Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

1
Derleme / Review
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02064.1
Pediatri Perspektifinden Çocuklarda Konuşma ve
Dil Gecikmesine Yaklaşım
Approach to Speech and Language Delay in Children from the Perspective of Pediatrics
Sinan Mahir KAYIRAN1, Seda Atilla ŞAHİN1, Sena CURE2
1Pediatri Kliniği, Amerikan Hastanesi, İstanbul, Türkiye
2Psikoloji Anabilim Dalı, İnsani Bilimler ve Edebiyat Fakültesi, Koç Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Özet
Abstract
Sağlam çocuk vizitlerinde, genellikle pediatristler fiziksel incelemeye
odaklandığından, konuşma ve dil gecikmesi ihmal edilebilmektedir. Konuşma ve
dil gecikmesi genetik, emosyonel, nöropsikiyatrik nedenlerle ya da idiopatik
olabilir. Ülkemizdeki prevelans bilimsel çalışmalarla ortaya konulmamıştır.
Konuşma ve dil gecikmesinden şüphelenildiğinde, pediatrist bu durumu aile ile
tartışmalı ve gerekli gördüğünde bir konuşma terapistine yönlendirmelidir. Bu
derlemede, konu pediatri perspektifinden, bir pediatristin bilmesi gerekenler
yönüyle tartışılmıştır. (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:1-4)
Anahtar Kelimeler: Konuşma, Dil, Gecikme, Çocuk
During well-child visits, as pediatricians generally focus on physical
examination, speech and language delay may be ignored. Speech and
language delay is associated with genetic, emotional, neuropsychiatric or
idiopathic causes. The prevelance in our country has not been established.
When speech and language delay is suspected, the pediatrician should
discuss this concern with the family and, if required, refer the child to a
speech-language therapist. In this review, the issue is discussed from the
perspective of pediatrics and what a pediatrician needs to know. (Marmara
Medical Journal 2012;25:1-4)
Key Words: Speech, Language, Delay, Child
Giriş
Sağlam çocuk izleminde pediatristler genellikle fiziksel sorunlar
üzerine yoğunlaştığından, dil ve konuşma bozuklukları aile
tarafından bir yakınma olmadıkça çoğunlukla atlanabilmektedir.
Ülkemizde ‘nasılsa konuşur’, ‘babası da geç konuşmuştu’ gibi pek
de önemsenmeyen bu sorun esasında son zamanlarda ayrı bir dal
olarak kendini gösteren gelişimsel pediatrinin ana konularından
birisini teşkil etmektedir. Dil ve konuşma gecikmesi idiopatik,
nörolojik, genetik, duyusal veya nöropsikiyatrik nedenler sonucu
da görülebilir. Ülkemizde dil ve konuşma gecikmesi prevelansı
bilinmemektedir. Ancak dünyanın farklı ülkelerinde 2-7 yaş
arasındaki çocuklarda prevelans %2-9 olarak bildirilmektedir1-6. Dil
ve konuşma gecikmesinin uzun dönemde akademik performansı
etkilediği bilinmektedir. Erken dönem dil ve konuşma terapisi
çocukların gelişim eğrisini değiştirebilmektedir. Bu derlemede, dil
ve konuşma gecikmesi ile ilgili sorunlara pediatri perspektifinden
yaklaşılmıştır.
Normal Gelişim
Dil ve konuşma birbirinden farklı iki olgudur. Dil kendi içinde
algı ve ifade olarak ikiye ayrılır. Algı söylenenlerin ve yazılanların
anlamlandırılması ile ilgilidir. İfade ise duygu ve düşüncelerin sözel
ve yazılı aktarımı için hedef kelimelerin seçilmesini, dilbilgisi
kurallarına uyulmasını içerir. Ayrıca, uygun pragmatik öğelerin
kullanımı da (göz kontağı, sohbet sırasına uyulması vs.) dilin bir
parçasıdır.
İletişim/Correspondence to: Dr. Sinan Mahir Kayıran, Pediatri Kliniği, Amerikan Hastanesi, Nişantaşı, İstanbul, Türkiye
E-posta: [email protected]
Başvuru Tarihi/Submitted: 19.09.2011 Kabul Tarihi/Accepted: 17.11.2011
© Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır. / © Marmara Medical Journal, Published by Galenos Publishing.
2
Kayıran ve ark.
Çocuklarda Konuşma ve Dil Gecikmesi
Konuşma, fiziksel olarak sözel ifade eylemini kapsar. Konuşma
ilgili organların koordinasyonu ile gerçekleşir. Seslerin artiküle
edilmesi, ses kalitesi, ve akıcılık konuşma ile ilgili kavramlardır7,8.
Dil gelişimi belli gelişim basamaklarını takip eder (Tablo I). Algı
ve ifadeye zaman geçtikçe yeni kazanımlar eklenir. Altı aylık
bebeklerin gözleri ile sesleri takip etmeleri beklenirken, dokuz
aylık bebeklerin seslere dönüp bakmaları, kendileri ile
konuşulduğunda dinlemeleri ve sık kullanılan nesnelerin isimlerini
tanımaları beklenir. Birinci yaşına girmiş bebeklerin tek kademeli
yönergeleri yerine getirmeleri beklenmektedir. On sekiz aylık
bebeklerin, sorulduğunda en az bir vücut kısmına işaret
edebilmeleri beklenir. Yirmi dört ayını tamamlamış çocukların ise
Tablo I. Dil ve Konuşma Gelişim Basamakları
Yaş
6 ay
9 ay
Algı
Sesleri gözü ile takip eder
Seslere dönüp bakar
Kendisi ile konuşulduğunda
dinler. Sık kullanilan nesnelerin
isimlerini tanır (kitap, bardak vs.)
İfade
Güler.
Agular.
Babıldar-aynı heceleri
biraraya getirir
–ma-ma, ba-ba gibi.
Memnuniyet ve
memnuniyetsizliğini
sesi ile ifade eder.
Babıldar –kısa ve uzun
heceleri biraraya getirir
–ta-ta, di-di-di gibi.
Beden dilini kullanır
(parmakla işaret etmek
gibi). El sallar.
12 ay Tek kademeli yönergeleri
yerine getirir
Babıldar.
Sesleri taklit eder.
Cok net olmasa da
bir veya birkaç kelime
söyleyebilir. El sallar.
18 ay Sorulduğunda en az bir
vücut kısmına işaret edebilir
3-20 kelimesi vardır.
Kelime dağarcığı
isimlerden oluşur.
Sesleri biraraya
getirerek jest ve
mimiklerle iletişim
kurabilir.
2 yaş Basit yönergeleri
ipucu, jest, mimik olmadan
yerine getirir
Kitaptaki resimleri
sorulduğunda gösterebilir
Basit hikayeleri,
şarkıları dinler
Sorulduğunda birkaç
vücut kısmına işaret edebilir
Iki kelimeyi biraraya
getirebilir (anne, su vs.)
Sesleri ve sözcükleri
taklit eder.
3 yaş- Basit “kim”, ”ne”,
4 yaş “nerede” ve “neden”
sorularını cevaplayabilir
Aile dışındaki kişiler de
konuşmasını anlayabilir.
Dört veya daha
fazla kelimeden oluşan
cümleler kurabilir.
Marmara Medical Journal 2012;25:1-4
basit yönergeleri yerine getirmeleri, kitaptaki resimleri
sorulduğunda gösterebilmeleri, basit hikayeleri, şarkıları
dinlemeleri ve birkaç vücut kısmını gösterebilmeleri beklenir. Üçdört yaş arası çocukların ise “kim”, ”ne”, “nerede” ve “neden”
sorularını cevaplayabilmeleri beklenir9-11.
İfade de algı gibi belli basamakların takip edilmesi ile gelişir. Altı
aylıkken bebeklerin gülmeleri, agulamaları, babıldamaya
başlamaları (aynı heceleri biraraya getirmeleri ma-ma, ba-ba gibi),
memnuniyet ve memnuniyetsizliklerini sesleri ile ifade etmeleri
beklenir. Dokuzuncu ayda babıldamanın çeşitlenmesi (uzun, kısa
ve farklı hecelerin biraraya gelmesi gibi) ve beden dili kullanımı
gözlenir. Birinci yaşın dolması ile, babıldamanın, sesleri taklit
etmeye çalışmanın, net olmasa da bir veya birkaç kelime
söylemenin ve beden dili kullanımının gözlenmesi beklenir. Bir
buçuk yaşında ise 3-20 kelimenin dağarcığa eklenmiş olması,
kelimelerin çoğunun isimlerden oluşması ve jest ile mimiklere
sesleri katarak iletişim kurulması beklenir. İki yaşındaki çocukların
iki kelimeyi biraraya getiriyor olmaları ve ses ile sözcükleri taklit
ediyor olmaları gerekir. Üç-dört yaşları arasında konuşmanın aile
dışındaki kişiler tarafından da anlaşılır olması, dört ve daha fazla
kelimeden oluşan cümleler kuruyor olmaları beklenir6,9-11.
Gecikmenin Nedenleri
Yukarıda bahsedilen dil ve konuşma gelişim basamaklarının
takip edilemediği durumlarda kapsamlı bir değerlendirme
yapılması gereklidir8. Dil ve konuşma gecikmesinin genetik (Down
sendromu, yarık damak, Fragile-X vs.), işitsel, nörolojik (çocukluk
apraksisi, serebral palsi, dizartri vs.) veya nöropsikiyatrik (otizm)
gibi sebepleri olabilir. Bu gibi nedenlerden ötürü görülen dil ve
konuşma gecikmesine “ikincil dil ve konuşma problemleri”
denilmektedir2. Bu tür hastalıklar farklı zamanlarda teşhis
edilebilirler. Örneğin, sağırlık ve belirgin fiziksel özellikler içeren
sendromlar (Down sendromu gibi) daha erken teşhis edilebilir.
Ancak semptomları daha geç ortaya çıkan bozukluklar (otizm gibi)
daha geç teşhis edilebilir12. Düşük gelirli ailelerde bu bozuklukların
teşhis edilmesi daha da geç olabilir13.
Dil ve konuşma gecikmesi genetik, işitsel, nörolojik veya
nöropsikiyatrik bir bozukluğun sonucu olabileceği gibi, herhangi bir
nedene bağlı olmaksızın da ortaya çıkabilir. Primer dil ve konuşma
problemlerinin nedeni konusunda fikir birliğine varılmamış olsa da,
bazı risk faktörleri belirtilmiştir. Cinsiyet, bir risk faktörü olarak
bilinmektedir6,14. Erkeklerde kızlara oranla dil ve konuşma gecikmesi
görülmesi riski üç kat fazladır. Ayrıca, ailede konuşma gecikmesi
yaşamış bireylerin olması bu riski iki katına çıkarmaktadır15. Bir diğer
risk faktörü ise düşük doğum ağırlığı ve erken doğum olarak
belirlenmiştir. İdeal doğum ağırlıklarının %85’inden daha düşük
ağırlıkla doğan çocuklarda veya 37 getsyonel haftadan erken doğan
çocuklarda dil ve konuşma gecikmesi riski iki kat fazladır16.
Dil ve konuşma gelişiminde gecikmeye sebep olan bir diğer
faktör ise elektronik medyadır. Televizyon, bilgisayar, internet,
playstation vb. teknolojilerin yoğunlaştığı elektronik ortamda
yetişen çocuklar, gerek kendi yaşıtları gerekse aile içi iletişimin
azalmasına bağlı olarak giderek daha geç konuşmaya
başlamaktadırlar17. Özellikle iki yaş öncesi çocukların dil ve
konuşma gelişimini olumsuz etkilediği için televizyon izlemeleri
önerilmemektedir18.
Kayıran ve ark.
İşitme veya nörolojik bozukluğu olan sendromik çocuklarda dil
ve konuşma gecikmesi beklentisi olduğundan erken dönemde
uygun yaklaşım yapılabilir. Ancak, yukarıda da bahsedildiği gibi,
herhangi bir sendrom veya anomali olmaksızın da dil ve konuşma
gecikmesi gözlenebilir. Böyle durumlarda, çocuk gelişim
basamaklarına ulaşamadıkça ailede endişe başlar; bilgi toplama,
başkaları ile konuşma, kendiliğinden geçmesini bekleme ya da
çevresel öneriler dikkate alınarak konuşma gecikmesinin teşhisi ve
gerekli tedavinin başlatılması ötelenebilmektedir19.
Gecikmenin Temel Belirtileri Nelerdir? Ne zaman konuşma
terapistine yönlendirilmelidir?
Dil gelişim aşamasında dil ve konuşma değerlendirmesi
gerektiren bazı işaretlere dikkat etmek gerekir (Tablo II). Dokuz
aylık bebeklerde babıldama olmaması, sessiz harflerin kısıtlı
kullanılması ve ağırlıklı olarak sesli harfler ile babıldamanın
gerçekleşmesi bir risk faktörüdür. On iki aylık bebeklerde işaret
etme ve jestlerin görülmemesi de değerlendirme gerektiğine
işarettir. On beş aylıkken en az üç kelimenin olmaması ve ebeveyn
sorduğunda 5-10 nesneye veya kişiye bakılmaması da bir risk
faktörüdür. On sekiz aylıkken “anne”, “baba” ve başka isimler
kullanılmıyorsa ve tek kademeli basit yönergeler yerine
getirilmiyorsa değerlendirme gerekmektedir. İki yaşındaki bir
Tablo I. Dil ve Konuşma Değerlendirmesi Gerektiren İşaretler
Yaş
Algı
İfade
9 ay
_____
Babıldama yok veya
sessiz harfler kısıtlı sesli
harflerle babıldama.
12 ay
_____
İşaret etme yok,
jest yok.
15 ay
Ebeveynin sorduğu 5-10
nesneye veya kişiye bakmıyor.
En az üç kelimesi yok.
18 ay
Tek kademeli yönergeleri
yerine getirmiyor.
“Anne”, “Baba” ve
başka isimler yok.
2 yaş
İstek üzerine resimlere veya
vücut kısımlarına işaret etmiyor.
En az 25 kelimesi yok
Beden dili ile iletişim
kuruyor, buna ses
eşlik etmiyor
2,5 yaş
Sorulara söz ile veya baş
sallama yoluyla yanıt vermiyor.
Iki kelimeyi biraraya
getirmiyor.
İsim ve yüklem
kombinasyonları
yapmıyor.
3 yaş
Edat ve yüklemleri anlamıyor.
İki kademeli yönergeleri
yerine getirmiyor
En az 200 kelimesi yok.
İsteklerini isimleri
ile belirtmiyor.
Sorulara cevap olarak
birkaç sözcükten
oluşan ifadeleri
tekrarlıyor (ekolali).
Herhangi _____
bir yaşta
Kazanımlarını
kaybediyor, geriye
gidiş gözleniyor.
3
çocuğun en az 25 kelimesi yok ise, beden dili ile kurduğu iletişime
sesi ile eşlik etmiyorsa ve istek üzerine resimlere veya vücut
kısımlarına işaret etmiyorsa bir dil ve konuşma terapistinin
görüşüne başvurulmalıdır. İki buçuk yaşında iki kelimeyi biraraya
getirip özne ve yüklem kombinasyonları yapmıyorsa ve sorulara
söz veya baş sallama yolu ile yanıt vermiyorsa da değerlendirmeye
başvurulmalıdır. Üç yaşındayken en az 200 kelime kullanmıyor,
isteklerini isimleri ile ifade etmiyor, sorulara yanıt olarak birkaç
sözcükten oluşan kalıpları tekrarlıyor (ekolali), edat ve yüklemleri
anlamıyor ve iki kademeli yönergeleri yerine getiremiyorsa,
herhangi bir yaşta kazanımlar kaybediliyor ve geriye gidiş
gözleniyorsa da zaman geçirmeden dil ve konuşma tearapistine
yönlendirilmelidir20,21.
Çift dilli yetişen çocuklarda iki dilin birbirine karıştırılması
gözlenebilir ama bu durum dil gelişimi arttıkça azalır. Çift dilli
çocukların tek dille yetişenlere oranla kavramsal esneklik açısından
daha avantajlı olduğu düşünülmektedir22. Çift dilli çocukların aynı
anlama gelen farklı kelimeler kullandığı göz önüne alındığında, çift
dilli ve tek dilli çocukların toplam kelime dağarcığının benzer
olduğu gözlenir23. Çift dilli çocuklar genellikle beş yaş civarında her
iki dilde de yetkin olurlar24. Çift dillilik primer dilde zorluk
gözlenmiyor ise genellikle değerlendirme için bir neden değildir8,25.
Dil gecikmesi gözlendiğinde kendiliğinden geçmesini
beklemek erken müdahalenin katkılarını önleyebilir. Dil gecikmesi
yaşayan çocuklar okul çağında da dil bozuklukları yaşama riskine
sahiptir26,27. Araştırmalar iki–beş yaş arası dil bozukluğu yaşayan
cocukların okul çağında okuma ile ilgili zorluklarla karşılaştıklarını
göstermektedir28,29. Özellikle ailede dil gecikmesi olanlar, hem
algıda hem ifadede gecikmesi olanlar ile jest ve mimikleri sınırlı
veya hiç kullanmayan çocuklar ileride olası dil bozuklukları için
(okuma, yazma, işitsel algı ve sözel ifade) risk altındadır30.
Dil ve konuşma gecikmesi yaşayan çocukların uzun dönemli
izlemlerinde, yedi yaşındaki çocukların dil ve konuşma gecikmesi
yaşamamış akranlarına oranla kelime dağarcığı, sözdizim ve
dilbilgisi açısından daha düşük performans sergiledikleri ortaya
çıkmıştır31. Bir diğer araştırma sonucuna göre, sekiz ve dokuz
yaşlarında bu çocukların akranları ile kıyaslandığında kelime
dağarcığı, dilbilgisi, sözel hafıza, betimleme ve okuma algısı gibi
alanlarda onlardan geri kaldıkları gözlenmiştir32. Dil ve konuşma
gecikmesi yaşayan çocukların daha uzun dönem takibini yapan
araştırmalar da vardır. Örneğin, 17 yaşındaki çocukların
karşılaştırılması yapıldığında, dil ve konuşma geriliği yaşayan
çocukların kelime dağarcığı, dilbilgisi ve işitsel hafızalarında
düşüklük izlenmiştir33. Bu bilgilerin ışığında, erken dönem dil ve
konuşma gecikmesinin, uzun dönemde akademik performansı
etkilediği çıkarımı yapılabilir34.
Yukarıda belirtilen uzun dönemli sonuçlar da dil ve konuşma
terapisinin gerekliliğini göstermektedir. Dil ve konuşma terapisi
alan çocuklar ile terapi almayan çocuklar karşılaştırıldığında kelime
dağarcığında artış, bir söylemde çıkan kelime dizisinde artış,
konuşma anlaşılabilirliğinde artışın yanı sıra, sosyalleşme
becerilerinde düzelme ve ebeveynlerin endişelerinin azalması gibi
farklar belirlenmiştir35.
Dil ve konuşma gecikmesi yaşayan çocukların ebeveynleri ve
pediatristleri, 24-36 ay arasında konuşmaya başlayan çocuklar ile
4
Kayıran ve ark.
karşılaştıklarında, 3 yaşa gelene kadar değerlendirme ve tedavi
yoluna gitmeyebilirler. Ancak, yapılan araştırmalara göre, 2 yaşında
konuşma geriliği olan çocuklar 3 veya 4 yaşına geldiklerinde hala
yaşıtlarının performansını yakalamamış olabilirler36. Erken
müdahale sayesinde ise (3 yaş öncesi başlayan tedavi) çocuğun
gelişimsel eğrisini değiştirmek mümkündür. Erken müdahalenin
hem dil ve konuşma hem de eşlik edebilen başka bozukluklar için
faydalı olduğu belirlenmiştir37.
Dil gecikmesi için yapılan değerlendirme sonunda dil ve
konuşma terapisti aileye çocuklarının dil gelişimini desteklemek
için neler yapmaları gerektiğini öğretir. Bu sayede günlük rutinler
içinde hedef stratejiler anne ve baba tarafından uygulanır.
Araştırmalara göre uygun yaklaşımın dil ve konuşma terapisti
tarafından yapılmasıyla onun eğittiği ebeveyn tarafından
uygulanması arasında edinilen kazanımlar göz önüne alındığında
fark yoktur. Bu yaklaşım çocuklarda dil ve konuşma gelişimini
olumlu olarak desteklemektedir38. Ülkemizde Anadolu
Üniversitesi, Sağlık Bilimleri Enstitüsü bünyesinde Dil ve Konuşma
terapisti Anabilimdalı kurulmuş olup lisansüstü düzeyde eğitim
programı uygulamaktadır ve terapist yetiştirilmektedir.
Kaynaklar
1.
Burden V, Stott CM, Forge J, Goodyer I. The Cambridge Language
and Speech Project (CLASP). I. Detection of language difficulties at 36
to 39 months. Dev Med Child Neurol 1996;38:613-31. doi:
10.1111/j.1469-8749.1996.tb12126
2. Stevenson J, Richman N. The prevalence of language delay in a
population of three-year-old children and its association with general
retardation. Dev Med Child Neurol 1976;18:431-41. doi:
10.1111/j.1469-8749.1976.tb03682
3. Silva PA, McGee R, Williams SM. Developmental language delay from
three to seven years and its significance for low intelligence and
reading difficulties at age seven. Dev Med Child Neurol 1983;25:78393. doi: 10.1111/j.1469-8749.1983.tb13847
4. Rescorla L. The Language Development Survey: a screening tool for
delayed language in toddlers. J Speech Hear Disord 1989;54:587-99.
5. Wong V, Lee PW, Lieh-Mak F, et al. Language screening in preschool
Chinese children. Eur J Disord Commun 1992;27:247-64. doi:
10.3109/13682829209029424
6. Boyle J. Speech and language delays in preschool children. BMJ
2011;343:d5181. doi: 10.1136/bmj.d5181.
7. Paul R, (editor). Language disorders from infancy through adolescence:
assessment and intervention. New York: Mosby Elsevier, 2006.
8. McLaughlin, M. Speech and language delay in children. Am Fam
Physician 2011;83:1183-8.
9. American Speech-Language-Hearing Association. How does your child hear
and talk? http://www.asha.org/public/speech/development/chart.htm
Accessed June 1, 2011.
10. Green M, Palfrey JS, (editors). Bright Futures: Guidelines for Health
Supervision of Infants, Children, and Adolescents. 2nd ed., revised.
Arlington, Va.: National Center for Education in Maternal and Child
Health; 2002.
11. Coplan J. Evaluation of the child with delayed speech and language.
Pediatr Ann 1985;14:203-8.
12. Charman T, Baird G. Practitioner review: Diagnosis of autism spectrum
disorder in 2- and 3-year-old children. J Child Psychol and Psychiatry
2002;43:289–305. doi: 10.1111/1469-7610.00022
13. Mandell DS, Listerud J, Levy SE, Pino-Martin JA. Race differences in
the age at diagnosis among medicaid-eligible children with autism. J
Am Acad Child and Adolesc Psychiatry 2002;41:1447-53.
doi:10.1097/00004583-200212000-00016
14. Huttenlocher J, Haight W, Bryk A, Seltzer M, Lyons T. Early vocabulary
growth: Relation to language input and gender. Dev Psychol
1991;27:236–48. doi: 10.1037//0012-1649.27.2.236
15. Feldman HM, Dale PS, Campbell TF, Colborn DK, Kurs-Lasky M,
Rockette HE. Concurrent and predictive validity of parent reports of
child language at ages 2 and 3 years. Child Dev 2005;76:856-68.
doi: 10.1111/j.1467-8624.2005.00882
16. Zubrick SR, Taylor CL, Rice ML, Slegers DW. Late language
emergence at 24 months: An epidemiological study of prevalence,
predictors and covariates. J Speech, Lang Hear Res 2007;50:1562–92.
doi:10.1044/1092-4388(2007/106)
17. Vandewater EA, Rideout VJ, Wartella EA, Huang X, Lee JH, Shim MS.
Digital childhood: electronic media and technology use among
infants, toddlers, and preschoolers. Pediatrics 2007;119:e1006-15.
doi: 10.1542/peds.2006-1804
18. American Academy of Pediatrics: Children, adolescents and television.
Commitee on Public Education. Pediatrics 2001;107:423-6. doi:
10.1542/peds.107.2.423
19. Scarborough AA, Hebbeler KM, Spiker D, Simeonsson RJ. Dimensions of
behavior of toddlers entering early intervention: child and family correlates.
Infant Behav Dev 2007 ;30:466-78. doi:10.1016/j.infbeh.2006.12.003
20. Northwest Center Child Development Program. Red flags for language
development. http://www.nwcenterkids.org/images/redflags_language.pdf
Accessed June 3, 2011.
21. Schum RL. Language screening in the pediatric office setting. Pediatr
Clin North Am 2007;54:425-36. doi:10.1016/j.pcl.2007.02.010
22. Maura RM. Speech and Language Delay in Children. Am Fam
Physician 2011;83:1183-8.
23. Patterson JL. Comparing bilingual and monolingual toddlers’
expressive vocabulary size: Revisiting Rescorla and Achenbach 2002.
J Speech Lang Hear Res 2004;47:1216-7. doi:10.1044/10924388(2004/089)
24. Redlinger WE, Park TZ. Language mixing in young bilinguals. J Child
Lang 1980;7:337-52. doi: 10.1017/S030500090000266X
25. Leung AK, Kao CP. Evaluation and management of the child with
speech delay. Am Fam Physician 1999;59:3121-8.
26. Catts HW, Fey ME, Tomblin JB, Zhang X. A longitudinal investigation
of reading outcomes im children with language impairments. J
Speech Lang Hear Res 2002;45:1142-57.
27. Oğuz Tanrıdağ. Speech and language disturbances in neurology
practice. Türk Nörol Derg 2009;15:155-60.
28. Silva PA, Williams S, McGee R. A longitudinal study of children with
developmental language delay at age three: later intelligence,
reading and behaviour problems. Dev Med Child Neurol
1987;29:630-40. doi: 10.1111/j.1469-8749.1987.tb08505.x
29. Scarborough HS, Dobrich W. Development of children with early
language delay. J Speech Hear Res 1990;33:70-83.
30. Weiner PS. A language delayed child at adolescence. J Speech Hear
Disord 1974;39:202-12.
31. Rice ML, Taylor CL, Zubrick SR. Language outcomes of 7-year-old
children with or without a history of late language emergence at 24
months. J Speech Lang Hear Res 2008;51:394–407.
doi:10.1044/1092-4388(2008/029)
32. Rescorla, L. Language and reading outcomes to age 9 in late-talking
toddlers. J Speech Lang Hear Res 2002;45:360–71.
doi:10.1044/1092-4388(2002/028)
33. Rescorla, L. Age 17 language and reading outcomes in late-talking
toddlers: Support for a dimensional perspective on language delay. J
Speech Lang Hear Res 2009;52:16–30. doi:10.1044/1092-4388
34. McRae KM, Vickar E. Simple developmental speech delay: a followup study. Dev Med Child Neurol 1991;33:868-74.
doi:
10.1111/j.1469-8749.1991.tb14795.x
35. Robertson S, Weismer S. Effects of treatment on linguistic and social
skills in toddlers with delayed language development. J Speech Lang
Hear Res 1999;42:1234–48.
36. Rescorla L, Alley A. Validation of the language development survey
(LDS): a parent report tool for identifying language delay in toddlers.
J Speech Lang Hear Res 2001;44:434–45. doi:10.1044/10924388(2001/035)
37. Guralnick MJ, (editor). The developmental systems approach to early
intervention. Baltimore: Brookes, 2005. doi: 10.1002/icd.453.
38. Pepper J, Weitzman E, (editors). It Takes Two to Talk: A practical guide
for parents of children with language delays. Toronto: The Hanen
Centre, 2004.
5
Derleme / Review
DOI: 10.5472/MMJ.2011.01922.1
İndüklenmiş Pluripotent Kök Hücreler ve Uygulamaları
Induced Pluripotent Stem Cells and Their Applications
Handan SEVİM, Özer Aylin GÜRPINAR
Biyoloji Anabilim Dalı, Fen Fakültesi, Hacettepe Üniversitesi, Ankara, Türkiye
Özet
Abstract
Pluripotent özellik, organizmanın bütün dokularındaki hücreleri oluşturabilme
özelliğidir ve sadece embriyonik kök hücre (EKH)’ler bu özelliğe sahiptir. İlk
olarak 2006 yılında Takahashi ve Yamanaka isimli araştırmacıların çalışmaları ile
somatik bir hücreye gen aktarılması sonucu pluripotent özellikte hücreler elde
edilmiştir ve bu hücrelere indüklenmiş pluripotent kök hücre (İPKH) adı
verilmiştir. İPKH’ler oluşturulurken pluripotent özelliği sağlamak amacıyla c-Myc,
Sox-2, Oct ¾ ve Klf-4 genleri transfeksiyonla somatik hücrelere aktarılmaktadır.
Gen aktarımı işlemi sonucunda aktif genleri içeren hücre kolonilerinin seçimi ile
İPKH’ler elde edilmektedir. Pluripotent özellikteki EKH’lerde karakteristik olan;
kültür ortamındaki gelişim evreleri, DNA metilasyon modeli, teratom
oluşturabilme yeteneği, üç germ tabakasına ait hücrelere farklılaşabilme
potansiyeli ve kimerik canlılar oluşturabilme özellikleri İPKH’lerde de
bulunmaktadır. Bunun yanında, etik olarak çalışılmasında sorunlar yaşanan
EKH’ler yerine kullanılabilecek tek kaynaktır. Organizmadaki bütün hücrelere
farklılaşabilme özellikleri ile geri dönüşümsüz hücre hasarlarının oluştuğu bütün
hastalık modellerinde hücresel tedavi amaçlı kullanılabilir. Ayrıca bu hücreler elde
edildiği organizmaya otolog implante edilebilme şansına da sahiptir ve böylece
implantasyonlarda yaşanan immun cevap riski ortadan kalkmaktadır. Bu
nedenle, İPKH ile hücresel tedaviler, ilaç araştırmaları ve hastalık modellerinin
araştırılmasına olanak sağlayabilecek en uygun kaynaktır. Bu derlemede,
günümüzde yeni bir araştırma alanı olan İPKH’Lerin elde edilmesi ve kullanım
alanları ile ilgili yakın zamanda yapılan araştırmalar hakkında bilgi verilmesi
amaçlanmıştır. (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:5-9)
Anahtar Kelimeler: Pluripotent kök hücre, Embriyonik kök hücre, Doku tedavisi,
Transfeksiyon, Oktamer transkripsiyon faktörü-3, SoxB1 transkripsiyon faktörleri.
Pluripotency is a property of a cell that allows it to develop as any of the
cell types of the body. Embryonic stem cells (ESCs) are unique cells in the
organism and they have a pluripotent capacity. Induced pluripotent stem
cells (IPSCs) is a term that describes somatic cells having a pluripotent
capacity induced by the viral transfection of special genes. This term was
firstly used in 2006 by Takahashi and Yamanaka in their experimental work.
c-Myc, Sox-2, Oct ¾ and Klf-4 genes are used for the transfection of
somatic cells in order to obtain IPSCs. IPSC colonies are produced by
using a successful transfection process. IPSCs have pluripotent stem cell
specialities like growing potential in a culture system, having a DNA
methylation pattern, an ability to form teratomas, to generate three germ
line components and to generate chimeric organisms which pluripotent
ESCs have. Concerning the ethical problems of working with the ESCs,
IPSCs can be a unique source for pluripotency studies. IPSCs with their
pluripotent capacity can be used for cell therapies in diseases which have
irreversible cell defects. IPSCs can also be used to form autologus implants
with no immune response. Therefore, IPSCs can be used for cell therapies,
drug research or disease models. In this review, we give some information
about obtaining IPSCs and today’s research areas that have been opened
by the use of these cells. (Marmara Medical Journal 2012;25:5-9)
Key Words: Pluripotent stem cell, Embryonic stem cell, Tissue therapy,
Transfection, Octamer transcription factor-3, SOXB1 transcription factors.
Giriş
İndüklenmiş pluripotent kök hücre (İPKH), tanım olarak
pluripotent özellik kazanmış somatik hücrelere denir. Bu terim ilk
olarak 2006 yılında Takahashi ve Yamanaka isimli bilim
adamlarının çalışmaları ile gündeme gelmiştir1. Pluripotent özellik
organizmadaki üç germ tabakasından köken alan bütün hücreleri
oluşturabilme özelliğidir ve embriyonik kök hücre (EKH)’ler bu
İletişim/Correspondence to: Dr. Handan Sevim, Biyoloji Anabilim Dalı, Fen Fakültesi, Hacettepe Üniversitesi, Çankaya, Ankara, Türkiye
6
Sevim ve ark.
özelliğe sahiptir. EKH’ler blastosist aşamasındaki embriyonun iç
hücre kitlesinden elde edilir. Hücre kültürlerinde uygun koşullarda
üretilen EKH’ler, kalp hücresinden yağ hücresine vücuttaki bütün
hücreleri oluşturabilme yeteneğindedir2,3. EKH’ler, bilimsel
çalışmalar için istenilen hücre tipinin elde edilmesi ve geri
dönüşümsüz hücresel hasarların oluştuğu hastalıklarda hücresel
tedavi için kaynak olarak kullanılmaları açısından oldukça
önemlidir4. Ancak EKH’ler elde edilirken blastosiste müdahale
edilmesi, insan kaynaklı çalışmaların yapılmasında etik sorunları
ortaya çıkarmıştır. Geçerli olan etik kurallar dahilinde kök hücre
transplantasyonu ile ilgili hematopoietik kök hücrelerin otolog
olarak tedaviye yönelik kullanımı olmasına rağmen EKH’ler ile
yapılan çalışmalar etik sorunlar nedeniyle yapılamamaktadır
Ülkemizde 2006 yılı itibari ile Sağlık Bakanlığı tarafından alınan
kararla EKH’ler ile yapılacak çalışmalar durdurulmuştur5,6. Bu
nedenle İPKH’ler blastosiste müdahale edilmeden elde edilebilen
pluripotent kök hücreler olarak kullanılmasında sorun yaşanan
EKH’ler için tasarlanan bilimsel çalışmaların gerçekleştirilmesine
yönelik yeni bir fırsat oluşturmaktadır.
İPKH’lerin Oluşturulmasında Seçilen
Hücre Tipleri ve Genler
İPKH’lerin
eldesinde
somatik
hücrenin
yeniden
programlanarak pluripotent özellikte bir hücreye dönüşmesi söz
konusudur1,7,8. Hücrelerin yeniden programlanması çeşitli yollarla
olmaktadır. Bunlar; hücre füzyonu, somatik hücre çekirdek
aktarımı ve gen aktarımıdır İPKH’ler oluşturulurken somatik
hücreye pluripotent özellik sağlayan genler aktarılmaktadır.
Somatik hücre kaynağı olarak seçilen hücreler genellikle
fibroblast kökenli hücreler olmaktadır. Fare hücrelerinden İPKH’ler
elde edilirken kaynak olarak kullanılan hücreler; dermal
fibroblastlar, dermal papilla hücreleri, pankreas β hücreleri, ince
barsak epitelyum hücreleri, kuyruk kökü fibroblastları, nöral kök
hücreler, kemik iliği kök hücreleri, B lenfositler ve mononükleer
hücrelerden başarılı olarak İPKH’ler elde edilmiştir1,9-16. İnsan
çalışmalarında, dermal fibroblastlar, amniyotik sıvıdan elde edilen
hücreler, embriyo kökenli fibroblastlar, hematopoietik oldukları
tespit edilmiş CD34 pozitif kan hücreleri17, mezenşimal kök
hücreler, yağ doku kök hücreleri ve oral mukoza hücrelerinden
İPKH’ler üretilmiştir16-23.
Seçilen somatik hücrelerin programlanması amacıyla Takahashi
ve Yamanaka tarafından yapılan çalışmada, öncelikle pluripotent
özelliği sağlayan 24 adet gen tanımlamış ve bu genler içinde
4 adet genin pluripotent özelliklerin sağlanmasında yeterli olduğu
gösterilmiştir. Oct ¾, Sox2, c-Myc ve Klf4 genlerini bu amaçla
seçilip kullanılmıştır1. Ayrıca Takahashi ve Yamanaka’nın
çalışmasından bir yıl sonra Yu ve arkadaşları Oct ¾, Sox2, Nanog
ve Lin28 genlerini indüklenmiş pluripotent kök hücre eldesinde
kullanmışlardır24.
Oct ¾ ; DNA’da ATTTGCAT oktomerini tanıma özelliği olan
oktomer bağlanma transkripsiyon faktörüdür. İlk olarak
döllenmemiş yumurtada bulunan bir protein olarak
tanımlanmıştır25. Embriyonun iç hücre kitlesi hücrelerinin gelişimi
için ifade olması gerekmektedir. Ayrıca embriyonik kök hücrelerin
gelişiminde bu faktörün seviyesinin 3 önemli etkisi
gözlemlenmekte; düşük seviyede ifade edildiğinde hücreler
pluripotent özellikte kalmakta ve farklılaşma olmamakta;
ifadesindeki 2 kat artış hücrelerin primitif endoderm ve mezoderm
yönünde farklılaşmasına; ifadesinin baskılanması durumunda ise
hücrelerin pluripotent özelliğini kaybedip tropoekdoderm
yönünde farklılaşmasına neden olmaktadır8,26.
Sox2; SRY ilişkili, DNA’da küçük oluğa bağlanan transkripsiyon
faktörleri ailesindendir. EKH’ler in kendi kendini yenileme özelliği
için gereklidir. Erken embriyoda, germ hücrelerinde ve epiblastta
ifade edilir. İfadesinin baskılanması durumunda embriyo
gelişiminde epiblast oluşumunda sorun oluştuğundan embriyolar
yok olur. Sox2’nin önemli görevlerinden birisi de Oct ¾ ifadesini
düzenlemesidir. Yapılan araştırmalarda Sox2 ve Oct ¾ birbirinin
ifadesini etkileyerek kök hücrelerin pluripotent özelliğini
etkiledikleri gösterilmiştir27.
c-Myc; tümörlerde yüksek aktivasyona sahip bir onkogendir.
Histon asetilasyonunda rol adığı için kromatin yapısının
düzenlenmesinde etkilidir28. Hücre döngüsü, apoptoz, sinyal iletimi,
transkripsiyonel ve posttranskripsiyonel düzenleme mekanizmaları,
kök hücre biyolojisi ve kanser moleküler biyolojisinde önemli olan
faktörlerdendir29,30. EKH’ler de kendi kendini yenileme ve pluripotent
özelliğin devamı için gerekli bir faktördür.
Klf4; yapısı Drosophiladaki Krüppel proteninin yapısına
benzediği için Krüppel benzeri faktör 4 (Klf4) adını alan, epitelden
bağırsağa, böbrek ve deriye kadar bir çok dokuda bulunan bir
transkripsiyon faktörüdür. Etkilediği gen ve ürünlerin durumuna
göre transkripsiyonu aktive edebilir ya da baskılayabilir. Ayrıca
yüksek seviyede ifade edildiğinde hücre bölünmesini baskılar ve
hücrenin G1-S fazında kalmasını sağlar31. EKH’lerin kendi kendini
yenileme özelliği için gerekli bir faktördür.
Nanog ve Lin-28; İPKH’ler programlanmasında kullanılan
diğer transkripsiyon faktörleridir. Nanog EKH’lerde kök hücre
olarak kalma özelliğini ve plurpotent özelliğini etkileyen önemli bir
faktördür. Yapılan çalışmalarda Nanog geni hasarlı EKH’lerin kendi
kendini yenileme özelliğini kaybettiği ve ektraembriyonik doku
hücrelerine farklılaştığı görülmüştür32. Lin-28 erken embriyonik
dönemde ifade edilen proteindir ve EKH’lerin işaretleyicisi olarak
da kullanılmaktadır.
Bütün bu transkripsiyon faktörleri bir hücrenin pluripotent
özelliğe sahip olması için yeterli olan faktörlerdir1. Fibroblast gibi
somatik bir hücrenin bu genleri ifade etmesi pluripotent hücre
yönünde programlandığını göstermektedir. Ayrıca c-Myc’nin bir
onkogen olması nedeniyle bazı çalışmalarda c-Myc geni
aktarılmadan hücrelerin farklılaştırılması yönünde çalışmalar da
yapılmıştır33.
İPKH’lerin Elde Edilmesi
Hücrelere gen aktarımı amacıyla retrovirüsler ve adenovirüsler
gibi vektör sistemleri kullanılmaktadır1,34. Virüsler kullanılarak
yapılan gen aktarımında viral vektörün genetik materyaline
aktarılmak istenen gen bölgesi yerleştirilir ayrıca gen aktarımının
doğru yapıldığının anlaşılmasını sağlayan özel bölgeler, antibiyotik
direnç özelliği gibi, viral genetik materyale eklenir. Gen aktarımı
işlemi gerçekleştiğinde viral genetik materyal hücrenin DNA’sına
entegre olur ve devam eden hücre bölünmeleri süresince hücre
DNA’sı ile bölünür. Virüs genetik materyalinde seçilim sağlayan
bölgelerin özellikleri kullanılarak genetik olarak istenilen özellikteki
hücrelerin seçilimi yapılır. Vektör sistemlerinin yanı sıra proteinlerin
hücrelerin içine hedeflenmesi yöntemi yani protein
transdüksiyonu ile hücrelerin yeniden programlanması için
çalışmalar devam etmektedir35.
İPKH’lerin Karakterizasyonu
Gen aktarımı ile elde edilen İPKH’lerin, pluripotent hücre
özelliklerine sahip olduğunu analiz etmek için çeşitli testler
uygulanmaktadır. Bu analizlerde hedeflenen İPKH’lerin pluripotent
özellikteki hücreler olan EKH’lere benzerliğinin gösterilmesidir.
Analizlerde İPKH’lerin hücre kültür sistemlerinde EKH’lere benzer
gelişim göstermesi, EKH’lerde olan aktif gen profiline sahip olması,
hücre kültüründe embriyoid cisimcikleri oluşturabilmesi, hücre
kültüründe üç germ tabakasına ait hücreleri oluşturabilmesi, in
vivo deneylerde teratom oluşturabilmesi ve son olarak da
gelişmekte olan embriyoya aktarıldıklarında kimerik canlılar
oluşturabilmeleri araştırılmıştır. Araştırmalarda İPKH’ler, hücre
kültüründe EKH’ler ile paralel olarak takip edilmiş ve hücrelerin
büyüme eğrilerinin benzerlikleri görülmüştür. İPKH’lere eş zamanlı
polimeraz zincir reaksiyonu (Real-Time PCR) analizi yapılarak
EKH’lere özgü genleri ifade ettikleri gösterilmiştir. İPKH’lerin
immün sistemi baskılanmış hayvanlara implantasyonu sonucu
oluşan teratomlar histolojik olarak incelenmiş ve üç germ
tabakasına ait hücreler histolojik boyamalarla gösterilmiştir.
Histolojik yönteme ek olarak İPKH’ler, immunofloresan
yöntemlerle de analiz edilmiştir. Ayrıca İPKH’lerin epigenetik olarak
da EKH’lere olan benzerlikleri de araştırılmıştır. Bu amaçla
telomeraz aktiviteleri, DNA metilasyon modelleri ve histon
asetilasyonları analizleri yapılmıştır. Elde edilen sonuçlar ile
İPKH’lerin bütün bu testlerde EKH’lere benzer sonuçlar verdiği
görülmüş ve böylece bu hücrelerin pluripotent özellikte olduğu
gösterilmiştir1,7,36.
Sevim ve ark.
hücrelere farklılaşması %70 ve %90 oranında gerçekleşmiştir.
Ayrıca elde edilen bu hücrelerin hepatosit morfolojisinde olduğu,
alfa-fetoprotein, albumin hepatik proteinleri ürettikleri, gilkojen
depolama ve üre oluşturma özelliklerinin de olduğu
gösterilmiştir15,37,38. Farklılaşan hücreler sadece morfolojik olarak
değil fonksiyonel olarak da hepatosit hücresi özellikleri
taşıdığından elde edilen hücreler; yapay organ oluşumu, doku
mühendisliği çalışmaları, hepatik hastalık modelleri ve in vitro
deneyler için oldukça iyi bir kaynak oluşturmaktadır38.
Parkinson ve ALS (amyotrophic lateral sclerosis) gibi geri
dönüşümsüz hücresel hasarların oluştuğu sinir sistemi
hastalıklarının tedavisinde hastalığın ilerlemesini önlemenin
yanında kaybedilen hücrelerin telafisi amacıyla hücresel tedavi
çalışmaları yapılmaktadır. Parkinson hastalığında hücresel tedavi ile
amaç in vitro ortamda elde edilen dopaminerjik nöronların hasarlı
alana transplantasyonu ile hasarlı alandaki dopaminerjik nöron
sayısının arttırılmasıdır. Bu amaçlarla İPKH’lerden dopaminerjik
hücreler, motor nöronlar, oligodendrositler gibi nöronal
hücrelerinin farklılaşması gerçekleştirilmiştir39-43. Parkinson
hastalığı ile ilgili yapılan bir çalışmada Parkinson hastalıklı hayvan
modelinden elde edilen fibroblastlardan İPKH’ler oluşturulmuş ve
bu hücreler dopaminerjik nöronlara farklılaştırılmıştır. Nöronlara
farklılaşan İPKH’ler yetişkin fare beynine transplante edilmiş ve bu
hücrelerin hasarlı alana entegre oldukları ve fonksiyonel olarak
yetişkin nöronların özeliklerine sahip oldukları görülmüştür40. 82
yaşındaki bir ALS hastasının hücrelerinden elde edilen İPKH’lerle
yapılan bir çalışmada ise İPKH’lerin motor nöronlara farklılaşması
gerçekleşmiş ve bu motor nöronların ALS hastalarının genetik
yapılarının ve hücresel patolojilerinin araştırılmasında büyük
olanaklar sağlayacağı gösterilmiştir39.
Kalp krizi ve musküler distrofi gibi kas hücresi kaybının olduğu
hastalıklarda kullanılmak üzere İPKH’lerden kas hücresi
farklılaşmasına yönelik olarak da çeşitli çalışmalar yapılmıştır44-46.
Kalp krizi sonucu oluşan kaybedilen kalp kası hücrelerinin yeniden
Sox-2
Oct3/4
İPKH’lerin Farklılaştırılması ve Kullanım Alanları
İPKH’lerin elde edilmesindeki amaç; otolog pluripotent kök
hücrelerin hastalıkların tedavisinde kullanılmasına olanak
sağlamak, hasta kişilerin İPKH’leri ile hastalığın genetik alt yapısını
ve gelişimini incelemektir. Bu amaçlarla İPKH’ler çeşitli hastalık
modellerinin tedavisine yönelik araştırmalarda, in vitro ve in vivo
deneylerde, kullanılmıştır (Şekil 1)34. Son zamanlarda İPKH’lerin
kullanıldığı çalışmalar Parkinson hastalığından karaciğer
yetmezliğine, orak hücreli anemiden kalp kası hasarlarına kadar
geniş bir alanda devam etmektedir11,15,37,39,45,47-49.
İleri düzeydeki karaciğer hastalıklarının tedavisinde son çare
karaciğer transplantasyonudur. Ancak verici azlığı ve doku reddi
söz konusu olduğundan alternatif tedavi yöntemleri
araştırılmaktadır. İPKH’lerin hepatositlere farklılaşması amacıyla ilk
olarak Sullivan ve arkadaşları tarafından yapılan çalışmada, dişi ve
erkek bireylerden elde edilen İPKH’lerin hepatosit benzeri
7
Somatik
hücreler
c-Myc
Klf-4
Viral tansfeksiyonla
hücrelerin yeniden
progralanması
Transfeksiyonla
oluşan
İPKH’lerin
seçilimi
Sağlıklı ya da hasta birey
Farklılışan Hücreler
Güvenli İPKH’lerin farklı tip
hücrelere farklılaştırılması
Yapay organlar
Hastalık modellerinin
araştırılması ve
transplantasyon
Doku
mühendisliği
çalışmaları
İn vitro denemeleri ve
analizleri
Şekil 1. İndüklenmiş pluripotent kök hücrelerin oluşturulması ve kullanım
alanları. Asgari S, Pournasr B, Salekdeh GH, Ghodsizadeh A, Ott M,
Baharvand H. Induced pluripotent stem cells: a new era for hepatology.
J Hepatol 2010;53:738-51’den değiştirilerek şematize edilmiştir
8
Sevim ve ark.
elde edilmesine yönelik yapılan çalışmalarda İPKH’lerden kalp kası
hücrelerinin farklılaşması gerçekleştirilmiştir45,46. İPKH’lerden
farklılaşan kalp kası hücrelerin %55’i spontan olarak kasılıp
gevşemekte ve bu hücrelerin gen ifadeleri incelendiğinde
embriyonik dönemden itibaren ifade edilen kardiyak özgül
faktörleri ifade edebilmektedir45. Zhang ve arkadaşları tarafından
yapılan çalışmalarda ise İPKH’lerden farklılaşan kalp kası hücrelerinin
aksiyon potansiyeli karakterizasyonlarına göre atriyal ve ventriküler
hücrelerle benzer özelliklerde oldukları ve elektrofizyolojik
ölçümlerinin de bu bulguları desteklediği görülmüştür46. Musküler
distrofide oluşan kas kaybını telafi etmek amacıyla İPKH’ler iskelet
kası hücreleri farklılaştırılmıştır. Elde edilen bu hücreler musküler
distrofili fare modeline intramusküler olarak transplante edilmiştir.
24 haftalık takipte yetişkin miyojenik hücreler hasarlı alanda tespit
edilmiş, uzun dönemde kas sisteminin desteklendiği yeni kas
yıkımının olmadığı görülmüştür44.
Genetik hasar nedeniyle oluşan kan hastalıklarının tedavisine
yönelik çalışmalarda da İPKH’lerin kullanılmasına yönelik çalışmalar
yapılmaktadır. Bu çalışmalarda hastanın kendi hücrelerinin genetik
hasarının düzeltilerek hastaya verilmesi ile doku reddi
mekanizmasının engellenmesi ve hasta kişiden elde edilen
hücrelerle hastalığın gelişimi, ilaç etkileşimlerinin incelenmesine
yönelik deneyler yapılmaktadır9,47,49. İPKH’lerden T lenfositlerin
farklılaştırılması Lei ve arkadaşları tarafından gerçekleştirilmiştir.
Farklılaşan T lenfositlerin interlökin-2 ve Interferon gamma
salgıladığı ve bu hücrelerin genetik olarak ımmün sistemi hasarlı
fareye intravenöz olarak verilmesi sonucu farelerdeki T lenfosit
havuzunun yenilendiği gösterilmiştir47. Orak hücreli anemi ve
Falkoni anemisi üzerinde yapılan çalışmalarda ise anemik kişilere
ait İPKH’lerden hematopoietik öncül hücreler elde edilmiştir10,48.
Orak hücre anemili hastadan elde edilen İPKH’lerde hasarlı gen
düzeltilerek hematopoietik hücreler farklılaştırılmıştır. Farklılaşan
hematopoietik hücreler hasarlı orak hücre anemili fare modeline
transplante edilmiştir. Transplantasyon sonrasında farede
hematolojik bulgularda kontrollere göre iyileşme olduğu
gösterilmiştir9. Falkoni anemisi ile ilgili Raya ve arkadaşları
tarafından yapılan çalışmalarda ise Falkon anemili hastadan elde
edilen İPKH’lerden miyeloid ve eritroit kökenli fenotipik olarak
normal öncül hücrelerin farklılaşması gerçekleştirilmiştir48.
Sonuç olarak, İPKH’ler hücresel tedaviler için çok yeni bir kaynak
olarak günümüzde popülerliğini korumaktadır. İPKH’lerin elde
edilmesi şuanki çalışmalar için öncelik teşkil etmekle beraber devam
eden aşamalarda virüslerden faydalanmadan ve onkogenler
kullanılmadan İPKH’lerin elde edilmesine denemeler yapılmaya
devam edilmektedir32,34,49. Kişiye özgü pluripotent özellikte hücre
elde edilmesine olanak sağlayan bu yöntem sayesinde doku reddi
olmadan hücresel tedaviler gerçekleşebilecektir. Ayrıca çeşitli
genetik hastalık modeline sahip hücrelerden de İPKH’lerin elde
edilmesi ile genetik hastalıklarının gelişiminin ve dokulara özgü
hücresel mekanizmaların takibi gerçekleşebilecektir50. Bütün
bunların yanında EKH’lerin insandan elde edilmesinde yaşanan etik
sorunlar düşünüldüğünde, İPKH’ler günümüzde pluripotent
hücrelerle yapılacak in vitro ve in vivo çalışmalar için tek kaynaktır.
Bu nedenlerle günümüz araştırmacıları için İPKH’lerin elde edilmesi
ve farklılaşması geniş bir araştırma alanı oluşturmaktadır..
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
22.
23.
24.
Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from
mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors.
Cell 2006;126:663–76. doi 10.1016/j.cell.2006.07.024
Keller GM. In vitro differentiation of embryonic stem cells. Curr.
Opin. Cell Biol. 1995;7:862–9.
Gardner RL, Brook FA. Reflections on the biology of embryonic stem
cells. Int J Dev Biol 1997;41:235–43.
Özel HB, Ozan E, Dabak DÖ. Embriyonik kök Hücreler. Review.
Turkiye Klinikleri 2008, 28:333-41.
Can A. A concise review on the classification and nomenclature of
stem cells. Turk J Hematol 2008;25: 57-9.
Kaygusuz I, Kantarcıoğlu B, Toptaş T, et al. Factors Affecting Stem Cell
Mobilization in Patients Treated With Hematopoietic Peripheral Stem
Cell Transplantation, Marmara Med J 2011; 24 :31-7.
doi:10.5472/MMJ.2010.01763.1
Wernig M, Meissner A, Foreman R, et al. In vitro reprogramming of
fibroblasts into a pluripotent ES-cell-like state. Nature 2007 ;448:2602. doi:10.1038/nature05944.
Saigal S, Bhargava A. Stem Cell - Is There Any Role in Tumorigenic
Activity, Turk Patoloji Derg. Cilt/Vol. 27,2011; Sayfa/Page 93-97. doi:
10.5146/tjpath.2011.01055.
Aoi T, Yae K, Nakagawa M, et al. Generation of pluripotent stem cells
from adult mouse liver and stomach cells. Science
2008;321:699–702. doi:10.1126/science.1154884
Hanna J, Markoulaki S, Schorderet P, et al. Direct reprogramming of
terminally differentiated mature B lymphocytes to pluripotency. Cell
2008;133:250–64. doi 10.1016/j.cell.2008.03.028
Stadtfeld M, Brennand K, Hochedlinger K. Reprogramming of
pancreatic beta cells into induced pluripotent stem cells. Curr Biol
2008;18:890–4. doi 10.1016/j.cub.2008.05.010
Kim JB, Sebastiano V, Wu G, et al. Oct4-induced pluripotency in adult
neural
stem
cells.
Cell
2009;136:411–9.
doi
10.1016/j.cell.2009.01.023
Kunisato A, Wakatsuki M, Kodama Y, et al. Generation of induced
pluripotent stem (iPS) cells by efficient reprogramming of adult bone
marrow
cells.
Stem
Cells
Dev
2010;19:229–38.
doi:10.1089/scd.2009.0149.
Tsai S-Y, Clavel C, Kim S, et al. Oct4 and Klf4 reprogram dermal
papilla cells into induced pluripotent stem cells. Stem Cells
2010;28:221–8. doi: 10.1002/stem.281
Sancho-Bru P, Roelandt P, Narain N, et al. Directed differentiation of
murine-induced pluripotent stem cells to functional hepatocyte-like
cells. J Hepatol. 2011;54:98-107. doi:10.1016/j.jhep.2010.06.014
Takahashi K, Tanabe K, Ohnuki M, et al. Induction of pluripotent stem
cells from adult human fibroblasts by defined factors. Cell
2007;131:861–72. doi:10.1016/j.cell.2007.11.019
Yanıkkaya Demirel G, Budak-Alpdoğan T, Aktaş S, Bayık M. Kısıtlı
dilüsyon yöntemi ile CD34+ kordon kanı hücrelerinden uzun dönemli
kültür-başlatan hücreler (UDK-BH) üretimi. Turk J Hematol 2010; 24:
234-41. doi: 10.5152/tjh.2010.44
Park IH, Arora N, Huo H, et al. Disease-specific induced pluripotent
stem cells. Cell 2008;134:877–86. doi:10.1016/j.cell.2008.07.041
Li C, Zhou J, Shi G, et al. Pluripotency can be rapidly and efficiently
induced in human amniotic fluid-derived cells. Hum Mol Genet
2009;18:4340–9. doi:10.1093/hmg/ddp386
Loh YH, Agarwal S, Park IH, et al. Generation of induced pluripotent
stem cells from human blood. Blood 2009;113:5476–9.
doi:10.1182/blood-2009-02-204800
Sun N, Panetta NJ, Gupta DM, et al. Feeder-free derivation of induced
pluripotent stem cells from adult human adipose stem cells. Proc Natl
Acad Sci USA 2009;106:15720–5. doi:10.1073/pnas.0908450106
Miyoshi K, Tsuji D, Kudoh K,et al. Generation of human induced
pluripotent stem cells from oral mucosa. J Biosci Bioeng 2010;110:
345–50. doi:10.1016/j.jbiosc.2010.03.004
Yan X, Qin H, Qu C,et al. iPS cells reprogrammed from human
mesenchymal-like stem/progenitor cells of dental tissue origin. Stem
Cells Dev 2010;19:469–80. doi:10.1089/scd.2009.0314.
Yu J, Vodyanik MA, Smuga-Otto K, et al. Induced pluripotent stem cell
lines derived from human somatic cells. Science 2007;318:1917-20.
doi:10.1126/science.1151526
25. Schöler HR, Hatzopoulos AK, Balling R, Suzuki N, Gruss P. A family
octomer-specific prteins present during Mouse embryogenesis;
evidence for germline-specific expression of an Oct factor. EMBO J
1989;8:2543-50.
26. Amabile G, Meissner A. Induced pluripotent stem cells: current
progress and potentials for regenerative medicine. Trends Mol Med.
2009;15:59-68. doi:10.1016/j.molmed.2008.12.003
27. Rizzino A. Sox2 and Oct-3/4: A versatile pair of master regulators that
orchestrate the self-renewal and pluripotency of embryonic stem
cells. Wiley Interdiscip Rev Syst Biol Med. 2009;1:228-36.
doi:10.1002/wsbm.12
28. Zeller KI, Jegga AG, Aronow BJ, O'Donnell KA, Dang CV: An integrated
database of genes responsive to the Myc oncogenic transcription
factor: identification of direct genomic targets. Genome Biol. 2003;4
:Article R69. doi:10.1186/gb-2003-4-10-r69
29. Dang CV. c-Myc Target Genes Involved in Cell Growth, Apoptosis,
and Metabolism. Molecular And Cellular Bıology 1999;19:1–11.
30. Köse O, Özdoğan S. Epidermal Kök Hücreler ve Klinik Kullanımları,
Turkiye Klinikleri J Dermatol 2010;20:74-80
31. Zhao W, Hisamuddin IF, Nandan MO, et al. Identification of Kruppellike factor 4 as a potential tumor suppressorgene in colorectal cancer:
Oncogene 2004;23:395–402. doi:10.1038/sj.onc.1207067
32. Chambers I, Colby D, Robertson M, et al. Functional expression
cloning of Nanog, a pluripotency sustaining factor in embryonic stem
cells. Cell 2003;113:643-55. doi:10.1016/S0092-8674(03)00392-1
33. Nakagawa M, Koyanagi M, Tanabe K, et al. Generation of induced
pluripotent stem cells without Myc from mouse and human
fibroblasts. Nat Biotechnol 2008;26:101-6. doi:10.1038/nbt1374
34. Asgari S, Pournasr B, Salekdeh GH, et al. Induced pluripotent stem
cells: a new era for hepatology. J Hepatol 2010;53:738-51.
doi:10.1016/j.jhep.2010.05.009
35. Zhou H, Wu S, Joo JY, et al. Generation of induced pluripotent stem
cells using recombinant proteins. Cell Stem Cell. 2000;4:581-4.
doi:10.1016/j.stem.2009.04.005
36. Maherali N, Sridharan R, Xie W, et al. Directly reprogrammed fibroblasts
show global epigenetic remodeling and widespread tissue contribution.
Cell Stem Cell. 2007;1:367-8. doi:10.1016/j.stem.2007.05.014
37. Sullivan GJ, Hay DC, Park IH, et al. Generation of functional human
hepatic endoderm from human induced pluripotent stem cells.
Hepatology 2010; 51:329–35. doi:10.1002/hep.23335
38. Gallicano IG, Mishra L. Hepatocytes from induced pluripotent stem
cells: a giant leap forward for hepatology. Hepatology 2010;51:20-2.
doi:10.1002/hep.23474.
Sevim ve ark.
9
39. Dimos JT, Rodolfa KT, Niakan KK, et al. Induced pluripotent stem cells
generated from patients with ALS can be differentiated into motor
neurons. Science 2008;321:1169-70. doi:10.1126/science.1158799
40. Wernig M, Zha JP, Pruszak J, et al. Neurons derived from
reprogrammed fibroblasts functionally integrate into the fetal brain
and improve symptoms of rats with Parkinson’s disease. Proc Natl
Acad Sci 2008;105:5856–61. doi:10.1073/pnas.0801677105
41. Tokumoto Y, Ogawa S, Nagamune T, Miyake J. Comparison of
efficiency of terminal differentiation of oligodendrocytes from
induced pluripotent stem cells versus embryonic stem cells in vitro. J
Biosci Bioeng 2010;109: 622–8. doi:10.1016/j.jbiosc.2009.11.013
42. Sasaki N, Hirano T, Kobayashi K, et al. Chemical inhibition of sulfation
accelerates neural differentiation of mouse embryonic stem cells and
human induced pluripotent stem cells. Biochem Biophys Res
Commun. 2010;401:480–6. doi:10.1016/j.bbrc.2010.09.085
43. Onorati M, Camnasio S, Binetti M, Jung CB, Moretti A, Cattaneo E.
Neuropotent self-renewing neural stem (NS) cells derived from
mouse induced pluripotent stem (iPS) cells. Mol Cell Neurosci
2010;43:287-95. doi:10.1016/j.mcn.2009.12.002
44. Mizuno Y, Chang H, Umeda K, et al. Generation of skeletal muscle
stem/progenitor cells from murine induced pluripotent stem cells.
FASEB J 2010; 24:2245-53. doi:10.1096/fj.09-137174
45. Mauritz C, Schwanke K, Reppel M, et al. Generation of functional
murine cardiac myocytes from induced pluripotent stem cells.
Circulation 2008;118:472-5. doi:10.1161/circulationaha.108.778795
46. Zhang J, Wilson GF, Soerens AG, et al. Functional cardiomyocytes
derived from human induced pluripotent stem cells. Circ Res.
2009;104:e30-41. doi:10.1161/circresaha.108.192237
47. Lei F, Haque R, Weiler L, Vrana KE, Song J. T lineage differentiation
from induced pluripotent stem cells:, Cell Immunol. 2009;260:1–5.
doi:10.1016/j.cellimm.2009.09.005
48. Raya A, Rodriguez-Piza I, Guenechea G, et al. Disease-corrected
haematopoietic progenitors from Fanconi anaemia induced pluripotent
stem cells. Nature 2009;460:53–9. doi:10.1038/nature08129
49. Soldner F, Hockemeyer D, Beard C, et al. Parkinson’s disease patientderived induced pluripotent stem cells free of viral reprogramming
factors, Cell 2009;136:964–77. doi:10.1016/j.cell.2009.02.013.
50. Park IH, Zhao R, West JA, et al. Reprogramming of human somatic
cells to pluripotency with defined factors: Nature 2008;451:141–6.
doi:10.1038/nature06534.
10
Original Article / Özgün Araştırma
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02168.1
The Persistence and Clearance Rate of Human Papilloma
Virus Genotypes in Urban Turkish Women after One Year
Bir Yıl Sonunda Şehirde Yaşayan Türk Kadınındaki Human Papilloma
Virus Persistans ve Klereansı
Tevfik YOLDEMİR1, Funda EREN2, Mithat ERENUS1
1Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine,Marmara Univesity, İstanbul, Turkey
2Department of Pathology, School of Medicine, Marmara University, İstanbul, Turkey
Abstract
Özet
Objective: To evaluate the persistence of the different human papillomavirus
(HPV) genotypes in women detected positive for HPV at Marmara University
Hospital gynecologic outpatient clinics.
Patients and Methods: Forty out of 79 women who had been tested
positive for HPV DNA in our initial prevalance study were re-assessed after
one year. HPV types were identified by polymerase chain reaction (PCR)
and hybridization using a microarray.
Results: One year after the initial assessment, 52.5% of the women had their
initial HPV infection resolved and 35% of the women had acquired another
HPV infection. The HPV DNA persistence was detected in 17.5% of the
40 women. Nine women had acquisition of HPV genotype by the same
phylogenetic clade. 43.33% of high risk (HR) HPV type and 80% of the low
risk (LR) HPV type infection had resolved.
Conclusions: The persistence rate was increased in women with HR HPV
types. Multiple and mixed HPV infections have an important impact on the
persistence of HPV genotype. (Marmara Medical Journal 2012;25:10-5)
Key Words: Cervical cytology, HPV genotype, HPV persistence, HPV clearance
Amaç: Marmara Üniversitesi Hastanesi kadın hastalıkları polikliniğinde human
papilloma virüs (HPV) pozitif saptanan kadınlarda değişik HPV genotiplerinin
persistansını değerlendirmek.
Hastalar ve Yöntem: İlk prevalans çalışmasında HPV DNA testi pozitif saptanan
79 kadından 40’ı bir yıl sonra tekrar değerlendirildi. HPV tipleri polymerase
chain reaction (PCR) ve mikroarray hibridizasyon teknikleri ile tanımlandı.
Bulgular: İlk değerlendirmenin bir yıl sonrasında kadınların %52,5’nin HPV
enfeksiyonunun ortadan kalktığı; %35 ‘inin yeni bir HPV enfeksiyonu edindiği
saptandı. 40 kadının %17,5’inde HPV DNA persistansı saptandı. Dokuz kadın
aynı filogenetik ağaçtan HPV genotipi edinmişti. Yüksek riskli (YR) HPV tipi
enfeksiyonun %43,33’ü ve düşük riskli (DR) HPV tipi enfeksiyonun %80’i
ortadan kalkmıştı.
Sonuç: Yüksek riskli HPV tipleri saptanan kadınlarda persistans oranı artmıştı. Çok
sayıda ve karışık tipte HPV enfeksiyonları HPV genotipinin persistansında önemli
etkiye sahiptir. (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:10-5)
Anahtar Kelimeler: Servikal sitoloji, HPV genotipi, HPV persistansı, HPV kliransı
Introduction
Human papillomavirus (HPV) is the most common sexually
transmitted infection in the United States1. Nearly 76% of new
infections occur in individuals aged 15 to 25 years2. By age 50, an
estimated 80% of unvaccinated women are infected. The virus causes
cervical and other cancers and diseases, as well as genital warts. A cross
sectional evaluation of the HPV DNA prevalence in 13 countries
estimated that 6.6% of women in the age range 15–74 years with
normal cytology are carriers of HPV DNA, with marked variation within
and between world regions (range 1.4-25.6%)3. The prevalance of
HPV DNA in our population was recently found as 13.68%4.
Most HPV infections are transient: approximately 70% are no
longer evident within a year, and up to 91% are cleared within 2
years5,6. Low-risk (LR) HPV infections are cleared equally well and
probably faster than high-risk (HR) types5,7. Studies in 22 countries
identified HPV DNA in almost all (99.7%) cases of cervical cancer8.
Approximately 40 distinct HPV types are known to infect the genital
Correspondence to/İletişim: Tevfik Yoldemir, M.D., Department of Obstetrics and Gynecology, School of Medicine, Marmara University Hospital, Pendik, 34899 İstanbul, Turkey
E-mail: [email protected] Submitted/Başvuru Tarihi: 17.10.2011 Accepted/Kabul Tarihi: 27.11.2011
© Marmara Medical Journal, Published by Galenos Publishing. / © Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi, Galenos Yayınevi tarafından basılmıştır.
Yoldemir et al.
The Increased Persistence rate with High Risk HPV types
tract and epidemiological studies to date suggest that at least 14 of
these, called oncogenic or HR types, are significantly associated
with progression to invasive cervical cancer9.
Persistent cervical infection with HR HPV significantly increases
the risk of a women developing atypical cervical cytology6,10. More
importantly persistent infection with the same genotype strongly
increases the risk of developing high grade pre-invasive disease11
and the progression to invasive disease12. Specific genotyping data
is particularly important because clinical progression only occurs in
the presence of a persistent infection with HR HPV13-15. A few
cohort studies indicate that HPV infection is mostly a transient or
intermittent phenomenon; only a small proportion of those positive
for a given HPV type tend to harbor the same type in subsequent
specimens16. In addition, prospective epidemiologic studies show
that the risk of subsequent cervical intraepithelial neoplasia seems
to be proportional to the number of specimens testing positive for
HPV17, which suggests that only persistent infections may trigger
carcinogenic development.
In an attempt to investigate the persistence of HPV genotype after
one year, we have re-assessed women who had previously been
detected positive for HPV DNA in a prevalance study in our center4.
Patients and Methods
After approval by the Scientific Ethical Committee of Marmara
University Medical School, 79 women seen at the outpatient
gynecologic clinics of the Marmara University and Academic
Hospitals, an affiliated private institution, were included for the
follow-up phase of the cohort study. Women who had high grade
cytology or treatment for CIN at the time of the prevalence study
were not included in this study. Two patients who had had
hysterectomies were excluded. Seventy nine women who had been
tested positive for HPV DNA in our initial prevelance study, were
called by phone and invited for reassessment of HPV in our center.
All recruited women received detailed information regarding
the objective of this follow-up study, consented to participate, and
were invited to give their samples which were obtained using a
cytobrush between September 1, 2009 and April 30, 2010. The
BD SurePath Pap test kit (BD Diagnostics–TriPath, Burlington, NC,
USA) was used for liquid-based cytology testing and the Clinical
Arrays Papillomavirus kit (Genomica, Madrid, Spain) was used for
HPV genotype identification, as previously described4.
The phylogenetic grouping was based on the L1 sequences of
HPV, the region that encodes the major capsid protein and associates
with humoral immune responses to HPV infection18. Accordingly,
types 16, 31, 33, 35, 52, and 58 (all belonging to clade A9); 18, 39,
45, 59, 68, and 70 (clade A7); 26, 51, and 82 (clade A5); and 53, 56,
and 66 (clade A6) were phylogenetically classified as HR HPV types.
In contrast, types 6, 11, and 44 (clade A10); 34 and 73 (clade A11);
40 and 43 (clade A8); 42 (clade A1); 61, 72, 81, 83, 84, and CP6108
(clade A3); 57 (clade A4) and were classified as LR HPV types.
Women were defined as having: a resolved infection if HPV DNA
was detected in the first but not in the second sample(clearence); a
persistent infection if the same HPV DNA was detected in both
samples; acquired infection if HPV DNA was detected at the first visit
(e.g. HPV18) which has resolved and another HPV detected at the
second visit (e.g. HPV52); and acquisition if HPV DNA detected at the
second visit was a member of the same phylogenetic clade of the
HPV DNA detected in the first visit.
The χ2 and Fischer exact tests were used to compare variables
and P<0.05 was considered significant.
Results
Since our institute is a tertiary center we receive many patients
from different cities of the country. Thirtynine (49%) women
unfortunately refused to come for re-assessment mostly because
of living far from our center. A total of 40 women (50.63%)
agreed to participate. Specific HPV typing was done in 40 women
after one year of the initial HPV positivity. Twenty-one women
(52.5%) had their initial HPV infection cleared. Twelve women
(30%) had lost their initial HPV genotypes and acquired another
HPV infection. Seven women (17.5%) had the same HR genotype
detected in both the initial and control samples. Among women
with HPV genotype persistence, two women had HPV16, one
had HPV58, one had HPV51, two had HPV53 and one had HPV66
persistence. HPV16 and HPV58 belong to the same phylogenetic
group A9. HPV53 and HPV66 are in the group A6. Nine women
out of the 40 women had acquisition of HPV genotype by the
same phylogenetic clade in the follow-up tests.
When HPV genotype persistent women (n:7) were compared
with those without, except the marital status all demographic
parameters were alike (Table I). All HPV persistent women after
one year were single. When the drop out women were compared
Table I. Patient demographics of positive HPV tested patients who came for follow-up control
Age
11
HPV clearance (n=21)
HPV acquired (n=12)
HPV genotype persistence (n=7)
P value
34.81±9.39
33.25±6.71
30.86±6.06
0.31
Married
12
5
0
0.02
University graduate
10
9
5
0.51
Normal cytology in 2008
19
11
5
0.24
High risk HPV infection 2008
13
9
7
0.14
Mono-infection in 2008
18
8
4
0.23
21
11
5
0.07
High risk HPV infection 2010
-
9
7
0.15
Mono-infection in 2010
-
8
5
0.83
12
Yoldemir et al.
Table II. Participant characteristics between study group and drop-out or no show-up group
Age
Study group (n=40)
Drop-out + No show-up group (n=39)
P value
33.65±8.11
36.51±12.22
0.22
High school graduate
10
7
0.42
University graduate
24
19
0.31
Single
20
16
0.93
35
29
0.17
HPV 6 in 2008
4
4
0.97
HPV 16 in 2008
12
8
0.33
HPV 35 in 2008
4
2
0.41
HPV 53 in 2008
4
1
0.18
HPV 56 in 2008
1
2
0.54
HPV 66 in 2008
3
1
0.32
High risk HPV in 2008
30
29
0.85
with the follow-up group in terms of demographic characteristics,
all of the parameters were similar between the groups (Table II).
Since 40 patients of the initial 79 women attended the follow-up
examinations, the drop-out rate was 49%.
Thirty subjects (75%) from the initial analysis were women
with HR HPV types. Thirteen out of these HR HPV types had
cleared (43.33%). Seven of the initial HR HPV types persisted.
Twelve women acquired new infections, nine had HR and three
had LR HPV infections. Eight (80%) out of ten of the LR HPV type
infection had resolved. One had a new HR and the other a LR HPV
infection (Table III). Of the 40 samples that were HPV DNA
positive at baseline, 30 (75%) were mono-infections and 10 were
multiple infections. Three (30%) of the initially multiple HPV
infections had cleared; whereas, eighteen (60%) of the initial
mono-HPV infections had cleared in the follow-up tests. Nine of
the 12 mono-infections which persisted were all HR HPV types
both initially and in the follow-up test. Two had acquired LR HPV
infections after being cleared from HR HPV types. One case was
initially a LR HPV type and acquired another LR during the followup period. Seven of the multiple HPV infected cases were all HR
types both in enrollment and at the follow-up tests (Table II).
The cervical cytology was normal in 35 women (87.5%) at
the initial assesment. Twentysix of these women (74.28%) had HR
HPV genotyes. Thirtyseven women (92.5%) had normal cervical
cytology at the follow up visit and 13 (35.13%) of those had HR
HPV genotypes. Five of these 12 women had HPV genotype
persistence with normal initial and follow-up smears. Seven of
these 12 patients had another HPV type from the same
phylogenetic clade of the HPV DNA detected in the first visit. Five
patients with initial abnormal pap smear result (2 atypical
squamus cells of undetermined significance (ASC-US), 1 atypical
squamous cells, cannot exclude high-grade intrepithelial lesion
(ASC-H), 2 low-grade squamous intrepithelial lesion (LGSIL)) had
normal cytologic findings in the follow-up. Of these five women,
four had HR HPV type in the first test and two of these persisted
in the follow-up period. Three patients with previous normal pap
smear results but later had abnormal findings (2 LGSIL and 1 ASCUS) had HR HPV type at the initial assesment. Two of these 3
women had HPV genotype persistence. Thirty-two patients had
normal smear results both in the first and the follow-up visits
(80%).
Discussion
In our study 52.5% of the women resolved their HPV infection
within one year. This indicated that those HR HPV infections were
of a transient nature. The duration of a transient HPV infection was
previously stated as 8–13 months6,19. Molano M et al. (20)
reported the clearance rate as highest in the first 6 months of
follow-up. In their study, 23% of HPV infections were still present at
1 year and 7 % at 5 years. Clearance rates were lower for HPV 16
than for low-risk HPV types. HPV types related phylogenetically to
HPV 16 (types 31, 33, 35, 52, 58) had intermediate clearance rates
and other HR types did not show evidence of slower clearance
compared with LR types. They also showed that clearance of HPV
infection occurred in the 2 years after HPV was first detected.
Franco (21) showed that 12-month clearance was higher for lowrisk HPV types (12.2%) than for high-risk HPV types (9.5 %). HRHPV infections tend to last longer than those of LR-HPV types19,22.
In the cohort study of Brisson et al. HPV 16, 18, 31/33/35
appeared more persistent than other types23. In our study 43.33%
of HR HPV types and 80% of LR HPV types cleared after one year.
Thomas et al. found that the risk of acquiring a specific HPV
type was not substantially decreased among those with prior
infection with a phylogenetically related type (HPV: 16 and 31; 18
and 45; 6 and 11)24. An association between persistent HPV
infection and the presence of multiple types has been
documented3,25. Nevertheless Liaw KL et al26 and Molano M et
al.20 demonstrated that the clearance of a type-specific HPV
infection seems to be independent of the presence of a
coinfection with other types. Fourteen different HPV genotypes
were detected in the follow-up women in our study. Thirty (75%)
of the 40 women had mono HPV infections at the first visit;
whereas, thirteen (68.4%) of the 19 women had mono HPV
infection at the second visit. In our study 60% of the initially
mono-infected and 30% of the multiple-infected women had HPV
clearance during the follow-up. Ho et al.6 and Perrons et al.25
Yoldemir et al.
Table III. Longitudinal detection of HPV by DNA genotyping in a cohort of individuals tested at enrolment and during follow-up
Case no
HPV DNA at
enrolment
Cytology at
enrolment
HPV DNA
at follow-up
Cytology
at follow-up
HPV DNA
persistence
HPV
acquisition
1
70
normal
negative
normal
-
-
2
6,16,18,31,33,83
normal
58
normal
-
+
3
35
normal
6,61
normal
-
-
4
58
normal
58
normal
+
+
5
66
normal
negative
normal
-
-
6
66
normal
51
LGSIL
-
-
7
53
normal
negative
normal
-
-
8
18
normal
negative
normal
-
-
9
53, 66, 85
normal
negative
normal
-
-
10
16
normal
negative
normal
-
-
11
51
ADAS
51
normal
+
+
12
16
normal
negative
normal
-
-
13
16
normal
negative
normal
-
-
14
45, 59
normal
negative
normal
-
-
15
61
normal
negative
normal
-
-
16
70
normal
61
normal
-
-
17
53
normal
53
ASCUS
+
+
18
16
normal
53
normal
-
-
19
16
normal
6
normal
-
-
20
16, 53, 59
normal
51
normal
-
-
21
52
normal
negative
normal
-
-
22
85
normal
53
normal
-
-
23
35,62
ASC-H
negative
normal
-
-
24
59, 84
ASCUS
16,53
normal
-
-
25
62
normal
negative
normal
-
-
26
16
normal
18,53,66
normal
-
-
27
6
normal
negative
normal
-
-
28
33
normal
negative
normal
-
-
29
83
normal
negative
normal
-
-
30
66
LGSIL
66
normal
+
+
31
16
normal
33
normal
-
+
32
83
normal
negative
normal
-
-
33
16,35
normal
16,35,66
normal
+
+
34
16, 56, 59, 66,85
normal
6,16,31,51,58
LGSIL
+
+
35
18, 53
normal
52,58,61,82
normal
-
-
36
6
normal
negative
normal
-
-
37
16
normal
negative
normal
-
-
38
35
normal
negative
normal
-
-
39
6
LGSIL
negative
normal
-
-
40
53,58
normal
53
normal
+
+
13
14
Yoldemir et al.
found that infection with multiple types of HPV was associated
with persistent HPV infection. Rousseau et al. observed that
persistence of HPV infection was independent of coinfection with
other HPV types27. Liaw et al. found that the presence of HPV16
was associated with an excess risk for acquisition of other types
without affecting the persistence of the episodes with the
additional types26. We have detected that three women (30%)
with multiple infections and four women (13.3%) with monoinfections at the initial visit had persistent genotype infection at
reassesment after one year.
Zielinski et al.28 demonstrated the presence of the same HPV
type in undisputable normal and subsequent abnormal smears
until diagnosis of cervical cancer, and thus showed that high-risk
HPV detection precedes the development of abnormal cytology. It
was suggested that high HPV DNA copy number was associated
with cytologic abnormalities and that HPV-positive women with
normal cytology were at minimal risk of subsequent progression
to cancer while having very low viral loads29,30. Many crosssectional studies reported an increase in viral load with increasing
disease severity, others found either no association, or a higher
viral load in women with low-grade squamous intraepithelial
lesion (LSIL) than in those with high-grade squamous
intraepithelial lesion high-grade squamous intraepithelial lesion
(HSIL)31-34. Longitudinal studies have also failed to find a
consistent association between a baseline measurement of viral
load and duration of infection, clearance of disease, and
subsequent risk of acquisition or progression of disease35-37. In our
study, five patients with initial abnormal pap smear results ( 2 ASCUS, 1 ASC-H, 2 LGSIL) had normal cytologic findings in the followup. Four out of these five women had high risk HPV type at
enrollment. Two of these women had HPV genotype persistence
while two had clearance. Conversely three patients with previous
normal pap smear and HR HPV at the initial assessment had
abnormal cytologic findings (1 ASCUS, 2 LGSIL) during the follow
up visit. Two of these 3 women had HPV genotype persistence.
Hence genotypic persistence after one year per se may not predict
cytologic abnormality . Longer duration follow-up might be
necessary. Nevertheless viral load and HPV persistence may have
a complimentary impact on the consequent cytologic changes.
Koshiol J et al38 stated that the strength of the association
between HPV persistence and cervical neoplasia increased with
increasing grade of cervical disease. The magnitude of effect for
HPV persistence in predicting CIN2-3/HSILs varied widely and was
partially dependent on the HPV referent group. Persistent HPV
infection resulted in an approximately one extra CIN2-3/HSILs
case in every 60 women followed for about 5 years as compared
with HPV-negative women. In the present study 35% of the
subjects acquired another HPV genotype infection during followup. 27.5% of these patients had HR HPV. The acquired HR new
infections could be misinterpreted as persistence of HPV when the
assessment is dependent only on the presence of HR HPV instead
of genotyping.
Kovacic et al.39 showed that the proportions of mono-infected
women exhibiting cytologic abnormalities were analogous to
women in the <35 and 35- to 54-year-old age groups but
significantly lower in the >54-year-old age group. Viral load was not
consistently related to age for all women or stratified by level of
cytologic abnormality. However, Molano20 did not confirm any
unfavorable effect of age on clearance. Similarly we did not find any
impact of age either on persistency of HPV or cytological
abnormalities. Nielssen et al.40 observed a strong association
between marital status and infection with high-risk HPV types
among women aged 20 to 29 years. In our study, HPV genotype
persistence was significantly less prevalent among married women.
The limitation of our study is the high drop out rate (49%).
Despite the invitation of all 79 women with positive HPV at the
initial assesment only 40 women were available for reassesment of
HPV after one year. Nevertheless when the similar demographic
characteristics of the women who drop out and who came for
follow up were analysed, we could speculate that our results could
be representative of the whole group of 79 women who were
HPV positive at the initial assesment.
In conclusion the persistence of HPV genotype was 17.5%
after one year in our population. The persistence rate was
increased in women with HR HPV types. Multiple and mixed HPV
infections have an important impact on persistence of HPV
genotype. Future studies with larger groups will shed more light
on the influence of viral load and the persistence of HPV
infections on developing preinvasive and cervical lesions.
Acknowledgement
The authors declare that they have no conflict of interest
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
CDC. Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases.
Atkinson W, Wolfe S, Hambrosky J, et al, eds. 11th ed. Washington,
DC: Public Health Foundation; 2009.
Baseman J, Koutsky L. The epidomiology of human papillomavirus
infections. J Clin Virol 2005;32(Suppl 1):S16–24. doi
10.1016/j.jcv.2004.12.008
Clifford GM, Gallus S, Herrero R, et al. Worldwide distribution of
human papillomavirus types in cytologically normal women in the
International Agency for Research on Cancer HPV prevalence surveys:
a pooled analysis. Lancet 2005; 366: 991–8. doi 10.1016/S01406736(05)67069-9
Eren F, Erenus M, Bas E, et al. Prevalence of HPV infection by cytologic
diagnosis and HPV DNA extraction and prevalence of the HPV
genotypes detected in urban Turkish women, Int J Gynecol Obstet
2010;109: 235-8. doi 10.1016/j.ijgo.2010.01.007
Hildesheim A, Schiffman MH,Gravitt PE, et al. Persistence of typespecific human papillomavirus infection among cytologically normal
women. J Infect Dis 1994;169:235–40.
Ho GY, Bierman R, Beardsley L, et al. Natural history of cervicovaginal
papillomavirus infection in young women. N Engl J Med
1998;338:423–8. doi 10.1056/NEJM199802123380703
Elfgren K, Kalantari M, Moberger B, et al. A population based five-year
follow-up study of cervical human papillomavirus infection. Am J
Obstet Gynecol 2000;183:561–7. doi 10.1067/mob.2000.106749
Walboomers JM, Jacobs MV, Manos MM, et al. Human papillomavirus is
a necessary cause of invasive cervical cancer worldwide. J Pathol 1999;
189: 12–19. doi 10.1002/(SICI)1096-9896(199909)189:1<12::AIDPATH431>3.0.CO;2-F
Bosch FX, Manos MM, Munoz N, et al. Prevalence of human
papillomavirus in cervical cancer: a worldwide perspective.
International biological study on cervical cancer (IBSCC study group).
J Natl Cancer Inst 1995; 87:796–802.
10. Rozendaal L, Walboomers JM, van der Linden JC, et al. PCR-based
high-risk HPV test in cervical cancer screening gives objective risk
assessment of women with cytomorphologically normal cervical
smears. Int J Cancer 1996;68:766–9. doi 10.1002/(SICI)10970215(19961211)68:6<766::AID-IJC13>3.0.CO;2-Z
11. Kjaer SK, van den Brule AJ, Paull G, et al. Type specific persistence of
high risk human papillomavirus (HPV) as indicator of high grade
cervical squamous intraepithelial lesions in young women:
population based prospective follow up study. BMJ 2002;325:572–6.
12. Wallin KL, Wiklund F, Angström T, et al. Type-specific persistence of
human papillomavirus DNA before the development of invasive
cervical cancer. N Engl J Med 1999;341:1633-8. doi
10.1056/NEJM199911253412201
13. Remmink AJ, Walboomers JM, Helmerhorst TJ, et al. The presence of
persistent high-risk HPV genotypes in dysplastic cervical lesions is
associated with progressive disease: natural history up to 36 months.
Int J Cancer 1995;61:306–11.
14. Schlecht NF, Kulaga S, Robitaille J, et al. Persistent human
papillomavirus infection as a predictor of cervical intraepithelial
neoplasia. JAMA 2001;286:3106–14.
15. Einstein MH, Burk RD. Persistent human papillomavirus infection:
definitions and clinical implications. Papillomavirus Report
2001;12:119-23.
16. Hinchliffe SA, VanVclzen D, Korporaal H, et al. Transience of cervical
HPV infection in sexually active young women with normal
cervicovaginal cylology. Br J Cancer 1995:72:943-5.
17. Ho GY, Burk RD, Klein S, et al. Persistent genital human papillomavirus
infection as a risk factor for persistent cervical dysplasia. J Natl Cancer
lnst 1995:87:1365-71.
18. Kirnbauer R, Booy F, Cheng N, et al. Papillomavirus L1 major capsid
protein self-assembles into virus like particles that are highly
immunogenic. Proc Natl Acad Sci USA 1992;89:80-4.
19. Woodman CB, Collins S, Winter H, et al. Natural history of cervical
human papillomavirus infection in young women: a longitudinal
cohort study. Lancet 2001;357: 1831–6. doi 10.1016/S01406736(00)04956-4
20. Molano M, Van den Brule A, Plummer M, et al. Determinants of
clearance of human papillomavirus infections in Colombian women
with normal cytology: a population-based, 5-year follow-up study.
Am J Epidemiol 2003;158:486–94.
21. Franco EL, Villa LL, Sobrinho JP, et al. Epidemiology of acquisition and
clearance of cervical human papillomavirus infection in women from
a high-risk area for cervical cancer. J Infect Dis 1999;180:1415–23.
doi 10.1086/315086
22. Richardson H, Kelsall G, Tellier P, et al. The natural history of typespecific human papillomavirus infections in female university
students. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:485–90.
23. Brisson J, Bairati I, Morin C, et al. Determinants of persistent detection
of human papillomavirus DNA in the uterine cervix. J Infect Dis 1996;
173: 794–9.
24. Thomas KK, Hughes JP, Kuypers JM, et al. Concurrent and sequential
acquisition of different genital human papillomavirus types. J Infect
Dis 2000;182:1097–102. doi 10.1086/315805
25. Perrons C, Jelley R, Kleter B, et al. Detection of persistent high risk
human papillomavirus infections with hybrid capture II and
SPF10/LiPA.
J
Clin
Virol
2005;32:
278–85.
doi
10.1016/j.jcv.2004.08.009
Yoldemir et al.
15
26. Liaw KL, Hildesheim A, Burk RD, et al. A prospective study of human
papillomavirus (HPV) type 16 DNA detection by polymerase chain
reaction and its association with acquisition and persistence of other
HPV types. J Infect Dis 2001;183:8–15. doi 10.1086/317638
27. Rousseau MC, Abrahamowicz M, Villa LL, et al. Predictors of cervical
coinfection with multiple human papillomavirus types. Cancer
Epidemiol Biomarkers Prev 2003;12:1029–37.
28. Zielinski GD, Snijders PJF, Rozendaal L, et al. HPV presence precedes
abnormal cytology in women developing cervical cancer and signals
false negative smears Br J Cancer 2001; 85: 398–404. doi
10.1054/bjoc.2001.1926
29. Lorincz AT, Castle PE, Sherman ME, et al. Viral load of human
papillomavirus and risk of CIN3 or cervical cancer. Lancet
2002;360:228–9. doi 10.1016/S0140-6736(02)09463-1
30. Herrero R, Hildesheim A, Bratti C, et al. Population based study of
human papillomavirus infection and cervical neoplasia in rural Costa
Rica. J Natl Cancer Inst 2000;92:464–74.
31. Hall S, Lorincz A, Shah F, et al. Human papillomavirus DNA detection
in cervical specimens by hybrid capture: correlation with cytologic and
histologic diagnoses of squamous intraepithelial lesions of the cervix.
Gynecol Oncol 1996;62: 353–9. doi 10.1006/gyno.1996.0248
32. Nindl I, Greinke C, Zahm DM, et al. Human papillomavirus distribution
in cervical tissues of different morphology as determined by hybrid
capture assay and PCR. Int J Gynecol Pathol 1997; 16: 197–204.
33. Swan DC, Tucker RA, Tortolero-Luna G, et al. Human papillomavirus
(HPV) DNA copy number is dependent on grade of cervical disease
and HPV type. J Clin Microbiol 1999:37; 1030–4.
34. Heard I, Tassie JM, Schmitz V, et al. Increased risk of cervical disease
among human immunodeficiency virus-infected women with severe
immunosuppression and high human papillomavirus load(1). Obstet
Gynecol 2000;96: 403–9.
35. Clavel C, Masure M, Levert M, et al. Human papillomavirus detection
by the hybrid capture II assay: a reliable test to select women with
normal cervical smears at risk for developing cervical lesions. Diagn
Mol Pathol 2000;9:145–150.
36. van Duin M, Snijders PJ, Schrijnemakers HF, et al. Human
papillomavirus 16 load in normal and abnormal cervical scrapes: an
indicator of CIN II/III and viral clearance. Int J Cancer 2002;98:590–5.
37. Crum CP, Beach KJ, Hedley ML, et al. Dynamics of human
papillomavirus infection between biopsy and excision of cervical
intraepithelial neoplasia: results from the ZYC101a protocol. J Infect
Dis 2004;189: 1348–54. doi 10.1086/382956
38. Koshiol J, Lindsay L, Pimenta J M, et al. Persistent human papillomavirus
infection and cervical neoplasia: A systematic review and meta-analysis.
Am J Epidemiol 2008;168:123–37. doi 10.1093/aje/kwn036
39. Kovacic MB, Castle PE., Herrero R, et al. Relationships of human
papillomavirus type, qualitative viral load, and age with cytologic
abnormality. Cancer Res 2006; 66: 10112-9. doi 10.1158/00085472.CAN-06-1812
40. Nielsen A, Kjaer SK, Munk C, Iftner T. Type-specific HPV infection and
multiple HPV types: prevalence and risk factor profile in nearly 12000
younger and older Danish women. Sex Transm Dis 2008;35:276–82.
doi 10.1097/OLQ.0b013e31815ac5c7
16
Original Article / Özgün Araştırma
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02134.1
A Comparison of Preprandial Mixed Insulin Given Three Times
Daily and Basal-Bolus Insulin Therapy Started Postoperatively
on Patients Having Coronary Artery Bypass Graft Surgery
Koroner Arter Bypass Cerrahisi Geçiren Hastalarda 3’lü Karışım ve 4’lü Yoğun
İnsülin Tedavilerinin Karşılaştırılması
Dilek YAZICI1, Serpil TAŞ2, Hicran EMİR3, Hasan SUNAR2
1Sub-department of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, School of Medicine, Marmara University,İstanbul, Turkey
2Cardiac and Vascular Surgery Clinic, Kartal Koşuyolu Education and Research Hospital, İstanbul, Turkey
3Diabetes Education Nurse, Kartal Education and Research Hospital, İstanbul Turkey
Abstract
Özet
Objective: Insulin therapy initiated after coronary artery bypass graft (CABG)
surgery has decreased long-term mortality. The aim was to compare the
effectiveness of prandial premixed therapy (PPT) using insulin thrice daily and
basal-bolus therapy (BBT) on patients having CABG surgery.
Patients and Methods: Thirty-four patients having CABG surgery were included.
Fasting blood glucose (FBG), postprandial blood glucose (PPBG), hemoglobin
A1c (HbA1c) and hemoglobin levels were determined preoperatively and at the
first week postoperatively when the patients were randomized to either PPT or
BBT. Initial measurements were repeated at the end of three months.
Results: Seventeen patients (F/M:9/8; 61.5±8.5 years) were assigned on a
random basis to the mixed insulin arm and 17 patients (F/M:10/7; 57.4±9.2
years) to the basal-bolus arm. FBG, PPBG and HbA1c levels of both groups
(7.6±0.8 % vs 6.7±0.5 % in the BBT and 7.3±0.7 % vs 7.3±1.0 % in the PPT
group) at the end of the 3 months were not different than at the time of
randomization. The percentage of patients reaching HbA1c levels below 6.0%,
6.5% and 7.0% were higher in the BBT group compared to the PPT group.
Conclusion: For patients who had undergone CABG surgery, BBT provided
more patients with HbA1c levels below the target than did PPT. (Marmara
Medical Journal 2012;25:16-9
Key Words: Premeal mixed insulin therapy, Basal-bolus insulin therapy,
Coronary artery bypass graft surgery
Amaç: Kalp cerrahisi sonrasında insülin tedavisi verilmesinin uzun dönemde
mortalite üzerinde olumlu etkileri gösterilmiştir. Bu çalışmanın amacı
kardiyak cerrahi geçirecek diyabetik hastalarda taburculuk sırasında
düzenlenen 3’lü karışım insülin ve 4’lü bazal-bolus insülin tedavilerinin
etkinliklerinin karşılaştırılmasıdır.
Hastalar ve Yöntem: Çalışmaya Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve
Araştırma Hastanesi’nde koroner arter bypass cerrahisi geçiren 34 diyabetik
hasta dahil edilmiştir. Bu hastaların preoperatif dönemde açlık kan şekeri
(AKŞ), tokluk kan şekeri (TKŞ), hemoglobin A1c (HbA1c) değerleri ve
hemogramları belirlenmiştir. Postoperative1. haftada (taburculukta) aynı kan
tetkikleri tekrarlanmış ve hastalara randomize olarak 3’lü veya 4’lü yoğun
insülin tedavisi başlanmıştır. Üç aylık takip süresinin sonunda başlangıçta
yapılan ölçümler tekrarlanmıştır.
Bulgular: Çalışmaya alınan 17 kişi (61,5±8,5 yıl; K/E:9/8) 3’lü kola (1. Grup), 17
kişi (57,4±9,2; K/E:10/7) ise 4’lü kola (2. Grup) randomize olmuştur. İki grupta da
3. ayın sonundaki AKŞ, TKŞ ve HbA1c değerleri (%7,6±0,8 ile %6,7±0,5 1. grupta
ve %7,3±0,7 ile %7,3±1,0 2. grupta) randomizasyon sırasındaki değerlerden
farklı değildir. Üçüncü ayın sonunda hedef %6,0, %6,5 ve %7,0 HbA1c
değerlerine ulaşan hasta sayısı BBT grubunda PPT grubuna göre daha fazladır.
Sonuç: Koroner arter cerrahisi geçiren hastalarda BBT 3. ayın sonunda hedef
HbA1c değerlerine ulaşan hasta yüzdesi açısından PPT tedavisinden daha
etkilidir. (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:16-9)
Anahtar Kelimeler: Karışım insülin tedavisi, Bazal-bolus insülin tedavisi,
Koroner arter bypass cerrahisi
Correspondence to/İletişim: Dilek Yazıcı, M.D., Sub-department of Endocrinology and Metabolism, Department of Internal Medicine, School of Medicine, Marmara University, Pendik, İstanbul 34988, Turkey
E-mail: [email protected]
Submitted/Başvuru Tarihi: 14.09.2011 Accepted/Kabul Tarihi: 21.11.2011
Yazıcı et al.
Insulin Therapy in Post-CABG Surgery Patients
Introduction
Hyperglycemia has been shown to be an independent
predictor of perioperative morbidity and mortality both in diabetic
and non-diabetic patients. Preoperative high HbA1c levels have
been related to increased risk of perioperative myocardial
infarction1. Insulin therapy initiated after cardiac surgery has
decreased long term mortality2. Good glycemic control in
patients having coronary artery bypass graft (CABG) surgery has
increased survival and decreased ischemic events and surgical
wound infection postoperatively3,4.
Insulin infusion therapy is the accepted modality of therapy at
the perioperative period and in the intensive care unit (ICU)
following surgery. However, there is also data implicating that
intravenous insulin sliding scale may not provide effective glucose
control postoperatively5. At the time of clinical stabilization, either
in the ICU or at discharge to the ward, intensive subcutaneous
insulin therapy is recommended6. Basal-bolus therapy (BBT) is the
usual recommended regimen for insulin intensification7. Prandial
premixed therapy (PPT) is another option of intensification of
insulin therapy. It may be a more convenient regimen, and has the
potential to be as effective as BBT8-11. The head-to-head
comparison of analog BBT and three times daily PPT has failed to
show noninferiority of PPT in type 2 diabetic patients treated
previously with insulin glargine plus oral agents12.
The aim of our study was to compare the efficiacy of BBT and
PPT three times daily initiated in patients having CABG surgery at
a follow-up period of 3 months.
Patients and Methods
Patients were consequetively selected among diabetic patients
hospitalized for coronary artey bypass graft (CABG) surgery. A
medical history was obtained from all patients and controls,
followed by a physical examination. The duration of diabetes and
the presence of complications were noted. Blood was withdrawn
Table I. Demographic and biochemical characteristics of the study
groups
Sex (F/M)
Age (years)
Disease duration (years)
Systolic BP (mmHg)
Diastolic BP (mmHg)
FBG (mg/dL)
PPBG (mg/dL)
HbA1C (%)
Hb
PPT ARM
(n:17)
9/8
61.5±8.5
11.7±9.7
122±12
76±8
231±90
213±86
8.1±1.2
12.5±1.8
BBT ARM
(n:17)
10/7
57.4±9.2
5.6±5.0
118±11
75±7
251±75
208±12
9.7±1.8
12.8±1.4
p
NS
NS
0.01
NS
NS
NS
NS
NS
NS
*Values are expressed as means ± SD or means ± SEM according to the distribution
of variables. PPT= preprandial mixed insulin therapy, BBT= basal-bolus insulin
therapy, F/M=Female/Male, NS=not significant, BP=blood pressure, BMI=body
mass index, WHR=waist-hip-ratio, FBG=fasting blood glucose, PPBG=postprandial
blood glucose, Hb= hemoglobin
17
preoperatively for determination of fasting blood glucose (FBG),
post-prandial blood glucose (PPBG), hemoglobin A1c and
hemoglobin. Inclusion criteria were type 2 diabetic patients who
were on oral anti-diabetic therapy. Exclusion criteria were patients
who were already on insulin therapy, patients with chronic renal
failure, congestive heart failure with New York Heart Association
(NYHA) classification of class III, IV, any other chronic disease and
patients taking steroids. The patients were on intensive insulin
therapy before the operation. Insulin infusions were given
perioperatively and at the ICU following CABG. Then patients
were consequetively assigned to either BBT with insulin glargine
and lispro or to PPT with insulin lispro-lispro protamine mix 50
combination, three times daily. This was done one week after the
surgery, which is the usual time of discharge from the hospital.
Blood was then withdrawn to determine FBG, PPBG, HbA1c and
hemoglobin. In the BBT group, 50% of the insulin requirements
of the patients were given as bolus therapy and the other 50%
were divided equally three times daily as the bolus therapy. In the
PPT group, the total insulin requirements were divided equally at
each main meal. The patients were followed by the results of
capillary 6 point FBG and PPBG measurements taken at home (6
point meaning a FBG before and a PPBG two hours after
breakfast, a FBG before and a PPBG two hours after lunch and a
FBG before and a PPBG two hours after dinner). Insulin doses
were adjusted by the same physician according to these
measurements every 15 days. The follow-up period was 3 months
and FBG, PPBG, HbA1c and hemoglobin levels were determined
at the end of the 3 month interval. The study protocol was
approved by the local research ethics committee and was carried
out in accordance with the declaration of Helsinki. All subjects
gave written informed consent.
FBG and PPBG levels were determined by the enzymatic
calorimetry method. HbA1c was determined by the highperformance liquid chromatography (HPLC) method.
Statistical Analysis
The statistical analysis was performed with a SPSS 15.0
software package. Comparisons of continous variables were done
using Student’s unpaired t test or Wann-Whitney U test according
to the distribution of values. The Chi-square test was used for the
comparison of categorical variables. The changes in FBG, PPBG
and HbA1c levels between the preoperative period and the first
week and the first week and postoperative 3 months were
evaluated by paired t test. Levels of statistical significance were set
at a p value <0.05. The results were expressed as mean±SD.
Results
Seventeen patients (F/M:9/8; 61.5±8.5 years) were randomized
to the PPT arm and 17 patients (F/M:10/7; 57.4±9.2 years) were
randomized to the BBT arm. The ages and F/M ratios of both
groups were comparable. The duration of diabetes in the basalbolus group was longer than in the mixed insulin group (11.7±9.7
years vs 5.6±5.0 years) (Table I). The first-week FBG levels and the
levels at randomization, were lower than the preoperative levels in
both groups (146.6±64.5mg/dL vs 250.7±75.4mg/dL, p=0.005 in
the BBT group and 125.9±47.9mg/dL vs 230.9±90.6mg/dL,
Yazıcı et al.
18
300
PPBG (mg/dL)
250
200
150
100
50
0
250
FBG (mg/dL)
200
PPT
150
BBT
100
50
0
12
HbA1c (%)
10
8
6
4
2
0
preop
randomization
3 months
Figure 1. The change in FBG (upper graph), PPBG (middle graph) and
HbA1c (lower graph) at baseline, at randomization and month 3.
Percentage of patients (%)
90
80
70
60
50
PPT
BBT
40
30
20
10
0
<6.0%
<6.5%
<7.0%
HbA1c (%)
Figure 2. The percentage of patients reaching a target HbA1c of below
6.0%, 6.5% and 7.0%. The percentage of patients reaching a target
HbA1c of below 6.0% were higher in the BBT group with *p=0.002.
The percentage of patients reaching a target HbA1c of below 6.5% and
7.0% were higher in the BBT group with # p<0.000.
p=0.004 in the PPT group). There was no difference in terms of the
PPBG levels at the time of randomization compared to the
preoperative levels (194.8±55.3 mg/dL vs 208.0±12.1mg/dL in the
BBT group and 167.8±36.5mg/dL vs 213.8±26.2mg/dL in the PPT
group). The HbA1c in the BBT group was significantly lower at the
time of randomization compared to the preoperative levels
(7.6±0.8% vs 9.7±1.8%,p=0.04 ). Although the HbA1c levels in the
PPT group were also decreased at the time of randomization
compared to the preoperative levels, the decrease was not
significant (7.6±0.8% vs 9.7±1.8%). The FBG (125.5±16.4mg/dL
in the BBT and 143.8±37.4 mg/dL in the PPT group), PPBG
(189.2±40.0mg/dL in the BBT and 208.5 ± 80.4 mg/dL in the PPT
group) and HbA1c levels (6.7±0.5% in the BBT and 7.3±1.0% in
the PPT group) of both groups at the end of the 3 months followup period were not different than at the time of randomization,
although there was a tendency for the HbA1c in BBT group to be
lower (Figure 1). Hemoglobin levels were not different at any of the
time points (data not shown).
The data were evaluated as the percentage of patients
reaching target HbA1c levels in both groups. There was an
increase in the percentage of patients with HbA1c<6.0 in the PPT
group at the end of 3 months in comparison to the postoperative
1st week. However, no difference was evident in patients with
HbA1c <6.5% and <7.0%. In the BBT group, the percentage of
patients having HbA1c below 6.0%, 6.5% and 7.0% were all
increased at the end of 3 months in comparison to the
postoperative 1st week. Concerning the levels at the end of
3 months, the percentage of patients reaching HbA1c levels
below 6.0%, 6.5% and 7.0% were higher in the BBT group
compared to the PPT group (Figure 2).
Discussion
The study showed that the insulin therapy initiated at discharge
as BBT or PPT in patients having CABG surgery did not cause any
significant change in FBG, PPBG and HbA1c levels at the end of
follow-up of three months. On the other hand, significant increases
were observed in the number of patients reaching target HbA1c
levels in both groups, only in <6.0 in the PPT and for all values of
<6.0%, 6.5% and <7.0% in the BBT group. When the 3 month
endpoint values are concerned, BBT seeems to be more effective in
providing higher number of patients reaching all target HbA1c
levels. When we look at the data closely, we find out that there was
a tendency for the HbA1c levels to be decreased in the BBT group,
but the difference did not reach statistical significance. This was
strenghtened by the higher number of patients having HbA1c
below <6.0%, 6.5% and <7.0%. in this group. This finding is
compatible with the previous findings by Rosenstock et al, who also
did a head-to-head comparison of 187 patients randomized to BBT
and 187 patients randomized to PPT, in patients that were
inadequately controlled with basal glargine therapy plus oral
antidiabetic agents12. They observed an HbA1c decline of 2.09% in
the BBT group and a decline of 1.87% in the PPT group. A higher
percentage of patients in the BBT group reached HbA1c targets of
<6.5% and 7.0% compared to the PPT group. FBG and PPBG levels
were decreased at all the 8 point measuring times, the values of
fasting and morning 2-hr PPBG being lower in the BBT group12.
Yazıcı et al.
Our findings of a higher number of patients reaching target
HbA1c levels are compatible with Rosenstock’s findings. However,
no significant decline of HbA1c, FBG or PPBG was evident in
either group. This may be explained by the fact that a significant
improvement of HbA1c and decrease in FBG and PPBG levels was
evident at the time of randomization, compared to the
preoperative HbA1c, FBG and PPBG levels. This is due to the
vigorous control of diabetes with insulin infusion at the ICU and
intensive insulin treatment at the ward. Moreover, the patients
were on a strict diabetic diet. The fact that FBG and PPBG levels
were decreased is evident due to the insulin given. Moreover, the
significantly decreased HbA1c levels cannot be explained by the
blood loss during surgery, since we determined hemoglobin levels
before and after surgery and found them to be stable. Thus the
decline in HbA1c seems to be a direct result of the strict glucose
control perioperatively. On the other hand, the transfusions from
nondiabetic people given during the operations might have
affected the percentage of glycosylated hemoglobin in these
patients. The FBG, PPBG and HbA1c levels were close to normal
levels at the time of randomization. However, significant increases
were observed in reaching target levels in both groups, but only
for the <6.0 target in the PPT group and for all values of the
target <6.0%, 6.5% and <7.0%. in the BBT group.
This is the second head-to head comparison of PPT and BBT.
There have been other studies of PPT. Jacober et al compared the
efficacy of PPT and basal glargine therapy in poorly controlled
type 2 diabetic patients and determined that PPT was more
effective in decreasing HbA1c and PPBG levels9. Similar results
were reported by a similarly designed study by Robbins et al. 11.
In another study, prandial lispro therapy and lispro-lispro
protamine mix therapy three times daily achieved lower HbA1c
due to lowered PPBG levels10.
Although statistically not significant, HbA1c levels in the BBT
group at the time of randomization was higher than the PPT group.
This might have affected the response rate in the BBT group since
it is more probable to achieve higher amount of decrease of HbA1c
levels compared to lower ones. Moreover, the patients in the BBT
group were younger and their disease duration was lower than the
patients in the PPT group. These are other factors that are in favor
of the HbA1c decrease rate in the BBT group. Thus performing the
comparisons of BBT and PPT in a more homogenous population
may correct for these confounding factors.
The major limitation of the study is the low number of patients
in the study groups. Besides, the fact that the groups were not
matched for age and disease duration are the other drawbacks of
the study as mentioned above.
In conclusion, both BBT and PPT were able to increase the
number of patients having HbA1c levels below 6.0%. BBT was more
effective in increasing the number of patients having an HbA1c of
below <6.0%, 6.5% and <7.0% at the end of a follow-up of 3
19
months. Moreover, BBT was more effective in increasing the
percentage of patients below the final target HbA1c levels of <6.0%,
6.5% and <7.0%. in comparison to the PPT. Larger populations with
a longer period of follow-up may give more information about which
intensive insulin therapy to apply in post-CABG surgery patients.
References
1.
Knapik P, Cieśla D, Filipiak K, Knapik M, Zembala M. Prevalence and
clinical significance of elevated preoperative glycosylated hemoglobin in
diabetic patients scheduled for coronary artery surgery. Eur J Cardiothorac
Surg 2011;39:484-9. doi:10.1016/j.ejcts.2010.07.037
2. Doenst T, Wijeysundera D, Karkouti K, et al. Hyperglycemia during
cardiopulmonary bypass is an independent risk factor for mortality in
patients undergoing cardiac surgery. J Thorac Cardiovasc Surg
2005;130:1144e1-1144e8. doi:10.1016/j.jtcvs.2005.05.049
3. Furnary AP, Gao G, Grunkemeier GL, et al. Continuous insulin infusion
reduces mortality in patients with diabetes undergoing coronary artery
bypass grafting. J Thorac Cardiovasc Surg 2003;125:1007-21.
doi:10.1067/mtc.2003.181
4. Ingels C, Debaveye Y, Milants I, et al. Strict blood glucose control with
insulin during intensive care after cardiac surgery: impact on 4-years
survival, dependency on medical care, and quality-of-life. Eur Heart J
2006;27:2716-24. doi: 10.1093/eurheartj/ehi855
5. Bhullar J, Chung K, Trebble TM. Hyperglycaemia in post-surgical
patients receiving oral, enteral and parenteral nutrition: is insulin sliding
scale therapy sufficient? Proc Nutr Soc 2010;69:E226. doi:
10.1017/S0029665110001680
6. van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, et al. Intensive insulin therapy in
the critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67.
7. Nathan DM, Buse JB, Davidson MB, et al. Management of hyperglycemia
in type 2 diabetes: A consensus algorithm for the initiation and
adjustment of therapy: a consensus statement from the American
Diabetes Association and the European Association for the Study of
Diabetes. Diabetes Care 2006;29:1963-72. doi: 10.2337/dc06-9912.
8. Garber AJ, Wahlen J, Wahl T, et al. Attainment of glycaemic goals in type
2 diabetes with once-, twice-, or thrice-daily dosing with biphasic insulin
aspart 70/30 (The 1-2-3 study). Diabetes Obes Metab 2006;8:58-66. doi:
10.1111/j.1463-1326.2005.00563.x
9. Jacober SJ, Scism-Bacon JL, Zagar AJ. A comparison of intensive mixture
therapy with basal insulin therapy in insulin-naïve patients with type 2
diabetes receiving oral antidiabetes agents. Diabetes Obes Metab
2006;8:448-55. doi: 10.1111/j.1463-1326.2006.00605.x
10. Kazda C, Hülstrunk H, Helsberg K, Langer F, Forst T, Hanefeld M. Prandial
insulin substitution with insulin lispro or insulin lispro mid mixture vs.
basal therapy with insulin glargine: a randomized controlled trial in
patients with type 2 diabetes beginning insulin therapy. J Diabetes
Complications 2006;20:145-52. doi:10.1016/j.jdiacomp.2005.09.004.
11. Robbins DC, Beisswenger PJ, Ceriello A, et al. Mealtime 50/50 basal +
prandial insulin analogue mixture with a basal insulin analogue, both plus
metformin, in the achievement of target HbA1c and pre- and
postprandial blood glucose levels inpatients with type 2 diabetes: a
multinational, 24-week, randomized, open-label, parallel-group
comparison. Clin Ther 2007;29:2349-64.
12. Rosenstock J, Ahmann AJ, Colon G, Scism-Bacon J, Jiang H, Martin S.
Advancing insulin therapy in type 2 diabetes previously treated with
glargine plus oralagents: prandial premixed (insulin lispro protamine
suspension/lispro) versus basal/bolus (glargine/lispro) therapy. Diabetes
Care 2008;31:20-5. doi: 10.2337/dc07-1122
20
Özgün Araştırma / Original Article
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02048.1
Asistan Hekimlerin Tıpta Uzmanlık Eğitimi Kapsamında
Mesleki Memnuniyetleri ve Yaşam Koşulları ile İlişkisi
Resident Doctors’ Professional Satisfaction and Its Effect on Their Lives
Makbule Neslişah TAN, Nilgün ÖZÇAKAR, Mehtap KARTAL
Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi, İzmir, Türkiye
Özet
Abstract
Amaç: Çalışmada, Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesinde ihtisas
yapan asistan hekimlerin uzmanlık tercihleriyle ilgili memnuniyetlerinin,
yaşam ve eğitim koşullarının değerlendirilmesi amaçlanmıştır.
Objective: The aim of this study was to evaluate the satisfaction of residents,
concerning their residency preferences, living conditions, medical residency
training and working conditions in the Medical Faculty of Dokuz Eylul University.
Materials and Methods: In this cross-sectional study; the questionnaire,
consisting of 51 questions including demographic data and a Minnesota Job
Satisfaction Questionnaire, was carried out face-to-face with 252 resident
doctors who accepted to participate.
Results: Of the participants, 92.1% were enthusiastic while choosing their
specialization. In the choice of residency, desire to specialize (52.0%), to find
the ideal career (51.2%), promising specialties (50.4%) were considered
respectively. Although the income affected the choice of 25.8%, most of them
(72.2%) considered that the income was not enough. The mean job
satisfaction score was determined as 3.39±0.59. Job satisfaction scores were
higher in residents who were enthusiastic about their specialization, had less
hours on duty, had priority for training within their departments, thought that
they were not used for drudgery, found the physical conditions and salary
adequate, assessed their training as sufficient (p<0.05).
Conclusion: Residency is an important period of professional life, and it is
important to be aware of the factors affecting resident doctors’ satisfaction so
that better training and working environment can be achieved. (Marmara
Medical Journal 2012;25:20-5)
Key Words: Resident doctors, Medical residency training, Job satisfaction
Gereç ve Yöntem: Bu kesitsel çalışmada; demografik bilgiler ile Minnesota İş
Doyum Ölçeği’nden oluşan 51 soruluk anket yüz yüze görüşme yöntemiyle
çalışmaya katılmayı kabul eden 252 asistan hekime uygulanmıştır.
Bulgular: Katılımcıların %92,1’i çalışmakta oldukları bölüme isteyerek
başlamıştı. Uzmanlık eğitimi tercihinde sırasıyla uzmanlaşma isteği (%52,0),
mesleki ideali olması (%51,2), uzmanlık dalının geleceğinin parlak olması
(%50,4) dikkate alınmıştı. Maddi getiri %25,8’inin tercihini etkilemekle
birlikte %72,2’si elde edilen geliri yetersiz buluyordu. İş doyumu puan
ortalaması 3,39±0,59 bulundu. İsteyerek gelenlerde, nöbet sayısı az
olanlarda, bölümdeki eğitim hedefinin öncelikli olduğunu, hekimlik dışı
işlerde kullanılmadığını düşünenlerde, çalışma ortamının fiziki şartlarını ve
maaşını yeterli bulanlarda, eğitimi genel olarak yeterli görenlerde, anlamlı
olarak iş doyumu puanları yüksekti (p<0,05).
Sonuç: Asistan hekimlerin memnuniyetlerini etkileyen faktörleri belirlemek iş
doyumunu arttırarak daha iyi bir çalışma ortamı oluşturulmasına olanak
sağlar. (Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:20-5)
Anahtar Kelimeler: Asistan hekimler, Tıpta uzmanlık eğitimi, İş doyumu
Giriş
Memnuniyet, bireyler arası farklılıklar gösteren karmaşık bir
kavramdır çünkü hem kişisel deneyimleri ve beklentileri, bireysel ve
toplumsal değerleri hem de motivasyon, bağlılık, iş doyumu gibi
işle ilgili tutumları içinde barındırır. Bu çok yönlü ve karmaşık
yapıya karşılık, yoğun emeğin ve insan ilişkilerinin ön planda yer
aldığı sağlık sektöründe; çalışan memnuniyetinin sağlanması
İletişim/Correspondence to: Dr. Makbule Neslişah Tan, Aile Hekimliği Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Dokuz Eylül Üniversitesi, 35340 İnciraltı, İzmir, Türkiye
Tan ve ark.
Uzmanlık Eğitiminde Mesleki Memnuniyet
büyük önem taşımaktadır. Ayrıca sağlık hizmetlerinin insanı konu
alması, yapılan işlerin dikkat ve hassasiyet gerektirmesi ile hataların
telafisinin mümkün olmaması, özellikle sağlık alanındaki
çalışanların mesleki memnuniyetlerinin arttırılması gerektiği
görüşünün giderek artmasına neden olmaktadır1.
Türkiye’de; tüm dünyada olduğu gibi, sağlık alanında son yıllarda
hızlı bir değişim yaşanmaktadır. Sağlık sisteminde artan mali
kısıtlamalar, tıbbi yeni gelişmeler ve hizmet sunumuna ait değişen
beklentiler bu değişimin arkasındaki itici gücü oluşturmaktadır2. Bu
değişim sürecinde çalışma ortamı, çalışma koşulları ve iş ilişkilerinde
değişiklikler olmakta ve bu durum çalışanların sağlıklarını ve
güvenliklerini etkilemektedir. Özellikle de çalışma koşulları ve iş ilişkileri
açısından belirgin bir etkilenimden söz edilebilir. Çalışanlar arasında iş
doyumu düzeyleri giderek daha fazla önem kazanmaktadır3.
Hekimlerin iş doyumu düzeyinin düşüklüğü hasta-hekim ilişkisini ve
hasta bakım kalitesini etkiliyebilir4. Öte yandan yüksek iş doyumuna
sahip hekimler daha az stres ve tükenmişlik yaşamakta, daha az tıbbi
hata yapıp, daha iyi hasta bakım hizmeti sunmaktadır5.
İş doyumu, çalışanların yaptıkları işten ve bu işi yaptıkları fiziksel
ortamdan ve çalışma atmosferinden duydukları tatmini ifade eder.
Duygusal bir kavram olduğundan, algılanması da kişiden kişiye
farklılık göstermektedir6. İş doyumunun iç ve dış faktörlere bağlı
olduğu bilinir. Hackman and Oldham’ın iş doyumunun nedenlerini
açıklayan “İşin Özellikleri Kuramı”, araştırmacıların işin beş temel
özelliği olarak nitelendirdikleri beceri çeşitliliği, görev bütünlüğü,
görevin önemi, özerklik ve geri bildirim boyutları üzerine
kurulmuştur. Kurama göre, bu özellikler bireylerde üç psikolojik
duruma yol açmakta, bu durumlar ise bireylerin iş doyumu ve
güdülenmesinde önemli sonuçlar yaratmaktadır. İşin beceri
çeşitliliği gerektirmesi, görevlerin bir bütünlük içermesi ve
önemliliği oranında bireyde işinin anlamlı olduğu duygusu
oluşmakta, işin bireye özerklik tanıması bireyde sorumluluk
duygusu yaratmakta, geri bildirim ise bireyin işin sonucu hakkında
bilgi sahibi olmasını sağlamaktadır. Çalışma ortamına göre de
değişen; maaş, çalışma saatleri, eğitim v.b dışsal faktörler vardır 7,8.
Türkiye’de lise sonrası 6 yıllık bir tıp eğitiminin ardından pratisyen
hekim olmaya hak kazanılır. Daha sonra pratisyen hekimler,
istediklerinde başvurdukları “Tıpta Uzmanlık Sınavı”nda başarılı
oldukları takdirde, tercihleri doğrultusunda açık olan kontenjanlara
yerleştirilirler ve farklı uzmanlık alanlarından birinde eğitim alırlar.
Böylelikle Sağlık Bakanlığı Araştırma Hastaneleri veya Tıp Fakültesi
Hastanelerinde araştırma görevlisi olarak çalışmaya başlarlar9.
Ülkemizde son yıllarda uzmanlık eğitim programlarını yeniden
yapılandırmaya yönelik planlamalar ve çalışmalar önemli bir ivme
kazanmıştır. Uzmanlık Eğitimi Çerçeve Programı dahilinde her
uzmanlık derneği ülkedeki tüm eğitim kurumlarındaki ilgili
uzmanlık eğitimi için veya bir eğitim kurumu bünyesindeki tüm
uzmanlık eğitimleri için ortak bir program hazırlamaktadır.
Uzmanlık eğitimi veren kurumlar, hazırlanan çerçeve programı
temel alarak asistan hekimleri yetiştirmektedir10.
Uzmanlık eğitimi tercihleri, asistan hekimlerin hem eğitim ve
yaşam koşullarını etkiler hem de bunlardan etkilenir. Çalışmada,
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi (DEÜTF) Hastanesinde ihtisas
21
yapan asistan hekimlerin uzmanlık tercihleriyle ilgili
memnuniyetlerinin ve iş doyumu düzeylerinin belirlenmesi, eğitim
ve çalışma koşulları ile iş doyum düzeylerinin karşılaştırılması
amaçlanmıştır.
Gereç ve Yöntem
Bu kesitsel çalışma; Şubat-Mayıs 2010 tarihleri arasında
yürütülmüştür. Araştırmanın yürütülmesi için Dokuz Eylül
Üniversitesi Etik Kurulu’ndan gerekli izin alınmıştır. Demografik
bilgiler ile Minnesota İş Doyum Ölçeği (MİDÖ)'nden oluşan 51
soruluk anket, yüz yüze görüşme yöntemiyle, DEÜTF’de görev
yapan 566 asistan hekimden, çalışmaya katılmayı kabul eden
252’sine (%44,5) uygulanmıştır.
İş doyumu değerlendirmesi MİDÖ ile yapıldı. Çalışanların iş
doyumlarını ölçmek için en fazla tercih edilen ölçeklerden biri olan
MİDÖ’nün özgün versiyonu 1967 yılında Weiss ve arkadaşları
tarafından geliştirilmiş olup, ölçeğin Türkçeye uyarlama ve güvenilirlik
çalışması 1985 yılında Baycan tarafından yapılmıştır (Cronbach
alfa=0,77)11. Bizim çalışmamızda Cronbach alfa=0,89 olarak
saptanmıştır. MİDÖ, yirmi sorudan oluşan 5’li Likert sisteminde 20100 arasında puan alınabilen ve puan arttıkça iş doyumunun arttığını
gösteren bir ölçektir. İçsel (kişisel faktörlere bağlı iş doyumu), dışsal
(çevresel faktörlere bağlı iş doyumu) ve genel iş doyum düzeyini
belirleyici özelliklere sahip 20 maddeden oluşur. Genel iş doyumu
puanı 20 parametreden elde edilen toplam puanların 20’ye
bölünmesi ile içsel doyum puanı içsel faktörleri oluşturan
parametrelerden elde edilen toplam puanların 12’ye bölünmesi ile
dışsal doyum puanı ise dışsal faktörleri oluşturan parametrelerden
elde edilen toplam puanların 8’e bölünmesi ile elde edilmektedir.
Yüzdelik değer olarak; %25 ve altı düşük iş doyumunu, %26-74 arası
orta iş doyumunu, %75 ve üzeri ise yüksek iş doyumunu ifade eder12.
Elde edilen veriler bilgisayar ortamında SPSS (versiyon 15.0)
istatistik paket programıyla değerlendirildi. Sıklık dağılımları
hesaplanmış, karşılaştırmalı analizlerde kategorik değişkenler için
ki-kare ve Fisher exact testleri, sürekli değişkenler için t-testi ve
ANOVA varyans analizi kullanılmıştır. p<0,05 değerleri istatistiksel
olarak anlamlı olarak kabul edilmiştir.
Bulgular
Asistan Hekimlerin Tanımlayıcı Özellikleri
Araştırmaya katılan asistan hekimlerin yaş ortalaması
29,13±3,67 yıldı. Dahili bilimlerde çalışan asistan hekimlerin 66’sı
(%53,2) kadın, cerrahi bilimlerde çalışan asistan hekimlerin 62’si
(%57,9) erkek, temel bilimlerde çalışan asistan hekimlerin 13’ü
(%61,9) erkekti. Bilim dallarının cinsiyete göre dağılımları
açısından fark yoktu (p=0,162). Çalışmaya katılanların %23,4’ü
Ege Üniversitesi, %21,4’ü Dokuz Eylül Üniversitesi, %7,1’i ise
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi mezunuydu. Asistan
hekimlerin bazı tanımlayıcı özellikleri Tablo I’de verilmiştir.
Çalışma grubunu oluşturan hekimlerin genel, içsel ve dışsal iş
doyum puan ortalamaları sırasıyla 3,39±0,59, 3,51±0,58 ve
22
Tan ve ark.
3,20±0,71 olarak bulundu. İş doyumu ölçeğinden alınan puanlara
göre; hekimlerin iş doyumu %28,2’sinde yüksek, %71,8’inde orta
düzeydedir. Çalışma grubunu oluşturan hekimlerin çalıştıkları bilim
dallarına göre genel, içsel ve dışsal iş doyum puan ortalamaları
Tablo II’ de verilmiştir.
Bölüm Tercihleri, Tercih Nedenleri ve Memnuniyet Düzeyleri
Asistan hekimlerin %92,1’i çalışmakta olduğu bölüme isteyerek
başlamıştı. Uzmanlık eğitimi tercihinde sırasıyla uzmanlaşma isteği
(%52,0), mesleki ideali olması (%51,2), uzmanlık dalının
Tablo I. Katılımcıların özellikleri (n=252)
Özellikler
Yaş
25 ve altı
26-30
31 ve üstü
Cinsiyet
Erkek
Kadın
Medeni durum
Evli
Bekar
Boşanmış-dul
Görev Yaptığı Bilim Dalı
Temel Bilimler
Dahili Bilimler
Cerrahi Bilimler
Kıdem
1. kıdem (A1)
2. kıdem (A2)
3. kıdem (A3)
Sayı
%
25
172
55
9,9
68,3
21,8
133
119
52,8
47,2
122
129
1
48,4
51,2
0,4
21
124
107
8,3
49,2
42,5
114
71
67
45,2
28,2
26,6
Tablo II. Asistan hekimlerin çalıştıkları bilim dallarına göre genel, içsel
ve dışsal iş doyum puan ortalamaları
Asistan Hekimlerin
Çalıştıkları
Bilim Dalları
Temel Bilimler
Dahili Bilimler
Cerrahi Bilimler
İş Doyum Puan Ortalamaları
Genel
İçsel
Dışsal
Ortalama ± SD Ortalama ± SD Ortalama ± SD
3,81±0,56
3,41±0,57
3,27±0,57
P=0,001
3,79±0,57
3,51±0,55
3,46±0,60
P=0,054
3,84±0,61
3,26±0,70
3,00±0,66
P=0,000
geleceğinin parlak olması (%50,4) dikkate alınmıştı. Akademik
kariyer yapma olanaklarının yüksek olması (%15,1) ve bölümün
saygınlığı (%28,2) çoğu asistan hekim için tercih nedeni değildi.
A3, ilk yıl; A2, sonraki 2 yıl olarak tanımlanan kıdemleri
değerlendirildiğinde; asistan hekimlerin iş doyumu kıdemlerinden
etkilenmezken (p=0,60), çalıştıkları bölümlere isteyerek gelenlerin iş
doyumu anlamlı olarak yüksekti (p=0,016).
Yaşam ve Çalışma Koşulları ve Memnuniyet Düzeyleri
Nöbet sayısının, mesleki eğitim ve hizmetin gerektirdiği
sayının üstünde olmadığını (%46,0), bölümdeki eğitim hedefinin
öncelikli olduğunu (%47,6), hekimlik dışı işlerde kullanılmadığını
(%42,5), bölümündeki yardımcı sağlık personelinde sayı ve nitelik
açısından eksiklik olmadığını (%39,7) düşünenlerde ve çalışma
ortamının fiziki şartlarını yeterli (%46,4) bulanlarda anlamlı olarak
iş doyumu puanları yüksekti (p<0,05). Asistan hekimlerin genel iş
doyum puan ortalamaları ile uzmanlık eğitimi ve çalışma ortamına
yönelik değerlendirmeler Tablo III’de verilmiştir.
Maddi getiri, çalışmaya katılan asistan hekimlerin %25,8’inin
uzmanlık dalı tercihini etkilemekle birlikte %72,2’si elde edilen geliri
yetersiz buluyordu. Yaptıkları iş karşılığında aldıkları maaşı yeterli
bulanlarda anlamlı olarak iş doyumu puanları yüksekti (p=0,000).
Asistan hekimler çalışmaları sırasında karşılaştıkları kişilerle olan
ilişkilerini değerlendirirken, %79,0’u bölümündeki asistan hekimler
arası ilişkiden, %69,4’ü ise eğiticileri ile ilişkilerinden memnun
olduğunu belirtmiştir. Meslektaşlarıyla ilişkilerinden memnun olanlarda
iş doyumu anlamlı olarak yüksekti (p<0,05). Dahili ve temel tıp bilim
dallarında, çalışanlar arası ilişkilerden memnuniyet, cerrahi bilim
dallarında çalışanlara oranla anlamlı olarak daha yüksekti (p<0,05).
Çalışmaya katılan asistan hekimlerin 66’sı (%26,2) sigara
içtiğini ifade etmiştir. Sigara içme sıklığı bakımından bölümler
arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık saptanmamıştır
(p=0,351). Sağlıklı beslenme ve dinlenme olanaklarının olmadığını
belirten asistan hekimlerin (%65,9), sosyal hayat ve ilişkilerinin de
anlamlı düzeyde olumsuz etkilendiği görülmüştür (p=0,000).
Şiddete maruz kaldığını ifade edenlerin oranı %29,8’di ve cerrahi
birimlerde anlamlı olarak daha yüksek orandaydı (p=0,000).
Asistan hekimlerin mesleki geleceğe ait kaygı durumları
değerlendirildiğinde; 151 (%59,9) asistan hekim gelecekteki iş
güvencesi, gelir vb. açısından kaygıları olduğunu belirtti ancak
bilim dalları arasında istatiksel olarak anlamlı fark bulunmamıştır
(p>0,05).
Asistan hekimlerin çalıştıkları bilim dallarına göre uzmanlık eğitimi
ve çalışma ortamına yönelik değerlendirmeleri Tablo IV’de verilmiştir.
Tablo III. Asistan hekimlerin genel iş doyum puan ortalamaları ile uzmanlık eğitimi ve çalışma ortamına yönelik değerlendirmeler
Uzmanlık eğitimi ve çalışma
ortamına yönelik değerlendirmeler
Genel İş Doyum Puan Ortalamaları
p
Evet
Hayır
Bölümünüzde eğitim ve araştırma hedefi hizmet sunumundan öncelikli mi?
3,64±0,57
3,16±0,51
0,000
Çalışma ortamının fiziki şartları (yatak sayısı, asistan odası v.b.) yeterli mi?
3,57±0,59
3,23±0,54
0,000
Bölümünüzdeki yardımcı sağlık personeli sayı ve nitelik açısından eksiklik var mı?
3,30±0,53
3,51±0,64
0,008
Hekimlik dışı angarya/özel işlerde kullanıldığınızı düşünüyor musunuz?
3,18±0,52
3,66±0,57
0,000
Nöbet sayınız mesleki eğitimin ve hizmetin gerektirdiği sayının üstünde mi?
3,21±0,56
3,60±0,55
0,000
Tan ve ark.
Alınan Uzmanlık Eğitiminin Niteliği ve Asistanların Memnuniyetleri
Çalışmaya katılanların %73,4’ü genel olarak değerlendirdiğinde
bilim dalındaki uzmanlık eğitimini ve eğitmenleri yeterli buluyordu.
Çalışmaya katılan araştırma görevlilerinden, alınan uzmanlık
eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmelere olumlu yanıt
verenlerde genel iş doyumu puan ortalamalarının anlamlı olarak
yüksek olduğu, bakılan hasta/örnek sayısının yeterli olmasının ise
iş doyumunu etkilemediği bulundu.
Asistan hekimlerin genel iş doyum puan ortalamaları ile alınan
uzmanlık eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmeler Tablo V’de
verilmiştir.
Temel tıp bilimlerinde çalışanların standart bir eğitim
müfredatı vardı (%100) ve %95,2’si sürekli tıp eğitimi için ayrılan
süreyi yeterli görüyordu.
Asistan hekimlerin çalıştıkları bilim dallarına göre alınan
uzmanlık eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmeleri Tablo
VI’de verilmiştir.
Tartışma
DEÜTF Hastanesinde uzmanlık eğitimi alan 252 asistan
hekimle yapılan bu çalışmada; araştırmaya katılan asistan
hekimlerin büyük kısmı 26-30 yaş arasında idi. Benzer şekilde,
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi (ERÜTF) Hastanesinde çalışmakta
23
olan asistan hekimlerle yapılan çalışmada da, asistan hekimlerin
%63,1’i 26-30 yaş arasında idi13. Uzmanlık eğitiminin, 6 yıllık tıp
eğitiminin ardından yapılabiliyor olması ve bu süreçte mecburi
hizmet yükümlülüğünün varlığı bu yaş aralığında yoğunlaşmaya
neden olmaktadır. Çalışmamızda yaş grupları arasında iş
memnuniyeti açısından anlamlı fark bulunmamıştır. Ülkemizde yaş
ile iş memnuniyeti arasında ilişki saptamayan çalışmalar
bulunmakla birlikte yaşla birlikte iş doyumunda artma olduğunu
gösteren çalışmalar da mevcuttur4,14-17. İlerliyen yaşlarda mesleki
deneyimin artmasına bağlı olarak iş doyumunda artma
beklememize karşılık katılımcılarımızın asistan hekimler olması yaş
aralığımızı sınırlı tutmaktadır.
DEÜTF’inde ihtisas yapmakta olan araştırma görevlilerinin
yaklaşık yarısının İzmir’deki üniversitelerden mezun olmaları,
hekimlerin ihtisas için mezun oldukları ili daha çok tercih ettiklerini
düşündürmektedir.
Çalışmamızda farklı bilim dallarında çalışan hekimlerin içsel iş
doyum puan ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunamadı.
Oysa temel bilimlerde çalışan hekimlerin genel ve dışsal iş doyum
puan ortalamaları dahili ve cerrahi bilim dallarında çalışan
hekimlere göre anlamlı bir şekilde daha yüksek bulundu. İş
doyumunun yüksekliğine paralel olarak “Tıpta Uzmanlık
Sınavı”nda da temel bilim dallarının puanı giderek yükselmektedir.
Eskişehir il merkezinde birinci basamak sağlık kurumlarında yapılan
Tablo IV. Asistan hekimlerin çalıştıkları bilim dallarına göre uzmanlık eğitimi ve çalışma ortamına yönelik değerlendirmeleri
Çalıştıkları Bilim Dalları
Uzmanlık eğitimi ve çalışma
ortamına yönelik değerlendirmeler
Temel Bilimler
Dahili Bilimler
Cerrahi Bilimler
p
Bölümünüzde eğitim ve araştırma
hedefi hizmet sunumundan öncelikli mi?
Evet
Hayır
12(57,1)
9(42,9)
67(54,0)
57(46,0)
41(38,3)
66(61,7)
0,038
Çalışma ortamının fiziki şartları
(yatak sayısı, asistan odası v.b.) yeterli mi?
Evet
Hayır
15(71,4)
6(28,6)
59(47,6)
65(52,4)
43(40,2)
64(59,8)
0,030
Bölümünüzdeki yardımcı sağlık personeli
sayı ve nitelik açısından eksiklik var mı?
Evet
Hayır
5(23,8)
16(76,2)
71(57,3)
53(42,7)
76(71,0)
31(29,0)
0,000
Hekimlik dışı angarya/özel işlerde
kullanıldığınızı düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
3(14,3)
18(85,7)
67(54,0)
57(46,0)
75(70,1)
32(29,9)
0,000
Nöbet sayınız mesleki eğitimin ve
hizmetin gerektirdiği sayının üstünde mi?
Evet
Hayır
5(23,8)
16(76,2)
47(37,9)
77(62,1)
84(78,5)
23(21,5)
0,000
Tablo V. Asistan hekimlerin genel iş doyum puan ortalamaları ile alınan uzmanlık eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmeler
Genel İş Doyum Puan Ortalamaları
Alınan uzmanlık eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmeler
Evet
Hayır
p
Standart asistan eğitim müfredatı var mı?
3,53±0,58
3,11±0,50
0,000
Bakılan vaka/hasta/örnek sayısının yeterli olduğunu düşünüyor musunuz?
3,41±0,59
3,31±0,58
0,233
Bölümünüzde sürekli tıp eğitimi için ayrılan süre yeterli mi?
3,48±0,59
3,18±0,54
0,000
Bölümünüzde rotasyonlar uygulanıyor mu?
3,45±0,55
3,08±3,65
0,000
Rotasyonlarda gereken bilgiyi elde ettiğinizi düşünüyor musunuz?
3,49±0,57
3,26±0,58
0,002
Bilimsel toplantılara yeterli katılım olanağınız oluyor mu?
3,53±0,58
3,27±0,56
0,000
Tez çalışmalarınızın bilimsel araştırmalar olduğunu düşünüyor musunuz?
3,49±0,59
3,14±0,50
0,000
Eğiticilerinizden geribildirim alıyor musunuz?
3,50±0,61
3,16±0,48
0,000
Eğiticilerinize geribildirim veriyor musunuz?
3,58±0,61
3,22±0,52
0,000
24
Tan ve ark.
Tablo VI. Asistan hekimlerin çalıştıkları bilim dallarına göre alınan uzmanlık eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmeleri
Alınan uzmanlık eğitiminin niteliğine yönelik değerlendirmeler
Çalıştıkları Bilim Dalları
p
Temel Bilimler
Dahili Bilimler
Cerrahi Bilimler
Standart asistan eğitim müfredatı var mı?
Evet
Hayır
21(100)
0(0)
81(65,3)
43(34,7)
62(57,9)
45(42,1)
0,001
Bakılan vaka/hasta/örnek sayısının yeterli
olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
19(90,5)
2(9,5)
87(70,2)
37(29,8)
81(75,7)
26(24,3)
0,129
Bölümünüzde sürekli tıp eğitimi
için ayrılan süre yeterli mi?
Evet
Hayır
20(95,2)
1(4,8)
86(69,4)
38(30,6)
68(63,6)
39(36,4)
0,016
Bölümünüzde rotasyonlar uygulanıyor mu?
Evet
Hayır
18(85,7)
3(14,3)
106(85,5)
18(14,5)
86(80,4)
21(19,6)
0,556
Rotasyonlarda gereken bilgiyi
elde ettiğinizi düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
16(76,2)
5(23,8)
77(62,1)
47(37,9)
42(39,3)
65(60,7)
0,000
Bilimsel toplantılara yeterli katılım
olanağınız oluyor mu?
Evet
Hayır
10(47,6)
11(52,4)
68(54,8)
56(45,2)
38(35,5)
69(64,5)
0,013
Tez çalışmalarınızın bilimsel araştırmalar
olduğunu düşünüyor musunuz?
Evet
Hayır
18(85,7)
3(14,3)
90(72,6)
34(27,4)
70(65,4)
37(34,6)
0,140
Eğiticilerinizden geribildirim alıyor musunuz?
Evet
Hayır
17(81,0)
4(19,0)
91(73,4)
33(26,6)
58(54,2)
49(45,8)
0,003
Evet
14(66,7)
66(53,2)
37(34,6)
Hayır
7(33,3)
58(46,8)
70(65,4)
Eğiticilerinize geribildirim veriyor musunuz?
çalışmada da tüm sağlık merkezleri (TSM) ve aile sağlığı
merkezlerinde (ASM) çalışan hekimlerin içsel iş doyum puan
ortalamaları arasında anlamlı bir fark bulunamazken; hekimlerin
genel, içsel ve dışsal iş doyumlarının orta düzeyde olduğu
saptanmıştır12. Türkiye çapında yapılan; Sağlık Personeli
Memnuniyet Araştırması’nda ise iş doyumu ve motivasyon aile
hekimleri ve idarecilerde en yüksek; buna karşın, asistan
hekimlerde ve hemşire/ebelerde en düşüktür1.
Asistan hekimlerin büyük kısmı ihtisas yaptıkları branşlara isteyerek
başlamıştır ve çalıştığı dalı isteyerek seçenlerde iş doyumu anlamlı
olarak yüksek bulunmuştur. ERÜTF Hastanesinde görev yapan asistan
hekimlerin yaşam biçimleri ile ilgili bir çalışmada benzer şekilde;
hekimlerin büyük kısmının ihtisas yaptıkları branşlara isteyerek
geldikleri ve görevlerinden memnun oldukları bildirilmiştir13. Asistan
hekimlerin zorunluluklardan çok yetenek ve ilgi alanlarına uygun
uzmanlık dallarını seçmeleri, yaptıkları işi benimsemelerini sağlıyor ve
böylelikle iş memnuniyetlerini arttırıyor olabilirler. Çalışmamızda,
uzmanlık eğitimi tercihinde en çok “uzmanlaşma isteği” dikkate
alınmıştır. Bu tercihin, sınırlı bir tıp alanına odaklanmak ve kişinin
yaptığı iş üzerinde kontrolünün bulunduğunu düşünmek istemesine
veya sadece pratisyen hekim olarak çalışmak istemediği için uzmanlık
eğitimi almalarına bağlı ortaya çıktığı düşünülebilir.
İş doyumunun temel faktörlerinin birisi de ücrettir. Çalışanın işe
karşı tutumunu; aldığı ücretin yeterliliği, diğer kişilere göre dengeli
olması ve ihtiyaçlarını karşılama derecesi belirlemektedir17. Çalışmaya
katılan asiatan hekimlerin çoğu elde edilen geliri yetersiz bulmuştur.
Erciyes ve İnönü Üniversitesi hastanesinde çalışan asistan hekimlerin
de benzer şekilde, bildirdikleri sorunların ilk sırasında elde edilen gelir
azlığı yer almaktaydı18. Eskişehir’de aile hekimliği sisteminde birinci
basamak sağlık kurumlarında çalışan hekimlerle yapılan bir çalışmada
ise ASM’ de çalışan hekimlerin büyük kısmı yaptıkları iş ve karşılığında
0,003
aldıkları ücretten memnun olduklarını bildirmiştir12. Bu sonuçlara
göre, Sağlıkta Dönüşüm Programı çerçevesinde uygulamaya geçen
aile hekimliği sisteminde çalışan aile hekimlerinin, elde edilen gelirden
memnuniyet düzeyi daha yüksektir.
Çalışma ortamı, iş doyumunu etkileyen etmenlerden biridir17.
Çalışma arkadaşları da bu ortamın öğelerindendir. Bizim
çalışmamızda araştırma görevlilerinin meslektaşlarıyla olan ilişkileri
memnun olunan konulardan biriydi. Malatya’da ki çalışmada da
asistan hekimlerin en az yakındığı alanlar iş arkadaşlarıyla olan
mesleki ve sosyal ilişkileriydi. Cerrahi hekimleri ile yapılan çalışmada
da, iyi bir çalışma ortamının iş doyumunu arttırdığı bildirilmiştir8.
Adnan Menderes (ADÜ) ve Ege Üniversitesi (EÜ) Tıp
Fakültelerinde yapılan çalışmada katılımcıların dörtte biri sosyal
aktivitelere zaman ayıramadığını belirtmiştir19. Bizim çalışmamızda,
katılımcıların yarısından çoğunun asistanlık sürecinde sosyal hayat
ve ilişkileri olumsuz etkilenmişti. Hekimlerin yarıdan çoğunun bu
alanda sorun olduğunu bildirmesinin nedeni, yoğun iş yükü ve fazla
çalışma saati olabilir.
Çalışmaya katılanlar genel olarak değerlendirdiğinde DEÜTF
bünyesinde verilen uzmanlık eğitimi kalitesini yeterli bulmaktaydı.
EÜ ve ADÜ Tıp Fakültelerinin uzmanlık eğitimlerinin karşılaştırıldığı
bir çalışmada, ADÜ Tıp Fakültesi uzmanlık öğrencileri gördükleri
eğitimi ve olanakları EÜ Tıp Fakültesi uzmanlık eğitimi
öğrencilerine göre daha olumsuz olarak değerlendirmişlerdir19.
Malatya’daki çalışmada ise asistan hekimlerin çoğu mesleki
eğitime ayrılan süreyi yeterli bulmaktaydı. Bizim çalışmamızda ise
asistan hekimlerin büyük kısmı sürekli tıp eğitimi için ayrılan süreyi
yeterli buluyordu ve bu grupta genel iş doyumu puanları anlamlı
olarak yüksekti . Cerrahi asistan hekimleri ile yapılan çalışmada da
sürekli tıp eğitimi uygulamalarının iş doyumunu arttırdığı
saptanmıştır8. Tıbbi bilimlerdeki bilgilerin hızlı bir şekilde değiştiği
Tan ve ark.
günümüzde, asistan hekimler sürekli tıp eğitimi saatleri sayesinde
bilgilerini güncelleştirme olanağı bulabilmektedir.
Asistan hekimlerin uzmanlık eğitimi ile ilgili görüşleri
incelendiğinde; temel tıp bilimlerindeki asistan hekimlerin tamamı
bölümünde standart bir asistan eğitim müfredatı uygulandığını,
tamamına yakını ise sürekli tıp eğitimi için ayrılan sürenin yeterli
olduğunu belirtmiştir. Öte yandan cerrahi bilimlerde ihtisas
yapanların, dahili ve temel bilimlerde ihtisas yapanlara göre
rotasyonlar açısından daha kaygılı oldukları, rotasyonlarda gereken
bilgi, beceri ve tutumu elde edemediklerini düşündükleri ortaya
çıkmıştır. Cerrahi bilim dallarındaki geribildirim alma ve verme
oranları da diğer bilim dallarına oranla oldukça düşük düzeydedir.
Cerrahi asistanları ile yapılan geniş kesitsel bir çalışmada
katılımcıların çoğu eğitimden ve akran ilişkilerinden memnun
olduklarını bildirmelerine karşılık, eğitim ve kariyer ile ilgili
endişeleri ve karşılanmamış ihtiyaçları olduğunu eklemişlerdir20.
Cerrahi branşların eski cazibesini yeniden kazanması için, cerrahi
uzmanlık eğitimini yıpratan öğeleri belirlemek ve asistan
hekimlerin eğitime ait beklentilerini saptamak uygun olacaktır.
Yapılan kesitsel bir çalışmada asistan hekimlerin bilimsel
faaliyetlere katılımı yüksek iş doyumu ile ilişkili bulunmuştur. Bilimsel
aktiviteler zihni uyararak olumlu bir öğrenme deneyimi sağlar21.
Çalışmamızda asistan hekimlerin bilimsel kongre ve sempozyumlara
katılma durumları incelendiğinde, asistan hekimlerin yarısından az bir
kısmı toplantılara katılımı yeterli görüyordu ve dahili bilim dallarında
toplantılara katılım olanağı daha fazlaydı. Erciyes’te yapılan çalışmada
da asistan hekimlerin dörtte birinin hiç bilimsel toplantı katılımının
olmaması, üniversitelerde dengelerin hizmet yönüne kaydığını,
akademik çalışmalara katılımın zayıfladığını düşündürmektedir. Oysa
eğitimcilerin yeni bilimsel aktiviteler yürütebilmek için müfredat
geliştirme gayreti içinde olması gerekir.
Yaşan ve ark’larının yaptığı çalışmada; anlamlı fark bulunmamakla
birlikte, en fazla iş memnuniyeti temel bilimlerde çalısanlarda, en az iş
memnuniyeti ise cerrahi dallarda çalışanlardaydı14. İş doyumunun
değerlendirilmesinde eğitime ayrılan sürenin iş doyumuna olumlu etkisi
unutulmamalıdır. Websky ve ark’larının yaptığı çalışmada da cerrahi
dallarda çalışan asistan hekimlerin iş doyumunu etkiliyen faktörlerin
çoğunlukla eğitim konuları ile ilgili olduğu saptanmıştır. Bu konular
kurslar, pratik uygulamalar, yapılandırılmış eğitim müfredatı, sürekli tıp
eğitimi ve hastabaşı öğretimi içeriyordu8. Bizim çalışmamızda da genel,
içsel ve dışsal iş doyum puan ortalamalarına bakıldığında, cerrahi bilim
dallarında, diğer bilim dallarına oranla her alanda saptanan düşük
ortalamalar, klinikteki iş yükünün fazlalığına, klinik yönetimiyle ya da
akademik çalışma sistemiyle ilgili aksaklıklara bağlı olabilir.
Araştırmanın sonucu olarak; bir üniversite hastanesinde çalışan
araştırma görevlilerinin iş doyumlarının seviyesini ölçmek ve çeşitli
sosyo-demografik, yaşam ve eğitim değerlendirme verilerine göre
asistan hekimlerin mesleki doyumlarını etkiliyen faktörleri ortaya
çıkarmak amacıyla 252 asistan hekim üzerinde gerçekleştirdiğimiz
çalışmada hekimlerin mesleklerinden genel olarak memnun olduğu
saptanmıştır. Çalışma grubunu oluşturan hekimler hem sağlık
hizmeti sunmakta hemde uzmanlık eğitimi kapsamında akademik
çalışmalara katılmaktadır. Asistan hekimlerin yoğun emek gerektiren
çalışma tempoları içinde mesleki alanla ilgili yakınmaları ortaya
çıkmaktadır ve en çok sıkıntı yaşadıkları alanlardan biri elde edilen
gelir azlığı, bir diğeride mesleki geleceğe ait kaygıdır.
25
Uzmanlık Eğitimi Çerçeve Programı hazırlarken, çalışma ve
yaşam koşullarında yapılacak düzenlemeler, yalnız araştırma
görevlisi hekimlerin iş doyumu düzeyini değil hastalara sunulan
hizmetin kalitesini de artıracaktır.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.
17.
18.
19.
20.
21.
Akdağ R (editör). Sağlık personeli memnuniyet araştırması. Hıfzıssıhha
Mektebi Müdürlüğü, Refik Saydam Hıfzıssıhha Merkezi Başkanlığı,
Türkiye Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı. Ankara: Opus Yayıncılık,
2010:Vİİİ , 43.
Gothe H, Köster A, Storz P, Nolting H, Häussler B. Job satisfaction
among doctors. Dtsch Arztebl 2007;104:A1394–9.
Demiral Y, Akvardar Y, Ergör A. Üniversite hastanesinde çalışan
hekimlerde iş doyumunun anksiyete ve depresyon düzeylerine etkisi.
DEÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006;20:157-64.
Freeborn DK. Satisfaction, commitment and physiological well-being
among HMO physicians. West J Med 2001;174:13-18.
Cedfeldt AS, Bower EA, English C, Grady-Weliky TA, Girard DE, Choi
D. Personal time off and residents’ career satisfaction, attitudes and
emotions. Med Educ 2010;44:977–84. doi:10.1111/j.13652923.2010.03773.x
Çetinkanat C. Örgütlerde güdülenme ve iş doyumu. Ankara: Anı
Yayıncılık, 2000.
Grant AM, Shin J. Work motivation: Directing, energizing, and
maintaining effort (and research). In: Ryan MN, editor. Oxford Handbook
of Motivation. Oxford: Oxford University Press, 2011:13. Available at:
http://www.management.wharton.upenn.edu/grant/GrantShinMotivati
onHandbook2011.pdf. Accessed August 12,2011.
von Websky MW, Oberkofler CE, Rufibach K, et al. Trainee satisfaction
in surgery residency programs: modern management tools ensure
trainee motivation and success. Article in press. Surgery 2011 Oct 5.
doi:10.1016/j.surg.2011.07.037
Gün İ, Öztürk A, Öztürk Y. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi intern
doktorlarının tıp eğitimine ve tıpta uzmanlık sınavına bakışlarının
değerlendirilmesi. Toplum ve Hekim 2004;19:154-8.
Gülpınar MA. Uzmanlık eğitimi dönemi ve çerçeve eğitim programı
geliştirme rehberi. Tıp Eğitimi Dünyası 2011;30:29-59.
Baycan A. An analysis of several aspects of job satisfaction between
different occupational groups. Yayımlanmamış Yüksek Lisans Tezi.
İstanbul: Boğaziçi Üniversitesi Sosyal Bilimler Enstitüsü, 1985.
Tözün M, Çulhacı A, Ünsal A. Aile hekimliği sisteminde birinci
basamak sağlık kurumlarında çalışan hekimlerin iş doyumu (Eskişehir).
TAF Prev Med Bull 2008;7:377-84.
Akpınar F, Borlu A, Şarlı M, ve ark. Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi
Hastanesi’nde ihtisas yapan asistanların yaşam biçimleri ve
karşılaştıkları sorunlar. TAF Prev Med Bull 2008;7:311-6.
Yaşan A, Eşsizoğlu A, Yalçın M, Özkan M. Bir üniversite hastanesinde
çalışan araştırma görevlilerinde iş memnuniyeti, anksiyete düzeyi ve
ilişkili etmenler. Dicle Univ Tip Fakul Derg 2008;35:228-33.
Yıldız N, Yolsan N, Ay P, Kıyan A. İstanbul Tıp Fakültesi’nde çalışan
hekimlerde iş doyumu. İstanbul Tıp Fakültesi Dergisi 2003;66:34-41
Özyurt A, Hayran O, Sur H. Predictors of burnout and job satisfaction
among Turkish physicians. Q J Med 2006;99:161-9. doi:10.1093/
qjmed/hc1019
Sevimli F, İşcan ÖF. Bireysel ve iş ortamına ait etkenler açısından iş
doyumu. Ege Academic Review 2005;5:55-64.
Karaoğlu L, Şahin T, Eğri M, ve ark. İnönü Üniversitesi Turgut Özal Tıp
Merkezi’nde araştırma görevlisi olarak çalışan hekimlerin mesleki
memnuniyet düzeyi. Toplum Hekimliği Bülteni 2006;25:7-14.
Gültekin K, Söylemez A, Dereboy F, ve ark. Ege ve Adnan Menderes
tıp fakültelerinde uzmanlık eğitimi: tıpta uzmanlık öğrencisi bakış açısı
ile. ADÜ Tıp Fakültesi Dergisi 2006;7:17-21.
Yeo H, Viola K, Berg D, et al. Attitudes, training experiences, and
professional expectations of US general surgery residents. JAMA
2009;302:1301-8.
Takahash O, Ohde S, Jacobs JL, Tokuda Y, Omata F, Fukui T. Residents’
experience of scholarly activities is associated with higher satisfaction
with residency training. J Gen Intern Med 2009;24:716–20. doi:
10.1007/s11606-009-0970-4
26
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02166
Bipolar Bozukluğu Olan ve Olmayan Obsesif Kompulsif
Bozukluk Hastalarının Klinik ve Afektif Mizaç
Özelliklerinin Karşılaştırılması
Comparison of Clinical Features and Affective Temperaments between Obsessive
Compulsive Disorder with and without Comorbid Bipolar Disorder
Nurhan FISTIKCI1, Münevver HACIOĞLU1, Şakire EREK 1, Abdulkadir TABO2, Ömer SAATÇİOĞLU1
1 3. Psikiyatri Kliniği, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul, Türkiye
2 Nevroz Kliniği, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi İstanbul, Türkiye
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmada bipolar bozukluk ek tanısı bulunan obsesif kompulsif
bozukluk (OKB) hastalarının, bipolar bozukluk ek tanısı bulunmayan OKB
hastalarına göre klinik ve afektif mizaç farklılıkları araştırılmıştır.
Hastalar ve Yöntem: Sekiz aylık dönem içerisinde Bakırköy Prof. Dr. Mazhar
Osman Ruh ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesinde DSM IV
ölçütlerine göre OKB tanısı almış 44 OKB hastası çalışmaya alındı. Hastalara
sosyodemografik form yanında, SCID I incelemesi, Hamilton depresyon Ölçeği
(HAM-D), Yale Brown OKB ölçeği (Y-BOCS), TEMPS-A mizaç değerlendirme
ölçeği uygulandı.
Bulgular: OKB hastalarında çoğunluğu bipolar II olmak üzere, %38,6 oranında
bipolar bozukluk ek tanısı mevcuttu. Bipolar bozukluk ek tanısı bulunan
hastaların OKB belirtilerinin mevsimsel seyir izlediği (%70,6) belirlendi. Bipolar
bozukluk ek tanılı hastalarda majör depresif atak sayıları daha yüksekti ve
hastaneye yatış sayıları daha fazla idi. Bipolar bozukluk ek tanılı hastalar arasında
depresif mizaç (%23,4), siklotimik (%11,8) ve endişeli mizaç (%17,6) en
baskın afektif mizaç tipleri idi. Bipolar bozukluğu olan ve olmayan OKB
hastalarının afektif mizaç puanları arasında anlamlı farklılık saptanmadı.
Sonuç: Bipolar bozukluğu OKB hastalarında klinik farklılıklara sebep olmaktadır.
Afektif mizaç tipleri açısından her iki grup arasında anlamlı farklılık
saptanmamıştır. Bipolar bozukluğu olan ve olmayan OKB hastalarının afektif
mizaç özellikleri geniş örneklemlerle araştırılmalıdır. (Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2012;25:26-31)
Anahtar Kelimeler: Obsesif kompulsif bozukluk, Mizaç, Bipolar bozukluk
Objective: In this study, we investigated the differences and similarities
between bipolar disorder (BD) positive and BD negative obsessivecompulsive disorder (OCD) groups in terms of clinical characteristics and
the affective temperaments.
Patients and Method: Forty-four patients admitted to Bakırköy Prof Dr.
Mazhar Osman Hospital of Psychiatry and Neurology with the diagnosis
of OCD were enrolled to the study. Patients were assessed by interview
with patients (SCID I), applying sociodemographic form, Hamilton
depression scale (HAM-D), Yale Brown OCD scale(Y-BOCS), and TEMPSA affective temperament questionnaire.
Results: The results showed significantly high rates of BD comorbidity
(38.6), especially bipolar II, in patients with OCD. Seasonal course of OCD
was prominent in patients with BD comorbidity (70%). The number of
lifetime major depressive episodes and hospitalization rate was also higher
in BD comorbid patients. Depressive (23.4%), anxious (17.6%) and
cyclothymic (11.8%) temperament was predominant among bipolar
OCD patients. There were no significant differences in scores of the
affective temperaments between bipolar and non-bipolar OCD groups.
Conclusion: We conclude that there are obvious clinical influences of
bipolar disorder on OCD patients. Affective temperamental differences
should be investigated on large samples in the bipolar and non-bipolar
OCD patients. (Marmara Medical Journal 2012;25:26-31)
Key Words: Obsessive Compulsive Disorder, Temperament, Bipolar disorder
İletişim/Correspondence to: Dr. Nurhan Fıstıkcı, 3. Psikiyatri Kliniği, Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi, İstanbul, Türkiye
Giriş
Obsesif-kompulsif bozukluk (OKB) ile bipolar bozukluk birlikteliğine
yönelik yapılan çalışmalar son dönemlerde artmaktadır. OKB’ de ömür
boyu bipolar bozukluk ek tanısı değişik çalışmalarda %5 ile %35,1
arasında değişmektedir1-5. OKB hastaları bipolar bozukluk açısından,
depresyon hastalarına göre 1,7 kat artmış riske sahiptir6. OKB ve
bipolar bozukluk ek tanısı olan hastalarda bipolar bozukluk ek tanısı
olmayanlara kıyasla daha çok dini ve cinsel obsesyonların olduğu
belirtilmiştir7,8. Bipolar bozukluk ek tanısı olan OKB hastalarında
hastalığın daha erken yaşta başladığı, epizodik bir seyir izlediği, alkol ve
madde kullanımının daha sık olduğu saptanmıştır5,9.
Akiskal afektif mizaçların, duygudurum bozukluklarının
premorbid seyrinde davranışsal fenotip özellikleri olduğunu ileri
sürmüştür10. Depresif, hipertimik, siklotimik, iritabl (sinirli) ve anksiyöz
(endişeli) mizaç tanımlanmış afektif mizaç türleridir ve duygudurum
bozukluklarının sürecini belirleyen temel unsurlardan oldukları
düşünülmektedir11,12. Günümüzde bipolar bozukluk yelpazesinin bir
ucunda afektif mizacın yer aldığı düşünülmektedir13. Afektif mizaç
özelliklerinin, anksiyete bozukluklarındaki bipolar bozukluk ek
tanısında belirleyici rol oynayabileceği üzerinde durulmakta ve bu
konunun daha ileri çalışmalar ile değerlendirilmesinin uygun olacağı
vurgulanmaktadır1. Diğer anksiyete bozukluklarına oranla özellikle
OKB ile bipolar bozukluğun daha sık birlikte görülmesinden dolayı
OKB si olan hastalarda afektif mizaç özellikleri ve özellikle siklotimik
mizaç özellikleri konusunda yapılan çalışmalar dikkati çekmektedir9,14.
D’ambrosso ve arkadaşlarının komorbid bipolar bozukluğu olmayan
OKB hastaları ile yürüttükleri bir araştırmada OKB hastalarında %53,9
oranında baskın afektif mizaç saptamışlardır. Aynı çalışmadaki hasta
grubunda %13,8 hipertimik, %19,2 siklotimik, %16,8 depresif, %4,8
sinirli mizaç tespit edilmiştir14. Bir başka araştırmada siklotimik
karakter özelliği olan OKB hastalarının daha şiddetli OKB belirtilerinin
olduğu, OKB belirtilerinin daha epizodik seyrettiği, hipomanik ve
majör depresif atak geçirme olasılıklarının ve intihar risklerinin daha
yüksek olduğu belirtilmiştir9.
OKB hastaları arasında bipolar bozukluk ek tanısının sık olması5,
OKB de baskın afektif mizaç özelliklerinin dikkati çekiyor olması14
nedeni ile bu araştırmada , bipolar bozukluğu olan ve olmayan OKB
hastalarının klinik ve afektif mizaç özelliklerinin karşılaştırılması
amaçlanmıştır.
Hastalar ve Yöntem
Örneklem Grubu
Sekiz aylık dönem içerisinde Bakırköy Prof. Dr. Mazhar Osman Ruh
ve Sinir Hastalıkları Eğitim ve Araştırma Hastanesi ayaktan tedavi
ünitesine OKB yakınmaları ile başvuran, tedavisi süren, DSM IV
ölçütlerine göre OKB tanısı almış, 18-64 yaş arasında olan, çalışmaya
katılmayı kabul eden 44 OKB hastası araştırmaya alındı. Hastalar
çalışmaya alınmadan önce, çalışma hakkında bilgilendirildi ve yazılı
onayları alındı. Çalışmanın etik kurul onayı Bakırköy Prof. Dr. Mazhar
Osman Ruh Sağlığı ve Sinir Hastalıkları Hastanesi etik kurulundan alındı.
Anlamlı iletişim kuramayacak düzeyde zekâ geriliği olanlar,
testleri yapabilecek düzeyde eğitimi olmayanlar, demans ve
deliryum vakaları, organik nedenlere bağlı OKB vakaları, ömür boyu
şizofreni veya benzeri psikotik bozukluğu bulunan hastalar, kontrol
edilemeyen veya ciddi tıbbi durumları olan hastalar çalışmaya dâhil
Fıstıkcı ve ark.
Obsesif-Kompulsif Bozukluk ile Bipolar Bozukluk Birlikteliği
27
edilmemiştir. Ayrıca, klinik görüşmede DSM IV tanı ölçütlerine göre
majör depresif, hipomanik veya manik atak tanı ölçütlerini karşılayan
vakalar TEMPS–A mizaç ölçeği sonuçlarının bu durumdan
etkilenmemesi için çalışma dışı tutulmuşlardır.
Yöntem
Çalışmaya alınan hastalara, SCID–I görüşme kılavuzundaki
sosyodemografik veri formu esas alınıp OKB klinik özellikleri ve gidişi
acısından etkili olabileceği düşünülen faktörleri eklemek suretiyle
araştırmacı tarafından geliştirilmiş sosyodemografik veri formu
doldurularak görüşme yapıldı. Hastaların izlem ve yatış dosyaları
gözden geçirildi. Hastaların akrabalarının özellikleri izlem veya yatış
dosyalarının incelenmesiyle saptandı. DSM-IV uyumlu SCID-I Psikiyatrik
görüşme formu kullanılarak OKB tanısı doğrulandı ve bipolar bozukluk
ek tanısı belirlendi. Bu çalışmada, antidepresan kullanımına bağlı
hipomanik kayma öyküsü olan hastalar da bipolar bozukluk olarak
sınıflandırıldı15-18. Çalışmamızda, antidepresan ilaçlara hipomanik
yanıtlardan, ilaç tedavisinden sonraki 4-12 hafta içinde gelenler
farmakolojik kökenli olarak kabul edildi19. Depresif belirtilerin şiddetinin
derecelendirilmesi için Hamilton depresyon ölçeği uygulandı (HAM-D).
Yale–Brown obsesif kompulsif bozukluk ölçeği (Y-BOCS) ile OKB
semptomlarının şiddeti ve içerikleri değerlendirildi. Baskın afektif mizaç
değerlendirmesi için TEMPS–A mizaç ölçeği uygulandı.
OKB hastalarından oluşan grup sosyodemografik özellikleri,
klinik özellikleri, afektif mizaç özellikleri, bipolar bozukluk ek tanı
sıklığı yönünden incelendi. Daha sonra, bipolar bozukluk ek tanısı
bulunan hastalar bipolar bozukluk ek tanısı bulunmayan hastalar ile
yine benzer parametreler kullanılarak karşılaştırıldı. Bipolar bozukluk
ek tanısına sahip olan OKB hastalarının diğerlerine göre farklılıkları ve
benzerlikleri incelendi.
Gereçler
SCID-I Klinik Versiyon: 1997 yılında DSM III-R tanı ölçütlerine
uyarlanan testin DSM IV tanı ölçütlerine göre yeniden gözden
geçirilmesi ile Amerikan Psikiyatri Birliğince oluşturulmuştur. Klinik
çalışmalarda tanıyı doğrulamak için standart görüşme olarak
kullanılmaktadır. Türkçe uyarlama ve güvenirlik çalışması yapılmıştır20.
Hamilton Depresyon Derecelendirme Ölçeği (HAM-D):
Hastalardaki depresyon şiddetini ölçmek için kullanılır. Ülkemiz için
geçerlilik ve güvenirliği yapılmıştır21.
Yale-Brown Obsesif Kompulsif Bozukluk ölçeği (Y-BOCS): 1989
yılında Goodman ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir22.
Karamustafalıoğlu ve arkadaşları tarafından 1993 yılında geçerlik ve
güvenilirliği yapılmıştır23.
TEMPS-A (Temperament Evaluation of Memphis, Pisa, Paris, San
Diego Autoquestionnaire) Mizaç Ölçeği: Baskın duygulanım
mizacını değerlendirmek için düzenlenmiştir. Orijinal ölçekler
erkekler için 109, kadınlar için 110 maddedir. Türkçeye uyarlanmış
şekli depresif, hipertimik, sinirli, siklotimik ve endişeli mizaçları
belirlemek için 99 maddeden oluşur. Her alt tipten alınan puan, o alt
tip için hesaplanmış olan kesme noktasının üzerinde ise, kişinin o
mizacı baskın olarak taşıdığı varsayılır. Birden fazla mizaç kesme
puanı geçildiğinde, birden fazla baskın mizaç varlığından bahsedilir.
Türkçe çevirinin test – tekrar test güvenilirliği yapılmıştır24.
İstatistiksel Analiz
İstatistik hesaplamaları için, SPSS Windows sürüm 13,0
kullanıldı. Nicel tipteki veriler ortalama ve standart sapma olarak
belirtildi. Normal dağılım göstermeyen değişkenlerde ve sıralı tipteki
28
Fıstıkcı ve ark.
değişkenlerde Mann Whitney U testi, Kategorik değişkenlerde ki
kare testi ve Fisher’in Kesin testi kullanıldı. Anlamlılık düzeyi p<0,05
ve iki yönlü olarak kabul edildi.
Bulgular
Sosyodemografik ve Klinik Bulgular
OKB tanısı almış hastaların (n=44) 31’ i kadın 13’ü erkekti.
Yaşları 20 ile 60 arasında (ortalama 35,7±10,7) değişmekteydi.
Hastaların diğer sosyodemografik özellikleri Tablo I’ de özetlenmiştir.
OKB hastalarının birinci dereceden akrabalarında %36,4 bipolar
bozukluk (n=16), % 56,8 majör depresif bozukluk (n=25) öyküsü tespit
edildi. DSM IV tanı kriterlerine göre vakaların birinde bipolar bozukluk
tip 1 (%2,3), yedisinde bipolar bozukluk tip 2 (%15,9), ikisinde başka
türlü adlandırılamayan bipolar bozukluk (%4,5) yedi hastada ise
antidepresan ile tetiklenen hipomani öyküsü bulunmaktaydı (%15,9).
Toplam 17 (%38,6) hastada bipolar bozukluk ek tanısı saptandı.
Bipolar bozukluk ek tanısı bulunan OKB hastalarının ortalama
yaşları (34,12±10,44), bipolar bozukluk ek tanısı olmayan hastaların
yaş ortalamalarından (36,78±10,89) daha düşük olmakla birlikte bu
fark istatistiksel açıdan anlamlı değildi (z=-0,70; p=0,48). OKB
başlangıç yaşı açısından da bipolar bozukluk olan(22,0±8,95) ve
olmayan (23,22±8,90) gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı
fark bulunmadı (z=-0,48; p=0,62). Bipolar bozukluk ek tanısı
bulunan OKB hastaları arasında cinsiyet farklılığı istatistiksel açıdan
anlamlı değil idi (χ²=0,44; p=0,50)
Bipolar bozukluk ek tanısı bulunan OKB hastalarının klinik
özellikleri incelendiğinde, bu hastaların OKB semptomlarının, bipolar
bozukluk olmayan hastalara göre daha fazla oranda mevsimsel seyir
izlediği görüldü (χ²=11,93; p=0,001). Geçirilmiş majör depresif
epizot sayıları bipolar bozukluk ek tanılı hastalarda anlamlı ölçüde
daha fazla idi (z=-4,48; p<0,001). Bipolar bozukluğu olan OKB
hastalarının hastaneye yatış varlığı, bipolar bozukluğu olmayan OKB
vakalarından anlamlı derecede daha fazla idi (χ²=4,76; p=0,029)
Diğer klinik veriler arasında istatistiksel olarak anlamlı farklılık yoktu.
Bipolar bozukluk ek tanısı olan ve olmayan hastaların klinik
özelliklerinin karşılaştırılması Tablo II’ de özetlenmiştir.
Tablo I. OKB hastalarının sosyodemografik özellikleri
OKB (n)
%
Cinsiyet
Erkek
Kadın
13
31
29,5
70,5
Eğitim durumu
Okuryazar
İlköğretim
Lise
Yükseköğrenim
2
22
13
7
4,5
50,0
29,5
15,9
Meslek
Çalışmıyor
Ev hanımı
İşçi
Memur
Esnaf
Serbest Meslek
Emekli
Öğrenci
6
21
3
5
1
2
2
4
13,6
47,7
6,8
11,4
2,3
4,5
4,5
9,1
Medeni durum
Bekâr
Evli
Dul
14
28
2
31,8
63,6
4,5
OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk
Tablo II. Bipolar bozukluk ek tanısı olan ve olmayan hastaların klinik özelliklerinin karşılaştırılması
χ²
p
6 (22,20)
21(77,80)
0,134
0,710
12 (70,60)
5 (29,4)
5(18,55)
22 (81,50)
11,93
0,001*
İntihar girişimi
Var
Yok
7 (41,20)
10 (58,80)
7 (25,90)
20 (74,10)
1,11
0,290
Hastaneye yatış
Var
Yok
10 (58,80)
7 (41,20)
7 (25,906)
20 (74,10)
4,76
0,029*
Mevcut tedavi
Tekli
Çoklu
1 (5,9)
16 (94,10)
6 (22,2)
21 (77,80)
2,08
F=0,220
Majör depresif epizot sayısı (Ort±ss)
2,65±2,95
0,00±0,00
Klinik Özellikler
Bipolar Bozukluk
Olan Okb n (%)
Bipolar Bozukluk
Olmayan Okb n (%)
OKB Başlangıç şekli
Akut
Subakut
3 (17,60)
14 (82,40
Mevsimsel gidiş
Var
Yok
z
-4,68
Ort ± ss; Ortalama± Standart Sapma, OKB: Obsesif Kompulsif Bozukluk, Bipolar Bozukluk: Bipolar bozukluk *İstatistiksel olarak anlamlı
<0,001*
Fıstıkcı ve ark.
29
Tablo III: Bipolar bozukluk olan ve olmayan OKB hastalarının Y-BOCS ölçeğine göre değerlendirilmesi ve obsesif –kompülsif semptomların dağılımı
χ²
p
3,7
7,4
22,2
29,6
40,7
48,1
11,1
63,0
74,1
0,64
0,24
0,10
1,96
0,579
1,51
2,34
0,27
1,52
0,42
0,62
0,92
0,65
0,44
0,21
0,12
0,60
0,46
3,7
22,2
48,1
54,1
25,9
51,9
59,3
0,64
0,13
4,19
0,67
0,32
0,05
1,37
0,42
0,71
0,41
0,20
0,85
0,94
0,24
Bipolar Bozukluk Olan
Okb (n=17)
(n)
%
Bipolar Bozukluk Olmayan
Okb (n=27)
(n)
%
Obsesyonlar;
Biriktirme/ saklama
Somatik
Cinsel
Simetri
Saldırganlık
Dini
Diğer
Kirlenme
Şüphe
0
2
4
4
5
5
5
12
15
0,0
11,8
23,5
23,5
29,4
29,4
29,4
70,6
88,2
1
2
6
8
11
13
3
17
20
Kompülsiyonlar;
Yok
Sayma
Biriktirme, saklama
Diğer
Tekrarlayıcı/ törensel davranışlar
Temizleme
Kontrol etme
0
3
3
3
4
9
13
0,0
17,6
17,6
17,6
23,5
52,9
76,5
1
6
13
15
7
14
16
Tablo IV. OKB hastalarının TEMPS-A ölçeğine göre baskın mizaçlarının
değerlendirilmesi
Baskın Mizaç Tipi
OKB (n)
%
Hipertimik
0
0
Sinirli
1
2,3
Depresif ve siklotimik
2
4,6
Siklotimik
3
9,1
Depresif ve endişeli
5
11,4
Endişeli
10
22,7
Depresif
15
34,1
Herhangi bir baskın mizaç varlığı
23
52,3
OKB:Obsesif Kompulsif Bozukluk
Tablo V: OKB hastalarında DSM IV’ e göre bipolar bozukluk ek tanısı
olan ve olmayan hastaların baskın mizaç özellikleri
TEMPS-A
Hipertimik
Sinirli
Siklotimik
Endişeli
Depresif
Bipolar Bozukluk
Olan Okb (n)
0
1
2
3
4
%
Bipolar Bozukluk
Olmayan Okb (n)
%
0
5,9
11,8
17,6
23,4
0
0
1
7
11
0
0
3,7
25,9
40,7
Tüm hastaların ortalama Y-BOCS ölçeği puanı 23,36±10,27,
Hamilton depresyon ölçeği puanı 8,02±7,01 idi. Bipolar bozukluk ek
tanılı OKB hastalarında Hamilton depresyon ölçeği ve Y-BOCS
Ölçeği puanları değerlendirildiğinde, bu hastaların çalışma
esnasındaki depresyon şiddetlerinin (z=-1,28; p=0,20) ve OKB
belirtilerinin şiddetlerinin (z=-1,24; p=0,21) bipolar bozukluk ek
tanılı olmayan OKB hastalarından anlamlı farklılık göstermediği
saptanmıştır.
Bipolar bozukluk ek tanılı olan ve olmayan OKB hastalarında
obsesyon ve kompulsiyon puanları arasındaki farklar istatistiksel
olarak anlamlı değildi. Bipolar bozukluk olan ve olmayan OKB
hastalarının Y-BOCS’ a göre belirti şiddetlerinin değerlendirilmesi ve
obsesif – kompulsif semptomların dağılımı Tablo III’ de verilmiştir.
Afektif Mizaç ile İlgili Bulgular
OKB hastalarının %52’ sinde baskın bir veya birden fazla mizaç
bulunduğu tespit edildi. En sık depresif mizaç %34,1 (n=15), ikinci
sıklıkta ise endişeli mizaç %22,7 (n=10) saptandı. Hastaların TEMPSA’ya göre baskın mizaçlarının değerlendirilmesi Tablo IV’de
özetlenmiştir.
TEMPS-A baskın mizaç değerlendirmesinde, bipolar bozukluk ek
tanılı OKB hastalarının 10’ unda (%58,8) baskın bir mizaç tespit
edildi. Bipolar bozukluk ek tanılı hastalarda depresif mizaç (n=4) ve
endişeli mizaç (n=3) en sık rastlanan baskın mizaç tipleri idi. Bipolar
bozukluk olmayan hastalarda ise, depresif mizaç (n=11) ve endişeli
mizaç (n=7) sıktı. OKB hastalarında bipolar bozukluk ek tanısı olan ve
olmayan hastaların baskın mizaç özellikleri Tablo V’ de özetlenmiştir.
TEMPS-A mizaç puanları değerlendirildiğinde ise bipolar
bozukluğu olmayan OKB hastalarının, bipolar bozukluğu olan OKB
hastalarına göre mizaç puanlarının istatistiksel açıdan anlamlı
30
Fıstıkcı ve ark.
Tablo VI: OKB hastalarında DSM IV’ e göre bipolar bozukluk ek tanısı
olan ve olmayan hastaların mizaç puanlarının karşılaştırılması
Mizaç tipi
Bipolar Bozukluk Bipolar Bozukluk
Olan Okb
Olmayan Okb
Ort ±ss
Ort ±ss
z
p
Sinirli
6,06±4,02
7,04±4,22
0,76
0,45
Hipertimik
6,18±5,05
6,41±3,65
0,17
0,86
Depresif
10,53±4,20
11,26±4,74
0,51
0,60
Siklotimik
11,12±5,74
11,81±3,75
0,48
0,62
Endişeli
11,65±6,75
12,81±6,59
0,56
0,57
Ort±ss:Ortalama±Standart Sapma,
OKB:Obsesif Kompulsif Bozukluk,
*İstatistiksel olarak anlamlı
derecede farklılık göstermediği görüldü. OKB hastalarında bipolar
bozukluk ek tanısı olan ve olmayan hastaların mizaç puanları Tablo
IV’ da özetlenmiştir.
Tartışma
Araştırmamızda OKB’ li hastalarda çoğunluğu bipolar bozukluk
tip II olmak üzere yüksek oranda (%38,6) bipolar bozukluk ek
tanısı mevcuttu. OKB’ de bipolar bozukluk ek tanı oranına ilişkin
sonuçlar %2,7–33,3 arasında değişmektedir7,25-29. Bulgularımıza
benzer şekilde Kruger ve arkadaşları 149 hastayı içeren serilerinde
ünipolar depresyon (%35,2) ve bipolar bozukluk (%35,1) ek tanı
oranları tespit etmişlerdir4. Tabo, tez çalışmasında 30 OKB
hastasında yaşam boyu bipolar bozukluk ek tanısını %33,3 (%3,3
bipolar I, %30 bipolar II) olarak tespit etmiştir28. Aynı çalışma
bipolar bozukluk saptanan 10 OKB’ li hastanın 5’inde (%16,5)
hipomanik atak öncesinde ve esnasında antidepresan kullanımının
olduğu belirlenmiştir. Bulgularımızdan farklı olarak Perugi ve
arkadaşlarının çalışmasında, 345 OKB’ li hastada ömür boyu
bipolar bozukluk ek tanısı %16, majör depresyon ek tanısı ise
%34,8 olarak bulunmuştur7. Araştırmamızda 7 hasta antidepresan
ile hipomanik kayma gösterdiği için bipolar bozukluk grubunda
değerlendirilmiştir. Bu bulgu ile paralel olarak Perugi ve arkadaşları
OKB ve bipolar bozukluk ek tanısına ilişkin olarak, antidepresan
tedavinin hastaların mani ya da hipomaniye kayma olasılığını
artırdığına dikkat çekmişlerdir30. Antidepresif ilaç kullanırken
hipomanik/manik bir kayma yaşayan ve o zamana kadar iki uçlu
bozukluk tanısı konmamış hastalar yaygın olarak kullanılan tanı
sınıflandırma sistemlerine göre henüz iki uçlu olarak kabul
edilmemekle birlikte (Amerikan Psikiyatri Birliği 1994), giderek
artan sayıda araştırmacı bu hastaları iki uçlu olarak
tanımlamaktadır15-18. Bulgularımızda OKB hastalarının birinci
dereceden akrabalarında %36,4 bipolar bozukluk (n=16)
saptanmıştır. Bu bulgumuza paralel olarak ailede bipolar bozukluk
öyküsü olan OKB hastalarının daha sık bipolar bozukluk ek tanısı
aldığı bildirilmiştir29. Çalışmamızdaki OKB’ li hastalarda Bipolar II
ek tanısı da yüksek oranda ortaya çıkmıştır (%15,9). bulgumuza
paralel olarak klinik çalışmalar da bipolar II bozukluğun OKB’ de sık
gözüken bir ek tanı olduğunu ve klinik görünümünü
değiştirebileceğini öne sürmektedirler4,7,29.
Araştırmamızda OKB başlangıç şekli açısından bipolar bozukluk
olan ve olmayan OKB hastalarında istatistiksel olarak anlamlı fark
saptamadık. Bipolar bozukluk ek tanılı OKB hastalarında bipolar
bozukluk olmayanlara kıyasla, mevsimsel seyir daha sık, hastane
yatış sayısı daha fazla ve geçirilmiş majör depresif epizot sayıları
anlamlı derecede daha fazla idi. Bulgularımızla paralel olarak Perugi
ve arkadaşları da çalışmalarında, bipolar bozukluk ek tanısı olan
OKB’lerin ek tanılı olmayanlara göre OKB belirtilerinin daha epizodik
bir gidiş gösterdiğini ve depresif epizotların daha sık olduğunu
bildirmişlerdir. Aynı araştırmada bipolar bozukluğu olan OKB
hastalarında cinsel ve dini obsesyonların daha fazla olduğu, kontrol
ritüellerinin daha az olduğu bildirilmiştir7. Bu bulgularla farklı olarak
araştırmamızda OKB semptomatolojisi açısından, bipolar bozukluk
ek tanısı gösteren ve göstermeyen hastalar arasında istatistiksel
farklılık oluşturan bir semptom saptanmamıştır. Düşük örneklem
sayısı ve kadın-erkek sayındaki dengesizlik sonuçları etkilemiş olabilir.
Araştırma sonuçlarımıza göre, sık majör depresyon epizotları
yaşayan, OKB belirtileri mevsimsel seyreden ve yatış sayısı fazla olan
vakalarda bipolar bozukluk ek tanısının sorgulanması uygun olabilir.
Çalışmamızın mizaç değerlendirmesinde OKB’ de depresif mizacın
en yüksek oranda (%34,1) görüldüğü saptandı. Bu bulgumuzdan
farklı olarak D’Ambrosio ve arkadaşları ise 167 OKB hastasıyla
yaptıkları, afektif mizacın araştırmacılar tarafından değerlendirildiği
çalışmada en sık siklotimik mizaç tespit etmişlerdir (%19,2). Bu
çalışmada saptanan depresif mizaç sıklığı ise %16,8 olmuştur14.
Araştırmamızda baskın hipertimik mizaca sahip hasta olmamıştır
ve hipertimik mizaç puanları bipolar bozukluğu olan hastalarda
bipolar bozukluğu olmayanlara oranla yüksek değildi. Bu
bulgumuzdan farklı olarak, Akdeniz ve arkadaşları 68 yineleyici tip
depresyon, 50 tek dönemli depresyon ve 84 ötimik bipolar
bozukluk hastası üzerinde afektif mizaç tiplerinin sıklığını
araştırmışlardır. Yineleyen depresyon hastalarında herhangi bir
afektif mizaç daha sık, tek dönemli depresif hastaların depresif mizaç
sıklığı ve puanları daha yüksek olarak bulunmuştur. Siklotimik mizaç
hasta gruplarında kontrollere göre daha sık gözlenmiş, hipertimik
mizaç ise sadece bipolar bozukluk hastalarında gözlemlenmiştir. Bu
bulguların psikiyatride uzun yıllardır kabul edilen depresyon ve
maniye ait özgül mizaç özellikleri olduğu varsayımını destekler
nitelikte olduğunu söylemişlerdir. Maninin birincil olarak hipertimik
mizaç, depresyonun ise depresif mizaç ile bağlantılı olduğunu
bildirmişlerdir30. Akiskal ise siklotimik mizacın bipolar bozukluk ile en
bağlantılı mizaç tipi olduğunu söylemiştir31. Hantouche ve
arkadaşları 574 OKB hastasında %53 oranında siklotimi
saptamıştır9.
Bulgularımızda bipolar komorbiditesi olan ve olmayan OKB
hastalarında depresif mizaç en fazla oranda baskın mizaç olarak
saptanmıştır. Bu bulgumuzdan farklı olarak D’Ambrosio ve arkadaşları
bipolar bozukluk komorbiditesi olmayan OKB hastalarında %19,2
oranında siklotimik mizaç tespit etmişlerdir14. Bizim çalışmamızda tüm
OKB hastalarının %9,1’ de siklotimik mizaç tespit edildi. Baskın mizaç
tespit edilen 10 bipolar bozukluk ek tanılı OKB hastasından 2’sinde
siklotimik mizaç vardı. Hipertimik mizaca kıyasla siklotimik mizaç
örneklemimizde çok daha belirgindir. Bipolar bozukluğu olan
hastalarda depresif ve endişeli mizaç oranları bipolar olmayan
hastalardan daha düşüktü. Hasta sayısındaki kısıtlılık karşılaştırma
yapmamızı engellemiştir ve bu fark ileri çalışmalarda değerlendirilebilir.
Araştırmamızdaki kadın sayısındaki fazlalık siklotimik mizaç puanlarını
yükseltmiş olabilir. Sık majör depresif atak oranının bipolar bozukluğu
olan OKB hastalarında siklotimik mizaçla ilişkisi olabilir. Siklotimik
mizacın bipolar bozuklukta depresif epizot sayısında artış ve kadın
cinsiyet ile ilişkili olduğu belirtilmektedir32. Ancak bizim çalışmamız bu
konuda genelleme yapabilecek sayıya sahip değildir.
Çalışmamızın alan çalışması olmaması, kısıtlı hasta sayısı,
hastanemizin en son basamak hastane olması ve göreceli olarak
tedaviye daha dirençli hastalara hitap etmesi, kadın erkek hastaların
sayısındaki eşitsizlik sonuçları etkilemiş olabilir. Aile öyküleri sadece
hastalardan alınan bilgilere ve dosya kayıtlarına dayandığı ve tanı
koyucu görüşmelerle doğrulanmadığı için, bu sonuçların metodolojik
olarak sağlıklı olmadığı açıktır. Hastanın ömür boyu komorbid
durumlarının sorgulanması diğer tüm geriye dönük çalışmalarda
olduğu gibi, hastanın eski hikâyesini hatırlaması temelinde şüpheli
durumlara yol açabilir. Çalışmamızda kullandığımız TEMPS-A mizaç
ölçeğinde, anketi dolduran kişilerin tüm yaşamlarını göz önüne
almaları hatırlatıldığı halde, hastalık öncesi kişilik özelliklerinin
değerlendirilmesinde zorluklar yaşanabilir.
Sonuç olarak, bipolar bozukluk ek tanısının OKB hastaları
arasında yüksek oranda olabileceğini, bu kişilerde OKB
semptomlarının mevsimsel seyir gösterebileceğini, daha sık hastane
yatışı gösterdiklerini ve majör depresif epizot sayısının daha fazla
olduğunu söyleyebiliriz. Bipolar bozukluk ek tanısı olan OKB
hastalarında baskın hipertimik mizaca rastlanmazken depresif,
endişeli ve siklotimik mizaç ön plana çıkmıştır. Bipolar bozukluğu
olan hastalarda baskın depresif ve endişeli mizaç oranları bipolar
olmayan hastalardan daha düşüktü ve siklotimik mizaç puanları
bipolar bozukluğu olan hastalar içinde üst sıralardaydı.
Kaynaklar
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
Perugi G, Akiskal HS, Ramacciotti S ve ark. Depressive comorbidity of
panic, social phobic, and obsessive-compulsive disorders reexamined: Is there a bipolar II connection? J Psychiatr Res
1999;33:53-61. doi:10.1016/S0022-3956(98)00044-2
Freeman MP, Freeman SA, McElroy SL. The comorbidity of bipolar and
anxiety disorders: prevalence, psychobiology, and treatment issues. J
Affect Disord 2002;68:1-23. doi:10.1016/S0165-0327(00)00299-8
Hollander E, Greenwald S, Neville D ve ark. Uncomplicated and comorbid
obsessive-compulsive disorder in an epidemiologic sample. Depress
Anxiety 1996;4:111-9. doi:10.1002/(SICI)1520-6394(1996)4:3<111:
AID-DA3>3.0.CO;2-J
Kruger S, Braunig P, Cooke RG. Comorbidity of obsessive-compulsive
disorder in recovered inpatients with bipolar disorder. Bipolar Disord
2000;2:71-4. doi:10.1034/j.1399-5618.2000.020111.x
Angst J, Gamma A, Endrass J ve ark. Obsessive-compulsive syndromes
and disorders: significance of comorbidity with bipolar and anxiety
syndromes. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci 2005;255:65-71.
Chen YW, Dilsaver SC. Comorbidity for obsessive-compulsive disorder
in bipolar and unipolar disorders. Psychiatry Res 1995;59:57-64.
doi:10.1016/0165-1781(95)02752-1
Perugi G, Akiskal HS, Pfanner C ve ark. The clinical impact of bipolar
and unipolar affective comorbidity on obsessive-compulsive disorder. J
Affect Disord 1997;46:15-23. doi:10.1016/S0165-0327(97)00075-X
Tukel R, Meteris H, Koyuncu A ve ark. The clinical impact of mood disorder
comorbidity on obsessive-compulsive disorder. Eur Arch Psychiatry Clin
Neurosci 2006;256:240-5. doi:10.1007/s00406-006-0632-z
Hantouche EG, Angst J, Demonfaucon C ve ark. Cyclothymic OCD: a
distinct form? J Affect Disord 2003;75:1-10. doi:10.1016/S01650327(02)00461-5
Fıstıkcı ve ark.
31
10. Kesebir S, Vahip S, Akdeniz F ve ark.The relationship of affective
temperament and clinical features in bipolar disorder. Turk Psikiyatri
Derg 2005;16:164-9.
11. Akiskal HS, Mallya G. Criteria for the "soft" bipolar spectrum:
treatment implications. Psychopharmacol Bull 1987;23:68-73.
12. Eory A, Gonda X, Torzsa P ve ark. Affective temperaments: from
neurobiological roots to clinical application]. Orv Hetil
2011;152:1879-86. doi; 10.1556/OH.2011.29245
13. Kelsoe JR. Arguments for the genetic basis of the bipolar spectrum. J
Affect Disord 2003;73:183-97. doi:10.1016/S0165-0327(02)00323-3
14. D'Ambrosio V, Albert U, Bogetto F ve ark. Obsessive-compulsive disorder
and cyclothymic temperament: an exploration of clinical features. J Affect
Disord 2010;127:295-9. doi:10.1016/j.jad.2010.06.007
15. Akiskal HS, Hantouche EG, Allilaire JF ve ark. Validating
antidepressant-associated hypomania (bipolar III): a systematic
comparison with spontaneous hypomania (bipolar II). J Affect Disord
2003;73: 65-74.
16. Ghaemi SN, Ko JY, Goodwin FK. The bipolar spectrum and the
antidepressant view of the world. J Psychiatr Pract. 2001;7: 287-97.
17. Chun BJ, Dunner DL. A review of antidepressant-induced hypomania
in major depression: suggestions for DSM-V. Bipolar Disord 2004;6:
32-42.
18. Berk M, Dodd S. Are treatment emergent suicidality and decreased
response to antidepressants in younger patients due to bipolar
disorder being misdiagnosed as unipolar depression? Med
Hypotheses 2005; 65: 39-43. doi; 10.1016/j.mehy.2005.02.010
19. Akiskal HS, Walker P, Puzantian VR ve ark. Bipolar outcome in the
course of depressive illness. Phenomenologic, familial, and
pharmacologic predictors. J Affect Disord 1983;5:115-28.
20. Çorapçıoğlu A, Aydemir Ö, Yıldız M ve ark. DSM IV Eksen I Bozuklukları
(SCID I) için Yapılandırılmış Klinik Görüşme-Klinik Versiyon. Hekimler
Birliği Yayınevi, Ankara: Hekimler Birliği Yayınevi, 1999.
21. Akdemir A, Örsel S, Dağ İ ve ark. Hamilton Depresyon
Derecelendirme Ölçeğinin geçerliliği, güvenilirliği ve klinik kullanımı.
Psikiyatri Psikoloji Psikofarmakoloji Dergisi1996;4: 251-9
22. Goodman WK, Price LH. The Yale-Brown Obsessive Compulsive Scale.
II. Validity. Arch Gen Psychiatry1989; 46: 1012-6.
23. Karamustafalıoğlu KO, Üçılık AM, Ulusoy M ve ark. Yale Brown obsesif
kompülsif bozukluk ölçeğinin geçerlilik – güvenilirlik çalışması. Bursa:
Ulusal Psikiyatri Kngresi Özet Bildiri Kitabı, 1993.
24. Vahip S, Kesebir S, Alkan M ve ark. Affective temperaments in clinicallywell subjects in Turkey: initial psychometric data on the TEMPS-A. J
Affect Disord 2005;85:113-25. doi:10.1016/j.jad.2003.10.011.
25. Lensi P, Cassano GB, Correddu G ve ark. Obsessive-compulsive disorder.
Familial-developmental history, symptomatology, comorbidity and
course with special reference to gender-related differences. Br J
Psychiatry 1996;169:101-7. (doi:10.1192/bjp.169.1.101)
26. Rasmussen SA, Tsuang TM. Clinical characteristics and family history
in DSM III obsessive compulsive disorder. Am J Psychiatry 1986;143:
317-22.
27. Kolada JL, Bland RC, Newman SC. Obsessive compulsive disorder. Acta
Psychiatr Scand 1994; (suppl 376): 24–35. doi:10.1111/j.16000447.1994.tb05788.x
28. Tabo A. Obsesif kompulsif bozukluk ve diğer psikiyatrik bozukluklar ile
ek tanısı. Uzmanlık Tezi, Bakırköy, 1997.
29. Perugi G, Toni C, Frare F ve ark. Obsessive-compulsive-bipolar
comorbidity: a systematic exploration of clinical features and
treatment outcome. J Clin Psychiatry 2002;63:1129-34.
30. Akdeniz F, Kesebir S, Vahip S ve ark. Is there a relationship between
mood disorders and affective temperaments? Turk Psikiyatri Derg
2004;15:183-90.
31. Akiskal HS. Cyclotimic, hypertimic and depressive temperaments as
subaffective variants of mood disorders. In: Tasman A, Riba MB,
editors. APA Review. Washington DC: American Psychiartic Pres,
1992; 43 – 62.
32. Perugi G, Toni C, Maremmani I ve ark. The influence of affective
temperaments and psychopathological traits on the definition of
bipolar disorder subtypes: A study on Bipolar I Italian National sample.
J Affect Disord 2012;136:e41-9. doi:10.1016/j.jad.2009.12.027
32
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02072.1
Kanser Hastalarında Kemoradyoterapi Sırasında
Beslenme Yönetiminde Disiplinler Arası İşbirliğinin Yeri:
Bir Pilot Çalışma
Interdisciplinary Collaboration in Management of Nutrition during
Chemoradiotherapy in Cancer Patients: A Pilot Study
Beste M. ATASOY1, Zerrin ÖZGEN2, Özlem YÜKSEK KANTAŞ3, Birsen DEMİREL4, Atınç AKSU5, Faysal DANE6,
M. Kemal KUŞÇU7, İlknur ALSAN ÇETİN1, Roman İBRAHİMOV1, Ufuk ABACIOGLU1
1Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
2Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
3Enteral Nütrisyon Evde Bakım ve Eğitim Hemşiresi, İstanbul, Türkiye
4Beslenme ve Diyet Bölümü, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
5Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İstanbul, Türkiye
6Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
7Psikiyatri Anabilim Dalı, Tıp Fakültesi, Marmara Üniversitesi, İstanbul, Türkiye
Özet
Abstract
Amaç: Bu çalışmada kemoradyoterapi (KRT) sırasında diyetisyen ve eğitim
hemşiresiyle birlikte uygulanan yakın ve sürekli beslenme takibinin hastanın
beslenme durumuna etkisi araştırıldı.
Hastalar ve Yöntem: Prospektif planlanan çalışmaya küratif KRT endikasyonu
konan, primer tümör bölgesi baş boyun (n=10), gastrointestinal sistem (n=3)
ve akciğer (n=1) olan 14 gönüllü alındı. Beslenme durumu her hafta subjektif
global değerlendirme (SGA) ile belirlenerek yeniden düzenlendi. Önerilen
beslenme desteğine uyum ve beslenme parametrelerin takibi haftalık diyetisyen
değerlendirmesi ve beslenme eğitim hemşiresinin ev ziyaretleriyle yapıldı.
Ziyaretler sırasında beslenme parametreleri ile hasta ve bakım vericisinin
önerilen beslenmeye uyumları ve beslenme desteğine bakışları değerlendirildi.
Bulgular: KRT başında 3 hastada hafif malnütrisyon (SGA-B) saptandı. KRT
sonunda sekizi hafif (SGA-B) biri şiddetli (SGA-C) 9 malnütrisyonlu hasta vardı.
Bakım vericilerin beslenme önerilerine uyumu "tatminkar" ile "bundan iyisi
olamaz" arasında değişirken yeni gelişen malnütrisyonlu hastaların hepsi baş
boyun tümörlü olup bunlar beslenme desteğini reddeden (n=2), 80 yaş üzeri
(n=2) ya da performansı baştan düşük (n=1) olan hastalardı.
Sonuç: Kemoradyoterapi alan özellikle baş boyun tümörlü hastalarda ileri yaş ve
düşük performans varlığında iyi bakım ve takip altında bile beslenme
parametrelerinin bozulduğu görülmektedir. Risk faktörlerinin baştan tanımlanması
beslenme desteğin çerçevesini çizmek adına yararlı olabilir. (Marmara Üniversitesi
Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:32-6)
Anahtar kelimeler: Beslenme desteği, Hemşire, Kanser, Kemoradyoterapi
Objective: To assess the effectiveness of close and intense monitoring on
nutritional status of cancer patients involving a dietitian and a nutrition
education nurse during chemoradiotherapy (CRT).
Patients and Methods: Fourteen curative CRT patients diagnosed with head
and neck (n=10), gastrointestinal system (n=3) or lung (n=1) cancer were
recruited into this prospective study. A subjective global assessment (SGA)
scale was used for nutritional assessment at the beginning and in every week
of CRT. Weekly follow-ups were done in hospital by the dietitian and at home
by the nutrition nurse. Beside the nutritional parameters home visits included
care givers assessment for their response to recommendations.
Results: Three patients had mild malnutrition (SGA-B) at the beginning of CRT.
However, 8 patients had SGA-B and one SGA-C (severe malnutrition) at the end
of CRT. The response of the care givers to nutritional recommendations was
"adequate" to "excellent". All newly diagnosed malnourished patients had head
and neck tumors and either refused supportive care (n=2) or were older than
80 years (n=2) or had a low performance status (n=1).
Conclusion: Despite an adequate support and follow-up, nutritional
parameters may deteriorate in older age, and in low performance head and
neck cancer patients during CRT. Defining the risk factors initially may help
to determine the level of nutritional support. (Marmara Medical Journal
2012;25:32-6)
Key Words: Cancer, Chemoradiotherapy, Nursing, Nutritional support
İletişim/Correspondence to: Dr. Beste M Atasoy, Sağlık Bakanlığı Marmara Üniversitesi, Pendik Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Radyasyon Onkolojisi Kliniği, Fevzi Çakmak Mah, Mimar Sinan Cad, No:41
Üst Kaynarca, Pendik, İstanbul 34899 Türkiye. E-posta: [email protected] Başvuru Tarihi/Submitted: 25.08.20011 Kabul Tarihi/Accepted: 19.09.2011
Atasoy ve ark.
Kemoradyoterapi Alan Hastalarda Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
Giriş
Hastalar ve Yöntem
Günümüzde kanserin tedavi ve takibinde disiplinler arası
işbirliği öne çıkmakta, farklı dallardaki uzman hekimlerin yanında
destek tedavi adına diyetisyen, bakım ve eğitim hemşiresi gibi
diğer üyelerin de işin içinde olduğu multidisipliner yaklaşım
önerilmektedir1. Bununla birlikte profesyonel kişilerin yanında
kanser hastasının bakımından sorumlu çoğu birinci derece yakını
olan bakım vericilerin de katkısının olabileceği vurgulanmaktadır2.
Farklı disiplinlerin işbirliğinin gerçekleştirilebileceği
alanlardan biri son dönemde önemi giderek artan beslenmedir.
Kanser hastalarında tanı anında malnütrisyon oranı %40-80
arasında değişirken yaklaşık %30 hastada ölümlerinin ilk sıradaki
nedenlerinden biri olarak malnütrisyon sorumlu tutulmaktadır3.
Ayrıca hastaların beslenme durumlarının sağkalım ve lokal
kontrolle ilişkisinin olabileceği bildirilmektedir4. Bununla birlikte
belli tümör gruplarında radyoterapinin ara verilmeksizin
tamamlanması durumunda hastalığın lokal kontrolünde anlamlı
artış sağlanabilmektedir5. Öte yandan radyoterapinin planlandığı
sürede ve dozda tamamlanmasına engel yan etkilerden biri
beslenme bozukluğu ve kilo kaybının eşlik ettiği konstitüsyonel
bulgulardır6. Radyoterapi alan hastalarda beslenme bakım ve
desteğinin sağlanması gerektiği uzun süredir vurgulanmakta,
kişiselleştirilmiş beslenme programları daha iyi bir hayat kalitesi
için önerilmektedir7,8. Özellikle baş boyun kanserli olup oral yolla
beslenemeyen hastalarda nütrisyonel destek için enteral bir
erişim yolu sağlanarak kilo kaybı engellenmekte ve tedavinin
tamamlanabilirliği artmaktadır9,10. Bu hastalarda radyoterapi ile
eş zamanlı uygulanan kemoterapinin verilme oranı %50-60’ı
geçemezken hastanın yeterli ve düzgün beslenebilmesini
sağlayan profilaktik perkütan endoskopik gastrostomi tüpü (PEG)
yerleştirilmesi ile bu oran %70’i bulabilmektedir10-13.
Bu pilot çalışmada, doktor, diyetisyen ve beslenme eğitim
hemşiresinden oluşmuş bir ekibin, tedavi başında beslenme
parametreleri bozulmadan uygulamaya başladığı ve tüm tedavi
boyunca devam ettirdiği yakın ve sürekli takibin, hastada
kemoradyoterapi (KRT) sırasında malnütrisyon lehine ortaya
çıkabilecek değişikliklerin düzeltilmesine etkisi araştırıldı.
Beraberinde bakım vericilerin beslenmeye bakışı ve önerilere
uyumu da değerlendirmelere alındı.
Bu çalışma Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu’nun
onayı ile Radyasyon Onkolojisi Anabilim Dalı’nda gerçekleştirilmiş ve
tüm gönüllülerin çalışma öncesi yazılı onayları alınmıştır.
1. Çalışma Protokolü
Çalışmanın akış şeması Tablo I’de özetlenmiştir. Prospektif tek
kollu planlanan bu çalışmaya baş boyun, akciğer ya da
gastrointestinal sistem tümörü olan ve evreleme işlemleri sonucu eş
zamanlı küratif KRT endikasyonu konmuş 18 yaş üzeri erişkin
hastaların alınması planlandı. Çalışmanın başında hastalara ait
demografik ve hastalığa ait klinik veri ve bulgular toplandı. Hastanın
performansı (Karnofsky Performans Skalası-KPS) tedavi başında,
sonunda ve tedavi sırasında haftalık olarak değerlendirildi.
I. Beslenme Durumunun Değerlendirilmesi
Beslenme durumunun değerlendirilmesi tedavi başında ve
tedavi sırasında haftada bir kez uzman diyetisyen (BD) tarafından
yapıldı. Buna göre her değerlendirmede 24 saatlik beslenme
hikâyesi, vücut kitle indeksi (VKI=kilo/boy2), tedavi başında son 3
aya ve tedavi sırasında bir önceki haftaya göre ağırlık (kg) değişikliği
not edildi. Sübjektif global değerlendirme (SGA)14 ile malnutrisyon
durumu belirlendi. Buna göre SGA-A iyi beslenmeyi, SGA-B hafif
malnütrisyonu ve SGA-C şiddetli malnütrisyonu göstermekteydi.
Hastanın kalori ihtiyacı 30 kcal/kg/gün ve protein ihtiyacı 1-1.2
g/kg/gün hesabı ile yapıldı. VKI<20 kg/m2 ya da son altı ayda
ağırlık kaybı >%10 olan hastalara KRT’nin başında günlük diyetinin
yanında kanser hastaları için hazırlanmış arginin, omega-3-yağ asiti
ve RNA bileşeni içeren enteral beslenme destek ürünü (Oral
Impact, Nestlé S.A., Vevey, İsviçre) başlandı. Aynı destek ürün KRT
başında ağızdan ve yeterli beslenebilen hastaların diyetine
tedavinin yan etkilerine bağlı oral alımlarının azaldığı ve kilo
kaybının başladığı zamanda yukarıda belirtilen hesaba uygun
şekilde eklendi.
Hastalar önerilen beslenme programının düzenli izlenmesi
açısından evde beslenme desteği ve takibi yapan hemşire (ÖYK)
tarafından tedavi başında ve tedavi sırasında haftada bir kez ziyaret
edildi. Her ziyaret sırasında daha önce hastanede diyetisyen
değerlendirmesi sonrası düzenlenen programa uyum hastanın
Tablo I. Çalışmanın akış şeması
VERİ TOPLAMA
KRT başı
Hastanın psikososyal durumu
HAD, ÇBASDÖ
Bakım verici değerlendirmesi
Beslenme değerlendirmesi
Ağırlık (kg)
Vücut kitle indeksi
24 saatlik diyet hikâyesi
Hemşire ziyaretleri
KRT yan etkisi (CTC v3.0)
33
+
+
+
+
+
+
KRT sırasında (haftalık)
KRT sonu
H1
H2
H3
H4
H5
H6
H7
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
(KRT: Kemoradyoterapi, H: Hafta, HAD: Hastane Anksiyete Depresyon Ölçeği, ÇBASDÖ: Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği)
34
Atasoy ve ark.
doğal ortamında sorgulandı ve SGA ile malnütrisyon durumu
tekrar değerlendirildi. Hasta önerilere uymuyorsa nedensel ve
semptomatik sorgulama (bulantı, kusma, iştahsızlık, ağrı vb)
yapıldı. Bulgular uzman hekimler ve diyetisyen ile paylaşıldı.
II. Bakım Verici Değerlendirmesi
Her ziyarette hastanın bakım vericisi ziyareti gerçekleştiren
hemşire tarafından hastaya olan ilgisi ve özeni, hekimin
tavsiyelerine uyumu, beslenme desteğine karşı tutumu ve
beslenme konusundaki yaratıcılığı ve hasta üzerindeki ikna gücü
açısından değerlendirildi (Tablo II). Toplam 9 değerlendirme
sorusu eğitim hemşiresi tarafından “Çok Yetersiz”den “Bundan
daha iyi olamaz”a kadar değişen şekilde ve 1 ile 5 arası puanlandı.
Buna göre bir bakım vericinin alacağı en düşük puan 9 en yüksek
puan 45 idi.
III. Hastanın Sosyal Destek Algısı ve Depresyon Düzeylerinin
Değerlendirilmesi
Beslenme desteğine uyumunun KRT’nin yan etkileri dışında
bağlı olabileceği diğer nedenler konusunda fikir vermek üzere KRT
başında ve sonunda Türkiye’de geçerliliği ve güvenilirliği gösterilmiş
uluslararası Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeği (ÇBASDÖ)
ve Hastane Anksiyete Depresyon (HAD) Ölçeği kullanıldı15,16.
ÇBASDÖ ile hastaların sosyal destek algısının düzeyi gösterildi.
Likert tipi bir ölçek olan ÇBASDÖ toplam 12 maddeden
oluşan “kesinlikle hayır” ile “kesinlikle evet” arasında değişen
7 dereceli (1-7 puan) bir ölçektir. Aile, arkadaş, özel kişi desteğini
belirlemek üzere dört maddeden oluşan üç alt ölçeği vardır. Bu
ölçeğin tamamından elde edilecek en düşük puan 12, en yüksek
puan 84’tür. Alt ölçeklerden alınabilecek en düşük puan 4, en yüksek
puan 28’dir. Elde edilen puanın yüksek olması, algılanan sosyal
desteğin yüksek olduğunu göstermektedir.
Hastadaki anksiyete ve depresyonun düzeyini ve şiddet
değişimini ölçmek amacıyla HAD ölçeği kullanıldı. Dörtlü likert tipi
olan bu ölçekte toplam 14 soru bulunmaktaydı. Tek sayılar
anksiyeteyi (HAD-A), çift sayılar depresyonu (HAD-D) ölçmektedir.
Türkiye’de yapılan çalışma sonucunda anksiyete alt ölçeği için
kesme puanı 10/11, depresyon alt ölçeği için ise 7/8 bulunmuştu17.
Hastaların her iki alt ölçekten alabilecekleri en düşük puan 0, en
yüksek puan 21 idi. Yüksek puanlar yoğun anksiyete veya şiddetli
depresyonu göstermektedir.
Tablo II. Bakım verici değerlendirme soruları
1- Bakım verici hastaya karşı ilgili mi?
2- Bakım verici hastanın bakımına (temizlik, giyim vb) yeterince
özen gösteriyor mu?
3- Bakım vericinin tavsiyelere uyumu nasıl?
4- Bakım vericinin ziyaretlere bakışı nasıl?
5- Bakım vericinin beslenme desteğine ilgi ve isteğini nasıl
değerlendiriyorsunuz?
6- Bakım verici beslenmenin önemini kavramış mı?
7- Bakım verici ziyaretin önemini kavramış mı?
8- Bakım verici beslenmede yeterince oyuncu mu?/Yaratıcı
çözümler buluyor mu?
9- Bakım vericinin hasta üzerinde ikna gücü var mı?
ÇBASDÖ ve HAD sonuçları, çalışmanın diğer sonuçlarıyla
birlikte uzman psikiyatrist (KK) ile birlikte yorumlandı.
2. Kemoradyoterapi Protokolü
Radyoterapi haftada 2 Gy/gün, 5/fraksiyon/hafta olarak
planlandı. Eş zamanlı kemoterapi (KT) baş boyun tümörlü
hastalarda sisplatin 75-80 mg/m2/21 gün akciğer tümörlü
hastada sisplatin 75-80 mg/m2/1.gün ve etoposid 100 mg/m2 13 gün ve gastrointestinal sistem tümörlü hastada 5-FU 425
mg/m2/1-4 günler, folinik asit 20 mg/m2/1-4.günler şeklinde
düzenlendi. Her tedavi öncesi rutin hemogram, karaciğer ve
böbrek fonksiyon değerlendirmesi ile fizik muayene ile eş zamanlı
KT’nin alınıp alınamayacağı değerlendirildi. Grad 3 toksisite
görülmesi durumunda eş zamanlı KT durduruldu ya da %20 doz
azaltılarak uygulandı.
Yan etkilerin şiddet ve sıklığının değerlendirmesi uzman
hekimlerce tedavi başında ve KRT süresince haftada bir kez Genel
Toksisite Kriterleri (CTC) 3,0’a göre yapıldı18.
Bulgular
Çalışmaya 14 (11E/3K) gönüllü katıldı. Hastaların ortanca yaşı
60 (19-82 yaş), primer tümör bölgesi baş boyun (n=10),
gastrointestinal sistem (n=3) ve akciğer (n=1) idi. Tüm hastalar
radyoterapiyi ara vermeksizin planlandığı şekilde tamamlarken eş
zamanlı KT’ye baş boyun tümörlü 6 hastada grad 3 mukozit
nedeniyle ara verildi ya da durduruldu. Hastaların başlangıç KPS
ortanca 90 (aralık: 70-100) iken tedavi bitiminde ortanca 80
(aralık: 60-90) oldu.
Hastaların cinsiyet yaş, primer tümör bölgeleri, KRT öncesi KT
durumu ve bakım vericilerinin değerlendirme puanları ile hastaların
KRT başı ve sonu KPS, SGA değerlendirmeleri, ağırlık değişimleri
Tablo III’de izlenmektedir. Buna göre KRT başında 3 hastada hafif
malnütrisyon (SGA-B) izlenirken KRT sonunda sekizi hafif (SGA-B) biri
şiddetli (SGA-C) malnütrisyonlu 9 hasta vardı. Yeni gelişen
malnütrisyonlu hastaların tümü baş boyun tümörlü olup beslenme
desteğini reddeden (n=2), 80 yaş üzeri (n=2) ya da performansı
baştan düşük (n=1) olan hastalardı. Kilo kaybı 6 hastada grad 0, 5
hastada grad 1 ve 3 hastada grad 2 oldu. Haftalık diyetisyen
değerlendirmesi tüm hastalarda planlandığı şekilde yapılırken, KRT
sırasında ev ziyaretlerini kabul etmeyen bir hasta dışında 13 hastanın
haftalık eğitim hemşiresi değerlendirmeleri gerçekleşti. Ev ziyaretini
istemeyen (n=1, Tablo III, hasta no:4) ve ek destek ürününü
kullanmayı reddeden (n=1, Tablo III, hasta no:5) 2 hastada beslenme
önerilerine uyumsuzluk izlendi. Her iki hastada da kilo kaybı grad 2
idi. Profilaktik PEG yerleştirilmemiş 80 yaş üzeri bir hastada da (Tablo
III, hasta no:7) grad 2 kilo kaybı izlendi ve hasta destek tedavi için
hastaneye yatırıldı. Tedavi alanı ve toksisite tahmini ile profilaktik PEG
yerleştirilmesi önerilen hastaların hepsi grad 0-1 arası kilo kaybı ile
tedaviyi tamamladı. Gastrointestinal (mide, rektum) sistem ve
akciğer tümörü olan hastaların (Tablo III, hasta no: 11-14) uyumu
tam olup, bu hastalar grad 0-1 kilo kaybı ile tedaviyi tamamladılar.
Tüm grup için bakım vericilerin değerlendirmesi tatminkâr
anlamına gelen ortanca 36 (26-45 puan) puan idi. Grad 2 yan etki
gelişen hastaların bakım vericilerinin puanı ortancanın altındaydı
(26 puan).
Atasoy ve ark.
35
Tablo III. Hastaların tanı ve takip özellikleri, bakım verici değerlendirmesi
SGA
KRT sonu
KİLO KAYBI
(Grad)
PEG
BAKIM
VERİCİ (Puan)
A
B
1
YOK
35
A
A
1
VAR
27
80
B
B
0
VAR
37
70
A
B
2
YOK
26
YOK
26
KPS
KRT başı
KPS
KRT sonu
SGA
KRT başı
Nazofarenks
90
80
Nazofarenks
100
90
VAR
Nazofarenks
80
VAR
Nazofarenks
90
HASTA
NO
YAŞ
KRT
ÖNCESİ KT
PRİMER TM
YERLEŞİMİ
1
60
YOK
2
19
VAR
3
57
4
44
5
80
YOK
Orofarenks
70
60
B
C
2
6
67
YOK
Orofarenks
70
60
A
B
1
VAR
36
90
70
A
B
2
YOK
45
7
82
YOK
Orofarenks
8
53
YOK
Hipofarenks
70
70
B
B
1
VAR
45
Oral kavite
100
90
A
B
0
YOK
45
9
55
YOK
10
69
YOK
Larenks
100
90
A
A
0
YOK
45
11
69
VAR
Akciğer
70
70
A
B
0
-
29
12
65
VAR
Mide
90
80
A
A
1
-
29
13
62
VAR
Rektum
100
100
A
A
0
-
36
14
59
VAR
Rektum
100
100
A
A
0
-
36
(KRT: Kemoradyoterapi, KT: Kemoterapi, TM: tümör, KPS: Karnofsky Performans Skoru, SGA: Sübjektif Global Değerlendirme, PEG: Perkütan endoskopik gastrostomi tüpü)
ÇBASDÖ ile grup ortalamaları 28 puan üzerinden aile için
27,2; özel kişi için 26,4; arkadaş için 19 puan idi. Tedavi sonunda
aile 27,3; özel kişi için 28 ve arkadaş için 20,2 idi. HAD-A
ortalaması 4,1 ve HAD-D ortalaması 4,2 idi. KRT bitimi HAD-A 2,8
ve HAD-D 4,9 olmuştu.
Tartışma
Kanser hastalarında beslenme desteği tanıdan itibaren tedavi ve
takipler süresince önerilmektedir19,20. Literatürde beslenme
konusunda erken başlatılan sürekli değerlendirme ve beslenme
rehberliği ile pahalı ve riskli tedavi seçeneklerine gerek kalmadan
başarı sağlanabileceği vurgulanmaktadır21. Kişiselleştirilmiş bir
beslenme programı hayat kalitesini arttırabilmektedir7,8. Beslenme
destek ekibinin içinde yer alan eğitim hemşirelerinin görevleri
arasında hasta için oluşturulan beslenme bakım ve destek planının
takibi ve ekibe geri bildirimin yapılmasının yanında hastanın sürekli
şekilde bilgilendirilmesidir20. Literatürde hastaların hekimle yaptıkları
görüşmenin yanında bilgilendirme ve eğitim adına her türlü desteğe
olumlu baktıkları ve diğer hastalar için de aynı uygulamanın
yapılmasını önerdikleri görülmektedir21. Beslenme destek ekibi
ülkemiz için yeni bir kavramdır. Eğitim hemşiresi hizmeti de ülkemizde
hâlen enteral beslenme ürünü firmaları tarafından verilmektedir.
Çalışmamızdaki hastalar KRT sırasında haftalık olarak hemşire
tarafından ziyaret edilerek takip edilmişlerdir. KRT başında
malnütrisyon oranı %20 iken KRT sonunda bu oran %64’e
çıkmıştır. Oral kavite, orofarenks ve özefagus gibi beslenme
yolunun tedavi alanının içinde kaldığı baş boyun bölgesi tümörlü
hastalar risk altındadır. Bu grup hastalara tedavi alanı, uygulanacak
doz dikkate alınarak profilaktik PEG yerleştirilmesi kliniğimizde
önerilmektedir. Ancak uygulama standart değildir ve kimi hastalar
tarafından kabul görmemektedir. Öte yandan baştan PEG
yerleştirilenlerde kilo kaybı grad 0-1 düzeyindeyken PEG’i olmayan
ve definitif dozda tedavi gören benzer tanılı, performansı düşük ve
yaşlı hastalarda iyi bir destek, bakım verici ve yakın takibe rağmen
kilo kaybı grad 2’dir (hasta no:7). Buna göre indüksiyon KT’nin
varlığı, düşük performans, ileri yaş ve alternatif bir enteral yolun
olmaması gibi durumlar KRT sırasında malnütrisyonun
şiddetlenmesi açısından yüksek riske işaret etmektedir. Bu
hastalarda düzenli beslenme eğitimi desteği yeterli değildir
(Tablo III). Profilaktik PEG’i olmayan hastaların katıldığı önceki
çalışmamızda grad 2 kilo kaybı %32,4 ve grad 3 kilo kaybı da
%11,8 olarak izlenmiştir13.
Ev ziyaretlerinde ayrıca bakım vericiler uyum açısından
değerlendirilmiştir. Buna göre çalışmamıza katılan hastaların bakım
vericileri hastanede hekim ve diyetisyen tarafından yapılan
önerilere büyük oranda uymaktadır. Bu bakım vericilerin tamamı
hastaların birinci derece yakınları ya da eşleridir ve hastalarla aynı
ortamı paylaşmaktadır. Bu nedenle çalışmamızdaki hastaların
sosyal destek algıları özellikle testlerin aile ve özel kişi alt
ölçeklerinde yüksektir. Benzer şekilde anksiyete ve depresyon
düzeyleri de kanser gibi bir hastalığın varlığına rağmen KRT
sonunda artmış da olsa hâlâ Türkiye ortalamasının altındadır.
Sonuç olarak, kanser hastasında beslenme yönetiminin
disiplinler arası işbirliğiyle kurulmuş bir ekiple yapılmalısı
önerilmektedir. Hastanın bakım vericisinin de profesyonellerle aktif
iletişimde olacak şekilde ekibin içinde yer alması uygun olabilir.
Bununla birlikte kemoradyoterapi alan hastalarda bu ekibin
çalışmalarıyla gerçekleşecek beslenme desteğinin boyutu hasta,
hastalık ve tedaviye bağlı faktörler dikkate alınarak belirlenebilir.
Pilot çalışmamız hasta sayısı geniş prospektif çalışmalarla
desteklenmelidir.
Kaynaklar
1.
2.
Houldin AD, Naylor MD, Haller DG. Physician-Nurse collaboration in
research in the 21st Century. J Clin Oncol
2004;22:774-6.
doi: 10.1200/JCO.2004.08.188
http://www.asco.org/asco/shared/asco_print_view/1,1168,_12-00210100_18-0012148-00_19-0012150-00_20-001,00.html. American Society
of Clinical Oncology:Strategic Plan, 2002. Erişim: 30.07.2011
36
3.
Atasoy ve ark.
van Bokhorst -de van der Schueren MA. Nutritional support strategies
for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs 2005;9:74-83.
doi:10.1016/j.ejon.2005.09.004
4. Ravasco P, Monteiro G, Marques V, et al. Colorectal cancer
nutritional&quality of life parameters predict patients outcomes after
radiotherapy: long term follow-up from a prospective randomised
controlled trial. ESPEN 2006 Abstract book PO 223.
5. Saunders MI. Head and neck cancer: Altered fractionation schedules.
The Oncologist 1999;4:11-6.
6. Trotti A, Bellm LA, Epstein JB, et al. Mucositis incidence, severity and
associated outcomes in patients with head and neck cancer receiving
radiotherapy with or without chemotherapy: a systemic literature
review. Radiat Oncol 2003;66:253–62.
7. Pezner R, Archambeau JO. Critical evaluation of the role of nutritional
support for radiation therapy patients. Cancer 1985;1:263-7.
doi: 10.1002/1097-0142(19850101)
8. Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Camilo ME. Does nutrition influence
quality of life in cancer patients undergoing radiotherapy? Radiother
Oncol 2003; 67:213-20. doi:10.1016/S0167-8140(03)00040-9
9. Bahl M, Siu LL, Pond GR, et al. Tolerability of the Intergroup 0099
(INT 0099) regimen in locally advanced nasopharyngeal cancer with
a focus on patients' nutritional status. Int J Radiat Oncol Biol Phys
2004;60:1127-36.
10. Atasoy BM, Yonal O, Demirel B, et al. The impact of early
percutaneous endoscopic gastrostomy placement on treatment
completeness and nutritional status in locally advanced head and
neck cancer patients receiving chemoradiotherapy. Eur Arch
Otorhinolaryngol 2011. doi:10.1007/s00405-110-1477-7 [basımda].
11. Munshi A, Pandey MB, Durga T, et al. Weight loss during
radiotherapy for head and neck malignancies: what factors impact it?
Nutr Cancer 2003;47:136-40. doi: 10.1007/s00405-010-14777Online First™
12. Atasoy BM, Dane F, Yumuk PF, et al. Toxicity and feasibility analysis for
cisplatin-based concomitant chemoradiotherapy in locally advanced
nasopharyngeal carcinoma.J BUON 2008;13:43-50.
13. Atasoy BM, Dane F, Sarı M, ve ark. Lokal ileri evre skuamöz hücreli baş
ve boyun kanserinde sisplatinle eş zamanlı kemoradyoterapi: Yan etki
ve uygulanabilirlik analizi. Türk Onkoloji Dergisi 2008;23:1-11.
14. Detsky AS, McLaughin JR, Baker JP, et al. What is subjective global
assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987;11:8-13.
15. Eker D, Arkar H. Çok Boyutlu Algılanan Sosyal Destek Ölçeğinin faktör
yapısı, geçerlik ve güvenirliği. Türk Psikoloji Dergisi 1995;10:45-55.
16. Aydemir, Ö. Hastane Anksiyete ve Depresyon Ölçeği Türkçe
Formunun geçerlilik ve güvenilirlik çalışması. Türk Psikiyatri Dergisi
1997;8:280-7.
17. Aydemir Ö, Köroğlu E. Psikiyatride kullanılan klinik ölçekler. Hekimler
Yayın Birliği 2000;138-42.
18. Common Toxicity Criteria v.3.0.
http://www.eortc.be/services/doc/ctc/default.htm
Erişim:25.07.2011
19. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, et al. ESPEN Guidelines on Enteral
Nutrition: Non-surgical oncology. Clinical Nutrition 2006;25:245-59.
20. Mercadante S. Parenteral vs enteral nutrition in cancer patients:
indications and practice. Support Care Cancer 1998;6:85-93.
doi: 10.1007/s005200050140
21. Dunn J ,Steginga KS, Rose P, et al. Evaluating patient education materials
about radiation therapy. Patient Education and Counsilling 2004;52:325-32.
22. Aydıntuğ S. Klinik Nütrisyon Kitabı. 2006:97-103.
37
Case Report / Olgu Sunumu
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02192.0
Cerebellar Extraventricular Neurocytoma with Spinal Seeding
Serebellar Ekstraventriküler Nörositom: Olgu Sunumu
Aşkın ŞEKER, Bahattin TANRIKULU, Ulaş YENER, Zafer TOKTAŞ, Türker KILIÇ
Department of Neurosurgery, School of Medicine, Marmara University, İstanbul, Turkey
Abstract
Özet
Central neurocytomas are typically located in lateral or third ventricles.
Here, we report a case of neurocytoma located in the middle cerebellar
peduncle. A 36-year-old male patient presented with symptoms of ataxic
gait and urinary incontinence for one month. Magnetic resonance imaging
(MRI) of the brain revealed a slightly enhanced lesion on the left middle
cerebellar peduncle with obstructive hydrocephalus. The preoperative
diagnosis was a glial tumor and a subtotal surgical removal was performed.
Following pathological studies, the final definitive diagnosis was made as
central neurocytoma. Six months after surgery, the patient presented with
low back pain and bilateral lower extremity weakness. Lumbar MRI studies
revealed multiple intradural-extramedulary lesions. The patient was not
operated for spinal lesions. He was treated with palliative radiotherapy in
the metastatic spinal area. Cerebellar peduncle is an atypical location for a
neurocytoma. Neurocytomas in atypical locations may behave more
aggressively and make spinal seeding. According to neuroradiological and
clinical presentation, these tumors may have been confused with other
common cerebellar lesions. Pathological examination is needed for
definitive diagnosis. Favorable prognosis is related to total tumor excision.
(Marmara Medical Journal 2012;25:37-40)
Key Words: Extraventricular neurocytoma, Spinal bleeding, Cerebellum
Nörositomlar tipik olarak lateral ya da 3. ventrikül yerleşimli tümörlerdir. Bu
yazıda serebellar pedinkül yerleşimli extraventriküler nörositom olgusu
sunulmaktadır.
36 yaşında erkek hasta bir aydır olan idrar inkontinansı ve ataksik yürüyüş ile
kliniğe başvurdu. Yapılan magnetik rezonans (MR) görüntülemelerinde sol orta
serebellar pedinkül yerleşimli minimal kontrast tutulumu olan lezyon ve
obstrüktif hidrosefali saptandı. Hasta opere edildi. Lezyon subtotal rezeke
edildi. Lezyonun patoloji sonucu santral nörositom ile uyumlu idi.
Operasyondan 6 ay sonra hasta kliniğe bel ve her iki bacak ağrısı ile başvurdu.
Yapılan lomber MR görüntülemelerinde çok sayıda intradural ekstramedüller
lezyonlar saptandı. Hasta bu lezyonlarına yönelik opere edilmedi. Radyasyon
Onkolojisi’nin görüşü üzerine metastatik spinal bögeye palyatif radyoterapi
aldı. Serebellar pedinkül santral nörositom için alışılmış bir lokalizasyon değildir.
Ventrikül dışında yerleşen nörositomlar daha agresif davranabilir ve spinal
metastazlar yapabilirler. Nöroradyolojik görünümleri diğer serebellar
lezyonlarla karıştırılabilir. Kesin tanı için patolojik inceleme hayati önem
taşımaktadır. Total rezeksiyon prognoza olumlu yönde katkı sağlamaktadır.
(Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Dergisi 2012;25:37-40)
Anahtar Kelimeler: Ekstraventriculer nörositom, Spinal metastaz, Cerebellum
Introduction
Neurocytoma is described as a well-differentiated tumor of
neuronal origin and it is distinct from ganglion cell tumors and
neuroblastoma1. The cells remain rare neoplasms of the central
nervous system, accounting for only 0.25-0.5% of all brain tumors2.
The incidence of neurocytoma is higher in young adults with an
average age of 30 years, and both sexes are equally affected3. They
are usually located in the lateral, third and less often, in the fourth
ventricles2. Case reports have documented the involvement of
cerebral hemispheres (commonly frontal followed by parietal)4,
thalamus5, cerebellum6, pons7, pineal gland8, retina9, and spinal
cord10,11.
Neurocytomas arising outside of ventricles have been recently
named as extraventricular neurocytomas. These may behave more
aggressively. They may cause seeding to other central nervous system
Correspondence to/İletişim: Aşkın Şeker, M.D, Department of Neurosurgery , School of Medicine, Marmara University, Pendik, İstanbul, 34899, Turkey
E-mail: [email protected]
38
Şeker et al.
Extraventricular Neurocytoma of Cerebellum
A
regions. In histopathologic specimens, atypia, necrosis and mitosis
may be seen. In neuroradiologic studies, they do not have any
distinct features in comparison with neurocytomas12,13.
In this study, we presented a case of extraventricular
neurocytoma arising in the cerebellar peduncle that also caused
seeding to the spinal canal at the level of T12 to S2.
B
Case Report
C
D
Figure 1. Slightly enhanced tumor after contrast medium injection with
multiple cystic components on T1 weighted images (1A). A strong signal
was observed on T2 weighted images (1B). A slightly hyperintense signal
was observed on FLAIR weighted images (1C). Obstructive hydrocephalus
was observed with enlarged lateral, third and fourth ventricles (1D).
A
B
Figure 2. Monotonous round small tumor cells(arrow) were seen
adjacent to the molecular layer of the cerebellum(Arrowhead showing
the granular layer of the cerebellum) (Hematoxylin and Eosin, x200)
(2A). Tumoral cells showing cytoplasmic immunoreactivity for
synaptophysin immunostaining(x 400) (2B).
A
B
C
Figure 3. Lesions are located between T12-S2 vertebra segments. They are
hypointense on T1 (3A) and T2 weighted images (3B) and homogeneously
enhancing after intravenous contrast medium injection (3C).
A 36-year-old male patient was admitted to the hospital with
symptoms of ataxia and urinary incontinence for one month. On
neurological examination, the patient had gait ataxia, dismetria and
disdiadokokinesia on the left side. He had blurred vision and
fundoscopic examination revealed papilledema on admission.
MRI revealed a heterogeneous, slightly enhanced tumor after
contrast medium injection with cystic components, located in the
left middle cerebellar peduncle and extending to the pons. A
weak signal was observed with T1-weighted sequences (Figure
1A), and a strong signal was observed with T2-weighted
sequences (Figure 1B). It is typically iso- to somewhat
hyperintense compared to a brain with cystic area (bubbly
appearance), which completely attenuates on FLAIR (Figure 1C).
Obstructive hydrocephalus was also noted (Figure 1D).
On the basis of these findings, the tumor was prediagnosed as a
cerebellar peduncle glioma. The patient underwent a suboccipital
paramedian craniotomy. The tumor was reached through the roof of
the fourth ventricle. A grayish and soft mass originating from the left
cerebellar peduncle and expanding into the fourth ventricle, was
subtotally removed.
Microscopic evaluation for pathological diagnosis revealed the
homogeneous, small uniform neoplastic cells in the cerebellum. The
tumor cells had a round nucleus with finely granular chromatin with
occasional nucleolus. There was a fibrillary background with capillarysized blood vessels surrounding these cells. There was no mitosis or
necrosis in the tumor (Figure 2A). Immunohistochemical stains
showed that the tumor cells were positive for synaptophysin, neuronspecific enolase (NSE) and negative for gliofibrillary acidic
protein(GFAP), leucocyte common antigen (LCA), CD20,
CD3,epithelial membrane antigene (EMA).The Ki-67 proliferation
index was very low (<1%) (Figure 2B).
The differential diagnosis for this tumor was cerebellar
liponeurocytoma, oligodendroglioma, epenymoma and
medulloblastoma. The absence of lipidized neoplastic cells
resembling adipose cells exluded the diagnosis of cerebellar
liponeurocytoma. Therefore, according to pathological and
immunohistochemical studies, the pathological diagnosis was
made as extraventricular neurocytoma
Postoperative radiotherapy (RT) was recommended, but the
patient refused to have it.
Six months after surgery the patient came to the clinic because
of low back pain and bilateral lower extremity weakness. On physical
examination, the patient had moderate bilateral lower extremity
weakness and hypoactive lower extremity deep tendon reflexes
(DTR). On cranial MRI there was no progression of the residual tumor
site. However, lumbar MRI studies revealed multiple intradural
extramedullary lesions between the T12 to S2 vertebra segments.
The lesions were hypointense on T1 and T2 weighted images (Figure
3A, 3B) and they were homogeneously enhanced after intravenous
Şeker et al.
contrast medium injection (Figure 3C). Surgery for the spinal lesions
was not performed. The patient was refered to the Radiation
Oncology Department and he received palliative radiotherapy for
the T11-S3 metastatic spinal area. The patiet is under follow-up for
every 6 months. There is neither regression nor progression in cranial
and spinal lesions.
Discussion
Neurocytoma was first described by Hassoun et al, in 1982 as a
well-differentiated neuronal tumor1. He described a neuronal tumor
with pathological features distinct from cerebral neuroblastomas,
occurring in lateral and third ventricles, and histologically mimicking
oligodendrogliomas. Subsequently, tumors mimicking neurocytomas
but occurring within the cerebral hemispheres (cerebral
neurocytomas)14, or the spinal cord10,11,15-17 were documented.
The term “extraventricular neurocytoma” is now applied to
neoplasms that share histological features with the neurocytomas but
arise outside the ventricular system18.
The main features of neurocytomas conventionally include:
1. Lateral ventricular location2,19,20; 2. Occurrence in young adults at
an average age of 302,3; 3. Characteristic radiological findings such
as iso to hyperintense and bubbly appearance on T1 and T2
weighted MR images21,22, 4. Resemblance to oligodendroglioma or
ependymoma on light microscopy2,23; 5. Neuronal origin seen on
immunohistochemical (synaptophysin)2 or electron microscopic24
examination; and 6. Favorable prognosis with benign biological
behavior2,21. In our case, the last five conditions were fulfilled with
the exception of the tumor location.
It is hypothesized that the usual location of neurocytoma may be
anywhere within the ventricular confines (called central
neurocytoma), possibly because the tumor derives from remnants of
the subependimal matrix that retains prenatal proliferative
capacity25-28. This may be because of the embryological
development of the cerebellum, which originates from the
dorsolateral part of the alar lamina of the metencephalon. The
developing cerebellum can be divided into an intraventricular part
and an extraventricular part. During the later stage of embryonic
development, the extra ventricular part becomes much larger then
the intraventricular part29 and thus subependimal remnants being
retained in the cerebellum is a possibility. This theory may explain the
unusual location of the neurocytoma in our case.
Central neurocytomas which are located in extraventricular
regions may behave more aggressively, may cause spinal seeding,
and histopathologically may show mitosis or necrosis, and it is MIB-1
labeling index (Ki-67) may be more than 2%12,13. In our case the
neurocytoma was in an unusual location and caused spinal seeding
(although we do not have pathological confirmation for the spinal
lesions), but histopathologically, no mitosis or necrosis was seen and
also the MIB-1 labeling index was less than1.
Histologically, the positivity for synaptophysin and neuron
specific enolase, the negativity for neurofilament protein and glial
fibrillary acid protein and the finding of elements of neuronal
differentiation on electron microscopy, are the main pathological
features of these tumors30. Positive synaptophysin and neuronspecific
enolase staining results reveal a neuroepithelial cell origin, and
negative glial fibrillary acidic protein staining results argue against
glial differentiation. These findings confirmed our diagnosis of
39
extraventricular neurocytoma for this patient.
In neuroradiology images, extraventricular neurocytomas,
choroid plexus papillomas, meningiomas and ependimomas
resemble each other. Extraventricular neurocytomas normally present
with a heterogeneous signal on T1- weighted magnetic resonance
images; the signal on T2-weighted images is variable. Magnetic
resonance imaging findings for this case corresponded to those in
previous reports12,27. In pathological studies, oligodendrogliomas
have morphological findings similar to central neurocytomas14.
For most patients with central neurocytoma, the first choice of
treatment is surgery. The goals of surgery are to re-establish CSF
pathways, to maximize a safe resection, and to provide tissue for
accurate diagnosis. Since extraventricular neurocytomas are usually
benign with low proliferative potential, radiotherapy is not
theoretically necessary. However, there are several reports claiming
that postoperative radiotherapy for neurocytoma leads to the
disappearance or shrinkage of residual tumors31,33. Reports on
chemotherapy for central neurocytoma have been limited32.
Conclusion
Neurocytomas are neuronal tumors which are more frequently
seen in young adults and located in lateral ventricles. They are
exceptionally located in extraventricular regions and called as
extraventricular neurocytomas. Extraventricular neurocytomas may
behave more aggressively and cause spinal seedings. The first choice
of treatment is surgery.
References
1.
Hassoun J, Gambarelli D, Grisoli F, et al. Central neurocytoma. An
electron-microscopic study of two cases. Acta Neuropathol
1982;56:151-6. doi: 10.1007/BF00690587
2. Hassoun J, Soylemezoglu F, Gambarelli D, Figarella-Branger D, von
Ammon K, Kleihues P. Central neurocytoma: a synopsis of clinical and
histological features. Brain Pathol 1993;3:297-306.
doi:
10.1111/j.1750-3639.1993.tb00756.x
3. Agranovich AL, Ang LC, Fryer CJ. Central neurocytoma: report of 2
cases and literature review. J Neurooncol 1993;16:47-53. doi:
10.1007/BF01324834
4. Brat D, Scheithauer B, Eberhart C, Burger P. Extraventricular
neurocytomas. Pathologic features and clinical outcome. Am J Surg
Pathol 2002;25:1252-60.
5. Sgouros S, Walsh AR, Barber P. Central neurocytoma of thalamic
origin. Br J Neurosurg 1994;8:373-6.
doi:10.1016/00903019(94)90405-7
6. Pal L, Santosh V, Gayathri N, et al. Neurocytoma/rhabdomyoma
(myoneurocytoma) of the cerebellum. Acta Neuropathol
(Berl)1998;95:318-23. doi: 10.1007/s004010050805
7. Soontornniyokkij V, Schelper R. Pontine neurocytoma. J Clin Pathol
1996;49:764-5.
8. Gomes FL, Franca LR, Zymberg ST, Cavalheiro S. Central
neurocytomas of uncommon locations: report of two cases. Arq
Neuropsiquiatr 2006;64:1015-8. dx.doi.org/10.1590/S0004282X2006000600025
9. Metcalf C, Mele E, McAllister I. Neurocytoma of th retina. Br J
Ophthalmol 1993;77:382-4.
10. Martin AJ, Sharr MM, Teddy PJ, Gardner BP, Robinson SF.
Neurocytoma of the thoracic spinal cord. Acta Neurochir (Wien)
2002;144:823-8. doi: 10.1007/s00701-002-0980-z
11. Sharma S, Sarkar C, Gaikwad S, Suri A, Sharma MC. Primary
neurocytoma of the spinal cord: a case report and review of literature.
J Neurooncol 2005;74:47-52. doi: 10.1007/s11060-004-3348-9
40
Şeker et al.
12. Chou YY, Lee CC, Chen TJ, Wei CP. Atypical central neurocytoma:
report of a case. J Formos Med Assoc 1999;98:573-7.
13. Soylemezoglu F, Scheithauer BW, Esteve J, Kleihues P. Atypical central
neurocytoma. J Neuropathol Exp Neurol 1997;56:551-6.
14. Nishio S, Takeshita I, Kaneko Y, Fukui M. Cerebral neurocytoma. A
new subset of benign neuronal tumors of the cerebrum. Cancer
1992; 70:529-37. doi: 10.1002/1097-0142(19920715)70:2<529:
:AID-CNCR2820700225>3.0.CO;2-0
15. Coca S, Moreno M, Martos J, Rodriguez J, Barecena A, Vaquero J.
Neurocytoma of spinal cord. Acta Neuropathol (Berl) 1994;87:53740. doi: 10.1007/BF0029418
16. Stapleton SR, David KM, Harkness WF, Harding BN. Central
neurocytoma of the cervical spinal cord. J Neurol Neurosurg
Psychiatry 1997;63:119-20.
17. Tatter SB, Borges LF, Louis DN. Central neurocytomas of the cervical
spinal cord. Report of two cases. J Neurosurg 1994;81:288-93.
18. Louis DN, Ohgaki H, Wiestler OD, Cavenee WK, (editors) World
Health Organization Classification of Tumours of the Central Nervous
System. 4 ed. Lyon: International Agency for Research on Cancer
Press, 2007.
19. Eng DY, DeMonte F, Ginsberg L, Fuller GN, Jaeckle K. Craniospinal
dissemination of central neurocytoma. Report of two cases. J
Neurosurg 1997;86:547-52.
20. Figarella-Branger D, Pellissier J, Daumas-Duport C, al. E. Central
neurocytomas: critical evaluation of a small cell neuronal tumor. Am
J Surg Pathol 1992;16:97-106.
21. Kim DG, Paek SH, Kim IH, et al. Central neurocytoma: the role of
radiation therapy and long term outcome. Cancer 1997;79:19952002. doi: 10.1002/(SICI)1097-0142(19970515)79:10<1995::AIDCNCR22>3.0.CO;2-P
22. Sgouros S, Carey M, Aluwihare N, Barber P, Jackowski A. Central
neurocytoma: a correlative clinicopathologic and radiologic analysis.
Surg Neurol 1998;49:197-204. doi : 16065, 35400007826903.0110
23. Schweitzer JB, Davies KG. Differentiating central neurocytoma. Case
report. J Neurosurg 1997;86:543-6.
24. Horoupian DS, Shuster DL, Kaarsoo-Herrick M, Shuer LM. Central
neurocytoma: one associated with a fourth ventricular
PNET/medulloblastoma and the second mixed with adipose tissue.
Hum Pathol 1997;28:1111-4. doi:10.1016/S0046-8177(97)90066-6
25. Ishiuchi S, Tamura M. Central neurocytoma: an immunohistochemical,
ultrastructural and cell culture study. Acta Neuropathol 1997;94:42535. doi: 10.1007/s00401005072
26. Mackenzie IR. Central neurocytoma: histologic atypia, proliferation
potential, and clinical outcome. Cancer 1999;85:1606-10. doi:
10.1002/(SICI)1097-0142(19990401)85:7<1606::AIDCNCR24>3.0.CO;2-B
27. Warmuth-Metz M, Klein R, Sorensen N, Solymosi L. Central
neurocytoma of the fourth ventricle. Case report. J Neurosurg
1999;91:506-9.
28. Sharma MC, Sarkar C, Karak AK, Gaikwad S, Mahapatra AK, Mehta
VS. Intraventricular neurocytoma: a clinicopathological study of 20
cases with review of the literature. J Clin Neurosci 1999;6:319-23.
doi:10.1016/S0967-5868(99)90055-3
29. Singh I, Pal G, (editors). Human embryology. 8 ed. India: MacMillan,
2007.
30. Katati MJ, Vilchez R, Ros B, Horcajadas A, Arraez MA, Arjona V. Central
neurocytoma: analysis of three cases and review of the literature. Rev
Neurol 1999;28:713-7.
31. Muragaki Y, Chernov M, Tajika Y, et al. Coincidence of central
neurocytoma and multiple glioblastomas: a rare case report. J
Neurooncol 2009;93:431-5. doi: 10.1007/s11060-008-9793-0
32. Leenstra JL, Rodriguez FJ, Frechette CM, et al. Central neurocytoma:
management
recommendations
based
on
a
35-year
experience. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007;67:1145-54.
doi:10.1016/j.ijrobp.2006.10.018
33. Rades D, Schild SE. Is 50 Gy sufficient to achieve long-term local
control after incomplete resection of typical neurocytomas?
Strahlenther Onkol 2006;182:415-8. doi: 10.1007/s00066-0061522-z
41
Case Report / Olgu Sunumu
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02052.1
Increased Creatinine Kinase Levels due to
MDMA use without Myoglobinuria and Renal Failure
MDMA Kullanımı Sonrası Miyoglobinüri ve Böbrek Yetmezliği Olmadan Kreatin
Kinaz Yüksekliği Olan Bir Olgu Sunumu
Nilüfer ELDEŞ1, Hamzah AMEER1, Hilal HOROZOĞLU2, Yüksel YILMAZ 1
1Sub-department of Pediatric Neurology, Department of Child Health and Pediatrics, School of Medicine, Marmara University, İstanbul, Turkey
2Department of Neurology, School of Medicine, Marmara University, İstanbul, Turkey
Abstract
Özet
We report a 15-year-old boy admitted to the pediatric emergency unit with
acute encephalopathy associated with an elevated serum creatine kinase
(CK) level without myoglobinuria and renal failure, which was due to 3,4Methylenedioxymethamphetamine (MDMA) toxicity and we emphasize
that especially in adolescents with acute encephalopathy and an increased
serum CK level, ecstasy abuse should be kept in mind as a differential
diagnosis. (Marmara Medical Journal 2012;25:41-4)
Key Words: Increased CK level, Delirium, Ecstasy, Rhabdomyolysis, Adolescent
Akut ensefalopati ve serum kreatin kinaz yüksekliği ile başvuran adolesan
hastalarda ekstazi kullanımın ayırcı tanıda akla gelmesi gerektiğini vurgulamak
amacı ile çocuk acil polkliniğine 3,4- Methylenedioxymethamphetamine
(MDMA) ekstazi toksisitesine bağlı akut ensefalopati ile başvuran tetkiklerinde
böbrek yetmezliği ve miyoglobinüri olmadan serumda kreatin kinaz yüksekliği
tespit edilen 15 yaşında erkek olgu sunulmuştur. (Marmara Üniversitesi Tıp
Fakültesi Dergisi 2012;25:41-4)
Anahtar Kelimeler: Artmış serum kreatin düzeyi, Deliryum, Ekstazi,
Rabdomiyoliz, Adolesan
Introduction
The use of 3,4 methylenedioxymethamphetamine (MDMA), also
known as 'ecstasy', and other stimulant drugs with similar effects is
becoming widespread all around the world1. With the wide use of
MDMA its harmful, even life threatening effects have been reported
increasingly2,3. MDMA is structurally related to metamphetamine
and has sympathomimetic effects including tachycardia, sweating,
hypertension, dilated pupils, hyperthermia and increased muscle
activity, as well as euphoria, which is commonly seen within the first
hour of ingestion4. MDMA-induced hyperthermia is commonly
associated with skeletal muscle breakdown, rhabdomyolysis and renal
failure2,5-7. Increased levels of serum creatine kinase (CK) as a
consequence of rhabdomyolysis due to MDMA use have been
reported, however, increased serum CK levels without myoglobinuria
and renal failure is very unusual7.
A 15-year-old boy was referred to our pediatric emergency
unit with acute encephalopathy due to ecstasy use, associated
with a high serum CK level but without myoglobinuria and renal
failure. Particularly in adolescents with acute encephalopathy and
an increased serum CK level, ecstasy could be the underlying
cause, so the possibility should be explored carefully.
Case Report
A 15-year-old was admitted to the pediatric emergency
room with purposeless movements, meaningless speech and
Correspondence to/İletişim: Nilüfer Eldeş, M.D, Sub-department of Pediatric Neurology, Department of Child Health and Pediatrics, School of Medicine, Marmara University,
Pendik, İstanbul, Turkey E-mail: [email protected]
42
Eldeş et al.
Increased Creatinine Kinase Levels due to MDMA Use
Table I. Published case reports about proven MDMA intoxication
Reference
Patient Gender,
number age
Signs and
Symptoms
Myoglobinuria
Coore
JR, 1995
1
F, 18
Sweating,
agitation,
hyperthermia,
hypotension,
tachycardia,
convulsions
no
Mallick A.
1997
1
M, 19
Sweating,
hyperthermia,
obtundation,
cyanosis,
tachypnea,
seizures
>100mg/dl
Walubo A,
1999
1
M,53
Tachycardia,
diaphoresis,
hyperthermia,
hypertension,
tachypnea
Lehhmann
1995
Connoly
1999
Eifinger
2008
1
1
1
M,36
M,29
M,8mo
Renal
functions
CK level
(IU/l)
Treatment
modalities
Serum
Complications Outcome
MDMA level
Urea:
170000
9.7mmol/L
Creatinine:
204 mmol/L
Dantrolene,
diazepam,
dopamine,
dobutamine,
mechanical
ventilation,
hemofiltration
0.246 mg/l
normal
42.120
Sedation
with propofol,
adrenalin
infusion
No
BUN: 69
mg/dl
344900
Naloxone,
3050ng/ml
diphemydramine,
(3.05 mg/L)
methylprednisolone, (NMDA)
furosamide,
nitroprusside,
hemodialysis,
mechanical
ventilation
Acidosis,
DIC;
renal failure,
ARDS
84 800
Hydration,
mannitol
bicarbonate
dopamin
with alkaline
diuresis
hyponatremia Survived
Creatinine:
8.3 mg/dl
Convulsion,
hyponatremia,
tachypnea,
hyperthermia,
yes
Seizures,
hyperthermia,
tachycardia,
coma,
metabolic
acidosis,
yes
Tachycardia,
hypertension,
sweating,
seizures,
hyperactivity,
hyperthermia
no
normal
Urea:20
88 000
Creatinine:
0.61mg/dl
1681
Nontoxic
level
Died
Survived
Died
0.013 mg/L
(MDMA)
Hydration,
surface
cooling,
hemodialysis,
mechanical
ventilation
Rehydration,
benzodiazepine
Renal failure,
DIC,
hepatic and
pancreatic
necrosis
785 ng/ml
(MDMA)
Oliguria
Survived
no
Survived
M: male, F: female, mo: month, MDMA:3,4-methylenedioximethylamphetamine, DIC:disseminated intravascular coagulation, ARDS: acute respiratory distress syndrome, NMDA: n-methyl D-aspartate
agitation. His parents explained that these complaints occurred
two days ago, he suddenly started shouting - expressions like:
“they are going to stab me, they are also going to kill you’’ and
assaulting those nearby. When he was admitted to a local
hospital, intravenous Diazepam was administrated, however,
fever, fatigue, vomiting were observed as well as signs of acute
encephalopathy. The next day, the patient was unconscious and
was taken to a private psychiatry hospital. Risperidon was given
intravenously with the diagnosis of acute psychotic attack, but
clinical improvement was not seen and he was admitted to our
hospital’s emergency unit on the third day of his complaints.
His previous medical history was uneventful except for a
history of acute rheumatic fever at 8 years of age. During the last
year, his attendance at school had been irregular and his academic
performance had gradually deteriorated .
Physical examination was normal and the patient was afebrile.
Neurological examination revealed no focal sign; he could open
his eyes spontaneously and with verbal stimuli. He was
disorientated, he could obey simple commands partially, and he
was agitated and spoke senseless and inappropriate words.
Laboratory investigations including a complete blood count,
serum glucose, urea, creatinine, liver function tests, electrolytes
Eldeş et al.
were within normal limits. A lumbar puncture was performed
and the opening pressure was normal, no cells were detected.
Cerebrospinal fluid glucose and protein levels were normal.
Cranial magnetic resonance imaging (MRI) (with and without
contrast) examination revealed no abnormality. Background
activity on the EEG was a 4-5 Hz Theta rhythm without any
abnormal discharge. The serum CK level was 1005 U/l and urine
examination demonstrated no sign of myoglobinuria. In the
differential diagnosis, use of any drug or substance was
considered and the patient was questioned insistently. His close
friend confessed that he took 3 tablets of ecstasy 5 hours before
the symptoms occurred. He was treated with forced alkaline
diuresis induced by intravenous fluids and bicarbonate.
After the third day of follow-up, signs of delirium were
disappearing gradually and the serum CK level began to decrease
dramatically (600 U/l on the fourth day, 200U/l on the fifth day).
Discussion
3,4-Methylenedioxymethamphetamine (MDMA; ecstasy)
is a hallucinogenic, psycho-stimulant methamphetamine
derivative drug. It is commonly abused among adolescents and
young adults in night-clubs, parties, concerts, even in daily life
where its euphoric and stimulant-like effects can enhance social
interactions and endurance. For many years, it had been
accepted as a safe drug, increasing self-trust and its addictive
effects were not taken into consideration1,8. However, harmful,
even life-threatening effects of ecstasy have been demonstrated.
Nowadays, ecstasy is cheap, widely used and easy to attain so it
presents a serious medical and social problem, particularly for
adolescents9.
Studies carried out in developed countries showed that the
use of this drug has been increasing each year10,11. It was
reported that 11% of high school students in the United States
had taken ecstasy10. Studies about illegal drug use in developing
countries like Turkey have been fewer and did not cover the whole
population. In a study carried out in 2001 among high school
students from 15 Turkish cities, it was reported that 1.6% used
ecstasy in the last year and 1.2% had used it in the last one
month5. In another study, carried out among 11,991 adolescents
and young adults from different cities of Turkey, the rate of ecstasy
use was found to be 2.5%. Male to female ratio was 5 and the
mean age of the first trial was 13years7.
MDMA is structurally related to metamphetamine and has
sympathomimetic and euphoric properties. It affects the serotonergic
(and to a lesser extent dopaminergic) neurons in the brain. The
compound seems to cause a calcium-independent flood of
serotonergic neuron release into synaptic cleft while inhibiting
serotonin reuptake and this response results in euphoria and stimulus
effect . The most common clinical findings of MDMA toxicity are
altered mental status, tachycardia, tachypnea, profuse sweating, and
hyperthermia. In addition, rhabdomyolysis, acute renal failure,
cardiac collapse, malignant hyperthermia, disseminated intravascular
43
coagulation, cerebral infarct, and cerebral hemorrhage have been
reported8,10-12. Muscular hyperactivity and severe hyperthermia
result from release of calcium from the sarcoplasmic reticulum and
increased metabolic demands12. Cerebral hemorrhage,
hyponatremia, liver dysfunction and cardiac arrhythmias are other
reported effects 8,10,11,13. On the other hand, cases of profound
psychosis and depression (once thought to be seen only in chronic
users of MDMA) have been reported after minimal use2,8,14.
Severe rhabdomyolysis has mostly been reported as an early
phenomenon in patients admitted with hyperprexia following
ecstasy ingestion13,15,16. The presented case had myoglobinuria
without a history of hyperthermia or increased exercise. Our
patient had signs of acute encephalopathy on admission. He was
agitated and an elevated serum CK level was the only biochemical
abnormality. Blood urea nitrogen (BUN) and creatinine levels were
within normal limits and he did not have myoglobinuria.
Degradation of approximately 200 g of muscle can cause an
increase in serum CK and the serum CK level is a sensitive
biochemical indicator of rhabdomyolysis. It is an expected finding of
MDMA toxicity, however most of the reported patients with
rhabdomyolysis and elevated serum CK levels due to MDMA use had
myoglobinuria and/or renal failure2,6,10,13,15,17 (Table I). The
difference of this presented case from previously reported cases in the
literature was the high level serum CK level without myoglobinuria
and renal failure. However, cases with renal failure reported in the
literature had serum CK levels higher than our case6,18.
As a conclusion, in adolescents with acute encephalopathy,
ecstasy use should be investigated carefully and it should be
considered that these patients might have an elevated CK
level due to acute rhabdomyolysis without renal failure or
myoglobinuria.
References
1.
Kessel, B. Hyponatraemia after ingestion of ecstasy. [Letter].BMJ 1994;
308: 414.
2. Walubo A, Seger D. Fatal multi-organ failure after suicidal overdose
with MDMA, ‘Ecstasy’: case report and review of literature. Hum Exp
Toxicol 1999;18: 119–25. doi:10.1191/096032799678839707
3. Dowling GP, McDonough E, Bost RO, 'Eve' and 'Ecstasy'.A report of
five deaths associated with the use of MDEA and MDMA. JAMA 1987;
257: 1615-7. doi:10.1001/jama.257.12.1615
4. Parrot AC, Lasky J. Ecstasy (MDMA) effects upon mood and cognition
before and after a Saturday night dance. Psychopharm 1988; 139:
261-8. doi:10.1007/s002130050714
5. Ogel K, Tamar, D. Lise gençleri arasında sigara, alkol ve madde
kullanım yaygınlığı. Türk Psikiyatri Derg 2001; 12: 47- 52.
6. Coore JR.
A fatal trip with Ecstasy: a case of 3,4methylenedioxymethamphet amine/3,4-methylenedioxyamphetamine
toxicity. J Br Soc Med 1996;89: 51–2.
7. Ogel K, Corapcıoglu A, Tot S, et al. Ecstasy use in secondary school
students in Turkey. J Dependence 2003; 4: 67-71.
8. Creighto FJ, Black DL, Hyde CE . "Ecstasy" psychosis and flashbacks.
Br J Psychiatry 1991;159: 713-5.
9. McGuire P. Long term psychiatric and cognitive effects of MDMA use. Tox
Letters 2000;112-113: 153-6. doi:10.1016/S0378-4274(99)00219-2
10. Eifinger F, Roth B, Kröner L, Rothschild MA. Severe ectasy poisoning in
an 8-month-old infant. Eur J Pediatr 2008;167: 1067-70.
doi:10.1007/s00431-007-0609-6
11. Johnston LD, O’Malley PM, Bachman JG. Secondary school students.
In: In: Johnston LD, O'Malley PM, Bachman JG, Schulenberg JE,
editors. Monitoring the Future National Results on Adolescent Drug
Use. Washington: Institute for Social Research, 1988 28-9.
44
Eldeş et al.
12. Strote J, Lee JE, Wechsler H. Increasing MDMA use among college
students: results of a national survey. J Adolesc Health 2002;30: 6472. doi:10.1016/S1054-139X(01)00315-9
13. Lehmann ED, Thom CH, Croft T. Delayed severe rhabdomyolisis after
taking
‘ecstasy’.
Post
Grad
Med
J
1995;71:186-8.
doi:10.1136/pgmj.71.833.186-a
14. McCann LTD, Ricaurte GA. MDMA ("ecstasy") and panic disorder:
induction by a single dose. Biol Psychiatry 1992; 32: 950-3.
doi:10.1016/0006-3223(92)90185-3
15. Connolly E, Callaghan GO. MDMA toxicity presenting with severe
hyperprexia:A case report. Crit Care Resusc 1999;1:368-70.
16. Williams H, Meagher D, Galligan P. M.D.M.A.("Ecstasy"); a case of
possible drug-induced psychosis. Ir J Med Sci 1993; 162: 43-4.
17. Mallick A, Bodenhamn AR. MDMA induced hyperthermia: a survivor with
an initial body temperature of 42.9ºC. J Accid Emerg Med 1997; 14: 336–8.
18. Vastag B. Ecstasy experts want realistic messages. JAMA 2001;
286:777doi:10.1001/jama.286.7.777
45
Photo Quiz
DOI: 10.5472/MMJ.2011.02160.0
Massive Unilateral Lower Limb Lymphedema in a 42 Year
Old Brazilian Man
Vitorino Modesto dos SANTOS1, Lister Arruda Modesto dos SANTOS2, Antônio Augusto Dall’Agnol MODESTO3, Milena de Oliveira AMUI4
1Catholic University (UCB) and Armed Forces Hospital (HFA), Internal Medicine, Brasília-DF, Brazil
2State Workers Hospital (HSE), Surgery, São Paulo-SP, Brazil
3Community Medicine, Family and Community Medicine, São Paulo-SP, Brazil
4Uniube, Internal Medicine, Uberaba-MG, Brazil
This 42-year-old Brazilian man of low socioeconomic status came
for a clinical evaluation because of malaise, fever (39oC) and shivering
associated with pain in the left lower limb. He stated that Fifteen years
ago he underwent surgical procedures on the left thigh and leg,
which supposedly gave origin to repeated episodes of
dermatolymphangioadenitis (DLA) for about ten years. Benzathine
penicillin (1.200.000 units at 5-week intervals) contributed to control
the frequency of DLA. Relevant epidemiological data included a
previous period living with bare feet in Brazilian forest areas, and in
other South American regions. His father worked as a collector of latex
from the Hevea brasiliensis tree and suffered chronic edema of the
legs, allegedly due to tropical filariasis. The patient had no previous
cancer or venous thrombosis, nor cardiac, hepatic, renal, or thyroidal
disorders. Physical examination revealed an accentuated lymphedema
with circumferential measures many times greater in the left lower
limb as compared with the uninvolved right extremity (Figure 1A).
Testicles and scrotum were normal, and mildly enlarged elastic lymph
nodes were palpated in the left groin. The skin was thickened and with
a peau d’orange appearance on the calf (Figure 1B). An extensive
surgical scar, as well as two very deep skin folds were evident on the
affected extremity. It was worthy of note that cobblestone papules,
hyperkeratosis, lichenification, mossy and warty changes were absent.
The patient was not obese, and the results of laboratory routine tests
were unremarkable. Investigation concerning the differential
A
B
Figure 1
diagnoses of unilateral elephantiasis affecting his lower extremity
included thrombophilic tendency, microbiology, histopathology, and
serologic studies.
What is your diagnosis?
A. Elephantiasis nostras verrucosa
B. Lymphatic filariasis
C. Podoconiosis
D. Primary lymphedema
E. Secondary lymphedema
Correspondence to/İletişim: Vitorio Modesto dos Santos M.D., SMPW Quadra 14 Conjunto 2 Lote 7 Casa A, 71741-402, Brasília-DF, Brazil
Fax: 055 61 2331599 E-mail: [email protected]
46
Santos et al.
Photo-Quiz
ANSWER to PHOTO QUIZ
Secondary lymphedema (post trauma and post surgery)
Discussion
The patient developed a progressive fibrolymphedema in his
lower left extremity within 6 months of the surgical and
orthopedic procedures undertaken to correct multiples fractures
secondary to a severe motorcycle accident that involved his femur,
patella, and the proximal end of the tibia. He reported that, the
lymphedema presented a moderate grade approximately 5 years
after surgery, and the left lower limb gradually increased in
volume following repeated episodes of infections. In this patient,
chronic secondary lymphedema was associated with cellulitis,
erysipelas, and recurrent DLA, and these played a role in the
development of elephantiasis in the affected extremity1.
Microfilaraemia was evaluated by microscopic examination of
night blood films, while the Elisa method was utilized for
determination of anti-filarial antibodies, and both results were
negative. In samples of tissue biopsies, neither microorganisms
nor micro particles of silica were found. Although dilated
lymphatics were seen, pseudoepitheliomatous hyperplasia and
accentuated fibrosis were absent, contributing to the exclusion of
rule out the hypothesis of elephantiasis nostra verrucosa2,3.
Pathogenesis of this lymphedema secondary to trauma and soft
tissue surgery includes changes in the lymphatics of the lower
extremity due to an inflammatory response related to local
cytokines, the action of microorganisms, and self-antigens4. The
longstanding inflammatory reaction elicited dilatations and
obstructions of the lymphatic spaces, and enlargement of the
lymph nodes in the left groin4. Elephantiasis nostras verrucosa is
an uncommon chronically progressive sequel of lymphedema,
which includes cobblestoned papules, plaques, verrucous
changes, accentuated fibrosis and hyperkeratosis, and
conspicuous deformities2,3. This condition more often affects the
lower limbs. Associated factors are: obesity, chronic venous
insufficiency, congestive heart failure, radiation, surgery, trauma,
malignancy, scleroderma, lymphangioma, and recurrent
infections (cellulites, erysipelas, and DLA) in the lower
extremity2,3. This condition may develop in patients with filarial
lymphedema and primary or secondary lymphedema. Surgical
treatment has limited utility in more advanced cases, but shaving
and debridement may be useful. Conservative management
includes compressive stockings, mechanical massages, and
diuretics. Early prevention of local infections contributes to better
quality of life and a more favorable outcome3. Lymphatic filariasis
(tropical elephantiasis) is an endemic parasitic disease affecting
around 120 million people in 81 countries, with 30% of
individuals showing severe disabling consequences5. Filarial
parasites that most commonly cause this condition are
Wuchereria bancrofti, W. malayi, W. pacifica, Brugia malayi, and B.
timori. Recurrent infections are common, as are cellulitis,
erysipelas and DLA. Manifestations of bancroftian filariasis include
lymphedema, hydrocele and scrotal elephantiasis. Microfilaraemia
has been evaluated by microscopic examination of night blood
films (between 22:00 and 02:00 hours), and anti-filarial antibodies
can be determined by the specific ELISA test. Doppler
ultrasonography, lymphoscintigraphy, and digital tonometry of
the affected extremity are useful tools for an accurate evaluation
of the lymphedema that is caused by filariasis5. Preventive
measures can be based on health education of the population at
risk, and administration of single doses of albendazole associated
with ivermectin or diethylcarbamazine, for the interruption of
transmission in endemic regions.
Podoconiosis (non-filarial geochemical elephantiasis) is a
chronic entity characterized by lymphedema on the lower
extremities of individuals who have had contact of bare feet with
red clay soil of volcanic origin. The majority of cases are from
Africa, Central America and India6. Typical features include
bilateral lymphedema in the lower extremities and recurrent DLA,
changes that are due to an inflammatory response, followed by
fibrosis and occlusion of the lymphatic vessels of the lower limbs.
This is secondary to the absorption of microparticles of silica and
aluminium silicate derived from alkalic volcanic rocks through the
skin of the bare feet6. Preventive measures involve footwear and
good daily foot hygiene in zones with risk of the disease.
Treatment includes leg elevation, compression therapy, and
surgical management of late lesions. Primary lymphedema is a
sporadic or familial condition associated with congenital defects in
the lymphatic circulation, mainly affecting the lower extremities.
There are three modalities of this condition: 1) congenital or
Milroy disease (appearing within the first year of life); 2) praecox
or Meige disease (appearing from puberty to the age of 35); and
3) tarda (after the age of 35)7. Genetic characteristics and
lymphoscintigraphy imaging can establish these diagnoses.
Primary lymphedemas, differing from the secondary types of
lymphedema, present with no previous trauma or infection.
However, the occurrences of repeated episodes of cellulites,
erysipelas and DLA are very similar. Treatment includes leg
elevation, compression therapy, use of diuretics, and surgical
procedures.
References
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
Cohen MD. Complete decongestive physical therapy in a patient with
secondary lymphedema due to orthopedic trauma and surgery of the
lower extremity. Phys Ther 2011 Aug 25. [Epub ahead of print]
Dean SM, Zirwas MJ, Horst AV. Elephantiasis nostras verrucosa: an
institutional analysis of 21 cases. J Am Acad Dermatol 2011;64:110410. doi:10.1016/j.jaad.2010.04.047
Yang YS, Ahn JJ, Haw S, Shin MK, Haw CR. A case of elephantiasis nostras
verrucosa. Ann Dermatol 2009;21:326-9. doi:10.5021/ad.2009.21.3.326
Szczesny G, Olszewski WL. The pathomechanism of posttraumatic
edema of the lower limbs: II - Changes in the lymphatic system.
J Trauma 2003;55:350-4. doi:10.1097/01.TA.0000064463.46924.9D
Gordon S, Melrose W, Warner J, Buttner P, Ward L. Lymphatic filariasis: a
method to identify subclinical lower limb change in PNG adolescents.
PLoS Negl Trop Dis 2011;5:e1242. doi:10.1371/journal.pntd.0001242
Alemu G, Tekola Ayele F, Daniel T, Ahrens C, Davey G. Burden of
podoconiosis in poor rural communities in Gulliso woreda, West Ethiopia.
PLoS Negl Trop Dis 2011;5:e1184. doi:10.1371/journal.pntd.0001184
Symvoulakis EK, Anyfantakis DI, Lionis C. Primary lower limb
lymphedema: a focus on its functional, social and emotional impact.
Int J Med Sci 2010;7:353-7.

Tam Metin - Marmara Medical Journal

Transkript

Benzer belgeler

Epidermodisplazya Verrusiformis: İki Olgu

S15-Anormal Servikal Sitoloji Sonucu Olan Hastalarda Servikal

basak safranci

Bipolar bozuklukla yaşamayı öğrenmek

Marmara Medical Journal

MünazaraKulübü - Marmara Eğitim Kurumları

Maninin Faktör Analizine Dayalı Fenomenolojik Alt Tipleri

Cilt/Volume 14 Sayı/Number 4 ARALIK/DECEMBER 2008

ergen kızlar ve annelerinin hpv aşısına ilişkin bilgi ve görüşleri

Ocak 2015, Cilt 7, Sayı 1 - Kanuni Sultan Süleyman EAH

sonuçlar ve çıktılar

PDF ( 10 )

Türk Nöroloji Dergisi

kognitif bozuklukların ayırıcı tanısına algoritmik yaklaşım

Yeni Üroloji Dergisi Cilt: 9 Sayı

Journal of Gaziosmanpasa University Faculty of Medicine 2010-3

Endobronşiyal Plazmositom Ve Rekürren Plazmositom: Bir Olguda

PDF ( 16 )