SAINT-JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS

SAINT-JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI
ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
ÖĞRENCİ KAYIT FORMU
ÖĞRENCİ
ANNE
BABA
1-ÖĞRENCİNİN
____ / ____ / 20__
Adı Soyadı
Kan Grubu
TC Kimlik Numarası
Geldiği Okul
Doğum Tarihi (Gün, Ay, Yıl)
Okula Başlama
Tarihi
Doğum Yeri
Bitirdiği Sınıf/Şube
Cinsiyeti
Okul No
Anne Baba Ayrı mı?
Evet
Veli
Hayır
Evet ise kiminle beraber
oturuyor?
Anne
Baba
Anneanne
Babaanne
Diğer
Mahkeme Kararı ile
Velayetin Kimde olduğu
Anne
Baba
Anne
Hastane
Adı
Sağlık
Kontrollerinin
yapıldığı
2-ANNE
Adı Soyadı
Sağ-Ölü
Öz-Üvey
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Eğitim Durumu
En son mezun
olduğu okul
Bildiği
yabancı diller
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Fax
Sağ
Öz
Ölü
Üvey
Baba
Doktor
Adı- Soyadı
3-BABA
Adı Soyadı
Sağ-Ölü
Öz-Üvey
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Sağ
Öz
Ölü
Üvey
Eğitim Durumu
Bildiği
yabancı
diller
En son mezun
olduğu okul
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Fax
4-VELİ (Mahkeme kararı ile velayet anne ya da babaya bırakıldığı taktirde doldurulacaktır.)
Adı Soyadı
Yakınlığı
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Eğitim Durumu
Bildiği
yabancı
diller
En son mezun
olduğu okul
VELİ
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Yazışmaların
Fax
ev -
iş adresinden yapılmasını istiyorum.
Yukarıdaki bilgilerin değişmesi halinde 3 iş günü içinde değişikliği müdürlüğünüze bildireceğimi
taahhüt ederim.
VELİNİN
ADI SOYADI :
İMZA
:
SAINT-JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI
ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
REHBERLİK SERVİSİ ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU
1-ÖĞRENCİ
Adı Soyadı
Sınıfı
Numarası
Ev Adresi
Doğum
Tarihi
Cinsiyeti
Bağlı
Bulunduğu
Muhtarlık
Kiminle
Birlikte
Oturuyor
2- AİLE
ANNE
BABA
Adı-Soyadı
Öğrenim Durumu
Mesleği
Çalışıyor ise Kurumu
Sağ – Ölü
Öz – Üvey
Boşanmış veya Ayrı Yaşıyor
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-Mail
3- KARDEŞLERİ
Kardeş Sayısı : _______
1. Kardeş
Adı-Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyeti
Öz – Üvey
Beraber veya Ayrı Yaşıyor
Öğrenim Durumu
Okula devam ediyor ise
Okulun Adı
Sınıfı
Kardeşlerden Çalışan Var
mı?
Mesleği
Çalışıyor ise Kurumu
2. Kardeş
3. Kardeş
4-VELİ (Mahkeme kararı ile velayet anne ya da babaya bırakıldığı taktirde doldurulacaktır.)
Adı Soyadı
Yakınlığı
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Eğitim Durumu
En son mezun
olduğu okul
Bildiği
yabancı
diller
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Fax
5-AİLEDE BİRLİKTE YAŞAYAN DİĞER KİŞİLER
1. ŞAHIS
2. ŞAHIS
Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
Öğrenim Durumu
Mesleği
Çalışıyor ise Kurumu
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-Mail
 Rehberlik Servisi’nin bilmesi, özellikle ilgilenmesi gereken bir konu veya bir değişiklik varsa
tarafımıza bildirilmesini; ebeveynler boşanmış ise formdaki 4. maddenin doldurularak velayet
örneğinin Rehberlik Servisi’ne iletilmesini rica ederiz.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
İmza-Tarih
Veli Adı-Soyadı
SAINT-JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI
ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
ÖĞRENCİ SAĞLIK DURUMU BİLDİRİM FORMU
( ……. / ..….. Öğretim yılı)
Öğrencinin Adı ve Soyadı :
Okul numarası :
Sınıfı :
Kan grubu :
Alerjik olduğu gıdalar :
Alerjik olduğu ilaçlar :
Geçirdiği ameliyatlar :
Geçirdiği önemli hastalıklar :
Halen devam eden hastalıkları :
Sürekli kullanması gereken ilaçlar :
Sıklıkla kullanmış olduğu basit ilaçlar :
Kullanması sakıncalı olan ilaçlar :
Okul müdürü ve okul doktoru tarafından bilinmesi gereken Özel Sağlık Durumu:
Yapılmış olan aşıları : □ BCG
□ Polio
□
□
□ BDT (Boğmaca, difteri, tetanoz)
□ Hepatit B
□ MMR (Kızamık, kızamıkcık, kabakulak)
Okulda hiçbir gerekçe ile çocuğuma ilaç verilmesini istemiyorum.
Okulda gerektiğinde işyeri hekiminin acil talimatı ve velisinin (e-posta yoluyla, yazılı)
onayı alınarak çocuğuma ilaç verilebilir.
Acil durumlarda haber verilebilecek :
Bir yakınının
Adı ve Soyadı
Cep telefonu
E-mail adresi
Öğrencinin
Adı ve Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail adresi
İş Adresi
Annesinin
Doktorunun
Babasının
Ev adresi :
Velisinin Adı-Soyadı:
Tarih- İmza
Adı-Soyadı
Sınıfı
SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
ACİL DURUMLARDA VELİ BİLGİ FORMU
ÖĞRENCİNİN
AÇIKLAMA:
ANNE
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adresi
AÇIKLAMA
BABA
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adres
AÇIKLAMA
ANNE-BABA DIŞINDA ARANACAK 1. ŞAHIS
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adres
AÇIKLAMA
Yakınlık Derecesi
ANNE-BABA DIŞINDA ARANACAK 2. ŞAHIS
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adres
AÇIKLAMA
Yakınlık Derecesi
Acil durumlar için yukarıda göndermiş olduğunuz “BİLGİ FORMU” nu okudum.
Olası bir kriz durumunda olay hakkında okulun benimle veya formda acil durumlar için belirttiğim şahıslarla temasa geçmesini
kabul ediyorum.
TARİH : ...../....... /......
VELİ ADI SOYADI
: …………………………..
İMZA
: …………….
SAINT-JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI
ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
REVİR HİZMETLERİMİZ
Değerli velilerimiz,

Okulda öğrencilerimizin sağlığı okul yönetimi tarafından gözetilir, korunur. Bir doktor ve üç
hemşirenin görev yaptığı, personelle birlikte yaklaşık 1000 kişiye hizmet veren okul revirlerimizde
(3 adet) okulda meydana gelen küçük sıyrık, çizik, kesi, çarpma, düşme, burkulma, yaralanma gibi
durumlarda acil tıbbi ilk yardım yapılmaktadır.

Öğrencinin sağlığı velisi tarafından gözetilir, korunur, aşıları velisi tarafından yaptırılır.
Öğrenci hastalandığında, geciktirilmeden doktora götürülerek tedavisine başlanmalıdır. Hasta
öğrenci (Ateş, halsizlik, ağrı, kusma nedeniyle derse konsantre olamayacağı için) hasta haliyle okula
gönderilmemelidir. Öğrencinin ilaçları tercihen evinde içirilmelidir. Dışarıda başlamış olan
hastalık ve yaralanmaların tedavisi okul dışında yaptırılmalıdır.

Okul revirlerimiz, çocuk hastalıklarının tanı ve tedavisinin yapıldığı, Sağlık Bakanlığı’na bağlı tam
teşekküllü sağlık kuruluşları olmadığından, okullarımızda öğrenci hastalıklarının muayene, teşhis
ve tedavileri yapılamamaktadır.

Reçetesiz ilaç kullanmanın olası sakıncaları nedeniyle Sağlık Bakanlığı reçetesiz ilaç satışını
yasakladığından, okullarımızda öğrencilere reçetesiz ilaç verilmemektedir.
Velilerimizden de bu konuya gerekli hassasiyeti göstermeleri önemle beklenmektedir.

Öğrencilerin çantasında reçetesiz ilaç da bulunmamalı ve okulda öğrenci kendi başına ilaç
içmemelidir.

Her öğretim yılı başında, mevcut kronik hastalığının tanısı ile doktora yazdırılmış yeni bir
reçetesini ve kullanacağı ilaçlarını okula teslim eden öğrencilere, bu ilaçları düzenli olarak veya
gerektiğinde verilebilmektedir. Bunun dışında, sadece yeni tarihli reçetesi ile birlikte yanında
getirdiği antibiyotik gibi saate bağımlı olan ilaçları (Öğrencinin tedavisinin aksamaması için) okulda
verilmektedir.

Okulda başlayan ağrı, ateş, nefes darlığı, çarpıntı, alerji, kızarıklık, kaşıntı, bulantı, kusma, ishal,
kanama, bayılma gibi yakınmalar okul hemşiresi tarafından takip edilmekte, gerektiğinde velisine
haber verilerek ilgili branş doktoruna götürülmesi önerilmektedir.
Velisinin de zamanında gelip öğrenciyi okuldan alması, gelemeyecekse uygun bir kişiyi göndermesi
gerekmektedir.
Ancak çok acil durumlarda (Çok yüksek ateş, çok şiddetli ağrı) okul doktorunun talimatı ile ve
öğrenci velisinin e-posta yoluyla yazılı onayı alınarak öğrenciye ilaç verilmektedir.

Hastalıklara tanı koymak ve tedavisine karar vermek doktorların yetki ve sorumluluğundadır. Kime,
ne zaman, hangi ilacın (kimyasal maddenin) verileceğine doktorlar karar verir. Hekim olmayanların
ilaç verme ve verdirme yetkisi yoktur.

Hastalık tedavi etmeye yetkili olmayan bir öğrenci velisinin, sınırlı tıp bilgisi ve deneyimi ile
doktorun görevini üstlenmesi, yasal haklara sahip özgür bir birey olan çocuğuna tanı koyup,
ilaç vermesi, o anki muayene bulgularını bilmeden, telefonla çocuğuna verilecek ilacı bildirmesi
doğru değildir. İlacın sorumluluğu ilacı içirene aittir. Çocuğa zarar verebilecek bu tip
uygulamaların sonuçlarından kendileri de sorumlu olur.

Kişisel duyarlılık sadece muayene veya bazı tahliller yapılarak önceden saptanamayabilir.
Çocuklarda metabolizma hızlıdır. Yan etkiler, alerjiler daha erken başlar, daha hızlı ilerler.
Bir ilaca karşı sonradan da alerji gelişebilir. Bu alerji daha şiddetli de olabilir. Bazen doktorun verdiği
ilaçlar dahi alerji yapabilmektedir. Bir alerjik reaksiyon başladığında genellikle ilerler. Ciddi hayati
tehlike de yaratabilir. Çok erken müdahale etmek gerekir.
Sadece ilk yardım donanımına sahip olan okul revirlerimizde bu mümkün olamayabilir.

Öğrenci Sağlık Durumu Bilgi Formu eksiksiz ve doğru olarak doldurulmalı, her öğretim yılı
başında mutlaka güncellenmelidir. Okula başlamadan hemen önce hem e-posta yoluyla, hem de
ıslak imzalı yazılı bir belge olarak okula gönderilmelidir.