SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS

SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI
ÖZEL KÜÇÜK PRENS ANAOKULU
ÖĞRENCİ KAYIT FORMU
ÖĞRENCİ
ANNE
BABA
1-ÖĞRENCİNİN
____ / ____ / 20__
Adı Soyadı
Kan Grubu
TC Kimlik Numarası
Geldiği Okul
Doğum Tarihi (Gün, Ay, Yıl)
Okula Başlama
Tarihi
Doğum Yeri
Bitirdiği Sınıf/Şube
Cinsiyeti
Okul No
Anne Baba Ayrı mı?
Evet
Evet ise kiminle beraber
oturuyor?
Anne
Baba
Anneanne
Babaanne
Diğer
Mahkeme Kararı ile
Velayetin Kimde olduğu
Anne
Baba
Anne
Veli
Hayır
Hastane
Adı
Sağlık
Kontrollerinin
yapıldığı
2-ANNE
Adı Soyadı
Sağ-Ölü
Öz-Üvey
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Eğitim Durumu
En son mezun
olduğu okul
Bildiği
yabancı diller
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Fax
Sağ
Öz
Ölü
Üvey
Baba
Doktor
Adı- Soyadı
3-BABA
Adı Soyadı
Sağ-Ölü
Öz-Üvey
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Sağ
Öz
Ölü
Üvey
Eğitim Durumu
Bildiği
yabancı
diller
En son mezun
olduğu okul
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Fax
4-VELİ (Mahkeme kararı ile velayet anne ya da babaya bırakıldığı taktirde doldurulacaktır.)
Adı Soyadı
Yakınlığı
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Eğitim Durumu
Bildiği
yabancı
diller
En son mezun
olduğu okul
VELİ
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Yazışmaların
Fax
ev -
iş adresinden yapılmasını istiyorum.
Yukarıdaki bilgilerin değişmesi halinde 3 iş günü içinde değişikliği müdürlüğünüze bildireceğimi
taahhüt ederim.
VELİNİN
ADI SOYADI :
İMZA
:
SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS ANAOKULU
REHBERLİK SERVİSİ ÖĞRENCİ BİLGİ FORMU
Sayın Velimiz,
Öğrencilerimizi en iyi şekilde takip etmek amacıyla okulumuzdaki bilgilerinin güncellenmesi son derece önemlidir.
Bu amaçla aşağıdaki form geliştirilmiştir. Formu doldurarak kapalı bir zarf içinde sınıf öğretmenine iletilmesi
konusunda gereğini rica ederim.
Rehberlik Servisi
1-ÖĞRENCİ
Adı Soyadı
Sınıfı
Numarası
Ev Adresi
Doğum
Tarihi
Cinsiyeti
Bağlı
Bulunduğu
Muhtarlık
Kiminle
Birlikte
Oturuyor
2- AİLE
ANNE
BABA
Adı-Soyadı
Öğrenim Durumu
Mesleği
Çalışıyor ise Kurumu
Sağ – Ölü
Öz – Üvey
Boşanmış veya Ayrı Yaşıyor
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-Mail
3- KARDEŞLERİ
Kardeş Sayısı : _______
1. Kardeş
Adı-Soyadı
Doğum Tarihi
Cinsiyeti
Öz – Üvey
Beraber veya Ayrı Yaşıyor
Öğrenim Durumu
Okula devam ediyor ise
Okulun Adı
Sınıfı
Kardeşlerden Çalışan Var
mı?
Mesleği
Çalışıyor ise Kurumu
2. Kardeş
3. Kardeş
4-VELİ (Mahkeme kararı ile velayet anne ya da babaya bırakıldığı taktirde doldurulacaktır.)
Adı Soyadı
Yakınlığı
TC Kimlik No
E-Posta
Doğum Tarihi
Mesleği
Doğum Yeri
Görevi
Eğitim Durumu
En son mezun
olduğu okul
Bildiği
yabancı
diller
Ev Adresi
Ev Telefonu
Cep Telefonu
İşyeri Adı
İş Adresi
İş Telefonu
Fax
5-AİLEDE BİRLİKTE YAŞAYAN DİĞER KİŞİLER
1. ŞAHIS
2. ŞAHIS
Yakınlık Derecesi
Adı-Soyadı
Öğrenim Durumu
Mesleği
Çalışıyor ise Kurumu
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-Mail
 Rehberlik Servisi’nin bilmesi, özellikle ilgilenmesi gereken bir konu veya bir değişiklik varsa
tarafımıza bildirilmesini; ebeveynler boşanmış ise formdaki 4. maddenin doldurularak velayet
örneğinin Rehberlik Servisi’ne iletilmesini rica ederiz.
_____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
İmza-Tarih
Veli Adı-Soyadı
SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI
ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
ÖĞRENCİ SAĞLIK DURUMU BİLDİRİM FORMU
( ……. / ..….. Öğretim yılı)
Öğrencinin Adı ve Soyadı :
Sınıfı :
Okul müdürlüğü ve okul doktoru tarafından bilinmesi gereken Özel Sağlık Durumu:
Geçirdiği ameliyatlar :
Kan grubu :
Geçirdiği önemli hastalıklar :
Halen devam eden hastalıkları :
Sürekli kullanması gereken ilaçları :
Sıklıkla kullanmış olduğu basit ilaçlar :
Alerji durumu :
Alerjik olduğu gıdalar :
Alerjik olduğu ilaçlar :
Kullanması sakıncalı olan ilaçlar :
Diğer sağlık bilgileri :
Yapılmış olan aşıları : (Öğrencinin her türlü aşısının velisi tarafından yaptırılması esastır.)
□ BCG
□ BDT
□ MMR
(Kızamık,
□ Polio □ Hepatit B
(Boğmaca, difteri, tetanoz)
kızamıkcık, kabakulak)
Acil durumlarda haber verilebilecek :
Bir yakınının
Adı ve Soyadı
Cep telefonu
E-mail adresi
Öğrencinin :
Adı ve Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail adresi
İş Adresi
Doktorunun
Babasının
Annesinin
Ev adresi :
Tarih- İmza
Velisinin Adı-Soyadı:
1
ÖZEL KÜÇÜK PRENS OKULLARI
VELİ BİLGİLENDİRME NOTU
Konu: Okulda Revir Uygulamalarımız ve Okulda İlaç Verilmesi Hakkında.
Değerli Velilerimiz;
 Öğrencinin sağlığı konusunda da titiz davranan saygın bir eğitim ve öğretim kurumu
olan okullarımızda acil tıbbi ilk yardım merkezleri olarak, bir doktor ve üç hemşirenin
görev yaptığı üç tane revir bulunmaktadır. Revirde, okulda iken meydana gelen küçük
sıyrık, çizik, kesi, çarpma, düşme, yaralanma, burkulma, kırık, yanık gibi durumlarda acil
tıbbi ilk yardım yapılmakta, okulda iken başlayan ağrı, ateş, nefes darlığı, çarpıntı,
bayılma, alerjik reaksiyon, kızarıklık, kaşıntı, bulantı, kusma, ishal, arı sokması,
zehirlenme, kanama gibi yakınma ve hastalık belirtileri takip edilmekte, gerektiğinde
velisine haber verilerek ilgili branş doktoruna götürülmesi önerilmektedir.

Okul revirlerimiz imkânları sınırlı olan ilk yardım merkezleridir. Çocuk hastalıklarının
tanı ve tedavisinin yapıldığı, sağlık bakanlığına bağlı tam teşekküllü sağlık kuruluşları
olmadığından, okullarımızda öğrenci hastalıklarının muayene, teşhis ve tedavileri
yapılamamaktadır.

Hastalıklara tanı koymak ve tedavisine karar vermek bu konuda eğitim almış olan
doktorların görevidir. Kime, ne zaman, hangi ilacın (kimyasal maddenin) verileceğine
yasal olarak yetkili ve sorumlu olan doktor karar verir. Denenip, bilinmedikçe, kişisel
duyarlılık sadece muayene edilerek, hatta bazı tahliller yapılarak önceden
saptanamayabilir. Bazen doktorun uygun bulup verdiği ilaçlar dahi alerji
yapabilmektedir.

İlacın sorumluluğu ilacı içirene aittir.
o Tıp mensubu olmayan, hastalığı ilaçla tedavi etmeye yetkili olmayan bir öğrenci
velisinin, sınırlı tıp bilgisi ve deneyimi ile doktorun görevini üstlenmesini;
o Yasal haklara sahip özgür bir birey olan çocuğunun sağlığına müdahale ederek,
tanı koyup, ona ilaç vermesini; o andaki muayene bulgularını bilmeden telefonla
çocuğuna verilecek ilacı bildirmesini sakıncalı bulmaktayız.
o Çocuğa zarar verebilecek bu tip uygulamaların sonuçlarından kendileri sorumlu
olur.
Öğrenci sağlığına olan hassasiyetimizle, oluşabilecek yan etki, alerji gibi sakıncaları da
göz önüne alarak; okul doktorunun acil talimatı ve öğrenci velisinin yazılı onayı
olmadıkça, okulda öğrenciye reçetesiz olarak hiçbir ilaç verilmemektedir. (Veli doktor
olduğunda da yazılı onayı istenilmektedir.)
□ Okulda hiçbir gerekçe ile çocuğuma ilaç verilmesini istemiyorum.
□ Okulda gerektiğinde, velisine danışılarak ve yazılı onayı alınarak çocuğuma ilaç verilebilir.
□ Evvelce kendisinde kullanıp, hiçbir yan etkisini görmediğim, gerektiğinde (Velisi olarak
yazılı onayımla ve tüm sorumluluğu bana ait olmak üzere) okulda çocuğuma verilebilecek
olan basit ilaçlar : ……………………………………………………………………………….
(Bunun sonuçlarından okulu sorumlu tutmayacağım, okul hakkında yasal işlemde
bulunmayacağım.)
Tarih ve İmza:
Velisinin
Adı-Soyadı:
2
Önemli Not: Çocuklarda metabolizma hızlıdır. Yan etkiler ve alerjiler daha erken başlar,
daha hızlı ilerler. Evvelce hiçbir yan etkisi görülmemiş olan bir ilaca karşı sonradan
alerji gelişebilir ve bu alerji daha şiddetli de olabilir. Bir alerjik reaksiyon başladığında
genellikle ilerler, ciddi hayati tehlike bile yaratabilir. Çok erken müdahale etmek gerekir
ancak okulda bu hemen mümkün olamayabilir.
Okullarımızda, öğrencinin tedavisinin aksamaması için,
Sadece öğrenciyi muayene eden yetkili doktorun yazdığı yeni tarihli, kaşe ve imzalı
reçetesi ile birlikte yanında getirdiği antibiyotik gibi saate bağımlı önemli ilaçları veya
kronik hastalığı için devamlı olarak kullandığı ilaçlar verilmektedir.







Öğrencinin sağlığının velisi tarafından korunması,
Hastalandığında zamanında doktora götürülerek tedavisine başlanması,
Hasta öğrencinin hasta haliyle okula gönderilmemesi,
İlaçlarının evde verilmesi,
Okul dışında başlamış olan hastalık ve yaralanmaların tedavisinin okul dışında
yaptırılması,
Öğrencinin geçmiş sağlık bilgilerinin okula tam ve doğru olarak bildirilmesi,
Okulda iken ise; sağlığının okul tarafından gözetilmesi, gerektiğinde velisine haber
verilerek doktora götürülmesinin sağlanması, ailenin de zamanında gelip öğrenciyi
okuldan alması, kendisi gelemeyecekse uygun bir kişiyi göndermesi esastır.
3
SAINT JOSEPH LİSESİ EĞİTİM VAKFI ÖZEL KÜÇÜK PRENS ANAOKULU
ACİL DURUMLARDA VELİ BİLGİ FORMU
ÖĞRENCİNİN
Adı-Soyadı
AÇIKLAMA:
Sınıfı
ANNE
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adresi
AÇIKLAMA
BABA
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adres
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adres
AÇIKLAMA
ANNE-BABA DIŞINDA ARANACAK 1. ŞAHIS
AÇIKLAMA
Yakınlık Derecesi
Adı – Soyadı
Ev Telefonu
İş Telefonu
Cep Telefonu
E-mail
Ev Adres
ANNE-BABA DIŞINDA ARANACAK 2. ŞAHIS
AÇIKLAMA
Yakınlık Derecesi
Acil durumlar için yukarıda göndermiş olduğunuz “BİLGİ FORMU” nu okudum.
Olası bir kriz durumunda olay hakkında okulun benimle veya formda acil durumlar için
belirttiğim şahıslarla temasa geçmesini kabul ediyorum.
TARİH
: ...../....... /......
VELİ ADI SOYADI:
İMZA
: