Epidural Kateter Sonrası Gelişen Pnömosefali : Olgu

Silk Road Med J 2015; 3(3): 97-100
CASE REPORT
Epidural Kateter Sonrası Gelişen Pnömosefali : Olgu Sunumu
Pneumocephalus After Epidural Catheter: A Case Report
M. Uzkeser1, F. M. Sari1, A. Calbay1, S. Guclu1
Özet
Pnömosefali kranial kavitede hava veya gaz bulunması demektir. Genellikle kafa ve yüz travmaları sonrası görülmekle birlikte kranial tümörlere ve spinal kanala yapılan cerrahi girişimler sonrası da görülebilir. Nadiren
lomber ponksiyon, epidural anestezi, epidural kateter sonrası ve spontan olarak ta görülebilmektedir. Olgumuz
analjezi amaçlı epidural kateter sonrası ani gelişen baş ağrısı şikayeti ile acil servise başvurmuştur. Çekilen
beyin tomografisinde pnömosefali tespit edilen hasta yatırılıp 3 günlük müşahade ve destek tedavisi sonrası
ağrılarının azalması sonrası kendi rızasıyla hastaneden ayrılmıştır. Acil servislerde epidural kateter uygulaması
sonrası baş ağrısı ile başvuran hastalarda ön tanılar arasında nadir görülüyor olsa da pnömosefalinin akılda
tutulmasını önermekteyiz.
Anahtar kelimeler: Epidural katater; pnömosefali; baş ağrısı.
Abstract
Pneumocephalus is the presence of air or gas in the intracranial cavity. The most frequent cause is head and face
trauma but there are many other etiological factors such as surgical procedures related with cranial tumors and
spinal canal. It can be seen after lumber punction, epidural anesthesia, epidural catheter initiative and spontaneous rarely. Our case had admitted to emergency room with sudden on set headache after epidural catheterization for analgesia. Because of pneumocephalus seen at the brain tomography the patient had underwent to
hospital. After 3 days observation and supportive therapy patient’s pain had decreased and she left the hospital
with her own consent. We suggest pneumocephalus to emergency physician prediagnoses for the patients who
come with the complaint of headache after epidural catheter.
Keywords: Epidural catheter; pneumocephalus; headache.
Giriş
Lumbar epidural kateter günümüzde analjezi
amaçlı kullanılan popüler ve etkili bir tekniktir.
Epidural kateter yerleştirilmesinin literatürde bir
çok komplikasyonu bildirilmiştir. Bunlar arasında çoğunlukla ölümcül seyredebilen bradikardi
ve kardiyak arrest (1),nörolojik komplikasyonlar (2), menenjit ve epidural apse gibi enfektif
komplikasyonlar (3) görülebilir. Pnömosefali
epidural kateterin nadir görülen bir komplikasyonudur (4). Pnömosefali kranial boşluklarda
hava veya gaz bulunması olarak tanımlanır (5)
Ataturk University Medical Faculty, Department of Emergency Medicine,
Erzurum,
E-mail: [email protected]
1
en sık nedeni kafa travmasıdır (6). Tümörler, enfeksiyonlar, nöroşirurjikal girişimler, paranazal
sinüs cerrahisi ile lomber ponksiyon ve pnömosefalografi gibi iyatrojenik nedenlere bağlı da sıkça bildirilmiştir (7). Biz analjezi amaçlı epidural
kateter takılırken baş ağrısı gelişen ve çekilen tomografisinde pnömosefali tespit edilen bir olguyu sunmak istedik.
Olgu
54 yaşında bir bayan hasta baş ağrısı şikayetiyle
acil kliniğimize başvurdu. Bilinen esansiyel hipertansiyon ve kronik obstrüktif akciğer hastalığı
hikayesi mevcut olan hasta 7 yıldır mesane papiller adenom nedeniyle tedavi ve takip edilmekte ve farklı merkezlerde ağrı tedavisi yapılmış.
97
Silk Road Med J 2015; 3(3): 97-100
Takipleri sırasında mesanesinde tüberküloz üreyen hastaya ağrıları nedeniyle ilk başlarda oral
ağrı kesici başlanmış, ağrı kesicilere cevap alınamadığı için subkutan ve transdermal opioid
analjeziklere başlanmış. Hastanın ağrılarının
geçmemesi üzerine hastanemiz ağrı polikliniğine
başvurmuş.
M. Uzkeser et al.
Resim 1. Beyin Tomografisinin farklı kesitlerinde izlenen
pnömosefali görüntüsü
Hastaya yaklaşık 6 ay önce ilk epidural kateter takılmış. Bu süre boyunca hastanın kateteri 5 defa
tıkandığı için değiştirilmiş. En son 1 hafta önce
epidural kateter takılan hasta kontrol için ağrı polikliniğine başvurduğunda kateterin tekrar tıkandığına karar verilmiş. Hastaya uygun pozisyon verilip gerekli sterilizasyon sağlandıktan sonra L3-4
seviyesinden epidural aralığa asılı damla tekniği
ile girilmiş, negatif basınç gözlenmiş herhangi bir
mayi akışı gözlenmemiş. Bunun üzerine epidural
kateter 10 cm ye kadar gönderildikten sonra mayi
akışı gözlenmesi üzerine başarısız işlem olarak
değerlendirilip işleme son verilmiş. Hasta takibe
alınmış. Takipleri sırasında baş ağrısı gelişmiş.
Hastaya analjezik tedavi başlanmış. Hasta bu haliyle acil servise yönlendirilmiş. Hastanın ölçülen tansiyon arteriyeli: 170/100 mmHg, parmak
ucu SaO2: % 92, ateş: 36.4 °C, solunum sayısı: 17/
dk idi. Hastanın nörolojik muayenesi doğaldı.
Lomber bölgede eski ve yeni kateter girişimlerine sekonder iğneye ait cilt üzerinde delikler mevcuttu. Baş ağrısından başka herhangi
bir şikayeti olmayan hastanın çalışılan hemogram ve biyokimya tetkiklerinde herhangi bir
patoloji tespit edilemedi. Çekilen kranial tomografisinde yaygın pnömosefalus ile uyumlu görünüm izlendi (Resim 1). Hastaya proflaksi amaçlı 2 gr seftriakson intravenöz verildi.
Hasta bu haliyle müşahede amaçlı nöroşirurji servisine yatırıldı. Yattığı klinikte 3 günlük
müşahede ve destek tedavisi sonrası hastanın şikayetlerinin geçmesi üzerine hasta taburcu edildi.
98
Tartışma
Epidural kateter ilk defa Curbelo tarafından 1949
yılında uygulanmıştır. Uygulama 1960 yılında popüler hale gelmiş ve uygulama alanlarının
genişlemesi ve epidural aralığın anatomisi hakkındaki bilgilerin artması nedeniyle günümüzde
daha yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (8).
Uygulamadaki artış, beraberinde komplikasyonların görülme sıklığını da arttırmıştır (9). Epidural anestezi ve analjeziye bağlı hafif bir baş ağrısı
görülebileceği gibi kardiyak arrest gibi ciddi bir
komplikasyon da gelişebilir. Görülen komplikasyonlar uygulama tekniğinden, uygulayanın
tecrübesinden, uygulanan alanın sterilliğinden
ve uygulanan ilacın toksisitesinden kaynaklandığı gibi bazen de neden bulunamayabilir (1,9) .
İlaca bağlı olarak; allerji ve toksisite (10), uygulama tekniğine bağlı; subdural enjeksiyon, postdural ponksiyon baş ağrısı, bel ağrısı, epidural
hematom (11), epidural apse, üriner retansiyon,
aseptik menejit, anterior spinal arter sendromu,
Pneumocephalus After Epidural Catheter
spinal kord veya sinir kökü zedelenmesi, kauda
equina sendromu ve diğer nörolojik komplikasyonlar (12), bradikardi, kardiyak arrest görülebilir (1). Pnömosefali de epidural kateter sonrası
gelişen komplikasyonlardan biridir ve nadir olarak karşımıza çıkar. Kozikowski ve ark. göre bu
durumun oluşabilmesi için santral sinir sistemi
ile dış ortam arasında bağlantı olmalıdır ve aynı
zamanda havanın bu bağlantılardan geçmesi,
radyolojik olarak gösterilmesi ve semptomatik
olması gerekir (13). İntrakranial havanın miktarına göre semptomların ciddiyeti ve süresi değişir (14). Pnömosefali, bizim olgumuzda olduğu
gibi genellikle baş ağrısı ile semptom verir (15).
Pnömosefali ile ilgili baş ağrısı direk olarak subaraknoid aralığa verilen hava ile ilişkilendirilmiş
olmasına rağmen Oğuzalp ve ark. bildirdikleri
olguda ise bizim olgumuzdan farklı olarak hastalarında kateter takılması esnasında herhangi bir
sıvı gelişi olmaksızın giriş anında şiddetli baş ağrısı gelişmiştir. (15,16) Genellikle kafa içerisindeki hava 24 saat içerisinde kendiliğinden geriler ve
özel bir nörolojik sekel bırakmadan iyileşir. Bazen
sürekli baş ağrısı, letarji, konfüzyon, hemiparezi
ve hemipleji oluşabilir. Beyinde kitle etkisi yapan
tansiyon pnömosefalisi olan olgularda acil cerrahi girişim gerekli olabilir. Bu yüzden pnömosefali
olgularında detaylı fizik muayene önemlidir(17).
Bizim olgumuzda herhangi bir nörolojik patoloji tespit edilemediği için hastaya cerrahi girişim
planlanmadı. Bir kısım pnömosefalili olgularda
dura yırtılmasına bağlı enfeksiyon görülebilmektedir (16). Bizim olgumuzda da enfeksiyon riskine karşılık 2 gr seftriakson acil serviste yapıldı
ve takiplerinde de herhangi bir enfeksiyon gelişmedi. Pnömosefali tanısında direk grafi ve MR
kullanılabildiği gibi en iyi tanı yöntemi kranial
Tomografidir (7). Cerrahi olarak tedavisi düşünülmeyen hastalarda ise yatak istirahati, mayi verilmesi, oksijen desteği, ağrı yönetimi, supin pozisyonu ve kafein verilmesi önerilmektedir (18).
Silk Road Med J 2015; 3(3): 97-100
İntrakranial havanın varlığıyla semptomlar koreledir hava absorbe olmadan semptomlar tamamen gerilemez (19). Bizim vakamızda da hastanın pnömosefalisinin büyük bir bölümü absorbe
olduğu için şikayetleri geriledi ve taburcu edildi.
Sonuç
Analjezi ve anestezi amaçlı epidural kateter uygulamasının daha sık uygulanması komplikasyonlarda da artışı beraberinde getirmiştir. Acil servislerde epidural kateter uygulaması sonrası baş
ağrısı ile başvuran hastalarda ön tanılar arasında
nadir görülüyor olsa da pnömosefalinin akılda
tutulmasını önermekteyiz.
Kaynaklar
1. Horlocker TT. Complications of regional anaesthesia. Eur J Pain 2010;4(S4):227-34.
2. Russell R, Soltanifar S. Neurological complications
in obstetric regional anesthesia. Anaesth Intensive
Care Med 2010;11(8):316-8.
3. Horlocker TT, Wedel DJ. Infectious complications
of regional anesthesia. Best Pract Res Clin Anaesthesiol 2008;22(4):451-75.
4. Ash KM, Cannon JE, Biehl DR. Pneumocephalus
following attempted epidural anesthesia Can J Anaesth 1991;38:772-4.
5. Ozturk E, Kantarci M, Karaman K, Basekim CC,
Kizilkaya E. Diffuse pneumocephalus associated
with infratentorial and supratentorial hemorrhages as a complication of spinal surgery. Acta Radiol
2006;47:497-500.
6. Markham JW. The clinical features of pneumocephalus based upon a survey of 284 cases with report of 11
additional cases. Acta Neurochir (Wien) 1967;16:1-78.
7. Cihangiroglu M, Unal B, Ozdemir H, Yildirim H,
Ogur E. Pictorial essay: Pneumocephalus. Tani Girisim Radyol 2003;9:31-35.
8. Morgan P. The role of vasopressors in the management of hypotension induced by spinal and epidural
anaesthesia. Can J Anaesth 1994;41(5):404-13.
9. Dale MC, Checketts MR. Complications of regional
anaesthesia. Anaesth Intensive Care 2010;11(3):85-8.
10. Esener Z. Systemic toxicity and statisfactory analgesia following epidural injection. T J Research Med
Sei 1985;3:207-9.
11. Sertöz N, Demir F, Ayanoğlu HÖ. Epidural kateter
çekilmesi sonrası spinal hematom. Türk Anest Rean
99
Silk Road Med J 2015; 3(3): 97-100
Der Dergisi 2010;38:142-6.
12. Aslan K, Tuncel G. Epidural Analjezi ve Komplikasyonları. T Klin Tıp Bilimleri 2003;23:430-6.
13. Kozikowski GP, Cohen SP Lumbar puncture associated with pneumocephalus: Report of a case. Anesth
Analg 2004;98:524-6.
14. Nay PG, Milaszkiewicz R, Jothilingam S. Extradural air as a cause of paraplegia following lumbar analgesia. Anaesthesia 1993;48:402-4.
15. Oğuzalp H, Ömür D, Oğuzalp Ş. Pnömosefali. Epidural Kateter Takılmasının Ender Bir Komplikasyonu.
Türk Anest Rean Der Dergisi 2011; 39(5):271-5.
16. Aida S, Taga K, Yamakura T et al. Headache after
attempted epidural block: the role of intrat¬hecal air.
Anesthesiology 1998;88:76-81.
17. Katz Y, Markovits R, Rosenberg B. Pneumoencephalos after inadvertent intrathecal air injection during
epidural block. Anesthesiology . 1990;73:1277–9.
18. Nafiu O, Urguhart JC. Pneumocephalus with
headache complicating labour epidural analgesia:
Should we still be using air? Int J Obstet Anesth
2006;15:237-9.
19. Katz Y, Markovits R, Rosenberg B. Pneumocephalus after inadvertent intrathecal air injection during
epidural block. Anesthesiology 1990;73:1277-9.
100
M. Uzkeser et al.