Epidural Steroid Uygulamaları

EPİDURAL STEROİD
UYGULAMALARI
DR.GÜLSÜM KAHVECİ KILINÇ
YRD.DOÇ.DR.MERT AKBAŞ, FIPP
• Spinal ağrı
kronik ağrı bozukluk
• Spinal ağrı prevalansı bir insan ömrü %54- %80
Verhaak ve ark.
Mortimer ve ark.
Prevalence of chronic benign pain disorder among
adults: a review of the literature
Low back pain in a general population
• Spinal ağrının yıllık prevalansı, %15-%45
Cassidy ve ark
The Saskatchewan Health and Back Pain Survey:the prevalence
low back pain and related disability in Saskatchewan Adults
Bressler ve ark.
The prevalence of low back pain in the elderly
Hastaların %25 şiddetli ağrı
TARİHÇE
•
•
•
•
•
•
•
•
1885 James Corning
1901 Sicardve Cathelin
1921 Sicardve Forestier
1938 Evans
1939 Dogliotti
1951 Payneve Rupp
1952 Robech
1957 Hitchcock
Torasik epidural kokain
Kaudal girişim
Epidurografi
Kaudalprokain ve salin
İlk lomber epidural
Hyalüronidaz
Epidural steroid
Hipertoniksalin
ANATOMİ
31 ÇİFT SPİNAL SİNİR
C1 SİNİR SADECE MOTOR
ANATOMİ
•
•
•
•
•
•
•
VERTEBRA GÖVDESİ
LAMİNA
PEDİNKÜL
SPİNÖZ ÇIKINTI
TRANSVERS ÇIKINTI
FASET EKLEM YÜZLERİ
FORAMEN VERTEBRA
ANATOMİ
ANATOMİ
•
•
•
•
•
•
•
İNTERVERTEBRAL DİSK
NÜKLEUS PULPOZUS
•Su
•Kollajen
•Glikozaminoglikan
•Proteoglikan
•Enzimler
ANULUS FİBROZUS
•Kollajen
ANATOMİ
SPİNAL KORD
•Pia, araknoid ve dura
•BOS, pia ve araknoid
•Spinal kord,
yetişkin L1
çocuk L3
Subdural mesafe, yetişkin S2
çocuk S3
ANATOMİ
EPİDURAL ARALIK
Servikal bölgede epidural
yağ
doku yok, sarar
dura lamina ile
Spinal
meninksleri
direkt temas halinde For.magnumdan
!!!
---sakral hiatus
Anterior: post.long.ligament
Lateral:
pedinkül , intervert.for.
Posterior: lig.flavum ve lamina
İçeriği: gevşek bağ doku
yarı akışkan yağ doku
lenfatikler
arterler
ven pleksusu
spinal sinir kökleri
ANATOMİ
• Diskin anterior yüzü
sempatik trunkustan
çıkan dallarla
• Posterior spinal
elemanlar sinuvertebral
sinirden çıkan medial
dallar
ANATOMİ
• 1 adet anterior spinal arter, 2
adet posterior spinal arter
• Anterior spinal arter vertebral
arterden orijin alır, spinal kordun
anterior 2/3 ünü
• Posterior spinal arterler
posterior inferior cerebellar
arterlerden orijin alır. Kordun
posterior 1/3 ünü
• Adamkiewicz arteri aortadan
çıkar. Spinal kordun distal 1 /3
anterior
NİÇİN AĞRI DUYARIZ?
SPİNAL STENOZ
SİNİR KÖK VASKÜLER AKIM
BOZULMA
ÖDEM,SİNİR DİSFONKSİYON
AKSONAL İSKEMİ
VENÖZ DÖNÜŞ BOZULMA
PLAZM.PROTEİN EKSTRAVAZE
LOKAL İNFLAMASYON
DİSK DEJENERASYONUNDA AĞRI
MEKANİZMASI
AĞRI
NÖROLOJİK DEFİSİTLER
STEROİDLERİN ETKİ
MEKANİZMASI?
• PLA2 ve inflamatuar mediyatörlerin salınımı
• Nosiseptif C liflerinde nöranal iletiyi baskılar
• Kapiller geçirgenliği
• Zedelenmiş sinir segmenti üzerinde membran
stabilize edici etki
ENDİKASYONLAR
•
•
•
•
•
•
Disk herniasyonu
Spinal stenoz
Postlaminektomi sendromu
Postherpetik nevralji
Konservatif tedaviye yanıt yoksa
Radiküler ağrının eşlik ettiği durumlar
RADİKÜLER AĞRI: Sinir kök inflamasyonu ve/veya lezyonuna
sekonder gelişen, keskin, bıçak saplanır tarzda ve alt bacağa
yansıyan ağrı
KONTRENDİKASYONLAR
• Kanama bozuklukları yada antikoagulan
kullanımı
• Sistemik yada lokal enfeksiyonlar
• Allerjik reaksiyonlar
• Akut spinal kord basısı
• Hasta reddi
• Konrolsüz diyabet
• Gebelik
• Konjestif kalp yetmezliğinde dikkatli
olunmalı !!!!
STEROİDLER
•
•
•
•
•
En sık kullanılan steroidler:
Betametazon 12-18 mg
Triamsinolon 40-80 mg
Dexametazon
Metilprednizolon 80-120 mg
•
•
•
•
Su-tuz tutucu etki -----KKY dikkatli !!!!!
Hipotalamik hipofiz adrenal aks supresyonu!!!!
Enjeksiyon aralıkları 3 hafta
Araknoidit yapabilecekleri hatırlanmalı !!!!
STEROİDLER PARTİKÜLER YAPILARI
Comparison of the Particle Sizes of Different Steroids and the Effect of Dilution: A Review of the Relative
Neurotoxicities of the Steroids
Benzon, Honorio T. M.D.*; Chew, Teng-Leong Ph.D.†; McCarthy, Robert J. Pharm.D.‡; Benzon, Hubert A.
M.D.•; Walega, David R. M.D.∥
STEROİDLER
• Dreyfuss ve Bogduk: Triamsinolon ve
dexametazon arasında etkinlik açısından fark
yok
•
Dreyfuss P, Baker R, Bogduk N. Comparative effectiveness of cervical transforaminal injections with
particulate and nonparticulate corticosteroid preparations for cervical radicular pain
• O’Donnell ve ark: Triamsinolon ve
dexametazon arasında etkinlik açısından fark
yok
•
O’Donnell C, Cano W, Eramo G. Comparison of triamcinolone to dexamethasone in the treatment of low
back pain and leg pain via lumbar transforaminal epidural steroid injection
NE KADAR MİKTARDA İLAÇ ?
HANGİ SIKLIKLA ?
• Epidural alana verilen ilaç içeriği:
Steroid+ lokal anestezik+salin
LOKAL ANESTEZİK: Bupivakain ( %0.25 - % 0,5)
Lidokain % 1
İNTERLAMİNER
TRANSFORAMİ
NAL
SERVİKALTORAKAL
3-5 ML
1,5- 2 ML
LOMBER
6-10 ML
3-4 ML
KAUDAL
( 20 ML )
3 hafta aralıklarla, senede 3 enjeksiyon !!!!
İlk enjeksiyondan yanıt Ø, enjeksiyonları tekrarlama!!!
LOKAL ANESTEZİKLERİN KATKISI?
• Adale spazmını giderir
• Sempatik blok oluşturarak kök irritasyonunu
azaltır (erken ağrı kontrolü)
• Refleks sempatik distrofi oluşumunu önler
EPİDURAL STEROİD TEKNİKLERİ
Üç yöntem kullanılabilir
• İnterlaminer
• Transforaminal
• Kaudal
İNTERLAMİNER EPİDURAL STREOİD
İNJEKSİYONU
Hedef dokuya yakın enjeksiyon
•Düşük hacim /yüksek
konsantrasyonda medikasyon
•Dural kese ponksiyon riski
yüksek
•İlaç yayılımı genellikle
ünilateral semptomatik taraf
•Yayılım posterior epidural
mesafe
Cerrahi geçirmiş vakalarda
kullanımı zor
İNTERLAMİNER EPİDURAL
STEROİD
• Hasta oturur pozisyonda yada ağrıyan taraf altta kalacak
şekilde lateral dekübit pozisyonunda
• Direnç kaybı yada asılı damla
• Skopi altında
• Paramedyan yada medyan yaklaşım
• Servikal bölgede, interlaminer girişim C7-T1 aralığından
medyan yada paramedyan
• Servikal bölgede, epidural alan genişliğinin sadece 1,5 -2
mm
skopi altında, deneyimli kişiler, RACZ kateteri
gibi özel kateterlerle güvenli !!!!
TRANSFORAMİNAL EPİDURAL
STEROİD ENJEKSİYONU
•
•
•
•
•
Selektif kök enjeksiyonu
Anterior epidural mesafeye yayılım
Düşük hacimde enjeksiyon
Dural ponksiyon riski düşük
İntravasküler ve intranöral enjeksiyon
riski yüksek
TRANSFORAMİNAL EPİDURAL
STEROİD ENJEKSİYONU
• Skopi altında (zorunlu)
• Yüzüstü pozisyon
• Nöral foramene girildikten sonra, 0.5-1 ml
opak maddenin sinir boyunca epidural alana
yayılımı
KAUDAL EPİDURAL STEROİD
ENJEKSİYONU
• Non-selektif
•Floroskopi eşliğinde ya da körlemesine
•Tekal ponksiyon riski az (dura S2 de
sonlanır)
•Yüksek hacimli enjeksiyon ihtiyacı
KAUDAL EPİDURAL STEROİD
ENJEKSİYONU
•
•
•
•
Yüzüstü pozisyon
Sakral hiatus giriş noktası
Skopi / skopisiz
20 ml volüm
EPİDURAL STEROİD ENJEKSİYONUNDA
FLOROSKOPİNİN YERİ
• Wagner ve ark.: 2000 hasta floroskopi altında ESI
komplikasyon Ø
•
Andrew L. Wagnera CT Fluoroscopy–Guided Epidural Injections: Technique and Results
Huntoon ve ark.: 10 kadavrada, 95 servikal intervertebral
foramen diseksiyonunda vertebral arter ve segmental arter
varyasyon. İntervertebral foramen arka yüzünde. Özellikle TES
dikkat !!!!!!
.
Huntoon MA, Anatomy of the cervical intervertebral foramina: vulnerable arteries and ischemic neurologic
injuries after transforaminal epidural injecitons
• Hoeft ve ark.: C5-6-7-8 seviyelerinde radiküler arter varyasyon
•
Hoeft, Mark A. B.S.a Cervical Transforaminal Injection and the Radicular Artery: Variation in Anatomical
Location Within the Cervical Intervertebral Foramina
EPİDURAL STEROİD ENJEKSİYONUNDA
FLOROSKOPİNİN YERİ
• Furman ve ark.: 504 servikal TESI : %19,4 vasküler.
Kontrast madde ile doğrulamadan sadece skopi ile
iğne yerleştirilmesi ve ( - ) kan aspirasyonunun
vasküler enjeksiyon ekartasyonunda yetersiz
•
•
Incidence of intravascular penetration in transforaminal cervical epidural steroid injections.
Furman MB, Giovanniello MT, O'Brien EM.
• Smuck ve ark.: 191 hasta TESI lumbosakral bölge,
skopi altında epidural ve vasküler injeksiyon % 8.9,
tek başına vasküler enjeksiyon % 13.1
•
Matthew Smuck MD, Incidence of simultaneous epidural and vascular injection during lumbosacral
transforaminal epidural injections
KOMPLİKASYONLAR
PONKSİYONA BAĞLI
•
•
•
•
•
•
•
•
Enjeksiyon yerinde ağrı
Sinir yaralanması
Spinal kord yaralanması
Epidural hematom
Epidural abse
Menenjit
Osteomiyelit
Spinal başağrısı
STEROİDE BAĞLI
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
Sıvı retansiyonu
Tansiyon artışı
Hiperglisemi
Jeneralize eritem, flushing
Cushing sendromu
Steroid miyelopatisi
Alerjik reaksiyonlar
Hipotalamo hipofizer adrenal
aks supresyonu
Emboli, serebral infarktlar
Araknoidit
KOMPLİKASYONLAR
LOKAL ANESTEZİYE BAĞLI
• Motor bloğa bağlı
güçsüzlük
• Hipotansiyon
• Ritm bozuklukları
• Epileptik atak
• Alerjik reaksiyonlar
OPAK MADDEYE BAĞLI
• Alerjik reaksiyonlar
KOMPLİKASYONLAR
LOMBER TRANSFORAMİNAL ESI
LOMBER İNTERLAMİNER ESI
LOMBER İNTERLAMİNER ESI
TRANSFORAMİNAL ESI ? YADA
INTERLAMİNER ESI ?
• Lee ve ark.: spinal stenoz ve lumbosakral disk
hernisinde TESI, İNTERLAMİNER ESI göre daha etkili
•
Comparison of the Effectiveness of Interlaminar and Bilateral Transforaminal
Epidural Steroid Injections in Treatment of Patients With Lumbosacral Disc
Herniation and Spinal Stenosis
• Schaufele ve ark.: lomber disk hernisinde TESI,
İNTERLAMİNER ESI göre kısa dönem ağrı gidermede
daha etkili, uzun dönemde benzer etki
•
Interlaminar versus transforaminal epidural injections for the treatment of
symptomatic lumbar intervertebral disc herniations.
SERVİKAL İNTERLAMİNER ESI
SERVİKAL TRANSFORAMİNAL ESI
KAUDAL ESI
30 hasta
Lomder disk hernisi + radikülopati
TESI, skopi altında
2 ml 80 mg triamsinolon+ 2 ml levobupivakain toplam 4 ml
volüm olacak şekilde
2.Hafta, 3.ay 6. ay ve 1 yıl takip
21 hasta ikinci kez TESI yapılmış
% 30 una üçüncü kez TESI
3 aya kadar belirgin ağrı azalması
SONUÇLAR
• Spinal ağrılar, populasyonun büyük bir kısmında
görülen ve yaşam kalitesini etkileyen kronik ağrı
sendromları
• Epidural steroid uygulamaları spinal ağrı
yönetiminde, yardımcı bir yöntem
• Hastaların büyük bir kısmında cerrahiye gerek
kalmadan iyileşme görülmekte yada cerrahiye
yardımcı
• Yararları kadar komplikasyonları düşünülecek
olursa, epidural steroid uygulamaları skopi
altında, deneyimli kişiler tarafından yapılmalı
SONUÇLAR
• Çalışılan bölge anatomisi iyi bilinmeli
• Patolojinin bulunduğu bölge ve nedenine
yönelik olarak hasta seçimi yapılmalı
• Steroidlerin yan etkisi göz önüne alınarak, en
az 21 gün arayla senede 3 kez enjeksiyon
yapılmalı
• Komplikasyonlar iyi bilinerek hastalara
gerekirse, erken müdahale yapılmalı