semptomatik lumbal spinal stenoz olgularında bt eşliğinde epidural

SEMPTOMATİK LUMBAL SPİNAL STENOZ OLGULARINDA BT
EŞLİĞİNDE
EPİDURAL
STEROİD
ENJEKSİYONUNUN
KLİNİK
ETKİNLİĞİNİN DEĞERLENDİRİLMESİ
Kübra Duygulu, Elif Eda Aytekin, Ümran Özden, Fatma Esra Günaydın
Danışman: Ali Harman
ÖZET
Bel ağrısı ve ağrıya eşlik eden radiküler semptomlar günümüzün ciddi tıbbi ve
sosyoekonomik sorunları arasında yer almaktadır. Hastaların yarısından fazlasında sosyal
yaşamda ciddi kısıtlamalara yol açan tablonun en sık nedenleri lumbal intervertebral disk
herniyasyonu ve spinal stenozdur. Konservatif tedaviye yanıtsız olgularda cerrahi tedavi
öncesinde veya cerrahi tedavinin uygulanamadığı durumlarda ağrının giderilmesinde epidural
steroid enjeksiyonu sık kullanılan düşük riskli bir tedavi seçeneğidir. Bu çalışmada amaç
semptomatik lumbal spinal stenoz olgularında BT eşliğinde translaminar epidural steroid
enjeksiyonunun klinik etkinliğinin değerlendirilmesidir. Ocak 2009-Nisan 2010 tarihleri
arasında semptomatik lumbal spinal stenoz nedeniyle BT eşliğinde translaminar yolla epidural
steroid enjeksiyonu uygulanmış 93 hasta (73 kadın, 20 erkek) retrospektif olarak
değerlendirilmiştir. Hastaların işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeyleri görsel ağrı skalası (GAS)
ile skorlanarak karşılaştırılmıştır. Hastalara telefonla ulaşılarak işlem öncesi ve sonrası ağrı
düzeylerini bu skala üzerinde 0-10 (ağrı yok-aşırı ağrı) şeklinde belirtmeleri istenmiş, işlem
sonrasında GAS’da %50 den fazla azalma iyi cevap, %50’den az azalma yetersiz cevap,
GAS’nın aynı kalması tedaviye yanıtın olmaması şeklinde değerlendirilmiştir. 93 olguda ağrı
düzeyleri ortalaması işlem öncesi 8,01 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,65 (GAS 0-10)
bulunmuştur. 93 olgunun 70’inde (%75) tedaviye yeterli yanıt, 12’sinde (%13) tedaviye
yetersiz yanıt alınmış. 11 olguda (%12) tedaviye hiç yanıt olmadığı gözlenmiştir. Sonuç
olarak BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu konservatif farmakolojik ve fizik tedavi
yöntemlerine dirençli, mutlak cerrahi indikasyonu bulunmayan hastalarda ağrının
giderilmesinde etkili bir tedavi yöntemidir.
GİRİŞ
Bel ağrısı en sık doktora başvurma sebeplerinden biri olup yaşam boyu görülme sıklığı %4060 arasındadır [3]. Hastaların sosyal yaşamında ciddi kısıtlamalara yol açan bel ağrısının en
sık nedenleri spinal stenoz ve lumbal intervertebral disk herniyasyonudur [2] (Tablo 1).
Tablo 1:Bel Ağrısı Sebepleri
1. Lumbal intervertebral disk herniyasyonu
2. Dejeneratif spinal stenoz
3. Romatolojik hastalıklar
Romatoid Artrit
Ankilozan Spondilit
Psöriatik Artrit
4. Kalça Ekleminin dejeneratif artriti
5. Tümöral oluşumlar
Primer kemik tümörleri
Kemik metastazları
İntraspinal tümörler
6. Enfeksiyonlar
Spondilit, Spondilodiskit
7. Travma
Fraktür
Yumuşak doku yaralanmaları
8. Bel ağrısına sebep olan abdominal ve pelvik hastalıklar
Retroperitoneal inflamatuar hastalıklar
Retroperitoneal tümörler
Retroperitoneal fibrozis
Endometriozis
9. Psikiyatrik hastalığın göstergesi olarak bel ağrısı
Spinal stenoz; santral spinal kanal ya da nöral foramenin herhangi birinin ya da hepsinin
kemik veya yumuşak doku değişiklikleri nedeniyle daralmasına bağlı nöral elemanların
sıkışmasıdır. Spinal stenoz; posteriorda faset eklem ve ligamentum flavum hipertrofisi,
anteriorda disk herniyasyonu ve vertebra korpusundaki dejeneratif osteofitik değişiklikler
sonucu gelişir. Spinal stenozların büyük çoğunluğu dejeneratif veya doğumsaldır (Tablo 2)
Tablo 2: Spinal Stenoz Nedenleri
1. Konjenital Nedenler
Konjenital kısa pedikül
Akondroplazi
2. Dejeneratif Nedenler
Disk hernisi
Spondilolistezis
Osseöz değişiklikler
3. Diğer Nedenler
Geçirilmiş lumbal cerrahi
Enfeksiyonlar
Metabolik kemik hastalıkları
Paget hastalığı
Tümöral lezyonlar
Kemik displazisi
Kalsiyum pirofosfat depozisyonu
Diffüz idiyopatik hiperosteozis
Senil ankilozan hiperosteozis
Posterior longitudinal ligaman kalsifikasyonu
Hastalarda lumbal spinal stenoza bağlı nörojenik kladikasyon, radikülopati veya bel ağrısı
gelişebilir. Nörojenik kladikasyon aktivite ile ortaya çıkan; bacakta aşağıya doğru yayılan
ağrı, uyuşma ve parestezidir. Radikülopati sözlük anlamı olarak sinir kökü arazıdır. Lumbal
radikülopati en sık lumbal intervertebral diskin spinal kanal içerisine veya nöral foramane
doğru herniyasyonu sonucu izlenir. Bel ve bacak ağrısına ek olarak basılan köke uyan refleks,
motor ve duyu değişiklikleri meydana gelir.
Lumbal disk hernileri en sık lumbal 4-5 ve lumbal 5-sakral 1 intervertebral disklerinde orta
yaşlı hastalarda görülür. İntervertebral disk iç kesiminde nükleus pulpozus ve dış kesiminde
annulus fibrozusdan oluşur. Yaşlanmayla birlikte nükleus pulpozus su ve proteoglikan
içeriğini kaybedip kollajenden zenginleşerek fibröz hale gelir. Annulus fibrozusta ise
dejenerasyona bağlı annüler yırtıklar izlenir. Annüler yırtıktan herniye olan nükleus
pulpozusdan epidural aralığa ve dorsal sinir gangliyonuna fosfolipaz A2 ve glutamat salınır.
Disk materyalinin epidural aralığa sızması sonucu sinir kökünde inflamasyon ve irritasyon
gelişir. Lumbal intervertebral disk herniasyonu nedeniyle ameliyat olan hastaların disk
materyallerinde inflamasyon kaskatının düzenleyicisi olan fosfolipaz A2 yüksek oranda
saptanmıştır [14,19,12]. Glutamat ise nöroeksitatör bir transmitter olarak dorsal sinir
gangliyonundaki glutamin reseptörleri ile etkileşir. Sinir kökünden ve afferent nöronlardan
mekanik basıya bağlı P maddesi salınır. P maddesi histamin ve lökotrien salınımını arttırarak,
sinir impuls iletiminde değişikliğe yol açar. Kronik sinir kökü basısı, sinir kökünün normal
vaskülaritesinde bozulmaya, ödem ve fonksiyon bozukluğuna yol açar. Basıya bağlı iskemi
sonucu venöz dönüş yavaşlar, kapiller geçirgenlik artar ve lokal inflamasyon oluşur. Sinir
kökünde ve epidural aralıkta yukarıda belirtilen fizyopatolojik sebeplerin radiküler ağrının
nedeni olduğu düşünülmektedir. (Resim 1)
Resim 1: Lumbal 3–4 intervertebral diski düzeyinde spinal stenozu izlenen 70 yaşında erkek hastanın şematik ve
patolojik kesitleri. Şematik kesitte; faset eklemlerde hipertrofi, ligamentum flavum hipertrofisi
Patolojik kesitte; yırtık diskte granülasyon dokusu, metaplazi ve neovaskülarizasyon (beyaz ok), dejenere faset
eklemlerde reaktif hipertrofi (kısa oklar) ve ligamentum flavum hipertrofisi (uzun ok).
Bel ağrısı ile başvuran hastalardan dikkatli öykü alınmalı, ayrıntılı fizik muayeneyi takiben
lumbal vertebralara yönelik direkt grafi, Bilgisayarlı Tomografi (BT), Manyetik Rezonans
Görüntüleme (MRG) yapılmalıdır [5].
Tedavide yatak istirahati, ilaç tedavisi, egzersiz tedavisi, fizik tedavi gibi konservatif
yaklaşımlar denenmelidir. Hastaların çoğu bu konservatif yaklaşımlardan fayda görürken
%10-15’i tedaviye dirençlidir [15]. Konservatif tedaviye dirençli hastalarda; cerrahi tedavi
öncesinde veya cerrahi tedavinin yapılamadığı durumlarda ağrının giderilmesinde epidural
steroid enjeksiyonu sık kullanılan düşük riskli bir tedavi seçeneğidir [23,20,16,17].
Epidural steroid enjeksiyonunda; epidural aralığa ödem ve inflamasyonu azaltarak
semptomları gidermek amacıyla uzun etkili lokal anestetik ve kortikosteroid karışımı enjekte
edilir. Etkilenmiş sinir köküne ve epidural aralığa direkt etki ile lokalize bir tedavi sağlanır.
Sistemik yan etkiler azdır. Kortikosteroidler fosfolipaz A2 enzimini inhibe eder. Kapiller
geçirgenliği azaltarak ve C fiberlerindeki nöral iletimi engelleyerek etki gösterirler [8,10].
Lokal anestetikler kortikosteroidin etkisi ortaya çıkmadan önce ilk 12-48 saatte ağrıyı
azaltırlar. Hücre düzeyinde membrandaki sodyum kanallarının açılmasını ve hücre içine
sodyum akımını engelleyerek membran stabilize ederler, böylece aksiyon potansiyeli
oluşmasını engeller veya oluşan aksiyon potansiyelinin amplitüdünü azaltırlar. Ağrılı
stimulusların periferden merkezi sinir sistemine iletimini geçici olarak durdurarak analjezik
etki sağlarlar.
Epidural enjeksiyon körlemesine, floroskopi eşliğinde veya BT eşliğinde yapılabilir.
Körlemesine yapılan enjeksiyonlar hızlı ve ucuz olmakla birlikte tekniğe bağlı intraarteriyel
enjeksiyon, sinir yaralanması, spinal kord yaralanması, dural ponksiyona bağlı aseptik
menenjit gibi komplikasyonların gelişme riski yüksektir [6,7]. Floroskopi eşliğinde yapılan
enjeksiyonlarda; enjeksiyon sırasında eş zamanlı görüntü alma avantajı bulunmasına rağmen,
hastalardaki skolyoza, dejeneratif osteofitlere ya da stenotik disk aralıkları nedeniyle
enjeksiyon teknik olarak güçleşebilir. BT anatomik yapıları daha detaylı göstermesi, işlem
sırasında iğnenin lokalizasyonunu kesin olarak saptaması sebebiyle floroskopiden üstündür
[1]. Ayrıca dural yaralanmaya bağlı gelişen spinal baş ağrısı, aseptik menenjit, epidural
aralıkta kanamaya bağlı hematom, intraarteriyel enjeksiyona bağlı gelişen anterior kord
sendromu gibi komplikasyonlar BT eşliğinde yapılan enjeksiyonlarda çok nadirdir.
BT eşliğinde epidural enjeksiyon traslaminar ya da transforaminal yolla yapılabilir.
Translaminar enjeksiyon; spinal stenoz, posterior disk herniasyonu ve her iki bacakta da
radiküler semptomları bulunan hastalarda tercih edilir; amaç posterior epidural aralığa
enjeksiyon yapmaktır. Transforaminal enjeksiyon; nöral foramende stenoz, nöral foraminal
herniasyona bağlı tek bacakta radiküler semptomları olan hastalarda tercih edilir ve sinir kökü
etrafındaki epidural aralığa enjeksiyon yapılır.
Çalışmamızda semptomatik lumbal spinal stenoz nedeniyle BT eşliğinde translaminar yolla
epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış olgularda tedavinin klinik etkinliği geriye dönük
olarak değerlendirilmiştir.
Translaminar epidural steroid enjeksiyonunda hasta BT masasına yüzüstü pozisyonunda
yatırıldıktan sonra yan topogram alınır. Enjeksiyon yapılacak intervertebral aralıktan komşu
vertebraları da içine alacak şekilde aksiyel planda 3mm kalınlıkta ardışık kesitler alınması
sonrasında, BT görüntüleri incelenerek enjeksiyon için en uygun nokta metalik bir işaretleyici
yardımıyla aksiyel ve sagital planda belirlenir. Enjeksiyon alanın sterilize edilmesinden sonra
cilt cilt altı dokuda ve tahmini enjeksiyon hattında lokal anestezi uygulanır. 22-G Chiba iğne
lamina ile spinöz proses arasından, aralıklı BT kesitleri alınarak, epidural aralıkta güvenli
üçgen olarak adlandırılan bölgeye doğru yönlendirilir. Güvenli üçgen arkada her iki lamina
önde dural membran tarafından sınırlanan BT imajlarında hipodens olarak izlenen üçgen
şeklindeki alandır. Bu alanın izlenemediği ileri derecede spinal stenoz olgularında en yakın ve
uygun üst seviye seçilir. İğne ile epidural aralığa ulaşıldığında serum fizyolojik ile %20 dilüe
edilmiş 2 ml opak madde kontrol amaçlı enjekte edilir. Epidural aralıkta yayılımın izlenmesi
üzerine; uzun etkili lokal anestetik ajan ve kortikosteroid karışımı enjekte edilir. İlaç ve opak
madde karışımının epidural aralıkta yayılımını göstermek ve komplikasyon gelişip
gelişmediğini saptamak amacıyla BT kesitleri alınır ve işlem sonlandırılır (Resim 2)
Resim 2:
7 aydır bel ağrısı iki bacakta
radiküler
semptomları
bulunan 52 yaşında bayan
hasta;
lumbal
4–5
düzeyindeki spinal stenoz
için translaminar epidural
steroid
enjeksiyonunda
metalik
işaretleyici
ile
enjeksiyon
noktasının
belirlenmesi ve enjeksiyon
sonrasında opak madde ve
ilaç karışımının bilateral
posterior epidural aralıklara
ve sinir kökleri çevresine
yayılımı
Çalışmamızda Ocak 2009 - Nisan 2010 tarihleri arasında semptomatik lumbal spinal stenoz
nedeniyle BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış 93 olguda tedavinin klinik
etkinliği retrospektif olarak değerlendirilmiştir.
GEREÇ VE YÖNTEM
Çalışmamızda Ocak 2009 - Nisan 2010 tarihleri arasında bel ağrısı ve radiküler semptomları
bulunan, konservatif tedavi yöntemlerine yanıt vermeyen semptomatik lumbal spinal stenoz
nedeniyle BT eşliğinde translaminar yolla epidural steroid enjeksiyonu uygulanmış 93 hastada
tedavinin klinik etkinliği geriye dönük olarak incelendi. 93 hastada; lumbal 1–sakral 1
vertebralar arasında spinal stenoz izlenen seviye ve/veya seviyelerden epidural enjeksiyon
uygulanmıştı.
Hastaların medikal dosyalarının incelenmesi ve telefonla yapılan sorgulama ile fizik tedavi ve
eski lumbal spinal cerrahi özgeçmişleri ile önceki epidural steroid enjeksiyon öyküleri
incelendi. Eski enjeksiyonu bulunan hastalardan daha önceki enjeksiyondan fayda görüp
görmedikleri öğrenildi. Hastalar ağrı sürelerine göre 6 aydan az süredir ağrısı olanlar ve 6
aydan fazla süredir ağrısı olanlar şeklinde iki farklı grupta incelendi.
Hastaların işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeyleri görsel ağrı skalası (GAS) ile skorlanarak
karşılaştırıldı. Hastalara telefonla ulaşılarak işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeylerini bu skala
üzerinde 0-10 (ağrı yok-aşırı ağrı) arasında bir puan vererek belirtmeleri istendi. İşlem öncesi
ve işlem sonrası ilk 3 aylık dönemdeki ağrı düzeyleri karşılaştırılarak; GAS’da %50 den fazla
azalma olması iyi cevap, %50’den az azalma olması yetersiz cevap, GAS’nın aynı kalması
tedaviye yanıtın olmaması şeklinde değerlendirildi.
BULGULAR
Çalışmaya dahil edilen 93 hastanın 70’i kadın, 23’ü erkek olup yaşları 21 ile 86 (ortalama 67)
arasında değişmekteydi. 93 hastada toplam 100 adet translaminar epidural steroid enjeksiyonu
yapılmıştı. 86 hastaya tek seviye enjeksiyon, 7 hastaya aynı seansta iki farklı seviyeye
enjeksiyon uygulanmıştı. Birden fazla seviyeye enjeksiyon yapılan hastalarda birden fazla
seviyede lumbal spinal stenoz mevcuttu Epidural enjeksiyon seviyeleri, hastaların fizik
muayene bulguları ile MRG veya BT görüntülerinin incelenmesi sonrasında belirlenmişti.
Enjeksiyon yapılan 93 hastanın 86’sında lumbal MRG, 7 tanesinde lumbal BT tetkiki ile tanı
amaçlı görüntüleme yapılmıştı.
Enjeksiyonlar lumbal 1-sakral 1 vertebra düzeyleri arasına yapıldı. En çok enjeksiyon lumbal
4-lumbal 5 intervertebral diski düzeyine yapılmıştı (n=36). Lumbal 5–sakral 1 intervertebral
diski düzeyine 30 adet, lumbal 3–lumbal 4 intervertebral diski düzeyine 24 adet , lumbal 2–
lumbal 3 intervertebral diski düzeyine 7 adet ve lumbal 1–lumbal 2 intervertebral diski
düzeyine 3 adet enjeksiyon yapılmıştı.
Hastaların 36 tanesi enjeksiyon öncesi fizik tedavi görmüştü. 12 hastaya daha önce BT
eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştı. Enjeksiyon öyküsü olan hastaların ilk
enjeksiyonlarını takiben 6–8 ay kadar semptomlarının azaldığı ancak daha sonra tekrar
başladığı öğrenildi. Bu hastaların eski enjeksiyonları ile çalışma arasında en az 6 ay süre vardı.
Eski enjeksiyon öyküsü bulunan hastalarda (n=12) ağrı düzeyleri ortalaması işlem öncesi 7,95
(GAS 7-10), işlem sonrası 3,60 (GAS 0-5) arasında bulundu. 12 hastanın 11’inde (% 91)
tedaviye yeterli yanıt olduğu, 1 hastada (%9) yetersiz yanıt olduğu gözlendi. Çalışmada
geçirilmiş lumbal cerrahi öyküsü bulunan hasta yoktu.
93 hastanın 40’ında (% 43) semptomların süresi 6 aydan daha kısa iken, 53’ünde (% 57)
semptomların süresi 6 aydan daha uzundu. Semptom süresi 6 aydan kısa olan hastalarda ağrı
düzeyleri ortalaması işlem öncesi 8,09 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,62 (GAS 0-10) olarak
ölçüldü (Grafik 1). Bu hastaların 30’unda (% 75) tedaviye yeterli yanıt, 6’sında (%15) tedaviye
yetersiz yanıt izlenmiş olup, 4 hastada (%10) tedaviye yanıt olmadığı dikkati çekti. Semptom
süresi 6 aydan uzun olan 53 hastada işlem öncesi ağrı düzeyi ortalaması 7,96 (GAS 7-10),
işlem sonrası 3,67 (GAS 0-10) ölçüldü. Bu hastaların 40’ında (%75) tedaviye yeterli yanıt,
6’sında (%11) tedaviye yetersiz yanıt izlenmiş olup, 7 hastada (%14) tedaviye yanıt olmadığı
dikkati çekti (Grafik 2-3). Semptom süreleri 6 aydan kısa ve uzun olan hasta gruplarında
tedaviye yanıt açısından istatiksel olarak anlamlı farklılık bulunmadı.
Grafik 1: Semptom süreleri 6 aydan uzun ve kısa
olan hastalarda işlem öncesi ve sonrası GAS
ortalamaları
Grafik 3: Semptom süreleri 6 aydan uzun ve kısa olan hastalarda tedaviye yanıt sonuçları
93 hastada ağrı düzeyleri ortalaması işlem öncesi 8,01 (GAS 7-10), işlem sonrası 3,65 (GAS 010) bulunmuştur. 93 olgunun 70’inde (%75) tedaviye yeterli yanıt, 12’sinde (%13) tedaviye
yetersiz yanıt alınmış. 11 olguda (%12) tedaviye hiç yanıt olmadığı gözlenmiştir (Grafik 4-5).
Grafik 4: Hastalarda işlem öncesi ve sonrası ağrı düzeyleri ortalaması
Grafik 5: Epidural steroid enjeksiyonuna yanıt
93 hastada gerçekleştirilen 100 epidural enjeksiyonun BT imajları geriye dönük olarak
değerlendirildiğinde, 90 tanesinde enjeksiyon daha önceden belirlenmiş en uygun seviyelere
yapıldığı izlenmiştir. 10 hastada ise enjeksiyon lumbal spinal stenoz izlenen seviyeye en yakın
bir üst seviyeden gerçekleştirilmiştir. Bu hastaların 5’inde ileri derecede dejeneratif hipertrofik
kemik değişiklikleri nedeniyle ponksiyon için uygun translaminar geçiş yolu bulunamadığı, 5
hastada ise ileri derecede spinal stenoza bağlı epidural aralıktaki güvenli üçgenin izlenemediği
dikkati çekmiş, dural ponksiyona neden olmamak için bir üst seviyeye enjeksiyon uygulandığı
izlenmiştir. Tedaviye yetersiz yanıt izlenmiş 12 hastanın 4’ünde (%33) ve tedaviye yanıt
olmayan 11 hastanın 6’sında (%54) enjeksiyonun belirtilen teknik problemler nedeniyle daha
üst bir seviyeden gerçekleştirildiği tespit edilmiştir.
Çalışmada değerlendirilmiş olan enjeksiyonların tamamında teknik başarı sağlandığı izlenmiş,
enjeksiyona bağlı dural ponksiyon, epidural hematom ya da intraarteryel enjeksiyon gibi
komplikasyonlar oluşmadığı dikkati çekmiştir.
TARTIŞMA
Lumbal radikülopati sık görülen ciddi tıbbi ve sosyoekonomik bir sorundur. Radiküler
semptomların, sinir köküne mekanik basıdan ziyade disk materyalinin sinir kökünde meydana
getirdiği
kimyasal
irritasyondan
kaynaklandığı
düşünülmektedir.
Bu
görüşe
göre
kortikosteroidlerin basıya uğrayan, inflame sinir kökü düzeyine lokal olarak uygulanması
radikülopati tedavisi için uygun bir yöntem olarak görülmektedir [13,9,14].
Arden ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada da 228 hastaya körlemesine translaminar
epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştır [4]. Hastaların enjeksiyon öncesi, enjeksiyondan 3
hafta (akut dönem), 6 hafta (subakut dönem) ve 12 hafta (kronik dönem) sonraki ağrı düzeyleri
karşılaştırılmıştır. Enjeksiyonlar sadece akut dönemde başarılı bulunmuştur. WilsonMacDonald ve arkadaşları tarafından yapılan bir çalışmada ise 93 hastaya körlemesine
translaminar epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştır. Disk herniyasyonu ya da spinal stenoz
saptanan, 6 haftadan uzun süredir devam eden ve konservatif tedavi yöntemlerine yanıt
vermeyen bel ağrısı ve radiküler semptomları olan hastalar çalışmaya dâhil edilmiştir.
Hastaların enjeksiyon öncesi, enjeksiyondan 6 hafta (kısa dönem) ve 24 hafta (uzun dönem)
sonraki ağrı düzeyleri karşılaştırılmıştır. Enjeksiyonlar kısa dönemde başarılı, uzun dönemde
başarısız kabul edilmiştir .Körlemesine yapılan epidural steroid enjeksiyonlarında ortalama %
30 olguda epidural aralığın kataterize edilemediği bilinmektedir [11,22,21]. Bu çalışmalarda
kronik dönemde elde edilen başarısız sonuçların kortikosteroidlerin epidural aralık dışına
verilmesine bağlı olduğu düşünülmektedir. Bizim çalışmamızda enjeksiyonlar BT eşliğinde ve
tamamı epidural aralığa yapılmış olup enjeksiyon sonrası ortalama 6 aylık bir dönem için %75
hastada tedaviye yeterli yanıt alınmıştır. Geriye dönük olarak gerçekleştirdiğimiz çalışmamızda
hastaların sadece enjeksiyon öncesi ve enjeksiyon sonrası ortalama 6 aylık bir dönem için ağrı
düzeyleri değerlendirilmiş olup enjeksiyon sonrası dönem bölümlere ayrılmamıştır. Etik kurul
onayı alınamamış çalışmamız ileriye dönük olarak gerçekleştirilmiş benzeri çalışmalardan bu
noktada farklılık göstermektedir. İleriye dönük olarak gerçekleştirilecek bir çalışmanın daha
değerli olacağı inancındayız.
Stanczak ve arkadaşları tarafında yapılan bir çalışmada 446 hastaya 597 adet floroskopi
eşliğinde translaminar epidural steroid enjeksiyonu yapılmıştır [18]. Hastaların enjeksiyon
öncesi ağrı düzeyleri GAS ile belirlenmiştir. Çalışma 5 yıl sürmüş, ilk iki yıl triamsinolon (319
enjeksiyon) sonraki üç yıl betametazon (278 enjeksiyon) kullanılmıştır. İki grupta da
enjeksiyonlar başarılı bulunmuş, Triamsinolon’un betametazona göre suda daha az çözünebilir
özellikte olması ve epidural aralıkta daha uzun süre kalması nedeniyle daha etkili olduğu
gösterilmiştir. Bizim çalışmamızda da enjeksiyonlarda triamsinolon kullanılmıştır.
Joon Woo Lee ve arkadaşlarının yaptığı bir çalışmada lumbal MRG ya da BT tetkiki ile disk
herniyasyonuna ya da spinal stenoza bağlı tek seviyede sinir kökü basısı saptanan 248 hastaya
floroskopi eşliğinde transforaminal enjeksiyon yapılmıştır [13]. Hastaların enjeksiyon öncesi
ve enjeksiyondan 2 hafta sonraki ağrı düzeyleri karşılaştırılmıştır. GAS’ sında %50 ve daha
fazla azalma başarılı yanıt olarak kabul edilmiş ve hastaların %76,8’inde başarılı yanıt
alınmıştır. Aynı çalışmada hastalar semptom sürelerine göre; semptom süresi 6 aydan kısa ve
uzun olanlar olarak gruplandırılmışlardır. Semptom süresi 6 aydan kısa olan hastalarda uzun
olan hastalara göre daha iyi yanıt saptanmış ancak aradaki fark anlamlı bulunmamıştır Bizim
çalışmamızda da enjeksiyon öncesi ve sonrası ağrı düzeylerinin karşılaştırılmasında GAS
kullanılmış ve işlem sonrası GAS’da %50’den fazla azalma tedaviye yeterli yanıt olarak
görülmüştür. Çalışmamızda semptom süresi 6 aydan uzun ve kısa olan hasta gruplarında
tedaviye yanıt açısından anlamlı farklılık bulunmamıştır.
Çalışmamızda 93 hastanın 12’sinde (%13) tedaviye yetersiz yanıt olduğu 11’inde (%12) hiç
yanıt alınamadığı dikkati çekmektedir. Bu hastaların 10’unda enjeksiyonun belirtilen teknik
problemler nedeniyle daha üst bir seviyeden gerçekleştirildiği tespit edilmiştir. Enjeksiyonun
uygun
seviyeden
yapılamamış
olmasının
tedaviye
yanıtta
azalmaya
yol
açtığını
düşünmekteyiz. Bel ağrısı tablo 1’de de belirtilen birçok nedene bağlı gelişmiş olabileceği için
enjeksiyona yanıtın beklenen düzeyde olmadığı hastalarda etyolojik faktörlerin tekrar gözden
geçirilmesi uygun olabilir.
Sonuç olarak BT eşliğinde epidural steroid enjeksiyonu konservatif farmakolojik ve fizik
tedavi yöntemlerine dirençli, mutlak cerrahi indikasyonu bulunmayan hastalarda ağrının
giderilmesinde etkili ve düşük riskli bir tedavi yöntemidir.
7. KAYNAKLAR
1. Aguirre DA, Bermudez S, Diaz OM. Spinal CT-guided interventional procedures for
management of chronic back pain. J Vasc Interv Radiol 2005; 16: 689–697.
2. Akyüz G. Kronik bel ağrısı. Ağrı tedavisi el kitabı (Erdine S). 1’nci baskı. İstanbul, Güneş
Kitabevi,67–76, 2006.
3. Anderson GBJ. Epidemiology of spinal disorders. The adult spine: principles and practice
(Frymoyer JW). First edition. Newyork, NY: Raven,93–141, 1997.
4. Arden NK, Price C, Reading I, Stubbing J. A multicentre randomized controlled trial of
epidural corticosteroid injections for sciatica; the west study. Rheumatology 2005; 44: 1399–
1406.
5. Brant-Zawadzki MN, Dennis SG, Grade GF, Weinstein MP. Low back pain. Radiology
2000; 217: 321–330.
6. Derby R, Lee S-H, Kim B-J, Chen Y, Seo KS. Complications following cervical epidural
steroid injections by expert interventionalists in 2003. Pain Physician 2004; 7: 445–9
7. Huntoon MA. Anatomy of the cervical intervertebral foramina: Vulnerable arteries and
ischemic neurologic injuries after transforaminal epidural injections. Pain 2005; 117: 104–111.
8. Johnson A, Hao J, Sjolund B. Local corticosteroid application blocks transmission in
normal nocicptive C- fibers. Acta Anesthesiol Scand 1990; 34: 335–338.
9. Kanemoto M, Hukuda S, Komiya Y, Katsura A, Nishioka J. Immunohistochemical study of
matrix metalloproteinase–3 and tissue inhibitor of metalloproteinase–1 human intervertebral
discs. Spine 1996; 21: 1–8.
10. Kantrowitz F, Robinson DR, McGuire MB, et al. Corticosteroids inhibit prostoglandin
production by rheumatoid synovia. Nature 1975; 258: 737–739.
11. Karaeminoğulları O, Şahin O, Boyvat F, Akgün RC, Gürün U, Demirörs H, Tuncay İC,
Tandoğan RN. Lumbosakral radiküler ağrı tedavisinde transforaminal epidural steroid
enjeksiyonu. Acta Orthop Traumatol Turc 2005; 39(5): 416–420.
12. Kawakami M, Weinstein JN, Spratt KF, et al. Experimental lumbar radiculopathy:
immunohistochemical and quantitative demonstrations of pain induced by lumbar nerve root
irritation of the rat. Spine 1994; 19: 1780–1794.
13. Lee JW, Kim SH, Lee IS, Choi JA, Choi JY, Hong SH, Kang HS. Therapeutic effect and
outcome predictors of sciatica treated using transforaminal epidural steroid injection. AJR
2006; 187: 1427–1431.
14. Roberts S, Caterson B, Menage J, et al. Matrix metalloproteinases and aggrecanase: their
role in disorders of the human intervertebral disc. Spine 2000; 25: 3005–3013.
15. Saal JA, Saal JS. Nonoperative treatment of herniated lumbar intervertebral disc with
radiculopathy. An outcome study. Spine 1989; 14: 431–7.
16. Schaufele MK, Hatch L, Jones W. Interlaminar versus transforaminal epidural injections
for the treatment of symptomatic lumbar intervertebral disc herniations. Pain Physician 2006;
9: 361–366.
17. Silbergleit R, Mehta BA, Sanders WP, Talati SJ. Imaging-guided injection techniques with
fluoroscopy and CT for spinal pain management. Radiographics 2001; 21: 927–939.
18. Stanczak J, Blankenbaker DG, De Smet AA, Fine J.Efficacy of epidural injections of
kenalog and celestone in the treatment of lower back pain. AJR 2003; 181: 1255–1258.
19. Takahashi H, Suguro T, Okazima Y, et al. Inflammatory cytokines in the herniated disc of
the lumbar spine. Spine 1996; 21: 218–224.
20. Wagner AL. CT fluoroscopy-guided epidural injections; technique and results. AJNR 25:
1821–1823.
21. White AH, Derby R, Wynne G. Epidural injections for the diagnosis and treatment of low
back pain. Spine 1980; 5: 78–86.
22. Whitlock EL, Bridwell KH, Gilula LA. Influence of needle tip position on injectate spread
in 406 interlaminar lumbar epidural steroid injections. Radiology: Volume 243: Number 3June 2007.
23. Vad VB, Bhat AL, Lutz GE, Cammisa F. Transforaminal epidural steroid injecitons in
lumbosacral radiculopathy. Spine 2002; 27: 11–16.