde konak
DNA’ya
DNA
ya HPV tip 16 ve HPV tip 18’in
18 in
entegre olduğunu
HPV genomu içindeki
i i d ki E6 ve E7
proteinlerinin viral onkojeniteden sorumlu
olduğunu
1981
z
z
z
z
z
z
2008
Cinsel yolla bulaşan hastalıkların en başında yer aldığı
Cinsel aktivite yaşının ve hastalığın görülme yaşının
düştüğü
Dünyada en sık görülen kanserleri arasında 5. ve
kadında en çok ölüme sebep olan kanserler arasında 2.
sırada
d olan
l Servikal
S
ik l kanser
k
Servikal kanserlerin % 97.7 HPV ile ilişkilidir
HPV tanısı güçtür
Cinsel yolla bulaş dışında bulaş yolları kesin değildir
CİDDİ BİR SAĞLIK SORUNU !
HPV
z
z
z
z
z
z
P ill
Papillomaviridae
i id
ailesinden
Zarfsız
50--55 nm
50
72 kapsomerden oluşan
ikozohedral kapsid
içeren
7900
900 b
baz çifti
if i
büyüklüğünde
çift zincirli çıplak DNA
virüsleridir.
Virüs DNA
Kapsid protein
Bilinen 130 tipi olduğu tespit edilmiştir
edilmiştir.
•HPV genotiplendirilmesinde esas DNA
dizi homolojisidir.
•İnvitro hücre kültürlerinde
üretilemedikleri için serotiplendirme
yapılamamıştır.
l
t
•Eğer yeni tanımlanacak bir HPV tipi
diğer tiplerle %90’dan daha az homoloji
gösterirse yeni bir tip olarak kabul
edilir.
HPV
İ
İnsanda
primer olarak skuamöz epiteli
enfekte eder.
z Deride oluşturdukları lezyonlar SİĞİL
olarak bilinirler
bilinirler.
z
z
z
z
z
z
z
Siğiller
Epidermodysplasia verruciformis
Anogenital HPV
Solunum yolu papillomatozisi (laringeal
papillomatozis)
Prekanseröz lezyonlar
Anogenital kanserler (Serviks, vulva, vajina, penis,
anüs)
HPV
HASTALIKLAR
HPV TİPLERİ
Siğiller
1, 2, 3, 4, 7, 10
Epidermodysplasia
verruciformis
15 tipten fazla
Anogenital HPV
6, 11, 42, 43, 44, 55
Anogenital kanserler
(prekanseröz)
16, 18, 31, 33, 35, 39,
45, 51
Solunum yolu
papillomatozisi
6, 7, 11, 16, 32
Nasıl bulaşır ?
z
z
z
z
Cilt teması (el ve ayakta yerleşen)
Cinsel ilişki
ş
Dış genitallere (vulva) virüslü bir malzemenin
(epilasyon sırasında) teması
Alafranga tuvalet kullanımı?
Kuluçka dönemini takiben 33-8 ay içinde belirtiler
görülmeye başlayabilir.
z
z
z
z
z
HPV virüsu
i
bbütün ddünyada
d yaygın olarak
l k
bulunmaktadır.
Sosyokültürel ve ekonomik düzeyinden bağımsız
olarak her kadın risk altındadır.
Kadınların %70 - 80’i yaşamları boyunca en az bir
kez HPV ile infekte olur.
HPV enfeksiyonu 15 yaşından itibaren
başlamaktadır.
İnsidans 20
20--24 yaşlarında en yüksek düzeye
çıkmaktadır.
z
z
z
z
z
z
Servikal kanser dünya üzerinde her 2 dakikada
bir
1 kadının ölümüne neden olur.
Kadınlarda meme kanserinden sonra en sık
görülen ikinci kanser kabul edilmektedir.
edilmektedir
22 farklı ülkeden 1000’i aşkın örnek incelenmiş
Servikal tümörlerde
% 93
HPV-DNA
HPVGelişmekte olan ülkelerde HPV’ye sekonder
kanserler kadınlardaki kanserlerin %15’ini
oluşturmaktadır.
65 yaşın altında bu virüse bağlı kansere
yakalanma
k l
riski
i ki %15 olarak
l k hesaplanmaktadır.
h
l
kt d
Gelişmiş ülkelerde ise kanserlerin % 3,6’sı
servikal kanserdir
kanserdir, kümülatif risk % 0,8
0 8 olarak
bildirilmektedir.
Servikal Kanserlerde
HPV16 ve HPV18’in görülme oranları
HPV16
HPV18
Kuzey
Amerika ve
Avrupa
%69.7
%14.6
Orta ve
Güney
Amerika
%57.0
%12.6
Kuzey Afrika
%67.6
%17.0
Güney Asya
%52.5
%25.7
z Vulva
kanserlerinin %50’sinde
HPV’ i etken
HPV’nin
tk olduğu
ld ğ ve
özellikle de tip 16
16’nın
nın rol aldığı
ileri sürülmüştür.
ş
TÜRKİYEDE HPV
z Ülkemizdeki
Ü
HPV tipleri ve neden
olduğu
ğ hastalıklar konusunda yyeterli veri
bulunmamaktadır.
z Servikal
S ik l kanserli
k
li olgularda
l l d
z Tuncer
ve ark. HPV 16 oranını % 83.3,,
z Polat ve ark. % 18.2,
z Erkmen
Ek
ve ark.
k % 54.5
54 5 olarak
l k
bulmuşlardır.
DÜZEN LABORATUVARLAR GRUBU
2008
z
z
z
z
z
B
Başvuran
h t l d
hastalardan
% 65’i HPV DNA pozitif
itif
% 35’i HPV DNA negatif
Erkek hastalarda
Kadın hastalarda
% 52 pozitif
% 67 pozitif
Başvuran hastaların yaşları 1919-78
Pozitif bulunan hastaların yaş ortalaması 30
HPV6,, HPV16,, HPV11,, HPV45 ve HPV18
Birkaç tip HPV virüsu olduğu tespit edildi. En sık görülen
kombinasyon HPV16, HPV18, HPV45
HPV Genomu
z
Tipleri arasında çok fazla değişiklik
ğ
genom
g
organizasyonları
g
y
olmasına rağmen
hemen hemen aynıdır.
Genom
z
Fonksiyonel olarak 2 bölgeye ayrılır:
1
1.
Erken (early) genlerin bulunduğu bölge (E1(E1-E7)
Geç (late) genlerin bulunduğu bölge (L1(L1-L2)
2.
E1 ve E2: E1 ve E2 konak
hücre DNA’sının
DNA sının replikasyonu
ile birlikte viral DNA
replikasyonunu sağlayan
proteinlerdir.
E4 ve E5: Viral genomun
epitelyumun yüzeyinde
amplifikasyonu için gerekli
proteinlerdir.
proteinlerdir
E6 ve E7: yüksek
yüksek–
–riskli HPV
tiplerinin onkojenik olan
proteinleridir. Hücrelerin
ü
ölümsüzleşmesini ve genetik
instabiliteyi sağlarlar.
L1 ve L2: Viral kapsid
proteinleridir. Enfeksiyonun
geç fazında epitelyum
yüzeyinde
y
y
eksprese
p
olurlar.
LCR: Long
Long--controlcontrol-region
(LCR) regulatör DNA dizilimini
de içeren replikasyon için şart
olan bir genom bölgesidir.
z
z
z
HPV’nin indüklediği ölümsüz hücrelerin
oluşması ve karsinogenezin
g
moleküler
mekanizmasıyla ilgili bazı ipuçları bulunmuştur.
Düşük risk ve yüksek risk arasındaki fark Tm
süpresör proteinlerini E6E6-E7 gen bölgelerinin
bağlamasıdır.
Genital siğillerde HPV genomu episomal iken
tümörlerde hücreye integre olmuştur.
z
z
z
E5 Protein:
Enfeksiyonun erken
safhasında eksprese
olur Hücre büyümesi
olur.
ve apoptozisin
önlenmesinde rol alır.
E6: p53 tümör
supresör gen ürününe
olan
l afinitesiyle
fi it i l bili
bilinir.
i
P53’ün
ubiquitilizasyonuna
neden olarak yıkımını
sağlar.
E7 Protein: En önemli
fonksiyonu; Rb tümör
supresor gen ürününe
bağlanmasıdır.
HPV’nin enfekte edebilmesi için bazal tabakalarının olması gerekir.
İ
İmmunsupresyon
(HIV)
Sigara içimi
Beslenme
alışkanlıkları
Tanı
z
z
z
z
z
İ
İnvitro
hücre kültürlerinde üretilemezler.
1970’de moleküler klonlama teknikleri ile etkenin
virüs olduğu gösterilmiştir.
HPV serolojisi ile akut veya geçirilmiş
enfeksiyonun tanısı yapılamaz.
Klinik muayene fikir verebilir
verebilir.
Sitolojik muayene (perinükleer açılma ve
sitoplazma yoğunluğunda artış = koilosit
koilosit,
çekirdek kromatini değişir).
HPV tanısında serolojik
HPV’ye karşı elde edilen monoklonal
yardımıyla
y antijenler
j
infekte
antikorlar y
hücrelerde tespit edilebilirler.
z Geç viral (L1ve L2) yapısal proteinlerin
geç evrede az miktarda sentezlenmesi
nedeniyle güvenilir
ü
değildir.
ğ
z
HPV TANISINDA MOLEKÜLER
YÖNTEMLER:
2.
İ
İnsitu
hibridizasyon
PCR hibridizasyonu
1.
Line probe
Primerlerle PCR amplifikasyonu, özgül
HPV tiplerirevers hibridizasyon
2.
Hybrid capture
3.
PCR- RFLP (sequence
PCRanaliz)
Real time PCR
Tipe özgül RNA probları HPV DNAsını
RNA: DNA hibrid mol. özgül antikorlar
PCR amplifikasyonu için uygun primerleri,
farklı HPV tiplerinde korunmuş bölgelerin
HPV genomu ile hibridizasyonunu
1.
4.
Eksfoliye hücre veya doku örneği
g
gerekmektedir.
z Hem epizomal hem de hücre
kromozomuna entegre olmuş viral DNA
DNA’yı
yı
saptamaya yarar.
z
PCR SEQUENCE ANALİZ
z
z
z
PCR amplifikasyonu için uygun
primerlerin kullanılması esası
ile farklı HPV tiplerinde
korunmuş
ş bölgelerin
g
HPV
genomu ile hibridizasyonu
temeline dayanır.
Avantajı bilinen HPV tiplerinin
yanı sıra bilinmeyen
bili
tiplerinide
ti l i id
ortaya koymasıdır.
Dezavantajı ise örnekte
bulunan birden fazla HPV
genotipini
tanımlayamamasıdır.
LİNE PROBE ASSAY
z
z
z
Uygun primerlerle PCR
amplifikasyonu ve özgül
p
tipe
p özgü
g
HPV tiplerini
problar kullanarak revers
hibridizasyon yöntemi ile
saptamaktadır.
Avantajı Birden fazla HPV
tipinin karakterize edilmesi
için daha iyidir.
Dezavatajı
j Ancak g
genotipler
p
arasındaki çapraz
hibridizasyon problem
yaratabilir.
HYBRID CAPTURE
Hybridize RNA probe hedef
DNA ile RNA:DNA hybrids
Hybrid Capture. RNA:DNA hybrids
Solid fazda
Signal Amplification.
RNA:DNA hybridler multiple
antikorlar ile tespit edilir.
Avantajı Yüksek risk ve düşük risk alt gruplarını özgül olarak birbirinden ayrılır,
Birden fazla HPV tipinin karakterize edilmesi için daha iyidir.
Dezavantajı Genotipler arasındaki çapraz hibridizasyon problem yaratabilir
yaratabilir.
HPV DNA
•HPV DNA testing in cervical
canser screening: Results
from woman in a high risk
province off Costa rica.
JAMA 283:87-93, 2000
•Identyfying women with
cervical neoplasia: Using HPV
DNA testing for equivocal
papnicolaou results.
Pap
Pap-smear
s
ea
Özgüllük
%89
%94
Duyarlılık
%88
%77
HPV
DNA
Pap--smear
Pap
Özgüllük
%64
%94
Duyarlılık
%89
%76
JAMA 281:1605-1610, 1999
z
HPV için moleküler testlerin kabul
edilebilir derecede iyi olduğunu ancak
pap smear testinin düşük maliyet
nedeniyle tarama testi olarak kullanılması
g
gerektiğini
ğ düşünülmektedir.
ş
z
ASCUS tanısı alan hastalarda kolposkopi
p
p
yapılıp yapılmayacağına karar vermek
için HPV moleküler testlerine
başvurulabilir.
başvurulabilir
AŞI
z
z
z
z
z
z
z
HPV aşısı için
i i önerilen
ö
il yaş 11
11--12’dir
12’di
11--26 3 doz aşılama ile koruma sağlanabilir.
11
26 yaşından sonra aşının etkinliğinin azaldığı
düşünülmektedir.
Aşı hamilelerde önerilmemektedir. Hamile kalmadan
önce aşılama başlamışsa sonraki doz için doğum
beklenmelidir.
A yapmadan
Aşı
d önce
ö
HPV taramasına gerek
k yoktur.
k
Erkek çocuklarda aşının etkisi bilinmemektedir.
Tü ki ’d rutin
Türkiye’de
ti uygulama
l
netleşmemiştir.
tl
i ti