Alt solunum yolu infeksiyonlar›nda do¤ru antibiyotik

114
Alt solunum yolu infeksiyonlar›nda do¤ru antibiyotik
kullan›m›
Dr. Bilgehan Aygen
Erciyes Üniversitesi T›p Fakültesi, ‹nfeksiyon Hastal›klar› ve Klinik Mikrobiyoloji Anabilim Dal›
lt solunum yolu infeksiyonlar› toplumda s›k görülen
infeksiyonlar olup akut bronflit, kronik bronflitin akut
alevlenmesi ve pnömoniyi içermektedir. Toplum kökenli pnömoni (TKP) tüm dünyada alt solunum yolu infeksiyonlar› aras›nda, toplum sa¤l›¤› aç›s›ndan en önemli grubu
oluflturmaktad›r. Günümüzde çok say›da, etkili antibiyotiklerin ve afl›lar›n varl›¤›na ra¤men TKP s›k karfl›lafl›lan, ciddi bir
hastal›kt›r. Pnömoni ‹ngiltere ve Amerika Birleflik Devletleri’nde ölüm nedenleri aras›nda alt›nc› s›ray›, infeksiyonlardan
ölümlerde ise birinci s›ray› almaktad›r. Ülkemizde hastane
ölümlerinin beflinci nedenidir. TKP’li, ayaktan tedavi edilen
hastalarda mortalite oran› %1-5, hastanede tedavi edilme gereksinimi olan olgularda %12’dir. Yo¤un bak›m ünitesi (YBÜ)
tedavisi gerektiren hastalarda ise mortalite oran› %40’a ulaflmaktad›r.
Pnömoni tan›s› koyulan olgularda tedavinin hemen bafllanma gereksinimi vard›r. Tan›sal olanaklarda tüm geliflmelere karfl›n TKP’lerin ancak yar›s›nda etken belirlenebilmektedir. Etkeni saptamaya yönelik ifllemler için süre gerekmesi ço¤u kez, bafllang›çta ampirik antibiyotik tedavisini zorunlu k›lmaktad›r. TKP’de do¤ru tan›n›n yan›s›ra ampirik antibiyotik
tedavisine karar verebilmek için etyolojik ajanlar ve bu ajanlar›n antibiyotik direnci konusunda da ülke baz›nda epidemiyolojik veriler gerekmektedir. Antibiyotik seçimi hastal›¤›n
prognozu, antimikrobiyal direnç ve ekonomik yönden son derece önemlidir. Bu kavramlardan yola ç›karak hem yurt d›fl›nda hem de ülkemizde TKP’lerde do¤ru tan› ve ak›lc› ampirik
antibiyotik tedavi yaklafl›m›na olanak sa¤layan uzlafl› raporlar› haz›rlanm›flt›r.
A
TKP’lerin tedavisinde h›zl› tan› optimal sonuçlara olanak
sa¤lasa da, ancak olgular›n %50’sinde etyolojik patojen belirlenebilmektedir. Etkeni saptamaya yönelik özgül bir testin olmamas›n›n yan›s›ra, her tan›sal testin baz› k›s›tlamalar› bulunmaktad›r. Tipik bakteriyel etkenler d›fl›nda atipik bakteriler de
etken olarak karfl›m›za ç›kabilir. Atipik bakterilerin etyolojik
rolü %5-30’dur. Bu patojenlerin gerçek s›kl›¤›n› tahmin etmek
kullan›lan tan› kriterleri ve tan›sal testlere göre de¤iflti¤i için
gerçekten zordur. TKP’ye birden fazla etken (miks infeksiyon
etkenleri) yol açabilir. Tüm çal›flma verilerinde S. pneumoniae
en s›k (%16-60) saptanan etken olarak rapor edilmektedir. TKP
olgular›n›n %3-15’inde etyolojik ajan H. influenzae’dir. Mycoplasma pneumoniae ve Chylamydia pneumoniae s›ras›yla %0-30,
%2-3 oranlar›nda bildirilmektedir. Staphylococcus aureus
TKP’den %2-5 oran›nda sorumlu bulunmaktad›r.
TKP’de hastan›n ayaktan m› yoksa hastaneye yat›r›larak
m› tedavi edilip edilmeyece¤i karar›n›n verilmesi gereklidir.
Komplikasyon ve mortalite riski yüksek olan hastalar hastaneye sevk edilmelidir. Toraks Derne¤i ‹nfeksiyon Çal›flma Grubu TKP tan› ve tedavi rehberi 2002 tasla¤›nda bu karar› al›rken
dikkate al›nmas› gereken risk ve a¤›rl›k faktörleri ile ilgili öneriler Tablo 1’de ve TKP’lerde ampirik tedavi algoritmas› Tablo
2’de gösterilmifltir.
Grup I’deki hastalarda mortalite oran› düflüktür (<%1-5)
ve olgular›n %50-90’›nda etken mikroorganizma izole edilemez. Ampirik antibiyotik tedavi seçiminde dikkat edilmesi gereken en önemli nokta hastan›n klini¤inin tipik mi yoksa atipik mi oldu¤udur. American Thoracic Society (ATS) bu gruptaki hastalarda eritromisinin H. influenzae’ya etkili olmamas›
Tablo 1. Hastaneye Sevk ve Yat›fl Karar›nda Etkili Olan Faktörler
Risk Faktörleri
●
●
●
●
●
●
●
●
●
65 yafl ve üzeri
Efllik eden hastal›k
- KOAH Kan bas›nc›
- Bronflektazi
- Kistik fibrozis
- Diabetes mellitus
- Böbrek hastal›¤›
- Konjestif kalp yetmezli¤i
- Karaci¤er hastal›¤›
- Malignite
- Serebrovasküler hastal›k
Bir y›l içinde pnömoni tan›s› ile yat›fl
Aspirasyon flüphesi
Splenektomi
Alkolizm
Malnutrisyon
Bak›mevinde yaflama
Sosyal durum bozuklu¤u (evsiz, yaln›z yaflayan,
mental ve fiziksel özürlü)
A¤›rl›k Faktörleri
Fizik muayene
Laboratuvar
●
●
●
●
●
●
Bilinç de¤iflikli¤i
Atefl
(oral <35°C veya >40°C
Kan bas›nc›
(sistolik <90mmHg, diyastolik
>60mmHg)
Solunum say›s› (>30/dk)
Siyanoz
●
●
●
●
Beyaz küre <4000/mm3 veya > 3000/mm3
Nötrofil <1000/mm3
Kan gazlar› (oda havas›nda)
PaO2<60 mmHg,
PaCO2>50mmHg,
SaO2<%92, pH <7.35
BUN > 130 mg/dL
Na<130mEq/L
Akci¤er grafisinde multilober tutulum, kavite,
plevral efüzyon, h›zl› progresyon
Sepsis ve organ disfonksiyon bulgular›
(metabolik asidoz, uzam›fl PT, PTT,
trombositopeni, fibrin y›k›m ürünleri> 1/40)
115
25-29 Eylül 2002, Antalya
Tablo 2. Toplum Kökenli Pnömonide Ampirik Tedavi Algoritmas›
Grup I
Risk ve a¤›rl›k
faktörü yok
Grup II
Risk faktörü var, a¤›rl›k
faktörü yok
Grup III
A¤›rl›k faktörü var
a. Risk faktörü yok
b. Risk faktörü var
Grup IV
Yo¤un bak›ma
yat›r›lma ölçütleri var
a. Pseudomonas
riski yok
b. Pseudomonas
riski var
AYAKTAN TEDAV‹*
POL‹KL‹N‹KTE
TEDAV‹
KL‹N‹KTE
TEDAV‹
YO⁄UN BAKIMDA
TEDAV‹
‹kinci kuflak
sefalosporin veya
beta-laktam/beta-laktamaz
inhibitörü
±
makrolid veya
doksisiklin
Grup IIIa
Parenteal makrolid veya
penisilin
Grup IVa
Üçünü kuflak nonpsödomonal
sefalosporin veya
betalaktam/beta-laktamaz
inhibitörü
+
makrolid veya doksisiklin
ya da
tek bafl›na florokinolon**
Makrolid veya
doksisiklin
ya da
penisilin
(amoksisilin, prokain penisilin)
Grup IIIb
‹kinci veya üçüncü
kuflak
nonpsödomonal
sefalosporin veya betalaktam/beta-laktamaz
inhibitörü
+
makrolid veya
doksisiklin
ya da
tek bafl›na
florokinolon**
Grup IVb
Antipsödomonal betalaktam
+
makrolid
+
Siprofloksasin,
ofloksasin***
veya
aminoglikozid
* Üç günlük antibiyotik tedavisine ra¤men ateflin düflmemesi durumunda hastaneye sevk edilmelidir.
** Penisiline dirençli pnömokoksik pnömoni riskini art›ran faktörler varsa, önerilen antibiyotikler etkisizce veya bunlara karfl› allerji varl›¤›nda ve pnömokoklarda yüksek düzeyde
penisilin direncinin gösterildi¤i hastalarda kullan›lmal›d›r.
***Kinolon kullanan hastalarda makrolide gerek yoktur.
ve daha iyi tolere edilmeleri nedeniyle azitromisin, klaritromisin gibi yeni kuflak makrolidleri veya alternatif olarak doksisiklini önermektedir. "Canadian Infectious Diseases Society"
(CID) ve Canadian Thoracic Society (CTS) ayaktan takip edilen ve risk faktörü olmayan hastalarda birinci seçenek olarak
eritromisin, azitromisin veya klaritromisini, ikinci seçenek olarak ise doksisiklini önermektedir. "Infectious Diseases Society
of America" (IDSA) ise TKP rehberinde doksisiklin, bir makrolid veya bir florokinolonu seçenek olarak sunmufltur. TKP’lerin en önemli etkenlerinden olan pnömokoklarda penisilin direnci tüm dünyada sorun olmaya devam etmektedir. Ülkemizde 1992-1998 y›llar› aras›nda pnömokoklarda penisilin direnciyle ilgili yap›lan çal›flmalarda orta düzey direnç % 27,
yüksek düzey direnç %4 bulunmufltur. Yüksek düzey direnç
oran›n›n düflük olmas› nedeniyle Toraks Derne¤i Solunum
Sistemi ‹nfeksiyonlar› Çal›flma Grubu üçüncü kuflak kinolonlar›n Grup I’deki TKP olgular›n›n ampirik tedavisinde kullan›m›n› uygun bulmamaktad›r.
Grup II’de risk faktörlerinin varl›¤› nedeniyle hastaneye
sevk edilen, ancak a¤›rl›k faktörleri olmad›¤› için ayaktan takip ve tedavinin yap›lmas› uygun olan hastalar yer almaktad›r. Bu gruptaki hastalarda mortalite oran› %5’in alt›ndad›r,
ancak hastalar›n yaklafl›k %20’sinde tedavi bafllad›ktan sonra
hastaneye yat›r›lma gereksinimi ortaya ç›kar. ATS ayaktan
baflvuran, kardiyopulmoner hastal›¤› ve risk faktörü olan hastalarda beta-laktam antibiyotiklere makrolid veya doksisiklin
eklenmesini ya da tek bafl›na yeni kuflak kinolonlardan birinin
kullan›m›n› önermektedir.
Grup III’teki hastalar a¤›rl›k faktörlerinden en az birine sahip olduklar› için hastaneye yat›r›lmal› ve parenteral antibiyotik tedavi bafllanmal›d›r. ATS ve IDSA bu gruptaki hastalarda
parenteral beta-laktam bir antibiyotik ile parenteral veya oral
makrolid veya doksisiklin kombinasyonunu, alternatif olarak
intravenöz florokinolon kullan›m›n›, CIDS/CTS yeni kuflak
bir florokinolon, alternatif olarak ikinci, üçüncü veya dördüncü kuflak sefalosporin ile beraber makrolid kullan›m›n› önermektedir.
Mortalite oran› %50’ye ulaflabilen ve YBÜ’nde takipleri gereken Grup IV’teki hastalarda tedaviye enerjik olarak bafllanmal›d›r. Bu gruptaki pnömonilerin ço¤u P. aeruginosa d›fl› etkenlerle ortaya ç›kmaktad›r. Pseudomonas infeksiyonu riski
olan Grup IVb’deki hastalarda antipsödomonal etkili antibiyotikler kullan›lmal›d›r.
TKP’lerde tedavi süresi ile ilgili k›s›tl› say›da veri vard›r.
Süre hastal›¤›n fliddeti, etyolojik ajan, efllik eden hastal›¤›n
varl›¤›, komplikasyonlar ve kona¤›n tedaviye yan›t›na göre
de¤iflir. Genel olarak hastan›n atefli düfltükten sonra tedaviye
bir hafta daha devam edilmelidir. Uygun bir antimikrobiyal
tedaviyle klinik bulgularda 48-72 saat için düzelme beklenir.
Ampirik antibiyotik tedavisine yan›t al›namamas› veya hastan›n klinik durumunda kötüleflme olmas› durumlar›nda tan›,
konak, antibiyotik ve etkene iliflkin sorunlar dikkatle gözden
geçirilmelidir.
Kronik Bronflitin Akut ‹nfeksiyöz Ata¤›
KOAH alevlenmesinin en önemli nedenlerinden biri trakeobronfliyal infeksiyonlard›r. Geçmifl y›llarda alevlenmenin
primer nedeni olarak düflünülen bakteriyel infeksiyonlar›n rolü günümüzde tart›flmal›d›r. Yap›lan bir çok çal›flma üst solunum yolu viral infeksiyonlar›n›n alevlenmelere daha s›k neden oldu¤unu ortaya koymufltur. Baz› araflt›rmalarda KOAH
ataklar›n›n yaklafl›k %80’inden infeksiyonlar›n (%40-50 bakteriler, %30 viruslar, %5-10 atipik patojenler) sorumlu oldu¤u
gösterilmifltir. Alevlenmelerin %10-20’sinde birden fazla infeksiyöz etken sorumludur. En çok rol oynayan bakteriler H.
influenzae, M.catarrhalis, S. pneumoniae ve H. parainfluenzae’d›r. H. influenzae tüm bakteriyel alevlenmelerin %3070’inden sorumludur. Nadiren S.aureus, Streptococcus pyoge-
116
nes, Escherichia coli, P. aeruginosa etken olabilir. Özellikle a¤›r
olgulardaki alevlenmelerde Enterobacteriacea ve P.aeruginosa’ya daha s›k rastlanmaktad›r. Atipik bakteriyel etkenlerden
C. pneumoniae ve M. pneumoniae daha s›k görülmektedir. Son
y›llarda viral infeksiyonlar›n yüksek oranlarda KOAH alevlenmelerinden sorumlu oldu¤u ileri sürülmektedir.
Bakteriyel etkenler KOAH’l› hastalar›n alt solunum yollar›nda infeksiyon nedeni olmaks›z›n kolonize olabilirler. Dolay›s›yla kolonizasyon/infeksiyon ayr›m›n›n yap›lmas› ampirik
antibiyotik tedavisinde son derece önemlidir. Bu ayr›m› yapmak her zaman olas› olmad›¤› için KOAH alevlenmelerinde
bakteriyel infeksiyonlar›n tedavisi için genellikle ampirik antibiyotik verilmektedir. Hasta say›s›n›n çoklu¤u nedeniyle çok
büyük oranda antibiyotik tüketimi olmaktad›r. Bu da antibiyotiklere direncin art›fl›n›n yan›s›ra ciddi ekonomik yükü de
beraberinde getirmektedir. Bir çok araflt›rmaya ra¤men KOAH akut alevlenmelerinde bakteriyel etkenlerin rolü, antibiyotik tedavisinin gerekli olup olmad›¤› konusu halen tart›fl›lmaktad›r. Animikrobiyal tedavi klinik tablo, risk faktörleri ve
olas› patojenlere göre belirlenmelidir.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
KAYNAKLAR
1.
2.
American Thoracic Society: Guidelines for the management of adults with
community-acquired pneumonia: Diagnosis, assessment of severity, antimicrobial therapy, and prevention. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163:
1730-1754.
Arseven O: Toplum kökenli pnömoniler. Ekim N, Uçan ES (Ed’ler): Solunum sistemi infeksiyonlar›. Turgut Yay›nc›l›k ve Ticaret A.fi., ‹stanbul, 2001,
s: 453-480.
13.
14.
15.
Barlett JG, Breiman RF, Mandell LA, File TM: Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Community acquired pneumonia in
adults: Guidelines for management. Clin Infect Dis 1998; 26: 811-838.
Barlett JG, Dowell SF, Mandell LA, File TM, Musher DM, Fine MJ: Guidelines from the Infectious Diseases Society of America. Practice guidelines for
the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect
Dis 2000; 31: 347-382.
Cunha BH: Community-acquired pneumonia: Diagnostic and therapeutic
approach. Med Clin North Am 2001; 85: 43-77.
Gwaltney JM: Acute bronchitis. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Ed’s):
Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, s: 703-706.
Hogg JC: Viral infection and exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2001; 164: 1555-1556.
Kocabafl A: Kronik obstrüktif akci¤er hastal›¤›nda alevlenme: ‹nfeksiyonun
rolü. Ekim N, Uçan ES (Ed’ler): Solunum sistemi infeksiyonlar›. Turgut Yay›nc›l›k ve Ticaret A.fi., ‹stanbul, 2001, s: 377-412.
Lieberman D, Lieberman D, Ben-Yaakov M, et al: Infectious etiologies in
acute exacerbation of COPD. Diagn Microbiol Infect 2001; 40: 95-102.
Mandell LA, Marrie TJ, Grossman RF, Chow AW, Hyland RH: Canadian
guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia:
An evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and
the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
Öncül O, Çavufllu fi, Yenen Ofi: Penisiline dirençli pnömokoklar ülkemiz
için gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4 (Ek 2): 3-23.
Reynolds HY: Chronic bronchitis and acute infectious exacerbations. Mandell GL, Bennett JE, Dolin R (Ed’s): Principles and practice of infectious diseases. Churchill Livingstone, Philadelphia, 2000, s: 706-710.
Sethi S: Infectious etiology of acute exacerbations of chronic bronchitis.
Chest 2000; 117 (Suppl 2): 380-385.
Sethi S, Muphy TF: Bacterial infection in chronic obstructive pulmonary disease in 2000: a-state of the art review. Clin Microbiol Rev 2001; 14: 336-363.
Toraks Derne¤i ‹nfeksiyon Çal›flma Grubu: Toplum kaynakl› pnömoni tan›
ve tedavi rehberi, 2002 tasla¤›.