Sunu: Gülgün Akkoçlu – Olgu Sunumu: Bruselloz

OLGU SUNUMU
Uzm. Dr. Gülgün Akkoçlu
İzmir Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi
Enfeksiyon Hastalıkları ve Klinik Mikrobiyoloji

33 yaşında erkek

2 haftadır
Ateş
Bel ve her iki bacağa yayılan ağrı
Halsizlik
şikayetleriyle polikliniğe başvuruyor

Öyküde yaklaşık bir ay önce taze peynir
yediğini ifade ediyor
FİZİK MUAYENE

Ateş 37 C̊

Torakal ve lomber bölgede palpasyonla hassasiyeti
mevcut


Sol alt ekstremite 2/5, sağ alt ekstremite1/5 paraparetik
Diğer sistem muayeneleri olağan
LABORATUVAR BULGULARI
WBC: 9300 k/µL ,
 Hb: 13.6 mg/dl, Htc: %39
 Plt: 360 k/L
 Sedimentasyon hızı: 83 mm/saat
 CRP : 5,56 mg/dL
 Rutin biyokimya tetkikleri : normal
 Rose-Bengal : pozitif
 Wright tüp aglütinasyon titresi : 1/320

GÖRÜNTÜLEME
Torakal MRG
Th 7, 8,9, 10, 11 düzeleri
arasında T2 yüksek, T1
düşük sinyalli yumuşak
doku lezyonu
T 9-10 düzeyinde
spondilodiskit
T 7-8 ile T 10-11 düzeyleri
arasında epidural apse
Bu düzeylerde belirgin
kord basısı
TANI
Bruselloz’ a bağlı;
Torakal Epidural Apse
Spondilodiskit
TEDAVİ

Doksisiklin 2 x100 mg/gün + Rifampisin 600 mg/gün+
streptomisin 1 gr flk/gün
tedavisi başlandı

Beyin cerrahisi ile konsülte edilerek, operasyona alındı

T 8, 9, 10, 11 total laminektomi yapıldı

Patoloji ve kültür için örnekler alınarak apse aspire edildi

Patoloji :
Akut apsede atak gösteren kronik nonspesifik yangı ile
uyumlu

Apse ve kan kültürlerinde üreme saptanmadı

Tedavisi 3 aya tamamlanması planlandı

Poliklinik kontrolüne çağrılarak taburcu edildi
İzlemde;
 2. hafta MRG kontrolünde;
 Laminektomi defekti, T9 ve T10 düzeyinde
spondilodiskit, T8, 9, 10 düzeyinde
rezidü/rekürren apse ve bu düzeyde spinal
kordda ödem
2. ay MRG kontrolünde;
 T9 ve T10 düzeyinde spondilodiskit, T8, 9, 10
düzeyinde epidural apse ve spinal kanalda
sekonder darlık ile belirgin kord basısı
 STA: 1/640
3. ay MRG kontrolünde;
 T9-T10 düzeyinde spondilodiskit ve epidural
inflamasyon ile uyumlu değişiklik,
 Belirgin kord basısı görülmemekte
 Olgunun tedavisi MRG bulgularında gerileme
olmadığı için 1 yıla tamamlandı
1. yıl kontrolünde;
 STA: negatif
 Sedim: 9 mm/saat
 CRP: 0.2 mg/dL
BRUSELLOZ

Brucella bakterilerince oluşur

Hayvanlardan insanlara bulaşır

Gelişmekte olan ülkelerde endemik olarak
görülur

Zoonoz

Dünyada yıllık 500.000 yeni bruselloz olgusu

% 2.6- 14.4 seropozitiflik
BULAŞ YOLLARI
Doğrudan;
 Enfekte dokulardan konjunktiva ya da bütünlüğü
bozulmuş deriye temas
Sindirim yolu ile:
 Kaynatılmamış süt, pastörize edilmemiş süt ürünleri
Nadiren az pişmiş et
Enfekte aerosol inhalasyonu;
Ahır, kesimhane
Laboratuvar
İnsandan insana geçiş çok nadir
Kan transfüzyonu, kemik iliği nakli, transplasental ya
da perinatal geçiş bildirilmektedir
KLİNİK
Özgün olmayan klinik belirtilerle seyreder
Ateş
 Halsizlik
 İştahsızlık
 Baş, bel ve sırt ağrısı
 Artralji
Terleme artışı

KLİNİK
Farklı klinik seyirler görülür

Semptomların süresi 8 haftanın altında akut

8-52 hafta arasında subakut “ondülan”

52 haftanın üzerinde kronik brucelloz
Bulgu
Akut
(bakteriyemi,
8 hafta<)
Ondülan
(subakut, <52
hafta)
Kronik ( >52
hafta)
Yaş
Genç erişkin,
çocuklar
Genç erişkin
> 40 yaş
Eklem ağrısı
Sık, ++
Sık, +++
Sık, +++
Ateş yüksekliği
% 95
% 50-70
Yok
Hepatomegali
% 65
% 50
Seyrek
Splenomegali
% 50-70
< % 40
Nadir
Hematolojik
bulgular
Seyrek
Sık
Nadir
Psikyatrik
bulgular
Yok
Seyrek
Depresyon sık,
nevrasteni
Göz bulguları
(üveit)
Yok
Nadir, % 1-2
Sık %5-10
KOMPLİKASYONLAR
Kemik-eklem tutulumu (%20-85)

En sık sakroiliak eklem tutulumuna bağlı gelişen
sakroileit ve spondilit

Artrit

Osteomiyelit

Tenosinovit

Bursit
KOMPLİKASYONLAR
Gastrointestinal sistem;

Bulantı-kusma

Karın ağrısı

İshal/konstipasyon

Nadiren gastrointestinal kanama
KOMPLİKASYONLAR
Hepatobiliyer sistem;

Hepatomegali, splenomegali

Kronik süpüratif karaciğer absesi
Kardiyovasküler sistem;
 Endokardit
KOMPLİKASYONLAR
Hematolojik;
 Anemi,
 Lökopeni/lökositoz,
 Trombositopeni
Solunum sistemi;
 Bronkopnömoni
 ARDS
 Akciğer apsesi
 Ampiyem
 Plevral efüzyon
KOMPLİKASYONLAR
Nörolojik;
 Meningoensefalitik sendrom

Kafa içi apse

Kafa çifti tutulumu (6,7, 8)

Vasküler tutulum
Geçici iskemik atak
 Vaskülit
 Subaraknoid kanama
 Damar trombozları

KOMPLİKASYONLAR
Spinal araknoidit
 Medulla spinalise bası
 Miyelit, nörit, radikülit
 Guillain-Barre Sendromu
 İntrakraniyal hipertansiyon sendromu
 Periferik bulgular



Epidural ve paraspinal apse
Poliradikülopati
KOMPLİKASYONLAR
Genitoüriner sistem;

Epididimorşit

İnterstisyel nefrit, glomerülonefrit
Diğer;

Üveit, optik nörit, endoftalmit

Sensörinöral işitme kaybı
ÜLKEMİZDE BRUSELLOZ KOMPLİKASYONLARI
Köse
ve ark.
2011
Uluğ
ve ark.
2010
Gürsoy
ve ark.
2008
Kazak
ve ark.
2007
Yüce ve
ark.
2006
Demiro
ğlu ve
ark.
2005
Yaylı ve
ark.
2003
Olgu
sayısı
72
78
140
115
55
133
30
Sakroiliit
%
8.3
14.3
-
27.8
5.3
13.3
Spondilodis
kit %
5.6
7.8
-
27.8
14.3
13.3
Artrit
2.8
2.6
5.7
27.8
Endokardit
%
2.8
-
-
1.7
1.8
Menenjit %
1.4
-
0.7
6.9
10.9
Epididimoorşit %
1.4
1.3
2.1
4.3
Vertebra
apsesi %
1.4
%
-
16.4
2.6
3.3
6
3.7
5.5
3.3
(psoas)
TANI
Kesin tanı;
Kan, kemik iliği veya diğer dokulardan kültür ile
bakterinin izolasyonu
Serolojik tanı;
Rose-Bengal
Wright tüp aglütinasyon testi
(serumda tek titrede 1/160 veya üzerinde olması,
ya da 2 hafta arayla titrede dört kat artış olması)
Coombs’lu Wright testi
TANI
2-merkapta-etanol ;
Sadece IgG düzeylerini ölçer
(relaps tanısında daha yararlı)
ELISA yöntemi;
IgM düzeyleri bir yıl yüksek kalabilir
Relapsta IgG titre artışı tespit edilir
Aktif ve inaktif enfeksiyon ayırımında
kullanılabilir
TANI
PCR;
 Duyarlılığı % 100, özgüllüğü % 98.3

Görüntüleme;

Fokal komplikasyonların tanısı için direk radyografi,
BT veya MRG tetkiklerinden yararlanılır
TEDAVİ
Standart tedavi;
 Doksisiklin 2x100 mg/gün+Rifampisin 600-900
mg/gün (6 hafta)
Ya da
 Doksisiklin 2x100 mg/gün (6 hafta)+Rifampisin
600-900 mg/gün (6 hafta)+streptomisin 1 g/gün (2
hafta)

TEDAVİ


Kotrimoksazol zayıf etkinliği nedeniyle ilk
seçenek olarak önerilmemekte
Kinolonlardan özellikle ofloksasin ve
siprofloksasinin in vitro etkinliği iyi
Seftriaksonun BOS’a geçişi iyi
(nörobrucellozun başlangıç tedavisinde 2-3 hafta
doksisiklin ve rifampisin tedavisine eklenmeli)

TEDAVİ


Menenjit, endokardit, spondilit gibi fokal
komplikasyonların varlığında antibiyotik tedavi
süresi en az 8-12 hafta olmalı , klinik yanıta göre
1 yıla kadar uzatılabilir
Endokarditte tek başına antibiyotik tedavisi
çoğunlukla yetersiz, klinik tablo düzeldikten
sonra erken cerrahi tedavi planlanmalı
TEDAVİ

Pappas ve ark.’larının A.B.D.’de yaptığı son 22 yıl
içindeki brusella spondilit olgularının tedavisini
kapsayan 303 vakalık bir meta-analizde;



% 12.2 relaps,
% 8.2 tedavi başarısızlığı,
% 2.3 kalıcı hasar
≤ 6 hafta tedavi alanlarda tedavi başarısızlığı %
43.6
 ≥ 12 tedavi alanlarda % 17.4 tedavi başarısızlığı
saptanmış

Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of Brucella spondylitis: Lessons from an
impossible metaanalysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone containing regimen. Int J Antimic
Agent 2004;24: 502-7.
TEDAVİ



Spondilitte cerrahi girişim genellikle
gerekmemektedir
Nörolojik defisiti olan olgularda endikedir
Cerrahi için uygun olmayan hastalarda epidural/
paravertebral absenin perkutan drenajı veya
aspirasyonu cerrahi girişime bir alternatiftir
Pappas G, Seitaridis S, Akritidis N, Tsianos E. Treatment of Brucella spondylitis: Lessons from an
impossible metaanalysis and initial report of efficacy of a fluoroquinolone containing regimen. Int J
Antimic Agent 2004;24: 502-7.
EPİDURAL APSE

Epidural apseler genellikle torakolomber
bölgenin akut enfeksiyonu

Hızlı gelişen parapleji nedenlerinden birisi

Genellikle torakal ve lomber spina bölgesinde

Daha az oranda servikal spina bölgesine lokalize

Nadiren spinal kord basısına neden olurlar
EPİDURAL APSE
Klinik olarak;
Ateş
Halsizlik
Bel
ağrısı ile beraber alt ekstremitelerde motor defisitlerin
gelişmesi görülebilir
EPİDURAL APSE



Epidural apse kültürlerinde izole edilen en sık
etkenler Staphylococcus aureus, ve Escherichia
coli’dir
Kronik enfeksiyonlar arasında tüberküloz en sık
Brucelloz, blastomikoz ve aspergilloz de etkenler
arasındadır
EPİDURAL APSE
Radyolojik tanı methodları arasında;
 SPİNAL MRG tetkiki altın standarttır


Kord basısına neden olabildiği için acil cerrahi müdahale
ile spinal kord rahatlatılmalı
EPİDURAL APSE


Brucella apseleri genellikle antibiyotik tedavisine
iyi cevap verir
Cerrahi tedavi, eğer sinir kökü veya spinal kord
basısına bağlı nörolojik defisit varsa
düşünülmelidir
SONUÇ


Sonuç olarak, nonspesifik semptomlar, bel ve
bacak ağrısı, ilerleyen paraparezi gibi
durumlarda spinal epidural apse tanısı ayırıcı
tanıların arasında yer almalı
Brucella bakterisinin etkenler arasında
olabileceğini düşünmeliyiz
SONUÇ



Epidural apselerde cerrahi endikasyon mevcutsa,
en kısa zamanda planlanmalı
Apse kısa süre içinde drene edilmelidir
Aksi durumlarda gelişen nörolojik defisitler
kalıcı hale dönüşebilmekte, çevre dokuya
yapışıklık nedeniyle apse drenajı güçleşmektedir
TEŞEKKÜRLER…