göğüs travması

GİRİŞ
9 Mortalitenin önemli nedeni
GÖĞÜS TRAVMASI
Dr. Özgür Aydın
AÜTF Acil Tıp AD
Haziran 2010
9 Ölümlerin çoğu erken tanı ve tedaviyle önlenebilir
9 Künt göğüs travmaların % 10’dan azı ;
Penetran olanların %15-30’unda torakotomi gerekir
9 İyatrojenik torasik yaralanmalar yaygın
Örn. Santral katater takılırken hemotx./pnömotoraks,
Endoskopi sırasında özofagus yaralanması
GİRİŞ
GİRİŞ
9 Hipoksi, hiperkarbi ve asidoz sık görülür;
• Hipovolemi (kan kaybı) ile dokulara yetersiz oksijen,
• Pulmoner ventilasyon-perfüzyon uyumsuzluğu( pulmoner
kontüzyon, hematom, alveolar kollaps)
9 Göğüs travmasında en ciddi özellik hipoksi
Erken müdahalenin amacı da hipoksiyi önlemek ve düzeltmek
9 Hayatı tehdit eden yaralanmaların çoğu hava yolu kontrolü, göğüs
tüpü ve iğne dekompresyonuyla tedavi edilir
9 Yaralanma öyküsü ve spesifik yaralanmadan şüphelenmek ikincil
• İntratorasik basınç ilişkilerinde değişiklik( Tansiyon pntx.)
bakıyı etkiler
9 Hiperkarbi en sık intratorasik basınç ilişkilerinden ve azalan
BİRİNCİL BAKI
bilinç düzeyi sonucu yetersiz ventilasyondan kaynaklanır
9 Metabolik asidozun nedeni dokuların hipoperfüzyonu (şok)
Yaşamı Tehdit Eden Yaralanmalar
• Havayolu-Solunum-Dolaşım
• Major problemler onlar tespit edilirken düzeltilmeli
BİRİNCİL BAKI
BİRİNCİL BAKI
HAVAYOLU:
• Ağız,burun,akciğerlerin dinlenmesi;orofarenkste y.cisim;
interkostal ve suprakostal retraksiyonlar
• Larengeal yaralanma
• Üst göğüs travmasında klavikular başın posteriora dislokasyonu (stridor, sesin niteliğinde değişiklik)
SOLUNUM:
• Göğüs hasarı ve hipoksinin önemli bulguları; • Solunumu etkileyen ve birincil bakıda tanınması gereken torasik
yaralanmalar:
1. Tansiyon pnömotoraks
2. Açık pnömotoraks(Emici göğüs yarası)
3. Yelken göğüs (flail chest)
4. Pulmoner kontüzyon
5. Masif hemotoraks
‰ Entübasyon sonrası sol hemitoraksta solunum seslerinin
Solunum hızında artış, solunum paterninde değişiklik kaybolmasının en sık nedenlerinden biri sağ ana bronş
(yüzeyel solunum)
entübasyonudur.Değerlendirmede bunu pnömotoraks veya
• Siyanoz, travma hastasında hipoksinin geç bulgusudur
hemotoraksa bağlı olduğunu varsaymadan önce tüpün yeri kontrol
edilmeli
BİRİNCİL BAKI
TANSİYON PNÖMOTORAKS:
• Akciğer veya göğüs duvarında ‘tek yönlü valve ‘şeklinde hava kaçağı var
• Hava torasik kaviteye sıkışır, akciğer kollapse olur
• Mediasten karşı tarafa yer değiştirir;
• Karşı AC’ e bası yapar; venöz dönüşü azaltır
• En sık nedeni visseral plevra hasarı varken pozitif basınçlı mekanik
ventilasyon yapılması
• Plevral aralıkta belli basıncın olduğunu yansıtan klinik tanıdır
• Tedavisi geciktirilmemeli (Radyolojik olarak doğrulamayı beklemeden )
BİRİNCİL BAKI
Tansiyon Pnömotoraksda Belirti ve bulgular:
• Göğüs ağrısı / solunum zorluğu / hava açlığı / taşikardi / hipotansiyon /
trakeal deviasyon / unilateral sol.sesleri yokluğu / boyun ven distansiyonu
ve siyanoz(geç bulgu)
• Kardiyak tamponad ile karışabilir
Ayrım perküsyonda hiperrezonans ve etkilenen tarafta solunum seslerin
yokluğu
• Acil iğne dekompresyon gerekir (midklavikular hat , 2. İKA)
• Kesin tedavi göğüs tüpü (midaksiller hat ,5. İKA)
BİRİNCİL BAKI
AÇIK PNÖMOTORAKS (Emici göğüs yarası)
• Açıklık trakea çapın 2/3’üyse hava defekten geçer
• Efektif ventilasyon bozulur(hipoksi,hiperkarbi)
• Steril oklüzif örtüyle kapatılıp 3 kenarı bantlanır
• Tüm kenarlar kapatılırsa tansiyon pntx.(tüp yerleştirilmediyse)
• Göğüs tüpü yaradan uzağa yerleştirilmeli
YELKEN GÖĞÜS VE PULMONER KONTÜZYON
• Göğüs duvarının bir segmentinin torasik kafesle kemik bağlantısı
olmadığında
• Multiple kot kırıklarıyla ilişkili
• İnspir. ve ekspiryum sırasında paradoksik hareket
• Major problem altındaki AC hasarı(pulmoner kontüzyon)
BİRİNCİL BAKI
• Yelken göğüste hipoksinin en önemli nedeni ağrıyla kısıtlanan göğüs
hareketleri ve altındaki AC hasarıdır
• Yelken göğüs başlangıçta belirgin olmayabilir
(anormal sol.
hareketinin palpasyonu ve kot kırıklarının krepitasyonu yardımcı)
• Tedavi O2,dikkatli sıvı,analjezi(narkotik,lokal anestezi)
• En önemlisi hipoksinin önlenmesi
DOLAŞIM
• Hipovolemde radiyal,dorsalis pedis nabzı alınmayabilir
• Myokard hasarı olabilecek sternal veya deselerasyon yaralanmasında
disritmi gelişebilir
• NEA kardiyak tamponad,tansiyon pntx.,derin hipovolemi ve kardiyak
rüptürde bulunabilir
BİRİNCİL BAKI
MASİF HEMOTORAKS
• Göğüs boşluğunda 1500ml veya kan volümünün 1/3’ünden
fazla kanın hızla birikimi
• En yaygın neden sistemik/hilar damar penetran hasarı
• Hipotansiyon,şok ve bir taraf hemitoraksta matite alınması
veya sol. seslerinin yokluğuyla tanınır
• Kan kaybı hipoksiyle komplike olur
• Kan volümü yerine konulurken eş zamanlı göğüs kavitesi
dekompresyonu gerekir
• 38 Fr tüp anteriordan,midaksiller hatta meme ucu seviyesinden
BİRİNCİL BAKI
• 1500 ml kan hemen boşalırsa erken torakotomi gerekliliği
yüksek olasılık
<1500 ml ancak kanama devam ederse(200 ml/st 2-4 st) ve
fizyolojik durum torakotomi kararını belirler
• Göğsün anterioru, meme ucu medialinde veya posteriorunda
skapula medialindeki penetran yaralanmalar kalp,büyük damar
hilar yapıların hasar görme ve birlikte k.tamponad ihtimali için
uyarıcı olmalı
‰ Hem pntx. hem masif hemotoraksta solunum sesleri azalır
FM’de ayrım perküsyonla pntx.’da hiperrezonans,masif
hemotx.’da matite alınması
BİRİNCİL BAKI
KARDİYAK TAMPONAD
• En sık penetran yaralanmalarda
• Perikard fibröz yapıda,az miktarda kan bile kardiyak aktiviteyi
sınırlar
• Tanısı zor olabilir (yavaş veya hızla gelişebilir)
• Beck’s Triadı: Boyun ven dolgınluğu/Hipotansiyon/Kalp
seslerinin derinden gelmesi
• Sol taraftaki tansiyon pntx. K.tamponadı taklit edebilir
• Kussmaull Bulgusu:İnspiryumda venöz basınçta yükselme
(boyun venlerinde belirginleşme)
Tamponadla ilişkili gerçek paradoksikvenöz basınç anormalliği
• NEA kardiyak tamponadı destekler
BİRİNCİL BAKI
• Tanı: EKO, FAST (Focused Assessmant Sonogram Ultrasound),
Perikardiyal pencere
• EKO % 5-10 yanlış negatif oran
• Künt travmalı hemodinamik olarak anstabil hastada perikardiyal kesede
sıvı muayenesi FAST’in bir parçası
• Deneyimli kimselerde FAST ile perikardiyal sıvı varlığı % 90 doğruluğa
sahip
• Cerrahi girişim yapılamıyorsa perikardiyosentez terapötik olduğu kadar
tanı koydurucu olabilir ancak kesin tedavi değil
• Subksifoidden yapıldığında acil öncelik kanın aspirasyonudur
• Kan pıhtılaştıysa perikardiyosentez diyagnostik veya terapötik olmayabilir
• Akut tamponadlı ve pozitif perikardiyosentezli tüm hastalarda cerrahi
gerekir
İKİNCİL BAKI
BİRİNCİL BAKI
RESÜSİTATİF TORAKOTOMİ
HAYATI TEHDİT EDİCİ POTANSİYELDE GÖĞÜS YARALANMALARI
•
Göğüs grafisi(dik pozisyonda)
• Kardiyak arrest/NEA ve hipovolemik olanlarda kapalı
kardiyak masaj etkisiz
•
Ayrıntılı FM, KG, EKG ve Pulse monitorizasyonu
•
8 ölümcül yaralanma tanımlanmış:
• Penetran torasik yaralanması olanlar
1.
Basit Pnömotoraks
• Hastane öncesi penetran yaralanıp CPR gerekenlerde yaşamsal
belirtiler ( reaktif pupil, organize EKG aktivitesi, spontan
hareketler) yoksa ileri resüsitatif çabaya gerek yok
2.
Hemotoraks
3.
Pulmoner kontüzyon
4.
Trakeobronşiyal ağaç yaralanması
• Künt travma ve NEA olanlara acil serviste resüsitatif
torakotomi yapılmaz
5.
Künt kardiyak hasar
6.
Travmatik aortik yırtılma
7.
Travmatik diyafragmatik yaralanma
8.
Künt özofageal rüptür
•
Bunlar fizik muayenede açık değiller;yüksek şüphelenme endeksi ve ek
çalışma gerektirir
•
İlk periodda sıklıkla atlanırlar
• Torakotomiyle yapılabilenler:
Perkardiyal kanın boşaltılması / İntratorasik hemoraji kontrolü
/ Açık kardiyak masaj / Desenden aortanın klemplenmesi
İKİNCİL BAKI
BASİT PNÖMOTORAKS
• Visseral ve parietal boşluğa hava girişiyle
• Penetran / Künt travmalar
• Künt travmada en yaygın neden AC laserasyonu
• Torasikomuga kırıkların dislokasyonuda ilişkili olabilir
• AC kollapse olur, ventilasyon/perfüzyon defekti
• Dik pozisyonda ekspiratuar grafi tanıya yardımcı
• Tedavi göğüs tüpü-midaksiller hatta,anteriorda, 4. veya 5. İKA• AC’in tekrar ekspanse olduğunu görmek için grafi gerekir
• Travmatijk pntx. Olanlara tüp takılana kadar genel anestezi ve pozitif
basınçlı ventilasyon uygulanmaz
(kolayca tansiyon pntx.’a dönüşebilir)
İKİNCİL BAKI
•
•
•
•
•
‰
‰
HEMOTORAKS (<1500 ml kan )
Primer neden AC laserasyon yada interkostal damar,internal mammarian arter
laserasyonu
Torasik omurga fraktür dislokasyonuyla ilişkili olabilir
Kanama genelde kendini sınırlar
36 Fr göğüs tüpü ile tedavide
Kanın drene olmasıyla pıhtılaşma önlenir,
Kan kaybı takibi yapılabilir ,
Kanın boşalması diyafragma hasarını değerlendirme kolaylaşır
Tüpten 1500 ml kan hemen geldiyse veya 2-4 st.’de 200 ml/st drene oluyorsa
veya kan transfüzyonu gerekiyorsa operatif eksplorasyon düşünülmeli
Travma hastasında basit bir pntx. Gözden kaçırılmamalı tansiyon pntx.’a
ilerleyebilir
Basit bir hemotx. Tam boşaltılmadıysa pıhtılaşma olabilir ve enfekte olursa
ampiyem gelişebilir
İKİNCİL BAKI
PULMONER KONTÜZYON
• Kot kırıkları,yelken göğüs olmadan da oluşabilir
(özellikle genç hastalar)
• Potansiyel olarak en letal göğüs yaralanması
• Solunum yetmezliği sinsi olabilir ve zamanla gelişebilir
• İlk saatte önemli hipoksi varlığı(Örn. paO2 < 65mmHg ,
SaO2< %90) entübasyon ve ventilasyon gerekebilir
• Kr. Pulmoner hastalık, Renal yetmezlik gibi komorbid
durumlarda erken entübasyon ve mekanik ventilasyon ihtiyacı
artar
İKİNCİL BAKI
TRAKEOBRONŞİYAL AĞAÇ YARALANMASI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Genelde olay yerinde ölürler
Yaşayanlarda da ilişkili hasarlar nedeniyle mortalite yüksek
Künt travmalarda çoğunlukla karina 2,5 cm’lik kısımda
Hastalar tipik olarak hemoptizi, subkutan amfizem veya mediastinal şift ile
gelirler
Tüp torakostomi sonrası persisten büyük hava sızıntısı devam eden bir pntx.
tanıyı destekler (birden fazla tüp yerleştirilmeli)
Karşı bronşun geçici entübasyonu gerekebilir
Entübasyonu zordur;
Paratrakeal hematom nedeniyle anatomik distorsiyon,
Eşlik eden orofarengeal yaralanmalar veya trakeobronşiyal yaralanmanın
kendisi nedeniyle
Acil operatif girişim endikedir
İKİNCİL BAKI
Açık neden olmadan yükselen CVP, kontüzyona
sekonder sağ ventrikül disfonksiyonunu gösterir
Tramatik olay myokardiyal islemiyi presipite edebilir
Troponin’in künt kardiyak travma hastaların
değerlendirilmesinde rolü yok
İleti anormalliğiyle tanı alan künt kardiyak injuryde
ani disritmi gelişim riski var,ilk 24 st. İzlenmeli
İKİNCİL BAKI
KÜNT KARDİYAK YARALANMA
• Myokard kontüzyonu, koroner arter disseksiyon ve/veya trombüsü,
kardiyak rüptür, valvüler yırtılmayla sonuçlanabilir
• Kardiyak rüptür tamponadla gelir,birincil bakıda tanınmalıdır
• Hasta ‘göğüs rahatsızlığını ifade edebilir’
• Atriyal rüptürde tamponad semptom ve bulguları yavaş gelişir
• Myokardiyal kontüzyonun klinik sekeli hipotansiyon, disritmiler, anormal
duvar hareketleri
• EKG değişiklikleri:
En yaygın olarak Mutiple PVC, Sinüs Taşikardisi, AF, Dal blokları(genelde
sağ),ST değişiklikleri
İKİNCİL BAKI
• TRAVMATİK AORT YIRTILMASI
• Otomobil çarpışması veya çok yüksekten düşme sonrası ani
ölümlerin yaygın bir nedeni
• Yaşam potansiyeli olan aortik rüptürde;
lig.arteriosum yakınında inkomplet bir laserasyon var,
intakt bir adventisiya tbk. İle sağlanan devamlılık veya
mediastinal hematom ölümün hemen oluşmasını engeller
• Spesifik bulgu ve semptomları yok
• Öyküde deseleran kuvvete maruziyet ve göğüs grafisinde
karekteristik bulgular varlığında ileri değerlendirme gerekir
İKİNCİL BAKI
• Göğüs grafisinde ek radyolojik bulgular major vasküler yaralanma
olasılığını gösterir:
¾ Genişlemiş mediasten
¾ Aortik topuzun silinmesi
¾ Trakeanın sağa deviasyonu
¾ Sol ana bronşun depresyonu
¾ Sağ ana bronşun elevasyonu
¾ Pulmoner arter ve aort arasındaki boşluğun silinmesi
(Aortopulmoner pencerenin anlaşılmaması)
¾ Özofagusun sağa deviasyonu(NG)
¾ Paratrakeal çizginin genişlemesi
¾ Paraspinal ara yüzlerin(interfaces) genişlemesi
¾ Sol hemotoraks
¾ 1 veya 2.kotun veya skapulanın fraktürü
¾ Plavral yada apikal boşluğun varlığı
İKİNCİL BAKI
• Helikal kontrastlı toraks CT künt aortik yaralanma şüphesinde
doğru bir tarama metodu
Sensitivite ve spesifite %100
• Sonular iki anlamada gelebiliyorsa Aortografi
• TEE (Transözofageal ekokardiyografi) yararlı daha az invaziv
TRAVMATİK DİYAFRAGMATİK YARALANMA
• Sol tarafta daha çok tanınır (bağırsak,mide,NG)
• KC sağ taraf defektleri tıkar,herniasyonu önler
• Künt travmalarda herniasyona yol açan radial yırtıklar
• Penetran travma küçük perforasyon yapar,herniasyon zaman
alır
• Başlangıçta sıklıkla atlanır çünkü göğüs frafileri yanlış
yorumlanır(eleve diyafram,akut gastrik dilatasyon,loküle
hemopnömotoraks,subpulmoner hematom)
İKİNCİL BAKI
‰ Diyafram yaralanmaları ilk travma değerlendirmesinde tanı
konulamamasıyla tanınır
• İkincil bakıda saptanması gereken diğer önemli yaralanmalar:
Subkutan amfizem / Crush yaralanma(travmatik asfiksi) / kot,sternum ve
skapular kırıklar
• Bunlar yaşamı tehdit edici değiller;önemli zarar verme potansiyelleri var
Subkutan Amfizem
• Üst hava yolunun, AC’in yaralanmasından
• Pozitif basınçlı ventilasyon gerekiyorsa tüp torakostomi subkutan amfizem
tarafından düşünülmeli (tansiyon pntx. gelişebilme düşüncesiyle)
Göğsün Crush Yaralanması(travmatik asfiksi)
• Superior vena cava’ya geçici,akut basınca sekonder peteşiyle beraber üst
gövde,yüz ve kolun pletorasıdır
• Masif şişme ve ödem bile bulunabilir
İKİNCİL BAKI
• Sol diyafram laserasyon şüphesinde gastrik tüp yerleştirilir
Torasik kavitede görülüyorsa kontrastlı çalışmaya gerek yok
• Üst GİS kontrastlı çalışma( tanı açık değilse)
• Tüp drenajında peritoneal sıvı görünümü tanıyı doğrular
• Endoskopik prosedürler(laparoskpi/torakoskopi)
KÜNT ÖZOFAGEAL RÜPTÜR
• Özofageal travmanın en yaygın şekli penetran olandır
• Künt yaralanmada üst abdomene şiddetli darbeylegastrik içerik özofagusa
kuvvetle itilir, lineer yırtık ve mediastinit daha sonra ampiyemle sonuçlanır,
• 1.Kot kırığı olmadan sol pntx./hemotx. varsa
2.Alt sternum/epigastriuma şiddetli darbe aldıysa ve görünüre göre daha
fazla ağrısıvarsa
3.Göğüstüpünden kandan sonra tanecikli irin geliyorsa
özofageal yaralanma düşünülmelidir
İKİNCİL BAKI
•
•
•
•
•
•
Kot,Sternum ve Skapular Kırıklar
Torasik kafesin en çok hasar gören komponenti kotlar
Hareketle olan ağrı toraksın hareketsizliğiyle sonuçlanır
Ventilasyon, efektif öksürük bozulur
Önceden AC hastalığı varsa atelektazi ve pnömoni insidansı
artar
Skapula.1. ve 2.kot veya sternumda kırıkbaş boyun,spinal
kord,AC ve büyük damarlarda ciddi hasar riskinin
olabileceğini akla getirir
Sternal ve skapular kırıklarda pulmoner kontüzyon,künt
kardiyak hasar düşünülmeli
Ortada ki kotlar (4-9)künt tramanın çoğuna maruz kalır
Toraks anteropostero kompresyonukotları dışa eğerek orta şaft
kırığına yol açar
İKİNCİL BAKI
‰ Kot kırıklarının ciddi patofizyolojisini küçümsemek yaygın bir
hata.Özellikle yaşlılarda solunum depresyonu yapmadanagresif ağrı
kontrolü yaklaşımda anahtar ilkedir
• Gençlerde multiple kot kırıkları daha büyük bir güç transferini gösterir
(daha fleksible)
• Alttaki kot (10-12) kırıkları hepatosplenik yaralanma şüphesini attırır
• Kot hasarında palpasyonla duyarlılık,lokalize ağrı,krepitasyon
• Palpe edilebilen veya görülen bir deformite kot kırığını destekler
• Anterior kartilajlar veya kostokondral eklemlerin ayrılması grafilerde
görülmeyecektir
• Bantlama,eksternal sabitleyiciler kontrendike
• Yeterli ventilasyon için ağrının hafifletilmesi önemli
ÖZET
ÖZET
BİRİNCİL BAKI:
o Havayolu Obstrüksiyonu (Servikal omur immobilizasyonu
sürmeli)
o Tansiyon pntx.(Klinik tanı, hemen dekompresyon gerekir)
o Açık pntx.(Emici göğüs defekti -flutter valve oluşturularak
kapatılır)
o Flail chest ve pulmoner kontüzyon(Paradoksik hareketi olan
göğüs duvarının anstabil segmenti,dikkatli sıvı,analjezi seçilen
hastada entübasyon)
o Masif hemotx.(FM’de matite ve azalmış sol. Sesleri, 36 Fr tüp)
o Kardiyak tamponad( Klinikle tanı USG ile doğrulanır,sıvı ve
Cerrahi -hemen yapılamıyorsa geçici perikardiyosentezlemüdahale)
İKİNCİL BAKI
Şu yaralanmalar tanınmalı ve ek çalışmalar (Grafi,Lab.,EKG)
o Basit pntx. (Tanı göğüs grafi, CT; tüp torakostomi ile tedavi)
o Hemotoraks (Tanı aynı)
o Pulmoner kontüzyon (Tanı aynı,dikkatli sıvı tedavi ve selektif entübasyonla
pulmoner destek)
o Trakeobronşial ağaç yaralanması ( Hemoptizi / Pnömoperikardium /
Pnömomediastenum / Göğüs tüpünden hava sızıntısının sürekli olması)
o Künt kardiyak hasar ( En sık komplik. Aritmi )
o Travmatik Aortik Yırtılma (erken tanıda yüksek şüphe;en yaygın radyolojik
bulgu AP grafide mediasten genişlemesi; tanı CT veya aortografiyle
doğrulanır)
o Travmatik diyafragmatik yaralanma ( Tutulan tarafta diyafram elevedir;erken
laparotomi gerekir)
o Künt özofageal rüptür ( sol plevral efüzyon ve/veya pnömomediastinum, erken
cerrahi girişim)